第67讲 辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结

第一篇：第67讲 辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结

第67讲 辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结.txt恨一个人和爱一个人的区别是：一个放在嘴边，一个藏在心里。人生三愿：一是吃得下饭，二是睡得着觉，三是笑得出来。第67讲 辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结

大家好，我们上课。我们上一次课，讲的是厥阴病篇的一部分内容。我们厥阴病篇呢，还剩一点点，我想，我们把剩下的这一点内容讲完了之后，再把厥阴病篇作一个系统的小结。所以我们在这里呢，就不对上次课所讲的内容作归纳作总结了。上次课的最后，我们谈到了厥阴病篇所附的“下利”的证侯和“呕吐”的证候，无论是“下利”的证候也罢，还是“呕吐”的证候也罢，都是“或寒或热，或虚或实”，都具有“两极转化”的特点，我还应当说明的是，这些证候，它有的根本就没有涉及到肝，没有涉及到心包，没有涉及到厥阴经，它不应当是厥阴病。不是厥阴病为什么附到厥阴病篇呢？这就是后世的人，或者是王叔和在整理《伤寒杂病论》的时候，他看到厥阴病篇的原文比较少，所以他就把“厥利呕哕”一篇的内容附到了“厥阴病篇”。但是我们惊奇的看到，他附到厥阴病篇的这些“厥利呕哕”的证候，同样具有“或寒或热，或虚或实”，这种两极转化的特征，因此呢，它和厥阴病的特点有相吻合的地方，所以附在厥阴病篇，也有它的一定的内在的联系。

我们上次讲完“下利”，讲完“呕吐”，我们现在讲“哕”。请大家打开讲义，208页，看原文380条：

“伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫[fei4]郁，复与之水，以发其汗，因得哕，所以然者，胃中寒冷故也”。

“哕”这个字我们以前遇到过，“哕”在宋代以前得中医书籍中，它作为一个症状，指的是“呃逆、呃忒[te4]”，也就是我们今天所说的膈肌痉挛。所以你看《伤寒论》也罢，《脉经》也罢，《诸病源候论》也罢，《千金翼方》、《千金要方》也罢，《外台秘要》也罢，见得到这个“哕”，它就是指的“膈肌痉挛”，“呃逆、呃忒”，也可以把它叫做“吃逆”，实际上就是我们今天所说的膈肌痉挛。宋朝以后，这个词义发生了变化，“哕”字就变成了“干呕”，所以在现代汉语里有“干哕”这个词，“干哕”这个词就是指的“干呕”。我们《伤寒论》是汉代的著作，所以《伤寒论》中所出现的“哕”是“膈肌痉挛”，“膈肌痉挛”有胃气上逆的因素，也有肝气上逆的因素，也有膈气上逆的因素情况就比较复杂。它不仅仅是一个胃气上逆。

我们现在所谈到的380条是讲的一个“胃中虚寒”所造成的呃逆，因为仲景说，“所以然者，胃中寒冷故也”。这个胃中寒冷就是胃家虚寒，这个病是怎么造成的呢？从他写的这个病历来看，伤寒一个外感病，医生用了剧烈的吐法，又用了剧烈的下法，这就造成了中气的极度虚衰，所以说“极虚”。这么虚的病人，医生还要给他用强烈的汗法，“复”就是又，用了强烈的汗法。为什么用强烈的汗法呢？“其人外气怫郁”，结果发现这个人还有些脸红，身上轻度的发热，好象是表气闭郁的一种现象，所以又用了强烈的发汗的方法，那么发汗用的什么方法呢？用的“水疗”法，“复与之水，以发其汗”，用的“水疗”法。“火疗”我们以前介绍过，有火针，有火薰，有火熨，有火灸，它完全是治疗“沉汗痼冷”的“虚寒证”的。“水疗”我们以前没有（特别）提到过。所谓“水疗”，一个是饮水疗法，一个是用水来洗浴的方法。那么饮水疗法，我们在讲“五苓散适应证”的时候提到过，但是没有直接用“水疗”这个词，我们只是讲的饮水疗法，它治疗“胃中津液不足”的口渴，要“少少与饮之，令胃气和则愈”。因为当胃中津伤的情况下，胃的这种受纳的功能，脾的这种运化的功能都比较低下，胃中津伤，津液不足，机体的本能的生理反映，就要引水自救，这就是我们多次说过的，内有所缺必外有所求，引水自救，特别是“胃中津液不足”的时候，就想大量的喝冷水，实际上大量的喝冷水常常造成“水停中焦”。所以仲景所提倡的饮水疗法，就是“少少与饮之”，慢慢地每次给他喝少量的温水，因为它胃中津液不足的时候，胃的这种受纳、运化功能都低下啊，这是“水疗”的一种方法，使胃中津液慢慢恢复了，这种胃津被伤的口渴就得到缓解；还有一条“水疗”，就是用水来浇浴，用水来浇浴达到什么效果呢？退热的效果。或者用水来浇浴让他出汗，有类似于今天我们通过洗澡的方式来出汗，来退热。这也属于水疗，那么现在这个病人，用了大催吐、大泻下，正气大虚，虽然有一点表气的怫郁，那也应当本着“虚人伤寒建其中”的原则，先补里后解表。也常常有时候当里气恢复了，表邪自然解除，因为里气恢复了，营卫畅达了，正气自我祛邪，人体自我康复的机能发挥作用，常常表邪就解除了，如果还有表邪不解除的话，那你再解表不迟。现在一个“里气极虚”的证候，你就用水浇浴的方法来洗澡，这就更会伤里气，所以仲景说了“中焦虚寒，虚气上逆”，就出现了呃逆不止。

那么这个证候我们用什么方子来治疗？“中焦虚寒，虚气上逆”出现的是“呃逆”，我们抓病机，想一想我们学过的方子，哪个可以治疗“胃家虚寒”？吴茱萸汤？对了。

吴茱萸汤，我们学过的三条原文中，阳明病篇的是“食谷欲呕，属阳明”，那是“胃家虚寒，受纳无权”；在少阴病篇所学的“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”那是一个“胃寒气逆，剧烈呕吐”，结果造成阴阳气一时的不能相顺接于手足，出现了“手脚发凉，剧烈呕吐，升降逆乱”，病人痛苦难耐，所以出现了“烦躁欲死”，这些症状非常类似于少阴的“阳衰阴盛证”，它叫少阴病，应当说它不是少阴病，而是少阴病的类似证，用吴茱萸汤“温胃散寒，降逆止呕”；而在厥阴病篇，它治疗“干呕，吐涎沫，吴茱萸汤主之”，那是一个“肝寒犯胃”，又有“肝胃两寒，饮邪不化”，又有“肝胃两寒，浊阴上逆巅顶”，也用吴茱萸汤“暖肝胃，降浊阴”。

这三条方证都以“呕吐”为主，它们的病机是“胃家虚寒”。我们讲的它的主证，380条，它的主证是“呃逆不止”，对于一个“呃逆”的证候，我们也应当辨证。在太阳病篇曾经提到过旋复代赭汤，它所治疗的不是呃逆，在《伤寒论》中它所治疗的不是呃逆，而是“噫[ai4]气”。这个证候是“胃虚痰浊中阻”，痰浊中阻，用旋复代赭汤“化痰，镇逆，补中”，来治疗噫气不除。可是我们说，旋复代赭汤这张方子，在现代临床上又常常用于“胃虚痰阻”的“呃逆不止”，还记得吧？那是旋复代赭汤在临床上扩大应用范围，可以治疗呃逆不止。这个呃逆，只要是“胃虚而痰浊中阻，胃气和膈气上逆”的，我们就可以用旋复代赭汤来治疗。而治呃逆不止的时候，代赭石要适当的重用。我们现在遇到的一个呃逆，为什么不用旋复代赭汤呢？因为它的病机不是“胃虚痰阻”，而是“胃家虚寒，无力以降”，没有力量降，所以虚气上逆，导致的一个“呃逆不止”，导致的一个“膈气上逆”。那么既然抓病机，它是属于“胃家虚寒，虚气上逆”的话，那我们用吴茱萸汤“暖胃降逆”，完全是可以的，尽管吴茱萸汤的适应证在《伤寒论》的有三条讲的都不是呃逆，而讲的是呕吐，抓病机我们就可以用它来治疗胃家虚寒的呃逆不止。好，这一条，380条，我们就作这么多的讲解。

下面看381条，“伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。”“伤寒”是泛指一个外感病，“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”。这是一个实证造成的呃逆。那么实证呢，常常是“有形邪气”的阻滞使“膈气不降，膈气上逆”而出现了呃逆。有形邪气阻滞于腹部，那么这个邪气是属于水湿类的邪气呢？还是属于燥热类的邪气？水湿类的邪气阻滞气机可以有腹满，燥热类的有形邪气阻滞气机，也可以有腹满，怎么鉴别是水湿还是燥热？那就看看大小便。所以叫“视其前后”，看看他的小便和大便，“知何部不利，利之即愈”。如果是小便不利的，那就是水邪阻滞，水湿留滞，腹部气机不畅就出现了腹满，然后膈气不能降而膈气上逆，就出现了呃逆不止，这个时候就用利尿的方法。利尿用什么方子，在通常情况下，没有明显的寒，没有明显的热，我们就用五苓散，如果有明显的寒的，大家想一想用哪个方子合适呀？真武汤，它有利尿的作用，它也有温阳散寒的作用，如果明显有热的，大家都知道了按照这个思路，那就可以用猪苓汤，所以五苓散、真武汤、猪苓汤又可以治疗“水邪阻滞，水结”所造成的膈气上逆的“呃逆”；如果大便干结，大便不通，病人又有腹胀满，又有呃逆不止，这显然是燥实内结，虚实的实，是燥实内结，那么燥实内结我们选什么方子为好哪？小承气汤，因为它没有全身的那么多的毒热症状，就是一个肚子胀，我们选小承气汤通便，调畅腹部气机，膈气可以降了，呃逆就可以停止了。我们在阳明病篇的末尾，谈到了“实则谵语，虚则郑声”，谈到过吧，可是在阳明病篇，“实则谵语，虚则郑声”下面，又有一条谈到了“阳虚，心神失充，心神失养”也可以有谵语，所以谵语有实证、有虚证，但是我们在讲郑声的时候，说“郑声也，重语也”，那是“正气虚衰，精神失养”所造成的，所以郑声的临床表现，是语言反复重复一句话，而且声低息微，所以郑声只有虚证而没有实证，我们现在讲到了呃逆，膈肌痉挛，在前几天所讲到的膈肌痉挛多是虚证，而在这里讲到的膈肌痉挛也有实证，就实证来说，有水的也有火的，有水结的也有火结的，这个燥实内结实际上是火结，所以就呃逆这个证候来说，也体现了“或寒或热，或虚或实”，这种“两极转化”的特征。好，关于厥阴病篇所附的厥、利、呕、哕的证候，我们就谈完了。

其实厥阴病的预后这一点内容，应当说我们学校上课的时候，都是给大家自学的，我们在这里呢，和大家一起来把原文看一看，都是非常好理解的，先看329条，“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈”，厥阴病渴欲饮水，我们在厥阴病的提纲那一条里曾经遇到过，说：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔”，那个“消渴”是大渴，饮水而不能解渴，消耗了大量的水仍然不能解渴，所以它和后世所说的消渴病概念不是一回事，《伤寒论》中的消渴，只是一个“渴而能饮”，消耗了大量的水，而“口渴不解”的一个临床症状，现在渴欲饮水而不是消渴，脱水不严重，而且并没有“心中疼热，饥而不欲食，气上撞心”，这一些阳热症状。所以这个渴欲饮水它应当是在一个寒盛伤阳证的基础上，寒邪伤厥阴阳气这个证候的基础上，出现了邪退阳复，寒邪退了，阳气恢复了，所以阳气通达，阳气恢复以后，机体就需要水液的滋润，这样的一个气化恢复正常的现象，他想喝水，同样的道理，和我们在太阳病篇讲的那个阳明胃中津液不足的时候，引水自救，在引水自救的情况下，我们所用的饮水疗法是“少少与饮之”，是一样的。所以329条，对于一个厥阴阴寒退却，阳气恢复，他叫水了，阳气通达，他叫水了，这个时候你给他慢慢的喝少量的温水，以恢复体内的阴液，这也属于饮水疗法。

