施工生产区域工作联系单

施工生产区域工作联系单

工作（施工）单位：

工作负责人（监护人）

编号：

工作（施工）人员（共

人）：

工作地点：

工作内容：

计划工作时间

月

日

时

分至

月

日

时

分，工作负责人（监护人）：

批准工作时间

月

日

时

分至

月

日

时

分，工作地点所辖部门许可人：

一般安全注意事项及施工单位自理的安全措施

√

必须由工作地点所辖部门采取的安全措施

√

措施已执行，注意事项已明确！工作负责人：

安全措施已执行！工作许可人：

措施票内容及编号：

月

日

时

分许可开工。

工作许可人：

工作负责人：

月

日

时

分工作结束，施工现场已清理干净。

工作负责人：

施工现场确已清理干净，安全措施已恢复！

工作许可人：

备

注：

评

价：

检查人：