慢性皮肤溃疡诊治心得体会

第一篇：慢性皮肤溃疡诊治心得体会

【摘要】 目的 探讨中西医结合 治疗 慢性皮肤溃疡的优势，开创中西医结合新思路。方法 总结 326例慢性皮肤溃疡患者诊治经验。结果 中西医治疗组177例，治愈率93.78％，总有效率98.3％；对照组149例（抗生素组），治愈率32.9％，总有效率65.1％；且降低了抗生素的应用，缩短了治疗时间，减少了中药使用时的毒副作用。结论 中西医结合治疗具有优越性，实用性。

【关键词】 慢性皮肤溃疡 中医西医结合 夹脂膏

慢性皮肤溃疡是中医外科常见病、多发病，是以皮肤溃疡为主要临床表现长期不能愈合为临床特征，皮肤组织缺损液化感染坏死的一种体表疾病，此处泛指中医外科疮疡类溃后长期未愈者。由于疮面难以愈合且消耗甚大，给患者造成了很大的心理压力和 经济 损失，严重影响患者的身体健康及生活质量。其创面修复是临床一大难题，笔者在祖传中医药知识的基础上结合 现代 医学理论，采取中西医结合加祖传经验治疗此病，取得了满意的效果。1 资料与方法

1.1 诊断评价标准 根据高等 教育 教材《外 科学 》［1］、《中医诊断疗效标准》［2］凡是符合诊断标准的一并纳入，有精神病、恶性肿瘤者不予参加。

1.2 一般资料 自2000～2007年门诊收治或在家换药患者326例随机分组。治疗组177例，男112例，女65岁；年龄3～86岁，平均45.5岁；对照组149例，男106例，女43例；年龄4～83岁,平均43.5岁。两组病例一般资料比较差异无显著性。1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 采用夹脂膏合黄蜡膏《医宗金鉴》［3］加减外敷（原方有黄丹、银朱、雄黄等有毒药物去之加入麝香、铜绿、冰片等），隔日换药1次，换药时清洗疮面，有“锁口”的清除“锁口”（祖传经验），对于身体过度虚弱者内服托里消毒汤加减，一般体质饮食调养即可。有特异性感染的应用抗特异性感染药物同时积极治疗原发病,加强健康教育和心理疏导。1.3.2 对照组 采用清创包扎换药处理，全身及局部应用抗生素，口服营养类药物,有特异性感染的应用抗特异性感染药物，同时治疗原发病，加强健康教育和心理疏导。2 结果

2.1 疗效标准 参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》 制定。痊愈:溃疡消失或基本消失;有效:溃疡面缩小或溃疡深度变浅;无效: 溃疡同前或加重。2.2 治疗结果 见表1。表1 两组疗效对比

2.3 抗生素应用 治疗组有明显细菌感染的以单一局部外用少许撒于疮面（或不用），对照组全身联合应用抗生素，选择两种或两种以上，现以日用量对比。见表2。表2 两组抗生素应用情况

2.4 两组治疗痊愈时间对比 见表3。表3 两组治疗痊愈时间对比（每疗程7天）注：治疗组5例因其他疾病死亡，其中3例为有效后死亡，2例无效。

第二篇：内分泌诊治心得体会

内分泌诊治心得体会

初诊糖尿病患者治疗的选择：

1、如有条件考虑在内分泌科住院治疗,因为在门诊患者多,医生与患者沟通不多.而这样的患者最需要的是糖尿病教育和生活方式的改变,只有住院以后与其他病友交流,同时目睹其他患者的残状后,他们才会明白自己的未来,这样他们会有一次洗礼,这样更有利于他们日后照顾自己.而且生活方式的改变是整个治疗的关键.2、如血糖高,强烈建议早期使用胰岛素降低血糖,解除高糖度性,保护胰岛B细胞功能

3、有学者建议HBA1c＞7.5%就用胰岛素.4、早期使用胰岛素功在当代,利在千秋 糖尿病病人收治入院后的医嘱

1、完成首次评估：除了测量基本生命体征外，还要测量腰围、身高、体重。

2、给予糖尿病饮食，并对病人进行糖尿病教育。

3、给出住院常规检查：如三大常规、CX7、血气分析等检查。

4、OGTT/馒头餐试验+胰岛素和C肽释放试验(0,0.5,1,2,3小时)。

5、给出糖尿病相关检查：HbA1c；血管彩超(颈动脉和下肢动脉)；心超；心电图；神经传导速度；24小时尿白蛋白；视网膜检查；GAD-Ab + ICA。

6、血糖监测（每日测空腹+三餐后2小时+睡前血糖）。

7、根据病情选择单纯饮食治疗、口服降糖药或（和）胰岛素治疗。

8、根据血糖水平调整治疗方案, 继续完善有关检查。糖尿病中一些易误诊原因

1，2型的起病隐匿，血糖轻度升高的往往缺乏症状，只测空腹血糖结果正常而放弃诊断是错误得。对症状不典型得病人应同时做空腹和餐后血糖，如两个值均在可疑范围之内，应作葡萄糖耐量试验，可以明确诊断。、2，糖尿病酮症酸中毒早期常以某一非特异性症状为主，如以恶心，呕吐，烦躁考虑消化道疾病，尿毒症性呕吐等，而延误诊断治疗，应全面手机病史，尽快做血糖，酮体测定排查。

