体现辨证论治的灵活性——《金匮要略》中的“同病异治”与“异病同治

第一篇：体现辨证论治的灵活性——《金匮要略》中的“同病异治”与“异病同治

体现辨证论治的灵活性——《金匮要略》中的“同病异治”与“异病同治” 中国中医药报

2011年3月9日

□ 范铁兵 中国中医科学院西苑医院

《金匮要略》是我国现存最早的一部有关杂病辨证论治的专书，在理论和临床实践上具有较高的指导意义和实用价值，内容涉及临床各学科。仲景在杂病的治疗中灵活运用“同病异治”与“异病同治”之法，为后世医家治疗疾病的典范。

内涵和渊源

同病异治是指同一疾病，可因人、因时、因地的不同，或由于病情的发展，病机的变化，以及邪正消长的差异，治疗时根据不同的情况，采取不同的治法。“同病异治”一词源于《内经》。《素问·五常政大论》曾明确提出：“西北之气，散而寒之；东南之气，收而温之，所谓同病异治也。”《素问·病能》又指出：“有病颈痈者，或石治之，或针灸治之，而皆已，其真安在？岐伯曰：此同名异等者也。夫痈气之息者，宜以针开除去之；夫气盛血聚者，宜石而泻之，此所谓同病异治也。”

异病同治是指不同的病证，在发展的过程中，出现了相同的病机变化或相同的证候表现时，可以采用相同的方法进行治疗。“异病同治”一词《内经》中并无明确的文字表述，但与“同病异治”相对已体现了这种治疗思想，尤其是《金匮要略》在辨证治疗方法和具体方药的运用上已经充分体现了“异病同治”的精神，于是后人根据“同病异治”的精神提出了“异病同治”，进一步丰富了中医学的治则治法。

运用

同病异治

病邪侵犯部位不同，治法各异。如《水气病脉证并治第十四》：“诸有水者，腰以下肿，当利其小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”说明同为水气病患者，若见腰以下肿，因腰以下肿为阴，属里，水湿之邪在里在下，故用利小便法，使水湿通过小便而排出。若见腰以上肿，因腰以上为阳，属表，水湿之邪在表在上，故用发汗法，使水湿通过汗液而散除。

病因不同，治法各异。如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”溢饮除当汗出而不汗出、发热恶寒、身体疼痛等共同的症状外，如兼有无汗而喘，烦躁，其脉浮紧，为外感风邪，内有郁热之候，当治以大青龙汤发汗兼清泄郁热；如兼有胸脘痞闷，干呕，咳喘，痰稀量多，其脉弦紧或弦滑，为外感风寒，内停水饮之候，当治以小青龙汤发汗兼温化里饮。

疾病发展阶段不同，治法各异。如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈；实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”同为支饮病，若服用木防己汤后能使心下痞坚变成虚软，是水去气行的标志，病即可愈；若心下痞坚变成坚硬，是水停气阻，坚结成实之证，病情反复，再用此方，已不能胜任，故用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤以治之。

病性虚实不同，治法各异。如《胸痹心痛短气病脉证并治第九》：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”本条是在胸痹主症的基础上变化而来，若偏实者以祛邪为先，当通阳散结，降逆除满，方用枳实薤白桂枝汤；若偏虚者以扶正为急，当补气助阳，方用人参汤。

同病异治是中医辨证论治思想的充分体现，同病异治的基础是不同的疾病所处的病理阶段、病性虚实、邪处部位、病理机制等的不同。在临床疾病治疗过程中必须抓住相同疾病的特殊点进行辨证论治，否则难见成效。

异病同治

同一病因，治法相同。如《腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。”《妇人产后病脉证治第二十一》：“产后腹中痛，当归生姜羊肉汤主之。”寒疝与产后腹痛虽是不同的疾病，但二者的病因相同，都是血虚里寒所致。故皆用当归生姜羊肉汤以养血补虚，温中散寒止痛。

同一病性，治法相同。如《中风历节病脉证并治第五》：“治脚气上入，少腹不仁。”《血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”《妇人杂病脉证并治第二十二》“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”脚气病、虚劳、痰饮、消渴和转胞是截然不同的五种疾病，但是这五种疾病的病性相同，皆是肾气虚衰所致，故皆可选用肾气丸以振奋肾阳，温补元气。

同一病机，治法相同。《百合孤惑阴阳毒病脉证治第三》：“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼；七八日，目四眦黑。若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。”《惊悸吐衄下血胸满淤血病脉证第十六》：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。”此二病，虽然病因、病名、病症不同，但病机相同，均为血中有热，湿毒不化，所以同用赤小豆当归散清热利湿，活血化瘀排脓。

同一证候，治法相同。《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”二者皆以呼吸困难，病在肺为主要证候，故选用葶苈大枣泻肺汤泻肺逐饮，开闭利气。

