超实用的护理管理制度(神经外科为主,其它科室可参照执行)

第一篇：超实用的护理管理制度(神经外科为主,其它科室可参照执行)

目 录

一、神经外科监护室工作制度....................3

二、神经外科探视制度..........................4

三、神经外科陪护制度..........................4

四、神经外科ICU患者管理制度..................5

五、神经外科病房管理制度......................6

六、神经外科患者住院规则......................7

七、神经外科监护室消毒隔离制度................8

八、神经外科护理安全管理制度..................9

九、神经外科药品安全管理制度..................11

十、神经外科毒麻药品管理制度..................12

十一、神经外科高危药品管理制度................13

十二、神经外科设备管理制度....................14

十三、神经外科腕带管理制度....................15

十四、神经外科监护室抢救制度..................16

十六、神经外科护理排班原则....................17

十七、神经外科护士年度考评制度................18

十八、神经外科业务学习制度....................20

十九、神经外科护患沟通制度....................22

二十、神经外科优质护理服务内涵................24

二

十一、护理人员值班、交接班制度..............26 二

十二、药品、器材管理制度....................27 二

十三、护理查对制度.........................29 二

十四、护理查房制度.........................31 二

十五、护理会诊制度.........................31 二

十六、护理疑难病例讨论制度..................32 二

十七、紧急状态下护理人力资源调配方案........33 二

十八、神经外科分级护理制度.................34 二

十九、神经外科ICU转入、转出标准...........37 三

十、医务人员职业暴露与防护制度.............38 三

十一、新桥医院手卫生管理制度.................39 三

十二、医院感染暴发报告及处置管理办法.........41 三

十三、新桥医院隔离预防制度...................43 三

十四、新桥医院消毒管理制度...................47

神经外科监护室工作制度

1、在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师予必要协助。、保持监护室整洁、舒适、安全、安静，避免噪音，不得在病房内大声喧哗。不得在监护室内吃东西，大声说话、聊天或打电话。

3、医务人员着装整洁，各种操作前后要洗手，严格执行无菌技术和消毒隔离制度。严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患者隔离，安置在单间隔离病房，专人护理。

4、患者必须穿病号服，除必需生活用品外，不得存放过多物品。、病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理有关的仪器和物品，如监护急救仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置，使用后应物归原处，不得随意乱放。

6、急救仪器设备和用物应常备不懈，并指定专人负责每日清点、检查、填充，做到有备无患。各种报警信号就是呼救，医护人员听到报警必须立即检查，迅速采取措施，消除报警信号。

7、护士工作站在患者床旁，除工作需要需暂时离开患者外，护士不允许离开患者。值班医生24 小时不允许离开病房。交接班必须在患者床旁，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开病房。

8、医疗护理无关人员限制出入ICU，监护室外公示家属探视制度。

9、科医护人员均有方便快捷的通讯联系方式以应付紧急情况，任何时候都要以监护室的工作为先。

神经外科探视制度

1、每天可以探视，查房时间8：00－10：00家属须离开病房，特殊情况除外。

2、监护病房实施封闭式管理，谢绝探视。每日17：00~18:00时是监护室医师和患者家属沟通交流时间，其余时间为工作时间。

3、为防止医院感染，学龄前儿童不得进入病房探视。

神经外科陪护制度

1、为促进患者早日康复，使医疗护理工作有序进行，要尽可能减少陪伴。

2、陪护适用人群

（1）各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在监护室监护者。（2）病情有可能突然变化，发生严重并发症者。

（3）疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。（4）各种原因造成的精神异常、意识障碍者。（5）各种介入治疗、手术后者。（6）语言沟通障碍、失明及失聪者。

（7）年龄过大（超过75岁以上）、年龄过小（10岁以下）者。（8）病人或家属有特殊需求者。

3、陪护者要遵守医院的各项规章制度，听从医务人员的指导。不得擅自翻阅病历或者其他医疗记录；不得躺在患者床上休息；不准在患者浴室洗澡或洗衣服等。要保持病房的整洁、安静，不得随地吐痰，不得在病房内吸烟或乱扔垃圾。要爱护公物，节约水电。

