第一篇：《吴门治验录》温证论治：温热病治疗中的点滴体会
《吴门治验录》温证论治：温热病治疗中的点滴体会
马云翔（1911-2007）江苏省吴江县人，主任军医，中共党员，江苏省第一批名老中医。早年就读于北平国医学院，1936年毕业于上海新中国医学院，同年回吴江同里镇开业行医。解放后应邀筹建江苏省中医院，1956年调南京军事学院卫生处任职。历任苏州地区中医协作组组长、《江苏中医》编委、《江苏医学》副总编辑等职。著有《马云翔医学学术经验选编》等。
对急性热病的临床辨治，目前有六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等三套分型方法。这在客观上反映了中医对付热病具有丰富的诊治手段，但对初学的同志，可能会出现无所适从的困难。我觉得伤寒与温病，虽然在传变上各家有各种说法，但主要只是初起表证表现的不同。表证重的，从病因主要属外寒的推断中定名为伤寒；表证轻而有热象的，从病因主要属伏气来认识。据我个人的认识，结合过去在临床中的体会，当病势发认识，结合过去在临床中的体会，当病势发展以后，伤寒与温病的界线并不太容易分清。因为伤寒讲外感，温病也讲外感，所以王孟英有《叶香岩外感温热篇》、《陈平伯外感热病篇》等的论述。温病讲伏气，伤寒也讲伏气，如仲景有“伏气之病，以意候之”等。王孟英并把《伤寒论》中阳明、少阴篇内许多章节，甚至连太阳篇中的风温、中喝等，也都划入他订的“仲景伏气温病篇”与“仲景伏气热病篇”之中，同时也认为没有很大必要去分清它们的归属。理由是它对临宋指导的影响并不太大，病在表的时候，可以根据风寒、风热的不同，用辛温解表与辛凉解表的方法去分别处理。入里以后，也不必拘于分经或分卫气营血的标准去辨治，可以根据临床表现特点，认证定法立方施药。因为分六经，或分卫气营血，或分三焦的辨治方法都是人为的，都是为指导临床服务的。正由于这个原因，我认为以后还可通过临床实际，在某些方面不妨摆脱前人的束缚，创立一些分型论治的补充方法，以弥补其不足，甚至另起炉灶，也无不可。现把我对温热病入里以后的一些治疗分型方法和心得体会，提出来供同道们参考。
一、表证渐罢即主用大黄荡涤肠胃
患者得汗以后，恶寒、体痛、头痛等表证有所改善，或已解除，但发热仍不解或不清。这里“得汗后”与“热不退”是两个主要指征。在这种情况下，可以说明它不是一般感冒，而且可以预计到病势很可能还要向前发展。这时就应该仿照凉隔散方，一面清解其肌表无形之热邪，一面清导其胃肠有形积滞，免得邪入于里，胶结不化，酿成难解难分的后患。如能及时清理其腑，即使外邪感受较重，其势亦必孤矣。我在临证中，往往不问伤寒、温病，都掌握这一标准处理。除一起病就伴有大便水泄症状者外，都用凉膈散方或小承气汤加减（大黄必用）进行治疗。若遇便下色深而臭味重的，即使大便不实，也技热结旁流法处理，继续应用大黄，效果都可，而且常连续通下1-2天才停止使用。对现代传染病学中的伤寒，不但这一原则照样适用，而且通导的天数还要多些（一般须连续3天）。如第一天通便后，体温不但不见下降，且反上升一些，这说明肠中积粪较多，且已被分解吸收。此时不必疑虑动摇，更应继续通导，一般3天后发热即可下降。服药5~7天后晨起检温，便可降到正常。