360条和361条两条应当合起来读，“下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈”，对于这个“脉弱”我们怎么理解，只能借着361条来理解，“下利脉数，有微热汗出，今自愈，设复紧为未解”，由此知道，这个“下利”开始的阶段，它所伴有的脉象不是脉微弱而是“脉紧”。“脉紧”提示了寒邪盛，因此这是个“寒盛伤阳”的证候。所以360条的这个“下利”，应当是阳气恢复以后，祛除寒湿浊邪外排的一种表现，这在少阴病篇，这在太阴病篇都遇到过这种情况。你看太阴病篇的那个“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴者身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也“，所以那个“下利”呢，它不是太阴脾虚寒的下利，而是脾阳、脾气恢复以后，祛除体内的湿浊、秽浊邪气的一种表现；在少阴病篇，有“少阴病，八九日”，随后出现了这种下利，那也是少阴病的一个祛除寒湿浊邪的给邪气出路的一种自愈的表现，所以我们360条、361条的“下利”，都应当这样来理解，它不是个虚寒下利。所以下利有“微热而渴”，这个“微热”显然它不是阴盛格阳，而是阳气恢复。阳气恢复，阳气通达以后，它就需要补充人体的津液，它就会有轻度的口渴，那么这个“脉弱”，是动态观察它的脉象，脉由紧而转弱，这不正好提示了邪气退吗？这是动态观察脉象的变化，“紧主寒邪盛”，由“紧”转“弱”提示了寒邪退，这就是《皇帝内经》所说的“大则病进，小则平”，因此360条说，“今自愈”，就是将要好了。

361条，“下利”我们刚才说了，这不是“真阳衰微，火不暖土”的下利，更不是“肝寒内迫胃肠”的下利，而是阳气恢复以后，祛除体内寒湿浊邪的表现，这个“脉数”是阳气恢复，脉由“紧”变“数”是阳气的恢复，有“微热”也是阳复，有“汗出”是营卫通达，它既不是阳不摄阴，又不是里热逼迫津液外越，而是阳气通达，“身濈[ji2]然汗出而解”，所以“今自愈”.我们这三条谈的都是放到厥阴病篇的“阳复寒退”的自愈证，所以在自愈的过程中，有阳气恢复的征兆，或者有口渴，或者有微热，或者有脉数，在一个阴寒证候中见到这些征兆，而这些征兆是慢慢慢慢出现的，这都是好的兆头，这就是阴病见阳证的，或者是阴病见阳脉，“阴病见阳脉者生，阴病见阳证者生”。

下面几条原文讲的是预后不良的证候，（校对者补充343条：“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。”）

“伤寒六七日，脉微”，这是真阳衰微，“手足逆冷”，手足厥冷，这是阳衰四末失温，“烦躁”，严格的说，应该是燥烦，肢体躁动不宁，这是我们多次说过的真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，在临床症状上表现了一种肢体躁动不宁而不自知的一种表现。它和那个热胜，热扰心神的烦躁不同，那种烦躁是自己心里烦才躁动。就象有时候，我们老师讲课讲得不好的时候，学生心里听着烦，烦他就不安宁，不安宁一会儿看看书本，一会看看有什么吃得东西，我不是说我们这个班的同学，我是说我们中医药大学经常有这种情况，所以因为他烦他才动，而我们现在看到的这种真阳衰微的证候，你问他要干什么，他心里已经没有那个能力来感觉了，他就是肢体躁动不宁，再严重的，正不胜邪，出现了“撮空理线、循衣摸床”，那常常是极其危重的一种表现。

那么343条这样一个证候，仲景用的什么方法来治疗呢，“灸厥阴”，因为这条是在厥阴病篇，所以灸厥阴经的穴位。我们临床如果用灸法的话，少阴、厥阴都应当灸，因为少阴是人体阴阳之根本，真阳衰微的证候，特别是发展到厥阴病的时候，还一定伴有心肾真阳的虚衰，所以临床我们可以灸厥阴，灸少阴。至于灸哪一个穴位，那我们根据临床常用的末段的穴位，有的人主张灸章门，其实章门这个穴不好灸，正在两肋，古人又用的是瘢痕灸，所以我们还是灸末端的穴位效果较好。植物的生长有顶端优势，我们人在针灸治疗上有末端优势，实际上末端穴位的疗效比靠中心的穴位的疗效要好多了，为什么是这个样子？主要是末端神经末梢丰富，机体反映敏感，所以经络所接受的这个信息也强烈，因此无论是针或灸，我们多采取针刺肘膝以下的穴位，疗效相对来说要好。

344条，“伤寒发热，下利厥逆，燥不得卧者，死”。一个外感病有发热，那么这个发热是热证呢？还是寒证？还是阳气恢复啊？三种情况，热证可以有发热，寒证的阴盛格阳可以有发热，寒证的阳气逐渐逐渐恢复也可以有发热，就看它伴随的什么症状，这个发热伴随的却是“下利厥逆”，而“燥不得卧”，肢体躁动不宁，这是“真阳衰微，阴盛格阳”的表现，甚至“虚阳外亡”的特征，所以这个预后不好，这实际上就是我们厥阴病篇开头所讲的“脏厥”，内脏真阳虚衰，燥不得卧寐，手足发冷，皮肤发凉。

345条，“伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。”

一个外感病的发热，它伴随着特别严重的下利，又伴随着厥逆不回，厥逆不止，这显然是“阴盛格阳”，这样的“下利至甚”就会伤阴，就会导致阴竭，阴脱，阴竭，这样的“厥不止”提示了阳绝，所以我们讲义上的提要说，是“阴竭阳绝”的危证，当然预后不良。

下面看346条，“伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死，有阴无阳故也。”

一个外感病发展到六七天的时候，病情突然发生了新的变化，发热伴随着下利，那么这个有可能是阳气的恢复，祛除湿浊邪气，也有可能是阳气的衰退，那就要看看其它症状。“其人汗出不止”，这是个阳不摄阴，真阳外亡的表现。因此推测，前面的发热是“阳气外亡，阴盛格阳”，这个“下利”是个“寒湿下注”，所以“有阴无阳故也”，就是有阴寒邪气，阴寒邪气重而没有阳气了。一个纯阴无阳的人，那就不是阳世间的人，那就应当是阴世间的人，阴世间的人不就是死人吗，所以他的预后不良。

362条，“下利，手足厥冷，无脉者，灸之。不温，若脉不还，反微喘者，死；少阴负趺阳者为顺也。”

在下利的过程中伴有手足厥冷，又伴有没有脉，那这可能是阴阳两伤所造成的，特别是下利以后，阴液大伤，一直脉搏摸不到，这都是可能的。这样一个证候，存在阴阳两伤，“不温”，什么叫不温呀？是指的手足不温，因为前面写的“手足厥冷”嘛，这个不温就是手足不温，这样一个手足厥冷没有脉的病人，用过灸法以后，如果手脚还不转暖，如果脉还不能够出现，反而出现了“微喘”，这是“肾气虚于下，肺气脱于上”的表现，预后不好。

下面讲了另外一个问题，“少阴负趺阳者，为顺也”，一个虚寒下利的证候，要判断它的预后的话，要特别注意它的中气是不是已经消亡。少阴脉是指的太溪脉，也就是足跟动脉，我们能摸得到的，在太溪穴那个地方，是足少阴肾经所过的部位，它是候少阴正气的强弱的。趺阳脉就是足背动脉，我们在足背摸到的那个动脉的搏动点，相当于足阳明胃经冲阳穴的部位，它是候脾胃之气的盛衰的，对于一个下利，阴阳两伤的病人，他还有没有生机，我们就看看当时这个寸、关、尺三部脉摸不到的时候，我们要判断他有没有生机，重点是看胃气。后世特别强调，“有胃气则生，无胃气则死”，我们在诊断的时候就特别强调这一点。尽管其它脏器的正气已经虚衰了，只要胃气不衰，后天化源没有枯竭，这个人还有一线希望，所以在362条，寸、关、尺三部脉摸不到的时候，他强调了趺阳脉，对判断这个人的生死预后的重要性，所谓“少阴负趺阳者”，就是说，太溪脉不如趺阳脉强，也就是说，趺阳脉有力量，而太溪脉没有力量，趺阳脉大于太溪脉。那就提示了胃气没有衰，胃气尚存，留得胃气在，就留得一线生机，这也体现了张仲景保胃气的思想。

368条，“下利后脉绝，手足厥冷，晬[zui4,一昼夜]时脉还，手足温者生，脉不还者死。”

这里所说的“晬时”和我们前面所说的“周时”的含义是一样的‘晬时就是周时，就是对头儿24小时。这个晬字的本义是指小儿周岁，小孩满一周了，那叫晬日，我们在这里不是用的“晬日”这个词，而是用的晬时，就是指的对头儿12时辰，或者对头儿24小时。下利以后摸不到脉，这既是阳脱，也是阴伤，阳脱阴伤，手足当然会厥冷，他的预后怎么样？你在积极治疗的过程中，助阳滋阴，积极治疗的过程中，观察他24小时，24小时以后，脉渐渐的恢复了，这是真阴已经恢复的表现，手足温，这是阳气已经恢复了，阴阳二气逐渐恢复，那这个病人还可以好。“脉不还者死”，观察24小时，仍然是没有脉，那这个预后就很差了。

下面我们看369条，“伤寒，下利，日十余行，脉反实者，死。”这样一个虚寒下利，胃气应当比较虚衰，结果脉反而摸上去是沉实有力，弹指有力，那这提示了邪气盛，或者是真脏脉见，应当说在这里主要是真脏脉出现了一种表现，它没有那种柔和的现象，仲景说这种情况预后不良。

最后还有厥阴虚寒下利转归的辨别，这样一个小小的问题，看363条，“下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。”

这是一个阳复太过的表现，寸脉浮数是阳热上扰，阳复太过。“尺中自涩，”这是阴血被伤，所以这种下利，它不是个虚寒的下利，是阳复太过以后，阳热下伤阴络的下利，要是虚寒下利的话，它不应当是“寸脉浮数，尺脉自涩”，既然是一个阳复太过以后热邪下注的下利，因此“必清脓血”，清脓血就是便脓血，进一步发展，它会导致便脓血的，那么出现便脓血了，我们就可以用白头翁汤来治疗。

365条，“下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。”

沉主病在里，弦主气郁，这一条放在厥阴病篇，肝气郁。病在里，肝气郁，气机不畅，肝气郁结之后，可以导致五脏六腑的气机失畅，那么导致大肠气机不畅的话，就会出现下重，所以下重有的是湿邪阻滞，有的就是气机不畅，实际上湿邪阻滞出现下重，本身也是湿邪重浊粘滞，最容易阻滞气机所造成的，所以为什么治疗里急后重的时候，都要加一个有行气作用的木香呢。这样一个证候怎么判断它的预后呢，“脉大者，为未止”，这就是“大则病进”，“大则邪至”，“脉微弱数者”，脉微弱是邪退了，脉数是阳气的恢复，阳气恢复了，而邪气也退了，这个病就要好，“虽发热不死”，虽然它有一点发热，这是阳气恢复的发热呀，而不是“阴盛格阳，虚阳外越”的发热，所以虽然见到这种发热的话，因为它是阳气恢复的发热，不会有亡阳的死证。

这样的话，我们把厥阴病篇的内容就都谈完了。厥阴病篇一共56条，你要看《伤寒论》原书的文字的话，真是错综复杂，变化多端，后世医家对厥阴病实质的争议，到现在也没有终止，所以我在给本科班做教学的时候，关于后世医家对厥阴病篇的研究的这个争议呢，我们没有更多的时间来做介绍，如果大家以后专门研究《伤寒论》的话，你可以去看这些后世的研究者的一些说法。