3.许多患者因各种疾病就医时病情严重，尤其伴有意识障碍等，病人往往不能提供主诉，容易将尿潴留误为少尿，如能全面细微地体检，结合病史可以区别。耻骨联合叩诊浊音，插入导尿管有大量尿液流出即可明确 糖尿病晚期植物神经病变 1大便干稀交替 2体位性低血压 3固定心律

出现这些症状已经是糖尿病晚期，植物神经病变很重了

短期指标:1,5-脱水三梨醇 中期指标:果糖血红蛋白 长期指标:糖化血红蛋白 瞬时指标:空腹血糖

临床鉴别1型和2型糖尿病的几点： 1型：

1、起病较急，LADA除外

2、病人体型一般较瘦

3、有自发酮症倾向

4、起病时空腹血糖就明显升高

5、胰岛功能较差或无胰岛功能

6、部分病人可以查到胰岛自身抗体

7、需胰岛素治疗，非胰岛素治疗不能控制或控制不良

8、病人三多一少等糖尿病症状明显 2型

1、起病缓慢

2、病人一般较胖

3、除感染，手术，应急等情况下 一般无自发酮症倾向

4、病人起病时 首先是餐后血糖升高，而空腹可以正常

5、胰岛功能一般尚可，部分病人胰岛功能较好

6、没有胰岛自身抗体

7、发病初应用口服药物可以控制良好

8、病人三多一少症状不明显，多以病发证被发现

1型起病往往较急，而2型起病缓慢，甚至隐匿；1型的三多一少症状典型，而2型不明显；甚至以并发症出现了才诊断出DM，曾经碰到过一位患者是以双眼复视到眼科治疗的，经过一番周折明确为DM的诊断，并且考虑系DM并发症所致眼肌病变！起病初，1型往往无高脂血症，无高血压等伴随情况；而2型多伴有血脂异常，肥胖及高血压等疾病；从自发酮症来说，1型患者常常以酮症发作入院，而2型不易发作酮症，但是血糖控制不好也容易诱发！1型的C肽以及胰岛素水平往往是偏低的，而2型早期可正常，但是随着疾病的进展，C肽以及胰岛素水平是逐渐降低的！从发病率来看，还是1型少见，2型多见；

绝大多数的2型糖尿病病人都存在有胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗,而双胍类及文迪雅均为胰岛素增敏剂,可改善胰岛素抵抗,所以理论上使用胰岛素的同时可使用前述药物,但如加用文迪雅则病人体重有可能增加明显..2型糖尿病伴有糖尿病肾病,24小时尿蛋白定量>1g,血压达标的目标为125/70mmHg.2型糖尿病合并有肾病、高血压、冠心病、大量蛋白尿的首选ARB类药物，其次为ACEI类，原因是ACEI类未做过该类实验的研究，而1型糖尿病合并蛋白尿选用ACEI类联用降蛋白尿的效果要优于单用。肝功能、肾功能差的2型糖尿病患者血糖波动较大，空腹血糖低，而餐后血糖则明显升高，因为肝功能差糖转化为糖原少，而肾功能差，糖异生也减少。

2型糖尿病治疗新理念：

1.积极理性化的治疗模式代替传统的治疗模式。新的治疗模式根据2型糖尿病自然病程中不同阶段的病理生理特点而提出在生活方式干预的基础上尽早给予药物治疗，早期联合用药，根据不同阶段胰岛功能衰退的程度，适当加用胰岛素促泌剂或胰岛素。

2.主张早期联合应用降糖药，联合用药可以尽快降低高血糖，最大限度地保护B细胞功能并延缓其衰退，可以充分发挥不同药物之间的协同作用，使血糖快速并持久达标减少因各自药物剂量过大可能导致的不良反应。一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物，不提倡使用作用机制相同的两药合用。3.主张早期应用胰岛素，当HbA1c大于7.0%就应该启动胰岛素治疗，UKPDS的研究结果发现，在初次诊断糖尿病时B细胞的功能只剩下50%了，并以4%-5%的速度衰退，10年以后胰岛功能几乎丧失殆尽。故新诊断的或早期糖尿病的治疗目标应该与病程很长的晚期糖尿病的治疗目标有所不同，晚期糖尿病治疗使血糖达标以防止并发症进一步恶化时首要目标；而对新诊断的糖尿病的治疗，恢复和保护B细胞的功能应是一个更重要的目标。另外通过解除糖毒性和脂毒性，还可以改善周围组织对胰岛素的敏感性，不仅有利于血糖的良好控制，还可以有效保护血管、减少或延缓各种并发症的发生。

4.重视餐后血糖的达标与第一时相胰岛素分泌的重建。对新诊断的或早期2型糖尿病患者尽早进行胰岛素强化治疗，可以获得更佳的长期缓解效果。

5.二甲双胍在临床的广泛应用，几乎各个糖尿病指南均将二甲双胍推荐为2型糖尿病治疗的一线用药。在最新版2007美国糖尿病联合会ADA的糖尿病临床指南中，二甲双胍作为一线治疗药物并贯穿治疗全程。