大黄要生用，煎时要后下，剂量一般6~10克，同时根据表证的程度，还可酌加藿香、佩兰、青篙、黄芩、银花、连翘、防风之属。有人认为现代传染病学中的伤寒，病灶主要在小肠。病发以后，小肠内往往会产生多个小溃疡面，因而最伯并发肠出血、肠穿孔等症。若用通便药物去刺激它，不是会欲益反损吗?我的看法是，清导积滞就是清洁肠道，就是防止出现肠出血、肠穿孔并发症的一项积极措施。这和外科医生为了促使伤口早日愈合，必先清洁创面的道理一样。何况根据近人研究，大黄对肠蠕动的影响，主要在结肠，而不在空肠、回肠。因此，没有顾虑的必要。不过，若遇病程长而发热已持续半个月以上者，用此法时也要适当注意，不能过于孟浪。
二、里热已盛即主用生石膏泄热救阴
表证已罢，里热炽甚有汗不解，烦躁渴饮，脉洪大，舌苔俱干，这时就应用大剂白虎汤清其气分。大便不通或不甚通畅的，再酌与承气汤同用。否则就单用本方，因本方服后也有一些缓泻作用。一般说，病人出现以上症状，应用本方后疗效较好。它的用量及配伍是：生石膏30~90克，知母10~12克，生甘草3~10克，生山药12克，再根据具体情况，酌加黄芩、连翘、山栀等味。如因汗多引起卫阳不足而兼见恶寒的，加桂枝3克左右；舌干绛有较明显伤津现象的，加麦冬、生地；见咳的，则生地改沙参。在这一证候群中，以发热有汗不解，同时又烦躁渴饮、脉洪大者，为主要临床表现，应用生石膏时只要掌握这一特点即可。
三、湿重于热即主用附子扶阳逐湿
表证解后，病情往往向两个方面发展：一是化热化火，或热胜于湿，发展成为前条白虎汤证；一是湿重于热，向着发热缠绵、昏沉困倦、口不渴或渴不多饮、四肢烦疼的湿温症方向发展。它的临床特点：除上述症象以外，在体检时客观上的体温虽较高（39℃或39℃以上），但病人自己只觉昏沉憋闷，并不知道有这样的高热，并且也无烦躁现象。
对这一证型的治法，历来是清热化湿，或者说是化湿清热。用湿热分利，解其胶结，也就是叶氏所谓“渗湿于热外”的办法。根据患者的具体表现，分析其湿与热的比重，在临床具体运用时，又有淡渗利湿、芳香化湿、苦辛燥湿等法。但在实践中，所有这些方法，都不能速效，病情往往仍反复缠绵不清。所以古人对它有“抽丝剥茧、层出不穷”的苦喻。我通过自身的医疗实践，发现以附子为主的扶阳逐湿法治疗本病，不但毫无不良反应，并且退热快而稳定。于是后来就对凡是发热不烦躁、口不渴或口渴不多饮的病人，都用附子。舌苔腻的程度，略作为用附子剂量多少的根据，脉搏表现，一般只作参考，不作是否可用附子的标准，用后疗效都较好。这一治湿方法，我所以杜撰定它为“扶阳逐湿法”，因认为阳被湿困，无以透发，才致病情淹缠。阳得援而振奋，湿浊自然就被逐走了。这实际也是王太仆“益火之源，以消阴级”的一种具体应用。吴塘《温病条辨》“上焦篇”四十九条“寒湿伤阳，形寒脉缓，舌淡或白滑，不渴，经络拘束”症，也用附子（桂枝姜附汤）。我的看法，不一定寒湿才会伤阳。湿是阴邪，湿温湿热症，同样可以伤阳。通过实践，证明了这一点。我对附子的用量弓根据临床分析湿、热的比例（主要看口渴、苔腻的程度和困倦等精神状态的变化等），每次处方从4.5克到10克不等。另外配用苍术、陈皮、蔻仁、青篙、藿、佩之属。药味一般不超过九味。上面所提出的，以生大黄、生石膏和制附子为主的三种对不同温热病（急性热病）证型治疗的体会，仅是实践中的一隅之得而已。
点击咨询 