我们现在把厥阴病篇的一些大概情况，再做一个回忆，再做一个总结。我们说厥阴病的预后的好坏，主要和邪气的来路，和全身的状况有关，厥阴应当有寒证，因为它叫厥阴嘛，就有阴寒证，当外来的寒邪侵犯了厥阴之经，这个经是指的浅表，而厥阴肝脏又有血虚的时候，我们把它叫做血虚经寒，它的临床表现可以出现手足厥寒，脉细欲绝，这就用当归四逆汤就可以了，所以后世医家，有人把当归四逆汤证叫做厥阴的经证，我首先强调这个经是广义的，是指的邪伤比较浅，而不是专指厥阴的经脉。寒伤厥阴之脏，肝寒就容易犯胃，那么厥阴脏寒，或者说肝胃两寒，它的临床表现就是，“干呕，吐涎沫，头痛者”，用吴茱萸汤来治疗，这是厥阴寒证的第二个证候，在临床上也常常有经脏两寒的，既然经寒用当归四逆，脏寒用吴茱萸汤，所以经脏两寒的，我们就把这两个方子合起来，这就是临床根据证候，有是证用是方，灵活用方的具体体现，那就是当归四逆加吴茱萸生姜汤，治疗经脏两寒，经脏同温，这是厥阴寒证，这个寒证是由外来的邪气直接侵犯厥阴之经，直接侵犯厥阴之脏而来的，因为它不是在心肾真阳虚衰的基础上发展而来的，心肾真阳没有泯灭，所以这个证候预后比较好。如果厥阴病是由少阴传来的，在心肾真阳虚衰的基础上，又导致了厥阴肝和心包的阳气的衰竭，那么五脏六腑的真阳都衰竭了，《伤寒论》中把它叫脏厥，不仅见到手足厥冷，也有皮肤发凉，还有阳不胜阴，正不胜邪的“其人躁无暂安时”，《伤寒论》把它叫做脏厥，没有提出具体的治法，后世医家虽然提到了用大剂的通脉四逆汤来治疗，那从我们今天的角度来看，对这样一个全身功能衰竭的证候，那是相当危重的，治疗不及时，就会导致死亡，所以传经之邪倒是最重的。另外一种情况，外来的寒邪郁遏厥阴的相火，我们在少阴病篇曾提到，少阴病的寒化证有两种情况，一种是以真阳衰微为主的，这个证候预后不好，一种是寒盛伤阳为主的，出现那个脉阴阳俱紧，又有咽痛，又有吐利的，那个病的预后好，等阳气恢复之后，寒邪退却了，预后倒是不错的，而厥阴病，我刚才所说的外寒郁遏厥阴相火，这属于寒盛伤阳，相火被郁，郁极乃发，阳气恢复，阳气恢复，它本身就有驱除阴寒邪气外出的这种机能，当阳复阴退的时候，重新出现了阴阳自和，那这个厥阴病可以自愈，可是人体的许多机能活动，都是具有惯性的，惯性这个词，在《伤寒论》注家里也没有用过，我在这里用，那么常常阳气沿着恢复的这个路子，就出现了阳复太过的这种倾向，阳复太过，阳有余就是热，所以厥阴病阳复太过以后，造成的热症，有4种临床表现，一种是阳热上伤阳络，出现了汗出，咽中痛而喉痹，一种是阳热下伤阴络，出现便脓血，一种是阳热泛溢肌肤，出现了身发痈脓，一种是阳复太过以后，它可以表现了热不退，热不止，热不罢，这是厥阴的热证。阳气时进时退，这就出现了厥热的进退证，厥热进退证我们在前两次的课中已经都提到了，我们在这里不再做小结了，张仲景以发热的天数的多少，和厥冷下利天数的多少进行对比，发热天数多，是阳气进，发冷和下利天数多，是阳气退，以此来判断这个病的预后如何，这叫厥热胜复证，也叫厥热进退证，这个证候，临床我们今天没有见到，到底是怎么回事，还有待于进一步深入研究。如果阳气局部的恢复是太过的，而阴寒没有完全退却，这就出现了厥阴的寒热错杂证，对寒热错杂证来说，我们讲了上热下寒蛔虫中阻的蛔厥证，上热下寒、寒热错杂的那个提纲证，这都是上热下寒，那么大家说了，我们那个蛔厥证不就是时烦时止，得食而烦，须臾复止吗？什么地方表现了上热下寒的临床特征呀，因为他有吐蛔史，吐蛔本身就提示了这个病人的体内已经发生了失调，已经发生了上热下寒，蛔虫不安其处，才上逆出现了吐蛔，所以吐蛔这个特征，就是上热下寒的一个表现，这个问题我在讲蛔厥证的时候已经提到过了，提纲证我说今天我们在胆道蛔虫症中曾经见到过，所以厥阴病提纲证所说的，“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔”，这个证候也是由于上热下寒之后，蛔虫才上扰的，这两个证候治疗都用乌梅汤。在厥阴病篇所附的上热下寒证，还有一个干姜黄芩黄连人参汤证，那是一个胃热脾寒，上面有食入口即吐，下面有虚寒的下利，治疗用黄芩黄连干姜人参汤，清上温下。在厥阴病篇，附入了厥、利、呕、哕的证候，厥证我们上次课做过小结，“阴阳气不相顺接便为厥，凡厥者，手足逆冷是也”，可以看成厥证的提纲，其中热厥，其中的寒厥，其中的蛔厥，其中的血虚寒厥，其中的痰阻胸阳致厥，水阻胃阳致厥，我们把以前讲过的气郁作厥，这七个厥都是我们应当掌握的，掌握它的临床表现，掌握导致厥冷的基本病机，掌握治法和用方。至于呕、哕、下、利的证候，它们有寒有热，有虚有实，治疗的时候，观其脉证，知犯何逆，随证治之。

这样的话，厥阴病篇56条，仔细想起来，还是有条理的。尽管它错综复杂，但体现了两极转化，错综复杂的特点。本来六经病到最后，就应当阴极而阳生，由阴而转阳，在阴极而阳生，由阴而转阳的过程中，当然就会出现各种错综复杂的情况，所以这正是厥阴病的特点。

好，六经病证的最后一经病是厥阴病，我们到此就谈完了，下课。

第二篇：第 67 讲 辨呕吐 预后 厥阴小结

第 67 讲

辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结

大家好，我们上课。我们上一次课，讲的是厥阴病篇的一部分内容。我们厥阴病篇呢，还剩一点点，我想，我们把剩下的这一点内容讲完了之后，再把厥阴病 篇作一个系统的小结。所以我们在这里呢，就不对上次课所讲的内容作 归纳作总结了。上次课的最后，我们谈到了厥阴病篇所附的“下利”的 证侯和“呕吐”的证候，无论是“下利”的证候也罢，还是“呕吐”的 证候也罢，都是“或寒或热，或虚或实”，都具有“两极转化”的特点，我还应当说明的是，这些证候，它有的根本就没有涉及到肝，没有涉及 到心包，没有涉及到厥阴经，它不应当是厥阴病。不是厥阴病为什么附 到厥阴病篇呢？这就是后世的人，或者是王叔和在整理《伤寒杂病论》 的时候，他看到厥阴病篇的原文比较少，所以他就把“厥利呕哕”一篇 的内容附到了“厥阴病篇”。但是我们惊奇的看到，他附到厥阴病篇的这 些“厥利呕哕”的证候，同样具有“或寒或热，或虚或实”，这种两极转 化的特征，因此呢，它和厥阴病的特点有相吻合的地方，所以附在厥阴 病篇，也有它的一定的内在的联系。

我们上次讲完“下利”，讲完“呕吐”，我们现在讲“哕”。请大家打 开讲义，208 页，看原文380 条： “伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫[fei4]郁，复与 之水，以发其汗，因得哕，所以然者，胃中寒冷故也”。“哕”这个字我们以前遇到过，“哕”在宋代以前得中医书籍中，它 作为一个症状，指的是“呃逆、呃忒[te4]”，也就是我们今天所说的膈 肌痉挛。所以你看《伤寒论》也罢，《脉经》也罢，《诸病源候论》也罢，《千金翼 方》、《千金要方》也罢，《外台秘要》也罢，见得到这个“哕”，它就是指的“膈肌痉挛”，“呃逆、呃忒”，也可以把它叫做“吃逆”，实 际上就是我们今天所说的膈肌痉挛。宋朝以后，这个词义发生了变化，“哕”字就变成了“干呕”，所以在现代汉语里有“干哕”这个词，“干郝万山讲伤寒论 哕”这个词就是指的“干呕”。我们《伤寒论》是汉代的著作，所以《伤 寒论》中所出现的“哕”是“膈肌痉挛”，“膈肌

痉挛”有胃气上逆的因 素，也有肝气上逆的因素，也有膈气上逆的因素情况就比较复杂。它不 仅仅是一个胃气上逆。我们现在所谈到的 380 条是讲的一个“胃中虚寒”

所造成的呃逆，因为仲景说，“所以然者，胃中寒冷故也”。这个胃中寒冷就是胃家虚寒，这个病是怎么造成的呢？从他写的这个病历来看，伤寒一个外感病，医 生用了剧烈的

吐法，又用了剧烈的下法，这就造成了中气的极度虚衰，所以说“极虚”。这么虚的病人，医生还要给他用强烈的汗法，“复”就 是又，用了强烈的汗法。为什么用强烈的汗法

呢？“其人外气怫郁”，结 果发现这个人还有些脸红，身上轻度的发热，好象是表气闭郁的一种现 象，所以又用了强烈的发汗的方法，那么发汗用的什么方法呢？用的“水 疗”

法，“复与之水，以发其汗”，用的“水疗” 法。“火疗”我们以前 介绍过，有火针，有火薰，有火熨，有火灸，它完全是治疗“沉汗痼冷” 的“虚寒证”的。“水疗”我们以

前没有（特别）提到过。所谓“水疗”，一个是饮水疗法，一个是用水来洗浴的方法。那么饮水疗法，我们在讲

“五苓散适应证”的时候提到过，但是没有直接用“水疗”这个

词，我 们只是讲的饮水疗法，它治疗“胃中津液不足”的口渴，要“少少与饮 之，令胃气和则愈”。因为当胃中津伤的情况下，胃的这种受纳的功能，脾的这种运化的功能都比

较低下，胃中津伤，津液不足，机体的本能的 生理反映，就要引水自救，这就是我们多次说过的，内有所缺必外有所 求，引水自救，特别是“胃中津液不足”的时候，就想大量 的喝冷水，实际上大量的喝冷水常常造成“水停中焦”。所以仲景所提倡的饮水疗法，就是“少少与饮之”，慢慢地每次给他喝少量的温水，因为它胃中津液不 足的时候，胃的

这种受纳、运化功能都低下啊，这是“水疗”的一种方 法，使胃中津液慢慢恢复了，这种胃津被伤的口渴就得到缓解；还有一 条“水疗”，就是用水来浇浴，用水来浇浴达到什

么效果呢？退热的效果。或者用水来浇浴让他出汗，有类似于今天我们通过洗澡的方式来出汗，来退热。这也属于水疗，那么现在这个病人，用了大催吐、大泻下，正 气大虚，虽然有一点表气的怫郁，那也应当本着“虚人伤寒建其中”的·822 ·

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第 67 讲

辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结 原则，先补里后解表。也常常有时候当里气恢复了，表邪自然解除，因 为里气恢复了，营卫畅达了，正气自

我祛邪，人体自我康复的机能发挥 作用，常常表邪就解除了，如果还有表邪不解除的话，那你再解表不迟。现在一个“里气极虚”的证候，你就用水浇浴的方法来洗澡，这就更

会 伤里气，所以仲景说了“中焦虚寒，虚气上逆”，就出现了呃逆不止。

那么这个证候我们用什么方子来治疗？“中焦虚寒，虚气上逆”出 现的是“呃逆”，我们抓病机，想一想我们学过的方子，哪个可以治疗“胃 家虚寒”？吴茱萸汤？对了。

吴茱萸汤，我们学过的三条原文中，阳明病篇的是“食谷欲呕，属 阳明”，那是“胃家虚寒，受纳无权”；在少阴病篇所学的“少阴病，吐 利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”那是一个“胃寒气逆，剧 烈呕吐”，结果造成阴阳气一时的不能相顺接于手足，出现