神经外科ICU（监护室）患者管理制度

1、入ICU患者必须符合监护标准。

2、患者须及时更衣，除必须生活用品外，其他物品不得带入室内。

3、ICU实施封闭式管理，不留陪护，谢绝探视。每日17：00~18:00时是监护室医师和患者家属沟通交流时间。

4、患者家属应按要求备齐患者在ICU期间的必须生活用品，并送到八楼护士站。家属每日8:00时在八楼护士站拿取患者一日清单。

5、患者和家属对所安排的检查、治疗、护理有疑问时，可每日17：00~18:00向医护人员询问；患者如有病情变化，医生会随时和家属联系，请家属保持电话通畅。

6、患者饮食遵医嘱，统一由营养科配制后送入ICU，由护士或护工执行；对有特殊膳食要求的患者，护士做好膳食指导；非医院提供的膳食，应经医护人员同意，患者方可食用。

7、患者家属不得随意进入ICU，不能随意到医护办公室翻阅、转抄、复印病历及其他医疗文件，不得将病历带出院外。

8、患者及家属应积极配合诊疗、护理和管理。

神经外科病房管理制度

1、病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。

2、定期向病员宣传讲解卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。

3、保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

4、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。

5、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。

6、医务人员必须按要求穿戴工作服，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。

7、病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。

8、定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

9、病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不离开病房。

神经外科患者住院规则

1、住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。

2、住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。

3、住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改；院外送进的食物，需经医师或护士同意后方可食用。

4、住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意到院外购药服用。

5、住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记录。

6、住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。

7、住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理。

8、住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。

9、为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。

10、住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。

11、病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。

监护室消毒隔离管理制度

1、工作人员必须按要求着装，更换拖鞋、衣帽口罩穿戴整齐。

2、室内环境要安静、舒适及有相对隔离的房间，以保证病员的休息，防止交叉感染。

3、每天应开窗换气2-3次，每次不少于30min；每日定时进行紫外线照射空气消毒；每班用1000mg/L的含氯消毒液对床单元、桌面、墙面、门窗、物体表面及地面进行消毒2次以上；地面及物品表面有血迹、粪便体液等污染时，应即时清洁消毒。消毒剂浓度按要求配制；拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒，洗净再凉干。每月空气培养、物品表面细菌培养一次，并有报告存档。

4、每日检查各类无菌包的有效期、器皿及用物，每周大消毒两次。每月抽样作细菌培养1次，并有报告存档。

5、合理使用冰箱，物品放置有序，定期清洁，禁止存放私人物品。

6、工作人员必须严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或手消毒，每季度对护士手指细菌监测1次。执行侵入性医疗操作前，接触伤口，血液，体液，分泌物及护理特殊传染性疾病患者时必须带手套；避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并报告院感科，随防观察并记录。

7、对CVC、PICC、导尿管、气管插管、各种引流管、呼吸机管路等的管理，应严格遵守相关医院感染控制规定进行操作与护理，如呼吸机管道每48小时消毒1次。

8、患者专人专用物品包括：吸痰用物、血压袖带、体温计、尿桶、量杯、牙垫、止血带、餐具等，用后清洁消毒待用。

9、严格交接班，保持室内整齐、清洁，物品归原，帐物相符。当班用物必须本班处理清洁。及时补充药品、物品。爱护公物，各班对所用仪器的性能进行记录，发现故障及时检修，做好再用准备工作。

10、污染被服处理：换下的脏被服应直接放入污染被服分类收集袋内，禁止在病区分捡整理污染被服，有无菌操作时要避免更换被服。

11、医用垃圾与生活垃圾应按要求放入不同颜色的垃圾袋内，严格执行医用垃圾管理规定。

12、患者转出或死亡后应对床单位进行终末消毒。

13、传染病病人消毒隔离应做到：（1）穿隔离衣进入隔离间。（2）戴口罩、帽子及手套。（3）严格执行无菌操作。

（4）患者的分泌物、排泄物用消毒剂溶液混合搅拌，浸泡20分钟后倒入处置室的池内；针头、输液管道、敷料等分别放入双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量，送供应室消毒后清洗。

神经外科护理安全管理制度

（一）科室成立护理安全小组，共同负责全科安护理全管理工作。护理安全小组由科护士长、监护室组长、感染联络员、健康教育组长组成。

（二）护理安全教育培训计划：

1、安排每年2次护理安全教育讲课（内容：护理与法律，医疗事故的定义分 类，事故防范、受理，事故发生时的报告方法、处理方法及管理对策等）。

2、新职工护理安全专题培训。

3、每年举办一次护理安全防范知识的活动（如：安全知识竞赛及理论考试等）。

4、护理安全的检查、考核：

（1）每月护理安全小组在护理质控中进行护理安全的相关检查（包括输血、过敏史、医嘱、手术、化验、治疗、发药等查对制度落实的检查）。（2）安全考核与科室及相关人员奖惩挂钩。