6.强化治疗代替常规治疗，强化治疗可以有效保护胰岛B细胞，是受损的胰岛B细胞得以休息和修复，从而恢复和提高自身胰岛素的分泌功能，也可以有效保护血管，减少或延缓各种并发症的发生，经过积极强化治疗，早期糖尿病患者约有10%可以停用口服药物。

1）平均血糖（mg/dl）=(34.74 x HbA1c)4.36, r = 0.93 3）平均血糖水平（MBG）估计值 = 33.3%（HbA1c）45.36 1、2型糖尿病患者合并酮症一般都有诱因，一般情况下酮体＜1mmol/l，若＞5mmol/l，考虑合并感染的可能大；

2、初诊病人

HBA1c＜7%------单纯饮食运动3个月（该措施可使HBA1c↓1%）

HBA1c在7.0-8.5%------单药治疗(单药治疗可使HBA1c↓1-1.5%)HBA1c在8.5-10%-------口服药物联合治疗(联合治疗可使HBA1c↓3-4%)HBA1c＞10%------------胰岛素治疗(胰岛素治疗可使HBA1c↓＞5%)（关于“有学者建议HBA1c＞7.5%就用胰岛素”，我谈谈协和陈教授观点：初诊患者HBA1c%＞9%，即予胰岛素治疗；2型糖尿病患者经正规口服降糖药治疗，HBA1c%＞7.5%，应予胰岛素治疗。关于“哪些病人临床上考虑撤停胰岛素：每日胰岛素总量＜24u，血糖控制达标”一条，我曾管过一个使用胰岛素泵患者，用量达58u，结果立停胰岛素，改服亚莫利、格华止和卡博平，效果相当好，当然这是教授指导下的用药，可能不具普遍意义。还听教授说每日胰岛素总量＜30u即可改用口服降糖药治疗是一种老观点了.3、空腹血糖也是判断是否应用胰岛素治疗的一个标准 胖--------FBG＞15mmol/l,考虑胰岛素治疗 瘦--------FBG＞13.5mmol/l,考虑胰岛素治疗

4、有关糖尿病病人胰岛素使用的一些经验问题： 1）、对初始使用胰岛素的病人胰岛素剂量估计

全天总剂量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l）× 2或≈体重(Kg)X0.4首日总剂量不大于20U（保守一些）。分配原则:早饭前量>晚饭前量>午饭前量(一般选择短效胰岛素,Ac 15' ih)如果保守一些可以≈（空腹血糖mmol/l × 2）× 2/3 2）、睡前中效胰岛素的剂量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l），一般剂量都≥8u，起始剂量6u或4u，（个人经验：最终超过12u较少，大多不超过10u）

3、长效胰岛素的剂量（u）：≈ 空腹血糖（mmol/l）或从8U起

个人经验：2-3天调整胰岛素一次用量，每次调整剂量2--8u，一般10--14天患者血糖可基本达标，且低血糖发生率较低。

3）、围手术期血糖 ：择期：8.57mmol/L（7-107mmol/L），眼科接近正常，急诊最好14mmol/L以下如有DKA等应纠正（实在困难术中胰岛素及检测血糖）4）、住院期间尽量避免出现低血糖事件，首先高血糖病人生命以年计算，低血糖病人生命则是以分钟计算；其次低血糖会给病人带来心理负担，认为在医院医生的帮助下都会发生低血糖，在家里没有医生帮助的情况下可能更会发生低血糖，因此对严格血糖控制存在一定心理障碍，对今后的血糖控制不利。

（低血糖的原因：1.糖尿病人用降糖药过量。2.功能性的：以女性多见，以餐后3-4小时明显，血糖不会太低。多以交感神经兴奋为主，昏迷少见。3.自身免疫性低血糖：A.胰岛素自身免疫综合症，多有遗传性的自身免疫缺陷。特点：低血糖发生在空腹及餐后，胰岛素、C肽显著增高，可产生胰岛素抗体。见于甲亢病人使用他巴唑后，因为他巴唑与胰岛素可以结合，导致胰岛素构型变化，胰岛素抗原改变，产生胰岛素抗体。也可见于使用青霉胺后或多发性骨髓瘤、淋巴瘤病人。餐后立刻高血糖，餐后3-4小时低血糖。B.胰岛素受体抗体：见于胰岛素抵抗性糖尿病伴黑棘皮病。病人以胰岛素抵抗性为主，但在某些情况下也可表现为低血糖。胰岛素分泌高峰可达到一万以上。4.肝脏原因引起低血糖：肝癌、肝硬化。肝炎（大片肝坏死）、小儿糖原沉着症。5.胃大部切除术后。6.2型糖尿病早期：空腹低血糖及餐后早期高血糖，下餐前低血糖。7.急性饮酒过度：酒精刺激胰岛素分泌，3-4小时后低血糖。酒精刺激肝脏丙酮酸，糖异生受影响，发生低血糖。8.胰岛素拮抗激素相对减少如垂体功能减退9.胰腺外肿瘤：肿瘤细胞分泌IGF，IGF可有胰岛素样生理作用，产生低血糖。10.胰岛B细胞瘤。）5）、对于新入院的患者主诉的胰岛素剂量，如果没有书面的材料，给予该剂量时一定要注意预防低血糖事件； 6）、予混胰岛素使用前一定要混匀