了“手脚发凉，剧烈呕吐，升降逆乱”，病人痛苦难耐，所以出现了“烦躁欲死”，这些 症状非常类似于少阴的“阳衰阴盛证”，它叫少阴病，应当说它不是少阴 病，而是少阴

病的类似证，用吴茱萸汤“温胃散寒，降逆止呕”；而在厥 阴病篇，它治疗“干呕，吐涎沫，吴茱萸汤主之”，那是一个“肝寒犯胃”，又有“肝胃两寒，饮邪不化”，又有“

肝胃两寒，浊阴上逆巅顶”，也用 吴茱萸汤“暖肝胃，降浊阴”。

这三条方证都以“呕吐”为主，它们的病机是“胃家虚寒”。我们讲 的它的主证，380 条，它的主证是

“呃逆不止”，对于一个“呃逆”的证 候，我们也应当辨证。在太阳病篇曾经提到过旋复代赭汤，它所治疗的 不是呃逆，在《伤寒论》中它所治疗的不是呃逆，而是“噫[ai4]气

”。这个证候是“胃虚痰浊中阻”，痰浊中阻，用旋复代赭汤“化痰，镇逆，补中”，来治疗噫气不除。可是我们说，旋复代赭汤这张方子，在现代临 床上又常常用于“胃虚痰

阻”的“呃逆不止”，还记得吧？那是旋复代赭 汤在临床上扩大应用范围，可以治疗呃逆不止。这个呃逆，只要是“胃 虚而痰浊中阻，胃气和膈气上逆”的，我们就可以用旋复

代赭汤来治疗。而治呃逆不止的时候，代赭石要适当的重用。我们现在遇到的一个呃逆，为什么不用旋复代赭汤呢？因为它的病机不是“胃虚痰阻”，而是“胃家 虚寒，无力以

降”，没有力量降，所以虚气上逆，导致的一个“呃逆不止”，·823 ·

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郝万山讲伤寒论 导致的一个“膈气上逆”。那么既然抓病机，它是属于“胃家虚寒，虚气 上逆”的话，那我们用吴茱萸汤“暖胃降逆”，完

全是可以的，尽管吴茱 萸汤的适应证在《伤寒论》的有三条讲的都不是呃逆，而讲的是呕吐，抓病机我们就可以用它来治疗胃家虚寒的呃逆不止。好，这一条，380 条，我们就

作这么多的讲解。

下面看381 条，“伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。”

“伤寒”是泛指一个外感病，“哕而腹满，视其前后，知

何部不利，利之即愈”。这是一个实证造成的呃逆。那么实证呢，常常是“有形邪气” 的阻滞使“膈气不降，膈气上逆”而出现了呃逆。有形邪气阻滞于腹部，那么这个邪气是

属于水湿类的邪气呢？还是属于燥热类的邪气？水湿类 的邪气阻滞气机可以有腹满，燥热类的有形邪气阻滞气机，也可以有腹 满，怎么鉴别是水湿还是燥热？那就看看大小便。

所以叫“视其前后”，看看他的小便和大便，“知何部不利，利之即愈”。如果是小便不利的，那就是水邪阻滞，水湿留滞，腹部气机不畅就出现了腹满，然后膈气不 能降而膈

气上逆，就出现了呃逆不止，这个时候就用利尿的方法。利尿 用什么方子，在通常情况下，没有明显的寒，没有明显的热，我们就用 五苓散，如果有明显的寒的，大家想一想用

哪个方子合适呀？真武汤，它有利尿的作用，它也有温阳散寒的作用，如果明显有热的，大家都知 道了按照这个思路，那就可以用猪苓汤，所以五苓散、真武汤、猪苓汤 又可以

治疗“水邪阻滞，水结”所造成的膈气上逆的“呃逆”；如果大便 干结，大便不通，病人又有腹胀满，又有呃逆不止，这显然是燥实内结，虚实的实，是燥实内结，那么燥实内

结我们选什么方子为好哪？小承气 汤，因为它没有全身的那么多的毒热症状，就是一个肚子胀，我们选小 承气汤通便，调畅腹部气机，膈气可以降了，呃逆就可以停止了。我们

在阳明病篇的末尾，谈到了“实则谵语，虚则郑声”，谈到过吧，可是在 阳明病篇，“实则谵语，虚则郑声”下面，又有一条谈到了“阳虚，心神 失充，心神失养”也可以有谵

语，所以谵语有实证、有虚证，但是我们 在讲郑声的时候，说“ 郑声也，重语也”，那是“正气虚衰，精神失养” 所造成的，所以郑声的临床表现，是语言反复重复一句话，而

且声低息

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第 67 讲

辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结 微，所以郑声只有虚证而没有实证，我们现在讲到了呃逆，膈肌痉挛，在前几天所讲到的膈肌痉挛多是虚

证，而在这里讲到的膈肌痉挛也有实 证，就实证来说，有水的也有火的，有水结的也有火结的，这个燥实内 结实际上是火结，所以就呃逆这个证候来说，也体现了“或寒或热，或 虚或实”，这种“两极转化”的特征。好，关于厥阴病篇所附的厥、利、呕、哕的证候，我们就谈完了。

其实厥阴病的预后这一点内容，应当说我们学校上课的时候，都是 给大家自学的，我们在这里呢，和大家一起来把原文看一看，都是非常 好理解的，先看329 条，“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈”，厥阴病渴欲饮水，我们在厥阴病的提纲那一条里曾经遇到过，说：

“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔”，那个“消渴”是大渴，饮水而不能解渴，消耗了大量的

水仍然不能解渴，所以它和后世所说的消渴病概念不是一回事，《伤寒论》中的消渴，只是 一个“渴而能饮”，消耗了大量的水，而“口渴不解”的一个临床症状，现在渴欲饮

水而不是消渴，脱水不严重，而且并没有 “心中疼热，饥而 不欲食，气上撞心”，这一些阳热症状。所以这个渴欲饮水它应当是在一 个寒盛伤阳证的基础上，寒邪伤厥阴阳气这

个证候的基础上，出现了邪 退阳复，寒邪退了，阳气恢复了，所以阳气通达，阳气恢复以后，机体 就需要水液的滋润，这样的一个气化恢复正常的现象，他想喝水，同样 的道理，和我们在太阳病篇讲的那个阳明胃中津液不足的时候，引水自 救，在引水自救的情况下，我们所用的饮水疗法是“少少与饮之”，是一 样的。所以 329 条，对于一个厥阴阴寒

退却，阳气恢复，他叫水了，阳 气通达，他叫水了，这个时候你给他慢慢的喝少量的温水，以恢复体内 的阴液，这也属于饮水疗法。

360 条和361 条两条应当合起来读，“下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈”，对于这个“脉弱”我们怎 么理解，只能借着 361 条来理解，“下利脉数，有微热汗出，今自愈，设 复紧为未解”，·825 ·

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郝万山讲伤寒论

由此知道，这个“下利”开始的阶段，它所伴有的脉象不是脉微弱 而是“脉紧”。“脉紧”提示了寒邪盛，因此这是个

“寒盛伤阳”的证候。所以360 条的这个“下利”，应当是阳气恢复以后，祛除寒湿浊邪外排的 一种表现，这在少阴病篇，这在太阴病篇都遇到过这种情况。你看太阴 病篇的那

个“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴者身当发 黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自 止，以脾家实，腐秽当去故也“，所以那个

“下利”呢，它不是太阴脾 虚寒的下利，而是脾阳、脾气恢复以后，祛除体内的湿浊、秽浊邪气的 一种表现；在少阴病篇，有“少阴病，八九日”，随后出现了这种下利，那也

是少阴病的一个祛除寒湿浊邪的给邪气出路的一种自愈的表现，所 以我们360 条、361 条的“下利”，都应当这样来理解，它不是个虚寒下 利。所以下利有“微热而渴”，这个

“微热”显然它不是阴盛格阳，而是 阳气恢复。阳气恢复，阳气通达以后，它就需要补充人体的津液，它就 会有轻度的口渴，那么这个“脉弱”，是动态观察它的脉象，脉由紧

而转 弱，这不正好提示了邪气退吗？这是动态观察脉象的变化，“紧主寒邪 盛”，由“紧”转“弱”提示了寒邪退，这就是《皇帝内经》所说的“大 则病进，小则平”，因此

360 条说，“今自愈”，就是将要好了。

361 条，“下利”我们刚才说了，这不是“真阳衰微，火不暖土”的 下利，更不是“肝寒内迫胃肠”的下利，而是阳气恢复以后，祛除体内 寒湿浊邪的表现，这个“脉数”是阳气恢复，脉由“紧”变“数”是阳 气的恢复，有“微热”也是阳复，有“汗出”是营卫通达，它既不是阳 不摄阴，又不是里热逼

迫津液外越，而是阳气通达，“身濈[ji2]然汗出 而解”，所以“今自愈”.我们这三条谈的都是放到厥阴病篇的“阳复寒 退”的自愈证，所以在自愈的过程中，有阳气恢复的征

兆，或者有口渴，或者有微热，或者有脉数，在一个阴寒证候中见到这些征兆，而这些征 兆是慢慢慢慢出现的，这都是好的兆头，这就是阴病见阳证的，或者是 阴病见阳脉，“

阴病见阳脉者生，阴病见阳证者生”。

下面几条原文讲的是预后不良的证候，（校对者补充343 条：“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥 阴，厥不还者，死。”）

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第 67 讲

辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结

“伤寒六七日，脉微”，这是真阳衰微，“手足逆冷”，手足厥冷，这 是阳衰四末失温，“烦躁”，严格的说，应该是燥烦，肢体躁动不宁，这 是我们多次说过的真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候，在临床症状上表现了一种肢体躁动不宁而不自知的一种表现

。它和那个 热胜，热扰心神的烦躁不同，那种烦躁是自己心里烦才躁动。就象有时 候，我们老师讲课讲得不好的时候，学生心里听着烦，烦他就不安宁，不安宁一会儿看看书本，一会看看有什么吃得东西，我不是说我们这个 班的同学，我是说我们中医药大学经常有这种情况，所以因为他烦他才 动，而我们现在看到的这种真阳衰微的证候，你问他要干

什么，他心里 已经没有那个能力来感觉了，他就是肢体躁动不宁，再严重的，正不胜 邪，出现了“撮空理线、循衣摸床”，那常常是极其危重的一种表现。

那么343 条这

样一个证候，仲景用的什么方法来治疗呢，“灸厥阴”，因为这条是在厥阴病篇，所以灸厥阴经的穴位。我们临床如果用灸法的 话，少阴、厥阴都应当灸，因为少阴是人体阴阳

之根本，真阳衰微的证 候，特别是发展到厥阴病的时候，还一定伴有心肾真阳的虚衰，所以临 床我们可以灸厥阴，灸少阴。至于灸哪一个穴位，那我们根据临床常用 的末段的穴

位，有的人主张灸章门，其实章门这个穴不好灸，正在两肋，古人又用的是瘢痕灸，所以我们还是灸末端的穴位效果较好。植物的生 长有顶端优势，我们人在针灸治疗上有末端

优势，实际上末端穴位的疗 效比靠中心的穴位的疗效要好多了，为什么是这个样子？主要是末端神 经末梢丰富，机体反映敏感，所以经络所接受的这个信息也强烈，因此 无论是

针或灸，我们多采取针刺肘膝以下的穴位，疗效相对来说要好。

344 条，“伤寒发热，下利厥逆，燥不得卧者，死”。

一个外感病有发热，那么这个发热是热证呢

？还是寒证？还是阳气 恢复啊？三种情况，热证可以有发热，寒证的阴盛格阳可以有发热，寒 证的阳气逐渐逐渐恢复也可以有发热，就看它伴随的什么症状，这个发 热伴随的却

是“下利厥逆”，而“燥不得卧”，肢体躁动不宁，这是“真 阳衰微，阴盛格阳”的表现，甚至“虚阳外亡”的特征，所以这个预后 不好，这实际上就是我们厥阴病篇开头所讲 的“脏厥”，内脏真阳虚衰，燥不得卧寐，手足发冷，皮肤发凉。