（3）护理部和科室每季度一次护理安全质量分析，发现问题及时分析讨论，采 取整改措施。

（4）安全小组成员必须具有高度的责任心，丰富的临床经验；大公无私、实事求是地及时上报科室不安全情况，做到不隐瞒、不漏报；对本科室护理安全实施监控；针对科室内存在的不安全隐患，组织讨论，制定有效的防范措施；督促本科室护士严格执行各项规章制度。

（三）护理缺陷高危因素防范要点：

各级护理管理人员对护理缺陷事故发生的高危因素做好相应的防范措施。

1、高危环节：治疗、危重患者抢救、患者流动管理、工作交接、医护合作性环节、新药新技术应用环节。

（1）对高危环节制定操作规范等预防措施。（2）加强操作过程中的督查。（3）经常查找不安全隐患，善于整改。

2、高危人群：新护士、进修护士、实习护士、新职工；工作时注意力分散、情绪状况不良、业务能力欠缺者；护患交流性格障碍者。防范措施：

（1）加强相关护理人员的培训。（2）关心护士的工作、身心状况。（3）尽一切可能消除交流障碍因素。

3、高危时段：繁忙、中夜班、交接班、节假日等。防范：（1）护士长根据工作合理安排人力资源。

（2）发挥护士长值班功能。

（3）节假日有人员储备、安全检查等应对措施。

4、高危意识：主观意识过强，缺乏安全意识，法制观念淡薄。防范：（1）加强法制学习，强化法律意识。

（2）加强安全学习，运用举一反三方法。（3）对护理缺陷、事故认真对待，严肃处理。

5、制订切实可行的防范措施

（1）护理安全常抓不懈。每位护士要主动查找护理安全隐患，护士长经常进行提问、分析、评价、总结。

（2）安全护理纳入病房的目标管理。

①根据病情、年龄、精神状况，并结合病区环境，护士对患者做安全评估。②排班合理（人力资源充足、业务力量分配合理）。

③开展新治疗、新检查、新药物时应及时组织全体护士对相关知识的进行学习。④加强医疗仪器的使用与维护。

6、病房内有危重患者、重大手术及特殊治疗护理时，必须及时向护理部汇报，并由护士长、高年资护师参加和指导青年护士工作、病情观察，护理文件书写及时、准确、认真、规范。

神经外科药品安全管理制度

1．病区药柜所有药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。2.病区药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。

3.定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。

4.毒、麻、精、放等药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须交点清楚。

5.对病区药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、精、放药品管理是否符合规定。6.补充规定

(1)对药品安全管理进行常态质量监控，科室定期与药剂科进行联合检查。(2)科室每年分别组织相关知识培训，护士掌握相关药品知识。(3)科室按重点观察药品目录制定药物观察内容及要求。

(4)建立科室特殊药品基数管理制度，有药品清点登记、使用记录，补充药品时要求双人核对后放回存放地点，遵循前拿后放，左拿右放的原则。

(5)我科常见高危药品包括：10%氯化钠、10%氯化钾、胰岛素、肝素，按要求建立基数，单独存放、标识清楚、班班交接。

(6)药物使用严格执行查对制度，请意识清楚患者共同参与查对。

(7)发药时做到发药到口、咽下再走；静脉输液应遵循无菌技术规范，定期巡视；患者出现异常情况时，护士应及时给予处理并记录。

(8)静脉内输注高危药品时，浓度配制及输注速度严格遵医嘱，遇有疑议必须在执行前解决。（9）药品取回后，要保证安全不丢失、清洁无污染、不能随意更换。科室只配备基础药物，药物现取现用现配，确保用药安全。