7）、自己配短效与长效胰岛素时，抽法是先短后长（这个估计已经很少有人采用了，感谢科技进步给人们带来的方便吧）

8）、胰岛素降糖作用观察（经验）：大概是1u胰岛素使血糖下降1mmol/l上下，当然还要具体问题具体分析 9）、注意事项: 1.生活方式干预(控制饮食、降低体重和增加活动)贯彻始终糖尿病教育围绕以下四句话展开：不吃肥肉少吃肉，控制主食多吃素，规律饮食不加餐，每天运动半小时。2.降糖不能力求一下达到正常水平,人体有个适应过程;3.监测每日的七次血糖,再调节胰岛素的用量;4.防低血糖症,嘱患者有饥饿感时,及时查血糖来区分低血糖反应, 是低血糖症

5糖尿病性低血糖症是可以避免发生的。关键在于如何采取防范措施，以有利于糖尿病病情的稳定。主要防范措施如下：（1）合理使用胰岛素和口服降糖药，根据病情变化及时调整药物剂量，尤其是并发肾病、肝病、心脏病、肾功能不全者。

（2）善于觉察不自觉低血糖反应，患者于发作前如能少量加餐，常可有效地预防。

（3）体力活动增加时应及时加餐或酌情减少胰岛素用量。（4）随时携带病历卡片（注明患者的姓名、地址、病名、用药），以备发生低血糖时供急救参考。

（5）患者外出时，随身携带一些食品（如糖果、饼干等），以备急用。

（6）有些患者病情不稳定，常发生夜间低血糖。因此，要特别注意在晚上睡前加一次餐。若尿糖为阴性，应加主食50克；（+）时，加33克；（++）时，加25克。这样的加餐方法，既可防止餐后引起的高血糖，又可预防低血糖的发生。（7）教育患者及其家属，使他们了解并掌握低血糖的一些基本知识，做到定期复查血糖、尿糖。一旦出现低血糖的先兆，及时进食和饮糖水。

单纯的空腹血糖高,而餐后血糖达标的病人是晚餐前胰岛素用量不够吗

这时就要分析患者空腹血糖高的原因：（1）夜间胰岛素用量不足。（2）、黎明现象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明前一段短时间内出现高血糖，机制可能是皮质醇、生长激素、儿茶酚胺等对抗胰岛素的激素分泌增多所致。（3）、Somogyi现象：亚诶安曾有低血糖，因在睡眠中未发现，而发生低血糖厚的反应性高血糖。临床上，一般监测夜间2：00及4：00血糖，鉴别患者空腹血糖高的原因。如是（1）和（2），可适当的将患者晚餐前胰岛素加量，或者睡前给予中效胰岛素皮下注射或二甲双胍口服。如是（3），则将晚餐前胰岛素的剂量相应的减少或者患者睡前少吃点食物。

降糖药物的选择条件 1.能控制血糖.2.副作用少.3.能保护胰岛功能.住院期间应做OGTT及胰岛素水平测定和C肽测定来评价胰岛B细胞功能.来指导临床治疗方案.需要使用胰岛素的病人,开始应用3R1N方案.从小剂量开始,逐步调整.防止发生低血糖.胰岛素治疗——国际性指南 IDF 2005:

大部分2型糖尿病患者要达到建议的血糖控制目标需外源胰岛素治 疗

当口服药物和(或)生活方式干预不能使血糖达标时，应开始胰岛素治疗；

当口服药物已使用至最大剂量仍HbA1c >7.5%，开始胰岛素治疗 ADA 2006

对于病人个体而言，HbA1c的控制目标应该是：在不发生严重低血糖的情况下，尽可能控制到接近正常水平（﹤6.0%）

新发2型糖尿病饮食控制和运动治疗未达标、早期采用胰岛素治疗2—3 个月，可使DM逆转2—10年。另外，初发消瘦的2型DM者，FBS >15mmol/l，急性并发症或严重慢性并发症，应激情况(感染,外伤,手术等)，严重疾病(如结核病),肝肾功能衰竭，糖尿病患者需要做大手术或术后不能进食者原口服降糖药或应用中、长效胰岛素者，应在术前2～3天、术中及术后短期内改为RI治疗。术中采取RI静脉滴注法，液体可用10%葡萄糖或5 %的葡萄糖生理盐水。RI量因手术大小、病情轻重、有无感染而定。一般轻型糖尿病葡萄糖与RI的比例为4～7∶1(4～7g葡萄糖∶1U胰岛素)；重型或不稳定糖尿病，大手术、腹腔内手术或合并感染者，葡萄糖与RI的比例为2∶1或3∶1。每日应输入葡萄糖150～200g。术中需每2小时监测尿糖和酮体，术后当日需每4小时监测尿糖和酮体，必要时测血糖、二氧化碳结合力，若血糖大于13.8mmol/L和酮症酸中毒时，可采用RI小剂量静脉滴注法，也可采用每6小时皮下注射一次RI。要求尿糖控制在±或+，并避免低血糖发生。