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郝万山讲伤寒论

345 条，“伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。”

一个外感病的发热，它伴随着特别严重的下利，又伴随着

厥逆不回，厥逆不止，这显然是“阴盛格阳”，这样的“下利至甚”就会伤阴，就会 导致阴竭，阴脱，阴竭，这样的“厥不止”提示了阳绝，所以我们讲义 上的提要说，是“阴

竭阳绝”的危证，当然预后不良。

下面看346 条，“伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死，有阴无阳故也。”

一个外感病发展到六七天的时候，病

情突然发生了新的变化，发热 伴随着下利，那么这个有可能是阳气的恢复，祛除湿浊邪气，也有可能 是阳气的衰退，那就要看看其它症状。“其人汗出不止”，这是个阳不摄 阴，真阳外亡的表现。因此推测，前面的发热是“阳气外亡，阴盛格阳”，这个“下利”是个“寒湿下注”，所以“有阴无阳故也”，就是有阴寒邪 气，阴寒邪气重而没有阳气了

。一个纯阴无阳的人，那就不是阳世间的 人，那就应当是阴世间的人，阴世间的人不就是死人吗，所以他的预后 不良。

362 条，“下利，手足厥冷，无脉者，灸之。不温，若脉不还，反微 喘者，死；少阴负趺阳者为顺也。”

在下利的过程中伴有手足厥冷，又伴有没有脉，那这可能是阴阳两 伤所造成的，特别是下利以后，阴液大伤，一直

脉搏摸不到，这都是可 能的。这样一个证候，存在阴阳两伤，“不温”，什么叫不温呀？是指的 手足不温，因为前面写的“手足厥冷”嘛，这个不温就是手足不温，这 样一个手

足厥冷没有脉的病人，用过灸法以后，如果手脚还不转暖，如 果脉还不能够出现，反而出现了“微喘”，这是“肾气虚于下，肺气脱于 上”的表现，预后不好。

下面讲了

另外一个问题，“少阴负趺阳者，为顺也”，一个虚寒下利 的证候，要判断它的预后的话，要特别注意它的中气是不是已经消亡。少阴脉是指的太溪脉，也就是足跟动脉，我们

能摸得到的，在太溪穴那 个地方，是足少阴肾经所过的部位，它是候少阴正气的强弱的。趺阳脉

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第 67 讲

辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结 就是足背动脉，我们在足背摸到的那个动脉的搏动点，相当于足阳明胃 经冲阳穴的部位，它是候脾胃之气的

盛衰的，对于一个下利，阴阳两伤 的病人，他还有没有生机，我们就看看当时这个寸、关、尺三部脉摸不 到的时候，我们要判断他有没有生机，重点是看胃气。后世特别强调，“有胃气则生，无胃气则死”，我们在诊断的时候就特别强调这一点。尽 管其它脏器的正气已经虚衰了，只要胃气不衰，后天化源没有枯竭，这 个人还有一线希望，所以在 362

条，寸、关、尺三部脉摸不到的时候，他强调了趺阳脉，对判断这个人的生死预后的重要性，所谓“少阴负趺 阳者”，就是说，太溪脉不如趺阳脉强，也就是说，趺阳脉有力量，而太 溪脉没有力量，趺阳脉大于太溪脉。那就提示了胃气没有衰，胃气尚存，留得胃气在，就留得一线生机，这也体现了张仲景保胃气的思想。

368 条，“下

利后脉绝，手足厥冷，晬[zui4, 一昼夜]时脉还，手足温者生，脉不还者死。”

这里所说的“晬时”和我们前面所说的“周时”的含义是一样的‘晬 时就是周时，就是对 头儿24 小时。这个晬字的本义是指小儿周岁，小孩 满一周了，那叫晬日，我们在这里不是用的“晬日”这个词，而是用的 晬时，就是指的对头儿 12 时辰，或者对头儿 24 小时

。下利以后摸不到 脉，这既是阳脱，也是阴伤，阳脱阴伤，手足当然会厥冷，他的预后怎 么样？你在积极治疗的过程中，助阳滋阴，积极治疗的过程中，观察他 24 小时，24 小

时以后，脉渐渐的恢复了，这是真阴已经恢复的表现，手 足温，这是阳气已经恢复了，阴阳二气逐渐恢复，那这个病人还可以好。

“脉不还者死”，观察24 小时，仍然是没有

脉，那这个预后就很差了。

下面我们看369 条，“伤寒，下利，日十余行，脉反实者，死。”

这样一个虚寒下利，胃气应当比较虚衰，结果脉反而摸上去

是沉实 有力，弹指有力，那这提示了邪气盛，或者是真脏脉见，应当说在这里 主要是真脏脉出现了一种表现，它没有那种柔和的现象，仲景说这种情

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郝万山讲伤寒论 况预后不良。

最后还有厥阴虚寒下利转归的辨别，这样一个小小的问题，看 363 条，“下利，寸脉反浮数，尺中自涩

者，必清脓血。”

这是一个阳复太过的表现，寸脉浮数是阳热上扰，阳复太过。“尺中 自涩，”这是阴血被伤，所以这种下利，它不是个虚寒的下利，是阳复太 过以后，阳热下伤阴络的下利，要是虚寒下利的话，它不应当是“寸脉 浮数，尺脉自涩”，既然是一个阳复太过以后热邪下注的下利，因此“必 清脓血”，清脓血就是便脓血，进一步发

展，它会导致便脓血的，那么出 现便脓血了，我们就可以用白头翁汤来治疗。

365 条，“下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。”

沉主病在里，弦主气郁，这一条放在厥阴病篇，肝气郁。病在里，肝气郁，气机不畅，肝气郁结之后，可以导致五脏六腑的气机失畅，那 么导致大肠气机不畅的

话，就会出现下重，所以下重有的是湿邪阻滞，有的就是气机不畅，实际上湿邪阻滞出现下重，本身也是湿邪重浊粘滞，最容易阻滞气机所造成的，所以为什么治疗里急后重的

时候，都要加一 个有行气作用的木香呢。这样一个证候怎么判断它的预后呢，“脉大者，为未止”，这就是“大则病进”，“大则邪至”，“脉微弱数者”，脉微弱是 邪退了，脉数是阳气的恢复，阳气恢复了，而邪气也退了，这个病就要 好，“虽发热不死”，虽然它有一点发热，这是阳气恢复的发热呀，而不 是“阴盛格阳，虚阳外越”的发热，所以

虽然见到这种发热的话，因为 它是阳气恢复的发热，不会有亡阳的死证。

这样的话，我们把厥阴病篇的内容就都谈完了。厥阴病篇一共56 条，你要看《伤寒论》原书的

文字的话，真是错综复杂，变化多端，后世医 家对厥阴病实质的争议，到现在也没有终止，所以我在给本科班做教学 的时候，关于后世医家对厥阴病篇的研究的这个争议呢，我

们没有更多 的时间来做介绍，如果大家以后专门研究《伤寒论》的话，你可以去看 这些后世的研究者的一些说法。

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第 67 讲

辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结

我们现在把厥阴病篇的一些大概情况，再做一个回忆，再做一个总 结。我们说厥阴病的预后的好坏，主要和邪气的来路，和全身的状况有 关，厥阴应当有寒证，因为它叫厥阴嘛，就有阴寒证，当外来的寒邪侵 犯了厥阴之经，这个经是指的浅表，而厥阴肝脏又有血虚的时候，我

们 把它叫做血虚经寒，它的临床表现可以出现手足厥寒，脉细欲绝，这就 用当归四逆汤就可以了，所以后世医家，有人把当归四逆汤证叫做厥阴 的经证，我首先强调这个经是广

义的，是指的邪伤比较浅，而不是专指 厥阴的经脉。寒伤厥阴之脏，肝寒就容易犯胃，那么厥阴脏寒，或者说 肝胃两寒，它的临床表现就是，“干呕，吐涎沫，头痛者”，用吴

茱萸汤 来治疗，这是厥阴寒证的第二个证候，在临床上也常常有经脏两寒的，既然经寒用当归四逆，脏寒用吴茱萸汤，所以经脏两寒的，我们就把这 两个方子合起来，这就是临

床根据证候，有是证用是方，灵活用方的具 体体现，那就是当归四逆加吴茱萸生姜汤，治疗经脏两寒，经脏同温，这是厥阴寒证，这个寒证是由外来的邪气直接侵犯厥阴之经，直接侵犯 厥阴之脏而来的，因为它不是在心肾真阳虚衰的基础上发展而来的，心 肾真阳没有泯灭，所以这个证候预后比较好。如果厥阴病是由少阴传来 的，在心肾真阳虚衰的基

础上，又导致了厥阴肝和心包的阳气的衰竭，那么五脏六腑的真阳都衰竭了，《伤寒论》中把它叫脏厥，不仅见到手足 厥冷，也有皮肤发凉，还有阳不胜阴，正不胜邪的“其人

躁无暂安时”，《伤寒论》把它叫做脏厥，没有提出具体的治法，后世医家虽然提到了 用大剂的通脉四逆汤来治疗，那从我们今天的角度来看，对这样一个全 身功能衰竭的证

候，那是相当危重的，治疗不及时，就会导致死亡，所 以传经之邪倒是最重的。另外一种情况，外来的寒邪郁遏厥阴的相火，我们在少阴病篇曾提到，少阴病的寒化证有两种情

况，一种是以真阳衰 微为主的，这个证候预后不好，一种是寒盛伤阳为主的，出现那个脉阴 阳俱紧，又有咽痛，又有吐利的，那个病的预后好，等阳气恢复之后，寒邪退却了，预后倒是不错的，而厥阴病，我刚才所说的外寒郁遏厥阴 相火，这属于寒盛伤阳，相火被郁，郁极乃发，阳气恢复，阳气恢复，它本身就有驱除阴寒邪气外出的这种机能，当阳 复阴退的时候，重新出 现了阴阳自和，那这个厥阴病可以自愈，可是人体的许多机能活动，都 是具有惯性的，惯性这个词，在《伤寒论》注家里也没有用过，我在这

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郝万山讲伤寒论 里用，那么常常阳气沿着恢复的这个路子，就出现了阳复太过的这种倾 向，阳复太过，阳有余就是热，所以厥阴病阳复太过

以后，造成的热症，有 4 种临床表现，一种是阳热上伤阳络，出现了汗出，咽中痛而喉痹，一种是阳热下伤阴络，出现便脓血，一种是阳热泛溢肌肤，出现了身发 痈脓，一种

是阳复太过以后，它可以表现了热不退，热不止，热不罢，这是厥阴的热证。阳气时进时退，这就出现了厥热的进退证，厥热进退 证我们在前两次的课中已经都提到了，我们在

这里不再做小结了，张仲 景以发热的天数的多少，和厥冷下利天数的多少进行对比，发热天数多，是阳气进，发冷和下利天数多，是阳气退，以此来判断这个病的预后如 何，这

叫厥热胜复证，也叫厥热进退证，这个证候，临床我们今天没有 见到，到底是怎么回事，还有待于进一步深入研究。如果阳气局部的恢 复是太过的，而阴寒没有完全退却，这就

出现了厥阴的寒热错杂证，对 寒热错杂证来说，我们讲了上热下寒蛔虫中阻的蛔厥证，上热下寒、寒 热错杂的那个提纲证，这都是上热下寒，那么大家说了，我们那个蛔厥 证不

就是时烦时止，得食而烦，须臾复止吗？什么地方表现了上热下寒 的临床特征呀，因为他有吐蛔史，吐蛔本身就提示了这个病人的体内已 经发生了失调，已经发生了上热下寒，蛔虫不安其处，才上逆出现了吐 蛔，所以吐蛔这个特征，就是上热下寒的一个表现，这个问题我在讲蛔 厥证的时候已经提到过了，提纲证我说今天我们在胆道蛔虫症中曾经见 到