神经外科毒麻药品管理制度

①病区麻醉、精神药品和专用处方仅供住院患者按医嘱需要使用，不得用于门急诊患者，其他人员不得私自取用、借用。

②病区设专柜存放麻醉、精神药品和专用处方，专人管理。护士交接班时清点药品并填写《麻醉及精神药品清点记录》。

③麻醉及精神药品专用处方必须由护士长签字后领取。

④医生开出相关医嘱后开写专用处方，并填写《麻醉及精神药品处方管理记录》后，交与护士。⑤各种原因造成的作废处方应留存，处方使用数量应与药品使用数量相吻合一致。

⑥借用处方时，双方在《麻醉及精神药品处方管理记录》中登记，并在“备注”项记录处方去向或来源；同时借用人员在借出方《麻醉及精神药品清点记录》中“医生签字”处签字。⑦使用麻醉及精神药品，护士须在《麻醉及精神药品使用记录》中登记。⑧护士补充麻醉及精神药品时，须持麻醉药品专用处方及空安瓿到药剂科领取。

⑨麻醉及精神药品安瓿破损，须收集安瓿碎渣，并写出事情经过，由科主任或护士长签字确认后，到药剂科补领药品。空安瓿由药剂科按有关规定统一处理。⑩上述各种记录需保存3年。

(10)发生用药错误立即停药，严密观察患者不良反应，做好抢救准备，并按不良事件管理制度进行上报。

附：氯化钾、细胞毒化药、肌松药使用观察要求

1．氯化钾：使用中观察尿量变化；穿刺点周围皮肤情况、有无药物外渗及静脉炎的发生；有无四肢无力、呼吸困难、心率减慢、心电图改变等高血钾症状。

2．细胞毒化药：使用前确认静脉通畅；使用中遵照医嘱严格控制输液速度和使用方法，观察药物外渗、静脉炎及不良反应等。

3．肌松药：使用过程中观察患者症状缓解情况；有无皮肤瘙痒、寻麻疹、粘膜水肿等过敏反应；有无呼吸、循环系统的异常表现。

神经外科高危药品管理制度

1、高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见目录。

2、高危险药品设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。原则：定位放置、专人管理、配备基数、班班交接、及时补充。

3、高危险药品存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌提示牌提醒医、护、用药人员注意。

4、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。

5、高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。

6、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。

7、加强高危险药品的不良反应监测，临床科室在实用高危药品的过程中应加强观察，发现不良反应，应及时按规范要求予以处理并填表上报药学部。并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。

神经外科高危药品目录

一、高浓度电解质制剂：

1、10%氯化钾 2、10%的氯化钠

二、其它

1、胰岛素制剂、2、肝素钠、神经外科设备管理制度

一、新设备入科、使用培训管理制度

1、由设备科技术人员一同参与开包检查货物是否齐全，并在货物签收单上签字；

2、设备科技术员对仪器设备功能进行验收，符合国家标准后通知科室可以使用；

3、设备供应商对仪器设备进行安装，并对医护人员进行培训；

4、设备管理员（唐莉）对仪器设备进行建档并有使用、维护记录。

二、在用设备管理制度

1、每天对仪器设备进行清洁、维护保养，并记录设备使用是否正常。

2、使用中出现故障，立即联系设备科进行维修处理；

3、保证急救、生命支持系统的设备始终保持待用状态，完好率达100%，严格做好日检查，并逐日登记在《仪器设备使用管理登记本》上

三、设备报废管理制度

1、送修的仪器设备如不能修复或修理成本过高，经设备科技术员同意，可以报废处理。

2、报废处理程序为：设备科技术员填写报废单中的报废原因，经科室主任、设备科技术人员同意，把报废单送至设备科档案室销账处理。

四、设备应急调配制度与流程制度

1、设备科设有设备保障中心，负责科室设备应急调配。

2、流程：设备保障中心24小时服务，电话：***。科室电话通知设备保障中心所需设备，设备保障中心立即送货到科室。设备使用完后，电话通知设备保障中心并注明停止使用时间备案。

神经外科腕带使用管理制度

1、每个住院患者必须佩戴腕带。

2、患者入院时，责任护士将基本信息写在腕带上，给病人戴上并向患者及家属讲解腕带使用的注意事项及重要性，防止丢失。

3、告知患者及家属，腕带是病人身份的标识，请勿随意取下。

4、腕带一般佩戴于患者上肢，特殊情况的佩戴于下肢。

5、医务人员执行各项治疗护理前要认真核对腕带信息。

6、如遇腕带不慎丢失，应及时填补。

7、严禁任何人涂改，刮除腕带信息。

8、腕带表识是病人的专用信息，不得借予他人使用。

神经外科监护室抢救制度

1.紧急抢救时，二线医生必须立即到监护室组织抢救，参加人员必须全力以赴、明确分工、紧急配合、听从指挥，严格执行各种规章制度。医生未到时，护士不能离开患者，应更加患者病情给予相应处理，如吸氧、吸痰、建立静脉通路、机械辅助通气、胸外心脏按压等并详细记录。