血糖3.6–3.9mmol/L已经激发机体升糖机制血糖≤3.9mmol/L可降低交感神经的反应性(糖尿病低血糖相关的自主神经衰竭)从而减少神经内分泌对低血糖的的拮抗作用降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值

低血糖的定义：非糖尿病患者低血糖：血糖低于≤2.5-3.0mmol/L。糖尿病患者低血糖1： 血糖值≤3.9mmol/L 低血糖的分类

严重低血糖：需要旁人积极协助恢复神智，伴有显著的低血糖神经症状，血糖正常后神经症状明显改善或消失 症状性低血糖：明显的低血糖症状，且血糖≤3.9mmol/L 无症状性低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖≤3.9mmol/L 可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖 相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L 低血糖的发生机制：内源性或外源性胰岛素的相对或绝对增多；内源性胰岛素分泌调节机制受损；胰高血糖素分泌缺陷；神经内分泌功能受损 低血糖的危害

1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖

心血管系统（心率增加、脉压增加、静息期心肌缺血、心绞痛、心梗）

神经系统（低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害。糖尿病患者产生低血糖，其神经损害远较非糖尿病患者为多，且损害程度较重。严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸消耗增加及乳酸形成减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡）

眼睛 低血糖显著减少玻璃体中的葡萄糖水平，加剧缺血视网膜的损伤。严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、出血

肾脏 急性低血糖减少约22％的肾血流，降低19％的肾小球滤过率，加剧肾脏损害，低血糖的程度和危险因素的多少还影响慢性肾功能衰竭患者死亡率

应用胰岛素注射器注射胰岛素仍是目前常用的注射方式，注射主要由病友本人在家进行，如果注射方法不正确，就可能会增加注射时的痛苦，降低控制血糖的效果，甚至还可能引起严重的低血糖。因此，掌握正确的注射方法是非常重要的。

胰岛素的十种用法：

1．一天用一次中效胰岛素：中效胰岛素其药效持续的时间约为12小时，故一般糖尿病患者每天需要注射两次。但若患者的胰岛功能损害较轻，仅仅是白天三餐后的血糖较高，而夜间不进食情况下的空腹血糖控制得较好，可于早餐前注射一次中效胰岛素。相反，若患者白天的血糖控制的较好，仅空腹血糖高，如肥胖、晚餐进食过多或清晨时血糖明显升高的糖尿病患者，可在睡前注射一次中效胰岛素，注射的剂量按每公斤体重0．2单位计算。患者睡前注射中效胰岛素，可使胰岛素作用的高峰期正好出现在早餐前。这有利于患者控制清晨高血糖。

2．睡前用一次中效胰岛素，白天口服降糖药：身体超重的糖尿病患者注射胰岛素后容易发胖。此类患者若血糖不太高，白天可口服3次双胍类降糖药，以降糖、降脂、降体重，然后睡前再注射一次中效胰岛素，以对抗胰岛素抵抗引起的清晨高血糖。

3．一天用两次中效胰岛素：此用法适用于空腹和餐后血糖轻度升高的患者。这样使用胰岛素后，若患者的空腹血糖得到了较好的控制，而餐后血糖仍然高，可改用诺和灵30R，一日注射两次。

4．一天用两次诺和灵30R或50R：此用法适用于大部分以空腹血糖和餐后血糖升高为主要症状的糖尿病患者。该制剂为人胰岛素，其优点是：吸收性能好，作用强。患者可根据餐后血糖的高低，适当增减胰岛素R的比例，一般该制剂一天只需注射两次。但它也有不足之处，即对午餐后的高血糖控制不佳，故午餐后血糖高的患者在使用诺和灵的同时，还需加用一次口服降糖药。

5．一天用3次短效胰岛素：此用法适用于血糖很高且初次使用胰岛素、或出现严重感染及刚做过手术的糖尿病患者。其优点是：患者可根据餐前血糖和进食量来调节胰岛素的用量，且用药后患者较少出现低血糖；其缺点是：对夜间和清晨高血糖控制不佳。

6．早餐前和午餐前用短效胰岛素，晚餐前用诺和灵30R：此用法适用于一天使用两次诺和灵30R的血糖控制不佳者。此用法的优点是：可减少胰岛素的用量，提高疗效，避免患者发生低血糖。早餐、中餐前使用短效胰岛素可控制两餐后的血糖，用诺和灵30R来控制晚餐后和夜间的血糖比较符合人体分泌胰岛素的生理状况。

7．三餐前用短效胰岛素，睡前用中效胰岛素：此用法适用于老年或劳动强度大、饮食不规律的糖尿病患者、或早餐前和午餐前用短效胰岛素、晚餐前用诺和灵30R的清晨血糖控制不佳者。三餐前用短效胰岛素控制餐后血糖，睡前用中效胰岛素或长效基因重组胰岛素(甘精胰岛素、精氨胰岛素)，可维持患者夜间的基础胰岛素分泌量，比较符合人体的胰岛素分泌规律，可有效地抑制肝脏内的糖原转化成葡萄糖，减少脂肪的分解，保持患者夜间的血糖平稳，而且不易使患者发生低血糖。