异病同治固然可以治好不同的疾病，但既然是不同的病种，其间必然有不同的特点和临床表现，可能有时只有细微的差别，如果以某一方不加改变给予治疗，其疗效可想也会是参差不齐的。这就要求我们在采用相同的治法时，要考虑疾病的特殊之处以及药物作用的细微差别，这样才能体现出中医学辨证论治的灵活性。

体现辨证论治的灵活性——《金匮要略》中的“同病异治”与“异病同治” 中国中医药报

2011年3月9日 □ 范铁兵 中国中医科学院西苑医院

《金匮要略》是我国现存最早的一部有关杂病辨证论治的专书，在理论和临床实践上具有较高的指导意义和实用价值，内容涉及临床各学科。仲景在杂病的治疗中灵活运用“同病异治”与“异病同治”之法，为后世医家治疗疾病的典范。

内涵和渊源

同病异治是指同一疾病，可因人、因时、因地的不同，或由于病情的发展，病机的变化，以及邪正消长的差异，治疗时根据不同的情况，采取不同的治法。“同病异治”一词源于《内经》。《素问·五常政大论》曾明确提出：“西北之气，散而寒之；东南之气，收而温之，所谓同病异治也。”《素问·病能》又指出：“有病颈痈者，或石治之，或针灸治之，而皆已，其真安在？岐伯曰：此同名异等者也。夫痈气之息者，宜以针开除去之；夫气盛血聚者，宜石而泻之，此所谓同病异治也。”

异病同治是指不同的病证，在发展的过程中，出现了相同的病机变化或相同的证候表现时，可以采用相同的方法进行治疗。“异病同治”一词《内经》中并无明确的文字表述，但与“同病异治”相对已体现了这种治疗思想，尤其是《金匮要略》在辨证治疗方法和具体方药的运用上已经充分体现了“异病同治”的精神，于是后人根据“同病异治”的精神提出了“异病同治”，进一步丰富了中医学的治则治法。

运用

同病异治

病邪侵犯部位不同，治法各异。如《水气病脉证并治第十四》：“诸有水者，腰以下肿，当利其小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”说明同为水气病患者，若见腰以下肿，因腰以下肿为阴，属里，水湿之邪在里在下，故用利小便法，使水湿通过小便而排出。若见腰以上肿，因腰以上为阳，属表，水湿之邪在表在上，故用发汗法，使水湿通过汗液而散除。

病因不同，治法各异。如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”溢饮除当汗出而不汗出、发热恶寒、身体疼痛等共同的症状外，如兼有无汗而喘，烦躁，其脉浮紧，为外感风邪，内有郁热之候，当治以大青龙汤发汗兼清泄郁热；如兼有胸脘痞闷，干呕，咳喘，痰稀量多，其脉弦紧或弦滑，为外感风寒，内停水饮之候，当治以小青龙汤发汗兼温化里饮。

疾病发展阶段不同，治法各异。如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈；实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”同为支饮病，若服用木防己汤后能使心下痞坚变成虚软，是水去气行的标志，病即可愈；若心下痞坚变成坚硬，是水停气阻，坚结成实之证，病情反复，再用此方，已不能胜任，故用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤以治之。

病性虚实不同，治法各异。如《胸痹心痛短气病脉证并治第九》：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”本条是在胸痹主症的基础上变化而来，若偏实者以祛邪为先，当通阳散结，降逆除满，方用枳实薤白桂枝汤；若偏虚者以扶正为急，当补气助阳，方用人参汤。

同病异治是中医辨证论治思想的充分体现，同病异治的基础是不同的疾病所处的病理阶段、病性虚实、邪处部位、病理机制等的不同。在临床疾病治疗过程中必须抓住相同疾病的特殊点进行辨证论治，否则难见成效。

异病同治

同一病因，治法相同。如《腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。”《妇人产后病脉证治第二十一》：“产后腹中痛，当归生姜羊肉汤主之。”寒疝与产后腹痛虽是不同的疾病，但二者的病因相同，都是血虚里寒所致。故皆用当归生姜羊肉汤以养血补虚，温中散寒止痛。

同一病性，治法相同。如《中风历节病脉证并治第五》：“治脚气上入，少腹不仁。”《血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”《妇人杂病脉证并治第二十二》“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”脚气病、虚劳、痰饮、消渴和转胞是截然不同的五种疾病，但是这五种疾病的病性相同，皆是肾气虚衰所致，故皆可选用肾气丸以振奋肾阳，温补元气。

同一病机，治法相同。《百合孤惑阴阳毒病脉证治第三》：“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼；七八日，目四眦黑。若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。”《惊悸吐衄下血胸满淤血病脉证第十六》：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。”此二病，虽然病因、病名、病症不同，但病机相同，均为血中有热，湿毒不化，所以同用赤小豆当归散清热利湿，活血化瘀排脓。