2.严密观察、记录要详细，用药处置要准确、迅速，执行抢救医嘱时，护士用药前应口头重复医嘱，医生确认，第二人核对无误后方可执行，并将空安瓿保留，抢救结束后二人核对后方可丢弃。

3.对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可转移。

4.严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化、抢救过程、各种用药等要详细交班。5.及时与患者家属或单位联系，及时通报病情变化。

6.抢救完毕后，要做好抢救记录，补开各种抢救医嘱，并做好医生汇报。

神经外科护理排班原则

按照医院、护理部统一部署，我科自2011年1月起，全面开展优质护理服务，完成了由功能制护理向责任制护理的转变，排班理念也相应做出调整，现就我科排班原则罗列如下： 1.符合系统、整体护理需求原则。

体现以病人为中心，确保24小时连续不间断的提供优质护理，合理安排各班次，我科实行三班制，减少交接班次数。白班实行8：00-18：00上班制，中午轮流吃饭，夜班除两名责任护士外，另设置加强班、护理二线班，辅助夜班护士管理病区，保证人力充足、衔接到位。尽量使各工作人员工作不干扰重叠，提高工作效率。2.弹性排班、满足病人需要的原则。

掌握护士工作特征，护士的工作量主要是白天多、夜晚少，工作日多，节假日少，随时视病人数量弹性增减护士。当患者人数多，护士缺口在3~5名时，安排个别护士少休息一天，缺口大于5名时，向护理部申请支援，保证以病人为中心，满足床护比，为患者提供全方位的优质护理服务。在病人数量少时，及时安排补休，合理安排人力、均衡各班护士力量。3.新老搭配、分层不分等的原则。

根据护理人员的资质、水平、工作态度等，实现老、中、青的搭配，优势互补。毕业3年内护士，护理病情较轻病人，毕业≥3年护士或年轻护师，护理相对稳定病人，高年资护师、主管护师，护理危重病人，设置护理二线、责任组长、ICU组长等岗位，对组内成员进行业务指导、监督，及时发现、处理潜在问题，确保护理安全。4.各班人员相对稳定、紧急可调的原则。