8．一天用4次短效胰岛素：即在三餐前和睡前注射胰岛素。此用法适用于初次使用胰岛素或发生酮症而又暂时不能住院的糖尿病患者。但患者睡前注射胰岛素的剂量最好不要超过10单位。

9．一天用一次胰岛素类似物甘精胰岛素(来得时)：甘精胰岛素吸收性稳定，可避免患者因使用吸收性能不稳定的传统长效混悬液而出现高血糖，能有效地控制基础血糖，降低患者发生低血糖的几率。一日注射一次来得时，并于三餐前使用速效胰岛素优泌乐，可模拟人体生理性胰岛素的分泌，其降糖效果能与胰岛素泵媲美。

10．一天用6次短效胰岛素：此用法适用于有特殊需要的1型糖尿病患者。注射前的准备

（1）准备酒精棉球、胰岛素专用注射器和胰岛素，胰岛素专用注射器在针筒上直接标有胰岛素的计量单位（u）。胰岛素的温度应当达到室温。胰岛素如果被冷藏保存，应当提前取出，放在室温下；正确的针头长度选择8mm长的针头（2）检查胰岛素的有效期；（3）核对胰岛素的种类：根据来源可分为动物胰岛素和人胰岛素。根据作用时间分为：短效、中效、长效、预混胰岛素。预混胰岛素是将短效和中效胰岛素按不同比例混合而成；（4）仔细检查胰岛素的外观：短效胰岛素为无色透明液体，若有沉淀、变色时不要使用；中效、长效胰岛素和预混胰岛素为均匀的混浊悬液，若轻轻摇晃后瓶底有沉淀物，液体内有小块状悬浮物，瓶壁有冰霜样的物体黏附时不要使用，药瓶有破损不要使用；（5）明确注射胰岛素的剂量：注射前一定要明确应该注射多少单位胰岛素，以免因为抽吸剂量错误导致低血糖或高血糖；（6）洗净双手；（7）中、长效胰岛素和预混胰岛素使用前应当将药物在手掌上轻轻滚动数次，使药物混合均匀。注射的时间

一般在餐前15～30分钟皮下注射。必须注意，一定要在准备好食物之后再注射胰岛素，避免因进食不及时而出现低血糖反应。注射的部位

常用的注射部位有：上臂前外侧部、大腿前外侧部、臀部和腹部（离脐2cm外的区域）。胰岛素注入的部位不同，吸收的速度也不同，由快到慢依次为：腹部、上臂、大腿、臀部。局部运动可加快吸收。如果要参加锻炼，应避免在上臂和大腿上注射，以免因活动肢体，加速对胰岛素的吸收，导致运动后低血糖。洗热水澡或按摩可以使胰岛素在注射后很快起效。如果吃饭时间提前，则选腹部注射胰岛素；如果推迟，可选臀部注射。不要在痣、瘢痕组织和皮肤隆起处注射，以免因胰岛素不易通过变厚的组织而影响疗效。皮下组织而不是肌肉 短效胰岛素选择腹部，长效胰岛素选择大腿，预混选择腹部较好。

注射部位的轮换

注射部位轮换有助于防止异常细胞的生长和脂肪的沉积，可避免皮下脂肪萎缩或皮下脂肪增厚，有利于胰岛素的吸收。把每个注射部位分为面积2cm×2cm的注射区，每次注射选择一个注射区，两次注射点间隔2cm。每次注射部位都应轮换，而不应在一个注射区连续几次注射。注射部位的轮换可按以下原则：选左右对称的部位注射，并左右对称轮换，待轮完，换另外一个左右对称的部位。同一注射部位内注射区的轮换要有规律，以免混淆。胰岛素的抽取

用酒精棉球消毒胰岛素瓶的橡皮塞，如果启用新瓶，将橡皮塞上的保护层去掉，但千万不可将橡皮塞打开。

去掉注射器针头的针帽，轻拉针芯，让针芯的黑标志达所需注射的胰岛素的刻度，使空气抽吸入针筒。针头插入胰岛素瓶内并确定针头在瓶内，轻压针芯将空气推进瓶内。这样可以避免药瓶中出现真空。将瓶底向上针筒在下，针头在瓶内胰岛素液面下，左手拿瓶右手拿注射器，轻拉针芯，抽取比所需剂量多2单位的胰岛素。检查注射器中有无气泡，如果没有，将针芯上推至所需剂量即可。如果注射器中有气泡，应将针管直立（针头朝上），用食指轻轻弹注射器上端使气泡升至最顶部，并上推针芯至所需刻度的位置，将气泡和多余的胰岛素一起排出。胰岛素的混合

有时需将短效胰岛素和中效或长效胰岛素混合使用，一定要先抽短效胰岛素，后抽中效或长效胰岛素。如果违反了这个原则，就可能使中效或长效胰岛素进入短效胰岛素药瓶，从而导致整瓶短效胰岛素的性质发生改变。步骤是先将针头插入中效或长效胰岛素瓶内，注入相当于所需胰岛素用量的空气后拔针，注意此时针头不能接触胰岛素药液。然后按上述胰岛素抽取的步骤抽取准确量的短效胰岛素，拔除针头。轻晃中效或长效胰岛素瓶将其混匀，瓶口向下，插入已抽取短效胰岛素的注射器针头，轻拉针芯，即可见胰岛素进入针管内，直至所需刻度后，拔出注射器。注射方法