过，所以厥阴病提纲证所说的，“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不 欲食，食则吐蛔”，这个证候也是由于上热下寒之后，蛔虫才上扰的，这 两个证候治疗都用乌梅汤。在厥

阴病篇所附的上热下寒证，还有一个干 姜黄芩黄连人参汤证，那是一个胃热脾寒，上面有食入口即吐，下面有 虚寒的下利，治疗用黄芩黄连干姜人参汤，清上温下。在厥阴病篇，附 入了厥、利、呕、哕的证候，厥证我们上次课做过小结，“阴阳气不相顺 接便为厥，凡厥者，手足逆冷是也”，可以看成厥证的提纲，其中热厥，其中的寒厥，其中的蛔厥，其中的血虚寒厥，其中的痰阻胸阳致厥，水 阻胃阳致厥，我们把以前讲过的气郁作厥，这七个厥都是我们应当掌握 的，掌握它的临床表现，掌握导致厥冷的基本病机，掌握治

法和用方。至于呕、哕、下、利的证候，它们有寒有热，有虚有实，治疗的时候，观其脉证，知犯何逆，随证治之。

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第 67 讲

辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结

这样的话，厥阴病篇56 条，仔细想起来，还是有条理的。尽管它错 综复杂，但体现了两极转化，错

综复杂的特点。本来六经病到最后，就 应当阴极而阳生，由阴而转阳，在阴极而阳生，由阴而转阳的过程中，当然就会出现各种错综复杂的情况，所以这正是厥阴病的特点。

好，六经病证的最后一经病是厥阴病，我们到此就谈完了，下课·833 ·

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第三篇：第70讲 辨阴阳易差后劳复病证并治、伤寒六经病证治总结文库

第70讲 辨阴阳易差后劳复病证并治(2)、伤寒六经病证治总结文库.txt心若无尘，一花一世界，一鸟一天堂。我曾经喜欢过你，现在我依然爱你希望月亮照得到的地方都可以留下你的笑容那些飘满雪的冬天，那个不带伞的少年，那句被门挡住的誓言，那串被雪覆盖的再见第70讲 辨阴阳易差后劳复病证并治（2）、伤寒六经病证治总结

同学们好，我们上课。上次课讲到了《伤寒论》讲义的最后一篇，“辨阴阳易差后劳复病证并治”，这篇的内容还没讲完，我们把剩下的讲完后再给这篇做小结。

还剩下的两个条文一个是397条，“伤寒解后，虚羸[lei2]少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”

这条描述了一个什么证候呢？描述了一个外感热病，病后高热已退，但余热未尽，形气两伤。为什么说它余热未尽？这个“余热”在什么地方？我们是根据“气郁欲吐”的证状来的，这是“余热在卫，卫气失和”而出现胃气上逆的临床表现，那么这种病人在临床上我们观察到的是，不仅有“气逆欲吐”的症状，而且食欲不振或者根本没食欲，恶闻荤腥，他讨厌闻油腻的味道，甚至炒菜的味道他都讨厌，他在家里会说，“你们不要炝锅，不要炒菜，这个油烟子的味道我受不了，一闻我就恶心”，这正是“余热在卫，胃气上逆”的表现。为什么说是形气两伤？这里所说的“虚羸少气”这四个字把一个大病初愈、形体消瘦、弱不禁风、正气不足的病人非常形象给我们的呈现在眼前，大家想一想，发高烧之后，这个人虽然站起来，病好了，烧退了，（但）消瘦，弱不禁风，这不就是“虚羸”吗？所以我说他是形伤。为什么说他是气伤呢？他少气，上气不接下气，动则感到气就不够用，这是气伤的表现。

在《伤寒论》中，有少气和短气。那么短气呢是有形邪气阻滞，使胸中气机无力，在讲大结胸证的时候提到大结胸证是水热互结于胸膈、脘腹的证侯，当水热邪气相结的部位偏高的时候，出现胸痛、短气、烦燥、心中懊憹[nao2]等等。这里的短气是实证，是有形邪 气阻滞气机所致。少气在《伤寒论》里是指正气虚、气不够吸，这就像上面讲的栀子豉汤适应证的时候提到，那是无形邪热留绕胸膈、蕴郁心胸，轻者见到心烦不宁，重则反复颠倒，心中懊憹[nao2]，如果火热伤气而兼见少气的，那么就用栀子甘草豉汤轻宣郁热，兼以益气。所以那个地方，我们提到了少气，那个少气是火热伤气所造成的，所以用甘草来补气。我们在这里提到的“虚羸少气”，也是热病耗伤了人体的正气，因此这个证候的基本病机就是“余热未尽，形气两伤”。有的医家说它是气阴两伤或者气津两伤，或者气液两伤，这些说法都可以，不过我觉得用“形气两伤”来描述这种，来揭示这种“虚羸少气”的，这样弱不禁风，形体消瘦（的现象）似乎更准确一些。

治疗用竹叶石膏汤，“清余热，益气阴”。竹叶石膏汤这张方子，由竹叶、石膏、半夏、麦冬、人参、甘草和粳米组成。它的药物组成与白虎加人参汤的药物组成，应当说是同一类的方子。白虎加人参汤是知母与石膏相配，而竹叶石膏汤不用知母而用了竹叶，竹叶与石膏相配。知母和石膏相配清热力量大，又有养阴的作用，而竹叶和石膏相配，相对来说清热力量较弱，但它有清心除烦的效果，这是一组药。人参、粳米、甘草这是白虎加人参汤和竹叶石膏汤共同有的药物，它有着益气生津的作用，不同的是竹叶石膏汤用了麦冬，增强了补肺阴、补胃阴的作用，而白虎加人参汤没有用麦冬。还有一个不同的是竹叶石膏汤用了半夏，半夏是个辛温的药，有和胃降逆止呕的作用。由于半夏的应用就使竹叶石膏汤这张方子的整个的寒凉的特性低于白虎加人参汤，而又有兼有很好的和胃降逆止呕的作用。所以竹叶石膏汤经常用于热病后期，“形气两伤，而余热在胃，胃气不和”的证状，是热病后期需善后的一个很好的方子。伤寒病后期也在用，温病后期也在用，尤其是温病的后期，是个经常用到的方子。

差后病辨的最后一条是398条，我们说《伤寒论》原文是398条，112方，讲到这里我们终于涉及到了第398条的内容。

“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差[chai4]，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦。损谷则愈。”这个条文和“霍乱病篇”最后那个条文的意思是一样的。一个热性病的病人“脉已解”，从脉象上看来邪气已经完全解除了，“而日暮微烦”，到了傍晚的时候，有点儿轻度心烦，或轻度烦热。这是怎么回事？这是因为病人大病刚好，“新差[chai4]”，“差”就是病愈，应当说，赵开美翻刻宋版《伤寒论》中，所写的这个“差”就是这个字，是不加疒（病字旁）的，我们的讲义呢，给它加了个疒，这不是底本原来的字，病人刚刚好，正气还没有恢复，“人强与谷”，也就是说家属是好心吧，说，你看你病了这么长时间了，肯定是一点儿劲儿都没有，你应当多吃一点好的，多吃一点富含营养的东西来补一补，这种心理是许多家属都存在的一种心理状态，结果适得其反，“人强与谷”，就是哄着他（病人），让他多吃一点儿好的，吃得多一点儿，因为他“脾胃气尚弱”，脾胃气还没有恢复，他就不能够消化这些饮食，不能够消化这些饮食，导致了这些饮食积聚合在胃肠道，食郁化热，郁热扰心，就出现了轻度的烦，这种情况怎么办？一般情况下不用药物治疗，“损谷则愈”，减少一点儿饮食，吃得少一点儿，他就好了。所以在“差后病篇”的最后一条强调了病后应当节饮食的重要性，这在临床上有非常重要的指导意义。所以我们对一个大病后期的病人，一定要提醒他的饮食禁忌，象一个腹泄病人，拉了几天，这是我们经常遇到的，拉了几天，形体也消瘦了，身上也没有劲儿了，现在不拉（肚子）了，他自己觉得应当多吃一点好的东西，家属也觉得应当多吃一点好的东西，结果鱼肉蛋虾全吃，结果最后就造成了一个慢性腹泻，这个腹泻就是肠炎，痢疾更是这样，刚刚病好了以后，要忌食鱼肉蛋，应当忌一个星期。所以病后不要急着用食补，而等机体的机能完全恢复以后，再去适当的食补，这点是非常重要的。

《伤寒论》的最后一条，强调了节饮食的重要性，所以贯穿《伤寒论》始终的是，保胃气、存津液，我们说在“太阳病篇”的第一个方子桂枝汤，这张方子里头4个药是来自于食疗，而且服了药以后，要喝热稀粥，要特别注意饮食禁忌，体现了保胃气的精神。最后一条，398条，病后要节饮食，要慎起居，体现了保胃气的精神。所以后世医家说保胃气，存津液是贯穿《伤寒论》自始至终的一个精神，一个治则，一个原则，这就是强调了保护人体正气的重要性。

好了，到此为止，我们把“差后病篇”讲完了，实际上“差后病篇”的内容比较概括，比较简单，那么病后存在着什么问题呢？首先存在着“阴阳易”的问题，因为“阴阳易”这个病现在在我们中国的大陆见不到，就像我上次讲课所说，据说在国外有一种性病，它的临床表现很类似于我们所说的“阴阳易”，这留待于我们今后进一步研究。剩下的食复的问题、劳复的问题，这是在临床上我们常能够见到的问题，那么具体处理，我想我们并不限于使用枳实栀子豉汤，而应当根据病人的具体情况，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，仲景只不过是举枳实栀子豉汤来治疗病后复发，然后余热未尽，至于房劳复的问题，在我们的“差后病篇”没有提到，但事后世医家有许多关于房劳复的论述，而且认为房劳复是这些复发的病证中最重的，甚至有时候可以导致生命的危险。这些在我们学习后世的著作的时候，应当引起注意。病后遗留下来的这些问题，比方说病后又出现了发热，仲景提出了一个执简驭繁的一个非常好，也非常实用的方法，那就是看他的脉，脉明显浮的，就用发汗的方法，用桂枝汤；脉明显沉实有力的，用泻下的方法，用大柴胡汤；脉既不浮又不沉的，这个范围较为广泛，那你就通通的用小柴胡汤。所以小柴胡汤是解热的一个极好的方子，它治疗往来寒热，治疗头痛发热，治疗呕而发热，治疗发潮热、治疗差后复发热，所以小柴胡汤在临床上是经常用于解热，解热时要注意柴胡的量要在15克以上，疏肝时柴胡10克就可以了，升阳的时候柴胡用5-6克就行了，甚至3克就可以了。至于病后遗留下来的一些水热邪气，留滞下焦，出现了腰以下水肿的，《伤寒论》提供了牡蛎泽泻散来清热利水。牡蛎泽泻散是一个泄下逐水的方剂，我们应当注意它和十枣汤、大陷胸丸、大陷胸汤相鉴别，遗留下来寒饮的问题，象396条所提到的“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”。这提到了两太阴虚寒、饮邪不化、寒饮邪气留滞胸中隔上的问题，在这里用理中丸主要是温两太阴、温脾阳、温肺、化痰饮。对于吐咸沫，对于喜唾，我们归纳前面所讲内容，吴茱萸汤可用于治疗干呕、吐涎沫；四逆汤可治疗胸中膈上有寒饮，胸中膈上有寒饮也可见吐涎沫，吐大量的清稀的唾液。因此当我们见到一个吐大量的吐清稀的唾液病人时，根据《伤寒论》的治疗思路，我们就要进一步区别：他是是脾阳不足，寒饮内生，我们就用理中丸；他是胃中寒胜、寒饮上逆或者肝胃两寒、寒饮不化我们就用吴茱萸汤；他是脾肾两虚或者是以肾阳虚为主或者是脾肾两虚，饮邪不化，胸中膈上有寒饮，那我们就用四逆汤。至于病后形气两伤，余热未尽用竹叶石膏汤，这是我们刚刚讲过的。最后一条，病后节饮食、慎起居，这是应当在病后的护理上特别要注意重视的。这样才能够使病情减少复发，使病人尽快完全康复。“差后病篇”就提供了这么多内容。