同一证候，治法相同。《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”二者皆以呼吸困难，病在肺为主要证候，故选用葶苈大枣泻肺汤泻肺逐饮，开闭利气。

异病同治固然可以治好不同的疾病，但既然是不同的病种，其间必然有不同的特点和临床表现，可能有时只有细微的差别，如果以某一方不加改变给予治疗，其疗效可想也会是参差不齐的。这就要求我们在采用相同的治法时，要考虑疾病的特殊之处以及药物作用的细微差别，这样才能体现出中医学辨证论治的灵活性。

第二篇：浅谈《金匮要略》中的治未病思想

浅谈《金匮要略》之治未病

“治未病”学说，是中医学独特的预防医学理论。治未病的学术思想最早出自于《黄帝内经》之中，仲景在《黄帝内经》的基础上继承并发展了这一理论学说。“上工治未病，何也”。《金匮要略》开篇《脏腑经络先后病脉证第一》中仲景以整体观为指导思想，对发病、预防、病因、病机、诊断、护理等均作了原则性提示，为全篇杂病的辨证论治奠定了基础。而提出的“治未病”思想也就此统领其后篇章，并贯穿始终。

首先，开篇条文（1）从脏腑整体观出发论述治未病。言五脏六腑虽各有其功能，彼此间应于五行，存在生克乘侮关系，故一脏有病，传其所克。肝病实而疏泄太过，易传于脾，“实脾”以防肝病相传；肝病虚而疏泄不及，则用“甘味药调之”等，阐明脏腑疾病传变规律，强调治未病，论述已病防变、整体调节、虚实异治等原则。

条文（2、7）从天人整体观出发论述治未病，论述了未病前的养慎防病措施以及病后的早期治疗。并将天人比拟水舟，用“水能浮舟，亦能覆舟”阐明“养慎”的道理，以防客气邪风中人而发病。此后，条文（3）、（4）、（5）、（6）分别从四诊法论述治未病理论，如：“鼻头色青，腹中痛”，为肝病传脾；“鼻头色微黑”，为肾水侮脾；鼻头“色黄者”，为心阳虚而寒，病及其子，肺阳虚而寒，累及其母（3条）等。条文（8）从自然整体观提示顺应自然气候。以上都强调了未病先防的思想。

而条文（11、12）从内外整体观（脉证参合以推测预后）进行论述，说明脏属阴、腑属阳；口近乎内，四肢属外。故脏病深重难治，即“入脏即死”；腑病浅轻易治，故“入腑即愈”等，均强调了已病防变的思想。

综上条文，《金匮要略》开篇已将仲景治未病的思想题为纲领。

而其后篇，进一步阐述治未病理论及其重要性。概言之，包括误治与失治等方面，强调了正确治疗、及时治疗及调摄的重要性，对治未病的思想做进一步的阐发。

阴阳毒病言“五日可治，七日不可治”；百合病言“见阳攻阴，复发其汗，此为逆；见阴攻阳，乃复下之，此亦为逆”；历节病言“此皆饮酒汗出当风所致”并且指出在饮食上，过食酸咸容易导致致历节病；衄家“不可汗“，汗出则“脉紧急，直视不能眴，不得眠”；亡血者“不可发其表，汗出即寒慄而振”等，均强调了对疾病传变的预防要点。“太阳病，发汗太多”及、风病，下之”、“疮病虽身疼痛，不可发汗”致痉病；“若下之早则哕”、“湿家下之”见“汗出，微喘，小便利”为湿病误下病变；“发汗则致心烦、口躁，误攻下则致呕吐、呃逆，误涌吐则致虚烦不安等为百合病汗、下、吐法误治病变。以上则强调疾病误治易导致疾病变生他病。“小便不利，大便反快”为湿病失治则外湿传内；百合病失治可见口渴发热；血痹病轻证失治可变重证；虚劳病失治可致“风气百疾”等。由此阐述了各病失治所产生的变证，从而也强调了正确治疗的重要性。

再者，而从方药看，亦可窥见仲景治未病的思想。试举例，如防肝病传脾，用当归芍药散。情志不遂、肝气郁结，随气上逆发为奔豚，故用选方用平肝泻火、平冲降逆、泻肝的同时又调理脾胃，即为防肝木乘脾导致脾胃升降失常之故。同时，从“夫人禀五常，因风气而生长，风虽能生万物，亦能害万物。……若五脏元贞通畅，人即安和，客气邪风，中人多死”、“适中经络，未传于脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引吐纳，针灸膏摩，勿合九窍闭塞”等诸多条文中，均可见仲景对于养生调摄的重视，进一步可见其对防病思想的重视。

综上，根据对原文浅做分析，对《金匮要略》仲景治未病的思想可见一斑。