选择注射部位，用酒精棉球消毒注射部位皮肤。注射时用一只手轻轻捏起注射部位2～3厘米宽的皮肤，并引起轻微疼痛，另一手握胰岛素注射器，将针头以45°～90°角快速刺入注射部位，推注药液，然后放松提起的皮肤。体瘦者和儿童以45°角进针注射，体胖者以90°角注射。注射后迅速拔出针头，拔针时不能改变方向，用干净棉球压迫注射部位5～8秒，但不要揉。整个注射过程，保持肌肉放松。若单次注射剂量大于40u,分两次注射 在同一部位注射最好间隔1月以上 注射器的重复使用

胰岛素专用注射器，重复使用会使针头出现毛刺、倒钩，增加注射时的疼痛，所以最好不要重复使用。如经济条件差可重复使用，但必须注意以下几点：（1）只能本人重复使用。（2）注射器在不使用时一定要盖上针帽。（3）除了干净的皮肤及胰岛素瓶塞外，不要让针头接触任何其他物品，否则需更换。（4）针头弯了或钝了后不应再用。（5）不要用酒精擦拭针头。（6）尽量减少重复使用次数，反复使用不要超过10次或3天。减轻注射时疼痛

第三篇：浅谈急性胰腺炎的诊治心得体会

浅谈急性胰腺炎的诊治心得体会

【中图分类号】R576 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）09--01

急性胰腺炎在临床工作中是很常见的疾病。急性胰腺炎病人所分布的科室也是很广泛，比如在消化内科、中西医结合科、肝胆胰外科、重症医学科等科室都不难发现急性胰腺炎的病人。对于急性胰腺炎病人为什么会分布在如此多的科室的问题，这与急性胰腺炎的病因及诊治分不开。

急性胰腺炎是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损害。病因有：1）胆道疾病胆石症及胆道感染等是急性胰腺炎的主要病因。由于70%-80%的胰管与胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部，一旦结石、蛔虫嵌顿在壶腹部，胆管内炎症或胆石移行时损伤Oddi括约肌等，将使胰管流出道不畅，胰管内高压，诱发急性胰腺炎，这也是国人中最常见的急性胰腺炎的诱因。2）酒精酒精可促进胰液分泌，当胰管流出道不能充分引流大量胰液时，胰管内压升高，引发腺泡细胞损害，且酒精在胰腺内氧化代谢时产生大量活性氧，也有助于激活炎症反应，进而促进急性胰腺炎的发生。这也是欧美国家急性胰腺炎的最常见诱因。3）代谢障碍高甘油三酯血症（>11.3mmol/L）与急性胰腺炎有病因学关联，可能与脂球微栓影响微循环及胰酶分解甘油三酯致毒性脂肪酸损伤细胞有关。4）胰管阻塞、十二指肠降段疾病、手术或创伤、药物。5）感染及全身炎症反应。6）其他。

急性胰腺炎的诊断主要通过病史、体征、辅助检查等综合判断。详细询问病史：包括家族史，既往病史，酒精摄入史，药物服用史等。急性胰腺炎临床表现：腹痛是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性。可伴有恶心、呕吐、腹胀、发热。体征上，轻症者仅为轻中上腹部压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。辅助检查：1.血清酶学检查：血淀粉酶：（40-180U/dl），大于500U/dl有诊断意义；尿淀粉酶：（80-300U/dl），大于300U/dl有诊断意义；血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。2.血清标志物C反应蛋白（CRP），发病后72小时CRP>150mg/L提示胰腺组织坏死可能。3.影像学诊断在发病初期24～48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。必须强调临床表现在诊断急性胰腺炎中的重要地位。持续性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像学改变，排除其它疾病，可以诊断本病；必须对病情作动态观察。

急性胰腺炎治疗的两大任务：1.寻找并去除病因；2控制炎症。治疗方法取决于病理类型和严重程度。轻度急性胰腺炎经支持疗法、减少胰腺分泌及抑制胰酶活性等治疗即可取得较好效果。重症急性胰腺炎必须早期发现，采取综合性措施积极抢救。

（一）针对病因的治疗

1.胆源性急性胰腺炎：胆石症是目前国内急性胰腺炎的主要致病因素，凡有胆道结石梗阻者需要及时解除梗阻，治疗方式包括经内镜或手术治疗。2.高脂血症性急性胰腺炎：急性胰腺炎并静脉乳糜状血或血甘油三酯>11.3mmol/L可明确诊断，需要短时间降低甘油三酯水平，尽量降至5.65mmol/L以下。这类患者要限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。3.其他病因：高血钙性胰腺炎多与甲状旁腺功能亢进有关，需要行降钙治疗。

（二）液体复苏及重症监护治疗：液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗是早期治疗的重点，由于SIRS引起毛细血管渗漏综合征，导致血液成分大量渗出，造成血容量丢失与血液浓缩。复苏液首选乳酸林格液。