到此为止，《伤寒论》10篇的内容，我们把它叫做“洁本”，398条，112方子，其中的主要的内容我们就算谈完了，我们大体也就是讲了300多条左右的条文，其中有100多条是一级重点，必须掌握的，剩下的内容呢，就是一般的了解的或者一般的熟悉的，我们整个回忆一下，整体回忆一下《伤寒论》的主要内容。

《伤寒论》以六经分症为纲领，把错综复杂的外感病分为六大类：首先是太阳病，因为《伤寒论》作者张仲景认为输布于体表的阳气是由太阳所疏布的，所以体表的阳气被寒邪所伤，而发生的浅表的证候叫做太阳病。太阳病涉及到了表证，涉及到了太阳经脉气血不利的症候，涉及到膀胱腑的证候。从太阳表证来讲，风寒邪气伤人体体表的阳气，体表的阳气被伤，它的温煦肌表的功能，它的调节汗孔开合的功能，它的防御外邪的功能失调，因此在它的临床症候上就出现了两大类：

一类是汗风只开不合的，有汗的，我们把它叫做中风证。一类是汗汗孔只关而不能开的，无汗的，我们把它叫做伤寒。由于中风本身这个证候有汗出，汗出就要伤营，所以我们把它叫做“太阳中风表虚证”；而伤寒这个证候呢，没有汗出，不存在营阴外泄的问题，所以我们把它叫做“太阳中风表实证”。表虚、表实是相对而言的，并不是说太阳中风表虚证，后世医家把它叫做表虚证，不是说它是一个虚证，在治疗上我们不是以补正为主，而是祛邪为主。治疗“太阳中风表虚证”的，我们用用桂枝汤；治疗“太阳中风表实证”我们用麻黄汤。

随后《伤寒论》中又谈到桂枝汤的其他适应证，桂枝汤的使用禁忌证，桂枝汤的加减应用举例；谈到了麻黄汤的其他适应证，麻黄汤的使用禁忌证，和麻黄汤的加减运用举例，这一大部分内容是太阳表证这部分的主要内容。太阳病有汗的应当用桂枝汤，禁用麻黄汤；太阳病无汗的应用麻黄汤，禁用桂枝汤。可是我们在临床上，却会遇到一种中间的状态：病人是没有汗，但是寒邪闭表，这个寒邪并不重，病程已经长了，营卫之气已经不足，你说这个时候用桂枝汤，它不能够发越在表的闭郁的寒邪，用麻黄汤呢，又怕它发汗太过，更伤营卫之气，在这种情况下，张仲景就把两个方子合起来，这就是我们在太阳表证最后谈到的那三个小汗方：桂麻各半汤、桂二麻一汤、和桂二越一汤，别看这三个方子我们今天在临床上用的机会并不多，但是这种合起来，合方治疗疑难的这种思路，特别值得我们今天学习。所以今天在临床上常常不是单独用一个方子，经方和后世的时方相混合、两个经方或者三个以上经方相混用，这些思路都来于《伤寒论》，他可以提高临床疗效。当太阳表邪不解、邪气循经入里的时候，就可出现膀胱的腑证。太阳腑证有气化不利的，我们把它叫做太阳蓄水证；太阳腑证有血热互结的，我们把它叫做太阳蓄血证；太阳蓄水证，我们大家都非常清楚了，膀胱气化无力，排出废水的功能发生障碍，出现小便不利、小便少。膀胱气化不利、津液不能输布上承，出现口渴、消渴，渴欲饮水；膀胱气化不利、下焦气机壅遏，出现了少腹苦里急，同时它可以兼有脉浮、脉浮数、身微热这样的表证。这是典型的一组太阳膀胱蓄水证。小便少、下窍不利、水邪上逆，可以阻滞中焦气机而兼见心下痞；水邪上逆使胃失和降，可兼见渴欲饮水，水入则吐，仲景把它叫做“水逆”。这在治疗上都用五苓散，外疏内利、表里两解。而对太阳腑证的血分证来看那是血热互结于下焦，这时如果是血热初结，热势重而且急，瘀血刚刚形成的话，症状见到了少腹急结，其人如狂，我们就用桃核承气汤，泄热为主，兼以化瘀。如果是血热瘀结、瘀血重，而瘀血病势比较急，热邪已经收敛了，临床症状见到了其人如狂或者发狂、少腹硬满，那我们就用抵当汤来破血逐瘀；如果瘀热互结，热虽有，但热势非常轻微，瘀血虽成形，但是瘀血的病势非常和缓，症状仅仅见到有热少腹满，用抵当丸化瘀缓消。抵当丸这个方子在《伤寒论》中可看作是消法的代表方，太阳本证就这么多内容，当太阳病或者失治、或者误治后，使临床证候发生了新的变化，这个新的症状又不能用六经正名来命名的，我们通通的把它叫做“变证”。而张仲景把“变证”中的，因为多次误治以后所造成病情复杂化的这种“变证”叫做“坏病”。变证也好，坏病也好，或寒或热、或虚或实、或在脏，或在腑，变化多端、错综复杂。张仲景提出“观其脉证、知犯何逆，随证治之”12个字的治疗原则，那么这十二个字也是《伤寒论》辨证论治精神在文字的表述上最集中的体现。所以我们特别强调大家，能够背会这12个字，能够领会它的精神。

“太阳病篇”随后列了或热、或寒、或虚、或实种种变证，这些变证的治疗，为我们临床许多杂病的辨证论治，提供了思路，提供了方药，所以太阳病篇的这个变证的内容，有许多方子是我们在治疗杂病中经常运用的，你比方说，桂枝甘草汤我们就经常用于治疗心阳虚的心慌心跳，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，桂枝加桂汤，我们常常用于治疗神经官能症而辩证属于心阳不足的。治疗脾虚的那几个方子，象厚姜半甘参汤、小建中汤，这在临床上都非常常用。厚姜半甘参汤治疗腹胀满，小建中汤或者是治疗腹痛、或者是治疗心中悸而烦，在临床都非常常用。治疗水气病的苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤，在临床上更常用。治疗肾阳虚的干姜附子汤不怎么常用，但是治疗肾阳虚，而阳虚水泛的真武汤确是非常常用的一张方子。治疗阴阳两虚的炙甘草汤它治疗脉结代，心中悸，那更是中医治疗心律失常的一个最古老的方子，而且用起来还是有效的。所以太阳病篇的变证的这些内容也是临床经常用到的内容，我们应当很好的掌握它。邪入阳明，从阳明病的角度来看，它也有两大类，那么一类呢是邪偏于浅表的，我们把它叫做阳明热证，前世医家也有人把它叫做阳明经证。这里的经证也罢，热证也罢，主要是指胃热弥漫的白虎汤证和胃热弥漫、气津两伤的白虎加人参汤证。但是在《伤寒论》的原文中，阳明的热证是怎么来的呢？是阳明经脉有热，误下以后所造成的。阳明经脉有热，误下以后的221条，首先出现了余热留扰胸膈的栀子豉汤证，所以后世医家把阳明经热误下，余热留扰胸膈出现心烦、心中懊憹，但头汗出，饥而不欲食的这个证候，叫阳明热证的第一个证候，是热在胸膈。尽管有的医家说这是阳明经热误治以后的变证，但是因为阳明经脉行于头面、胸腹，胸中也是阳明经脉所过的部位，所以我们把热在上焦的证候，说它是阳明热证，也没什么大的错误。上焦有热用栀子豉汤清宣郁热；中焦有热用白虎汤，白虎加人参汤辛寒折热，而中焦有热的证候重点是白虎加人参汤证，所以我们在讲白虎加人参汤证时，用了比较多时间来分析它身大热的问题、汗大出的问题，特别是口大渴的问题，还有脉洪大的问题。除此之外它还有热盛耗气，气不固表，还有大汗出，腠理开泄，经不起外来风寒的吹袭，而兼见时时恶风，或者背微恶风寒的虚象，治疗用白虎加人参汤辛寒折热、益气生津。而白虎加人参汤从今天来看，无论是外感热病的病程中，还是治疗杂病，都有很多使用的机会。阳明经热误下之后，伤了下焦阴液，而余热和水结于下焦，这就形成了阴虚水热互结证，这就是“阳明病篇”热证热在下焦的一个证候。它的临床表现有心烦不得眠，有小便不利、有渴欲饮水，治疗用猪苓汤，来清热利尿育阴。所以阳明热证上焦的清宣法、中焦的折热法、下焦的清利法，为后世医家治疗热证上、中、下三焦不同热证提供了思路，提供了方法，提供了方药，这是我们特别值得学习的。

当阳明燥热、阳明糟粕相结以后就形成了阳明的实证。就阳明实证来说，阳明腑实证是主要的，构成阳明腑实证的基本证候特点有两类，一类是全身独热、内盛的证候，一类是腹部实证的临床表现，这两种证候同时具备，我们才可以把它诊断为阳明腑实证，如果只有第一类证候，阳明毒热内盛的证候，那我们只能用清法，只能把它看成是阳明热证而不能把它看成是阳明腑实证；如果只有第二组证候，也就是说只有腹部的实证表现，没有全身的热盛的症状，那它不是外感病，不是阳明病，只是杂病，是杂病中的腹满的实证，当然杂病中腹满的实证可以用大承气汤、小承气汤来治疗，但不能把它叫做阳明病，只能把它叫做承气汤的适应证之一。既然阳明俯实证是由全身独热内盛的证候和腹部的实证表现，两组证候叠加而成的，这就便于我们选择在什么情况下用调胃承气汤，在什么情况下用小承气汤，在什么情况下用大承气汤。如果以毒热内盛为主的，我们用调胃承气汤，调胃承气重在泻热；如果以腹部的实证表现为主的，我们用小承气汤，小承气汤重在通腑，重在导滞；如果毒热内盛的证候和腹部的实证表现两者都重的，那自然是用大承气汤，既泻热，又通腑。阳明实证还涉及到脾约证，那是由于胃阳亢盛，脾阴不足，脾不能把津液还入胃肠道。医家把它叫作“脾不能为胃行其津液”，这时出现津液偏盛、小便数多、大肠湿润、大便干燥，这就叫脾约，治疗用麻子仁丸，起润下的作用。因为麻子仁丸是为了通便，所以他以小承气汤为底方，二仁一芍小承气，它是润肠通便的一张方子。在外感热病的病程中，由于热盛伤津，也由于治疗时或用了发汗，或者用了利尿等等药伤了津液，津亏。这时大便干结，病人想解大便的时候，大便阻结在肛门那个地方排不出，这叫津亏便结证。张仲景采取了蜜煎方来导便，来通便，或者用猪胆汁来灌肠，导便法和灌肠法在世界上最早的应用，有文字记载的应当属《伤寒论》了。

阳明实证，上面我们谈到的腑实证也罢，脾约证也罢，津亏便结也罢，病都在气分，阳明腑实证也有病在血分的，那是阳明之热和阳明久有的瘀血相结而形成的阳明蓄血证，由于瘀血久留，新血不生，心神失养，还有喜忘，注意他的精神证状，应当和太阳蓄血证的如狂、发狂这样的精神症状相区别。由于血热互结，大便虽然干燥，其色必黑，反易解。“黑”提示了有瘀血，“反易解”，因为毕竟是瘀热互结，瘀血是阴性物质，它有濡润肠道的作用，所以它容易解出来，对于这种证候，《伤寒论》虽然提出了用抵当汤来治疗，那我们临床上应当是一个根据病人的全身情况来决定，不一定用抵当汤，因为这像一个上消化道慢性出血的病人，没准儿有的时候，你还需要用凉血、止血、润便的方药来治疗，这是我们应当注意的。

至于阳明的变证，主要是指阳明之热和太阴之湿相和，湿热互结，湿不得泻，出现小便不利、热不得越就出现了但头汗出，身无汗，齐颈而还，湿热互结于体内，阻遏了气机，影响了肝胆疏泄；或者迫使脾之本色外露而出现了发黄，这就是阳明湿热发黄证。这种发黄证热是大于湿的，热为阳邪、湿为阴邪，当热大于湿的这种湿热发黄证显然应当归属于阳热证的范畴。所以把他叫做阳明湿热发黄。一般情况下，治疗这种证候用茵陈蒿汤，茵、栀、黄三个药连续用、同时用。可是当湿热未退、黄疸未退、而中气已经有不足的时候，这该怎么办？改用栀子柏皮汤，清热利湿退黄，又兼有保护中气；而湿热发黄的病程中，他有感冒，而治疗湿热发黄又不能够间断，这个时候改用麻黄连轺赤小豆汤，清热、利湿、退黄兼于解表。阳明病的主要内容就这么多。

少阳病，从病位来说，它涉及到足少阳胆经、足少阳胆经腑和手少阳三焦腑，少阳的阳气虽然是比较弱小，不亢不烈，但是它对全身五脏六腑的新陈代谢有促进和调节作用。少阳胆腑主疏泄，藏精之，寄相火，主决断，它对人的情绪的调节、心情的调节，它的胆汁的排泄和贮藏的正常功能，对胃气的降浊、脾气的升清都有着重要的作用。而手少阳三焦腑作为一个水火气机的通道，作为一个气化的场所，作为一个能量代谢的场所，它对太阳阳气的疏布，有着调节作用。所以《黄帝内经》曾经说过“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。因此，足少阳胆经虽然在人体的一侧，足少阳胆腑经虽然在人体的一侧，但是胆也罢，三焦也罢，他的功能却是作用于全身的。如果说太阳主表，阳明主里的话，那么少阳它既不主表，也不主里。但是和主表、主里都有关系，后世医家就把这种特殊的功能称作“少阳主半表半里”。所谓“半表半里”就是“不表不里、非表非里”，但是它绝不是一半表、一半里，更不是表里之间的夹层、表里之间的夹界，所以我们说，如果理解不好“半表半里”这个词的话，不如你就干脆理解成少阳主枢。少阳枢机的畅达，能使人体的五脏六腑的气机畅达，表里内外的气机畅达。还有足少阳胆经的经别和心胆相连，这就沟通了心胆相关的联系。正因为如此，少阳病常兼有太阳不和，兼有阳明不和，兼有太阴不和，兼有精神神志不宁。在一般情况下，如果只是一个轻微兼证的话，用小柴胡汤这一个方子就可以了。如果它的兼证特别明显的话，那就需要加减了，所以在小柴胡汤的基础上配合桂枝汤，那就是和解少阳，兼于解表，配合半个承气汤，那就是大柴胡汤和解少阳，兼以清里，配合甘草干姜汤，那就是柴胡桂枝干姜汤，和解少阳，兼以温补太阴，当然这个方子里，也有生津止渴的天花粉，而那个柴胡加龙骨牡蛎汤，那就是针对少阳不和、心胆不宁，出现胸闷烦惊的证候的。你看这几个加减方，或者涉及到太阳，或者涉及到阳明，或者涉及到太阴，或者涉及到心主神志功能的失调，这正体现了少阳病作为一个枢机，它表里内外的影响范围是非常广泛的，所以我们说少阳病有四大特点：经腑同病的特点；容易气郁，容易化火的特点；容易兼夹太阳、阳明、太阴不和的特点；容易化痰、生饮、生水的特点。这是我们在治疗少阳病的过程中，都应当特别注意的。

在少阳病的后面附了一个热入血室证，其实热入血室证不是少阳病，而是妇女在月经期患外感，或者月经刚断患外感，那么这个外感可以是太阳病，可以是阳明病。然后血室空虚，邪气趁虚内入血室化热，和水相结，由于胞宫的正常生理功能和肝胆的正常疏泄功能有着密切的关系，一旦瘀热结于胞宫，它就反馈性的影响了肝胆疏泄的失调。影响了肝经疏泄失调的可见胸胁下满痛，如结胸状，并且出现瘀热上扰、肝不藏魂的暮则谵语，仲景用刺期门穴的方法来泄肝经之瘀热。如果血热结于胞宫，影响少阳经气不利的，那可能就出现了寒热交错如疟状的临床表现，仲景用小柴胡汤。好了，小柴胡汤可以治疗发热，又可治疗热入血室的寒热交错如疟状。

我们再总结一下小柴胡汤治疗发热。往来寒热、头疼发热、呕吐而发热、发潮热、差后复发热，还有热入血室的寒热交错如疟状。但是治疗热入血室的寒热交错如疟状，我们必须在小柴胡汤的基础上，加活血化瘀的药，丹皮、赤芍、茜草等等，这样才能够有比较好的疗效。因为小柴胡汤毕竟是治疗气分的一个方，既然病入血分，所以一定要加入血分药。少阳病就这么多内容。

至于太阳病，非常清楚，它是一组脾阳虚、脾气虚、运化失司、寒湿下注、升降紊乱的证候，这是它的主要症候——脏虚寒证。那么治疗呢？用四逆倍，它包括了理中汤、附子理中汤、四逆汤等，来温中散寒、止泻。太阴病下利的主要特征是“自利不渴、大便稀溏”，这点我们必须掌握，当然太阳经脉受邪，出现腹满时痛或者大实痛，治疗用桂枝加芍药汤疏通经脉、和里缓积。如果太阳经气血失和，进一步发展成气滞血瘀，那我们就用桂枝加大黄汤，疏通经脉、和里缓积、兼以化瘀止痛。如果是气血两虚，腹部经脉失养出现的腹中拘急疼痛，那就用小建中汤，温中补虚、和理缓急。而小建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤这三个方都是以桂枝加芍药汤为基础的，虚的加饴糖，实的加大黄。所以要学会这三张方子治疗腹满、腹痛的临实用。这三个方子治疗的证候，不在脾脏，而在脾经，这要区别清楚了。

关于少阴病，病变的部位涉及到心、肾，从总体情况来看，它是以心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰弱的证候。心为五脏六腑之大主，肾为元阴、元阳之根本，所以病变涉及到心、肾那就出现了人体根本之气的动摇，所以少阴病应当说是比较重的。因为心主火，肾主水，而肾中又内藏元阴、元阳，所以就少阴本证、少阴脏证来说，它就可能出现寒化和热化两大类。当素体少阴阳虚而阴盛的时候，外邪从阴化寒就出现了少阴的寒化症，少阴寒化证我们主要讲了阳衰阴盛的四逆汤证，阴盛格阳的通脉四逆汤证，阴盛戴阳的白通汤证，阳虚水泛的真武汤证和阳虚身痛的附子汤证。当然在我们的讲义上，把胃寒剧吐的吴茱萸汤证，把肾气虚，关门不固，脾气虚不能摄血而出现了下利滑脱，大便脓血的桃化汤证，都属于少阴寒化证中。但是我说这两个方证不是典型的少阴寒化证，象吴茱萸汤证可以把它看作是少阴病的类证；而桃花汤证呢，勉强可以说那是肾气虚、脾阳虚的一个证候，勉强可以把它说成是一个少阴寒化证，当然桃花汤适应证有大便脓血，在“厥阴病篇”的白头翁汤的适应症有大便浓血，我们应当注意这两个方证的鉴别。当素体少阴阴虚而阳亢，外邪就容易从阳化热，而出现少阴的热化证。少阴热化证的一个证候是，因肾水虚于下、心火亢于上，出现的心中烦，不得卧，治疗用黄连阿胶汤。黄连阿胶汤也是温病后期常用到的一个方子，有滋阴清热、泻南补北的作用。当少阴阴虚阳亢，外邪从阳化热、热与水结，这就形成了阴虚水热互结的猪苓汤证，所以猪苓汤的适应证，可以是由阳明经热误下而来，也可以是由少阴热化证而来。形成阴虚水热互结证以后，它的临床表现：一组是小便不利；一组是可以饮水；一组是心烦不得眠。这是它的三大组证，既然有水邪，而水邪是逆流横溢的、无处不到的、变动不居的，所以水邪犯肺可以有咳嗽，水邪犯肺可以有呕吐，水邪浸渍肠道可以有下利，当然对于猪苓汤适应证来说，特别是它由阳明来的，它还有些热，象脉浮呀、象身热呀，治疗用猪苓汤育阴清热利水。应当特别注意的是：真武汤、猪苓汤、五苓散都有利尿的作用，又都是特别常用的三张方子，应当注意区别这三张方子的适应证。对于少阴病来说，还涉及到太少两感证，涉及到少阴兼阳明里实的证候，也涉及到少阴咽痛证，这些证候在临床上都可能遇得到，大家在复习的时候注意区别清楚就可以了。

六经病的最后一经病是厥阴病，关于厥阴病，我们刚刚讲完，厥者，尽也，极也。就单从厥阴这个词来说是阳气衰竭到极点，或者说是阴寒邪气盛到极点，物极必反，穷则思变。所以病到厥阴，当阳气衰到极点的时候，那也许就死亡，也许像厥阴相火被阴寒邪气郁遏到极点的时候，那相火可能就要爆发，爆发，阳气就来复，这就可能由阴转阳。所以“厥阴病篇”它的证候常常是或寒或热，或虚或实，或寒热错杂，或厥热进退，或死或自愈，变化多端、错综复杂，具有两极转化的特点。由于“厥阴病篇”我们刚刚讲完，我想这一部分内容呢，我们在这里就不再给大家作更多的总结。但是厥阴病两极转化的这种特点，我们应当能够掌握。在“厥阴病篇”提到一些方子，在临床也是特别好用的，像治疗湿热下注下利的白头翁汤，象治疗血虚寒厥的当归四逆汤，和当归四逆加吴茱萸生姜汤，象治疗肝胃两寒，浊阴上逆的吴茱萸汤，象治疗回厥，治疗久利的乌梅丸，还有“呕而发热者，小柴胡主之”，这些条文，这些方剂，都是我们应当重点掌握的。

应当说学习《伤寒论》，讲解《伤寒论》真是仁者见仁，智者见智，众说纷纭，这是因为学习《伤寒论》的人他是根据自己的学识，根据自己的经历，站在自己的观点上来看待问题的，有一个很著名的摄影师拿一张照片个大家看，说：“你们看我拍的什么呀？”一个小姑娘说，“这是我的花衬衫”，一个老太太说：“这是我做的屁股垫”，一个大厨师说：“这是我烤糊的饼干上面的花纹”，一个建筑师说，这是我拼装的新的地板的花纹，最后摄像师公布了答案，“这是我拍的放大了一千倍的一张少女的脸。”为什么不同的人对同样一个事有不同的结论？这主要是根据他个人的学识，个人的见解、个人的经历（决定的），我和大家一起学习《伤寒论》算起来我们学了70个学时，我讲的这些东西是根据我自己的认识，并不一定能够被大家所公认，但是作为我们本科作为我们一个《伤寒论》入门的一种教学，我觉得这就可以把大家引入门，所以今后大家在继续学习和深造的时候不要特别局限于我所说的观点，那你可以读更多的书，了解更多的知识，或者你借助更多的临床来重新好好地阅读《伤寒论》，我只是把大家引入门，当然这里头肯定是有我的偏见，就像那个面包师把这么个少女的放大了一千倍的脸的照片当成饼干一样，我可能也有这种情况。

好，和大家在一起学习了这么长时间，非常感谢大家对我教学工作的支持，我们的课就到这里全部结束，谢谢大家！