（三）器官功能的维护治疗：（1）呼吸功能的支持：给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上，动态监测血气分析结果，必要时应用机械通气。并根据尿量、血压、动脉血pH等情况调整补液量，总液量宜<2000ml，且适当使用利尿剂。（2）肠功能的维护：导泻及口服抗生素有助于减轻肠腔内细菌、毒素在肠屏障功能受损时的细菌移位及减轻肠道炎症反应。胃肠减压有助于减轻腹胀，当患者没有胃内容物潴留时，可停止胃肠减压。早期营养支持有助于肠黏膜屏障的修复。（3）连续性血液净化：当患者出现急性肾功能不全时，连续性血液净化通过选择或选择性吸附剂的作用，清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，达到净化血液的目的。

（四）营养支持：急性胰腺炎是一种高分解、高代谢的疾病，常伴有严重的代谢功能紊乱。具体表现为高血糖、高血脂和低蛋白血症。由于此类病人的胃肠功能障碍，并且不能进食，所以营养支持在胰腺炎治疗中的地位越来越高。

（五）减少胰腺的分泌：1）禁食和胃肠减压；2）抑制胃酸：临床上常用的有H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂；3）生长抑素及其类似物：天然生长抑素由胃肠黏膜D细胞合成。

（六）抑制胰酶活性：重?Y胰腺炎宜早期、足量应用胰酶抑制剂。

（七）镇痛：多数患者在静脉滴注生长抑素或奥曲肽后，腹痛可得到明显缓解。对严重腹痛者，可肌肉注射哌替啶止痛，每次50～100mg。

（八）其他：如预防和治疗感染；中药治疗；胰腺局部并发症的治疗；手术治疗。

综合治疗急性胰腺炎患者，可减少患者病死率、降低各种并发症发生率、提高疾病的治愈率、改善患者预后上有明显进步。有明确病因的急性胰腺炎患者，应尽量去除病因，减少急性胰腺炎的复发。

第四篇：皮肤健康与保养心得体会

学习《皮肤健康与保养》的心得体会

我认为对于大学生而言，四年的大学生活，除了要用宝贵时间学习专业课知识、丰富自我以外，还要学会保养。特别是对于大学女生来说，皮肤健康与保养在生活中无疑占据了重要地位。这也是我这个学期选修这门课程的重要原因，半个学期下来，受益匪浅。

这门的课程不长，上课次数不多，只上到这个学期的第十周，因此每一周的每一次课程都显得格外贵，我也没有请过假和逃过课，每周的星期六早上都抱着愉悦的心情以及学习的态度去上课，因为，每上一次课，我则可以学到更多的关于如何正确地保养自己皮肤，如何让自己变得健康的实用知识，心里倍感愉悦。我是个爱漂亮的女生，虽然可以自己上网查找关于皮肤、变美这方面的知识，但屡次尝试都总觉得网上的检索结果太泛，要么广告成分太多，要么不找边际，要么不知其是否具有权威性。而通过上这门课程，以上问题迎刃而解。通过上课，通过老师的课程展示以及亲身实践，给我一种事半功倍的感觉。

老师上课的方式主要是以PPT为主要教学辅助工具，结合讲解以及自己的亲生实践和感受，有时也带来许多私人小工具等这种灵活有效的方式传授给我们这些关于皮肤健康与保养的终身实用与收益的知识，课间还会播放有关知识，如化妆等的视频，对于本个人而言，我是很喜欢这种教学方式的，更是收益匪浅。

印象中很深刻的是老师第一次上课就把自己的三张不同时期，每隔两年的人头照并列对比显示出来，当时给我一种很震撼的感觉。通过照片，不仅发现老师不但没有随着年龄的增长而变老，反而出现“逆生长”，不但斑没了，皮肤也变紧致光亮了，眼睛也变漂亮。坦白说，震惊之余有带有一点点的怀疑与疑惑，但也更加增加了自己学习这门课程的兴趣，同时也深刻地体会到注不注重、正不正确地保养的重要性，毕竟是“有图有真相”，不得感叹说老师的照片就是最好的证明！

除了学习关于保养皮肤这方面的知识，老师也教我们如何化妆、如何在生活中搭配服装以达到良好效果、如何提高自身整体气质等。

爱美之心，人皆有之。通知学习这门课程，我觉得自己变得更爱美了，也纠正了自己学习这门课程之前的错误之处，比如自己之前洗脸的手势以及方向都是错误的。也端正了自己之前那种对于皮肤保养“三天打鱼，两天晒网”的懒惰习惯，懂得了皮肤保养的重要性，更重要的是懂得了贵在坚持，例如坚持每天早晚用洗面奶洗脸，护肤基本五个步骤。半个学期下来，觉得自己的肤色似乎提亮了，不过也不知是否是心里作用，时刻也谨记老师曾说过那个心里暗示法：“我很美，我要变美，”总言之，受益匪浅。

对于女性来说，皮肤健康与保养是一个需要长期坚持的过程，它贯穿于每一天，一旦中途终止则前功尽弃。因此我们应从日常生活中的细节做起，保养自己，才能永远美丽。

（中文11-1班 吴水源 11064130130 PS:做了三次作业，自评分：89）