实行相对固定的护士负责相对固定的病人。5.人文关怀原则。

每周四前护士可将要求写在排班本空白处，在人员充足、不影响护理质量的情况下，尽量满足护士要求。6.遵循公平原则。

一视同仁，不出现偏袒、徇私，关爱、体谅所有护士，使护士产生公平感和满足感。

神经外科护士年度考评制度

遵循院党委、护理部指示，要求科室每年对科内人员进行业务考评，并与奖金挂钩，我科特制订本制度。

考评对象：全体护士

考评范围：德、勤、体、能、绩

考评内容：

1、履行职责和完成年度目标情况；

2、取得成绩、成果和著作、论文出版、获奖、交流情况；

3、存在问题和不足

考评方式：

德：1.拥护党的路线、方针与政策，主动关心国家大事，积极参加政治学习和党团生活。

2、服从命令，听从指挥，圆满完成上级交给的各项任务。

3、有大局观念，协作精神强，团队意识强。

4、遵章守纪，无打架、斗殴，无通报批评或行政警告以上处分。

5、爱岗敬业，工作积极，乐于奉献，严于律己。

6、医德医风好，拒收礼品（金），不参加吃请，不弄虚作假。

7、仪表服饰、言行举止符合职业规范要求。（任何一项不合格扣1.5分）

勤：

1、遵守劳动纪律，无迟到、早退、旷工。

2、坚守岗位，工作期间无擅离岗位现象。

3、年度实际工作时间不少于200个工作日。（任何一项不达标扣3分）

体：

1、身体健康，能胜任正常的工作任务。

2、体检合格，无慢性疾病、传染病等。

3、累计病假不超过1个月。（病假每增加一天扣0.2分）

能：

1、护理理论知识扎实，基础操作技术规范熟练。

2、掌握急救及监护技术，独立完成抢救配合。

3、能熟练运用护理程序实施整体护理，能制定危重病人的护理计划或护理重点，护理措施落实到位。

4、具有较强的与病人交流和沟通能力，健康教育落实好。

5、护理文书书写规范，各项记录准确及时全面。

6、能指导培养下级护士或护生开展工作。

7、在当班时段内，能有效落实病区环境管理。（任何一项不达标扣3分）

绩：1.各项工作质量考评达标。每次、每项扣2分

2.参加在职培训，完成继续教育学分（学时）。未完成扣4分

3.按规定完成夜班工作日数或完成值班任务。

未完成扣3分

4.完成各项工作任务，临床教学任务，无备课不认真或未书写教案被批评；无教学事故发生。

每次扣2分

5.无失职、差错、事故发生。每次扣2分

6.无医疗纠纷导致经济损失或造成不良影响。每次扣5分

7.无病人点名批评或不满意，伤病员服务态度调查满意度大于90％ 每次扣2分 8.工作期间，病区秩序良好，未发生安全事故。每次扣5分 9.无技术、责任原因导致仪器设备损坏。

每次扣2分

考评结果与效用：考评结果分为“特别优秀、优秀、称职、基本称职和不称职”五个等级。≥95分 特别优秀

≥90分 优秀

≥70分 称职 ≥60分 基本称职 ＜60分 不称职

考评结果及时与护士见面，实行末位淘汰制。根据考评结果对护士下一年的工作指出改进意见。考评结果为“优秀”及以上的，作为晋职、增档、职称聘任的重要依据。给予年度考评为“基本称职”人员“黄牌”警告，连续两年考评为“基本称职”的，视为“不称职”。

神经外科护理业务学习制度

根据医院、护理部指示，加强科室在职人员教育培训工作，我科特制订业务学习制度： 1.在职人员培训 参训人员：全科护士

培训地点：七楼学习室或病房内

培训方式：以幻灯、组织讨论、病房查房等形式体现

培训安排：（包括时间、地点、内容、讲课人等）提前两天通知全科护理人员，学习时签到。培训内容：①每月开展一次业务学习，按护士需求确定学习内容。

②每月一次科室查房。③每季度一次疑难病例讨论。④每月科室制定一项自学项目。⑤每半年开展一次新技术新业务的讨论。⑥每年一次感染监控知识培训。

⑦每年一次对心肺复苏、消防知识的培训。⑧每年一次对护理相关法律法规的培训。⑨每年一次对紧急预案的培训。

⑩每年开展一次关于护理安全知识的培训。

2.新入科护士培训 培训负责人：郎平、黄传庆 参训人员：新入科护士

培训内容：①我科常见疾病及护理

②常见专科护理操作规范 ③科室规章制度 ④科室护理相关工作流程 ⑤健康教育

⑥感染监控相关知识

⑦各项医嘱的处理及执行

⑧优质护理服务基础和目标

⑨分级护理的分级依据和护理要点

⑩各种管道感染的监控及预防措施

⑾各种仪器设备的保养和使用

⑿心理护理相关知识

3.助理护士培训

培训负责人：由上届助理护士实行一对一的带教 参训人员：助理护士

培训内容：①优质护理服务基础和目标

②各种疾病健康宣教内容 ③专科护理操作规范 ④生命体征的数据收集 ⑤医院布局及各类标本外送地点 ⑥各种消毒液的领取流程 ⑦转科病人转送流程 ⑧药房取药流程 ⑨心理护理相关知识

4.护工培训 负责人：李学珍 参训人员：全体护工 培训内容：①活护理实施流程

②优质护理服务基础和目标

③卧床病人床单位的更换

④床单元的终末消毒

⑤医院的布局及紧急标本的外送

⑥心理护理相关知识

⑦垃圾的分类

⑧被服的清点、登记、保管流程

⑨鼻饲技术

5.全体护士应积极参加医院举办的各种讲座、培训，丰富知识储备。

6.护士长对护理工作中出现的常见问题进行总结，随时开展业务学习指导，促进工作改进。

神经外科护患沟通制度

临床护理实践中，护患沟通是产生护患关系的基础，有效的护患沟通可以增进患者治疗信心，使患者产生归属感，调试身心达到最佳的治疗状态。1.把好入院的介绍关

① 医院环境、病区环境、住院规章制度 ② 介绍护士长、主管医生、责任护士、查房时间 ③ 进行安全告知

2.把好入院3天内的交流

① 治疗护理交流：在实施诊疗护理过程中，护士应当向患者及家属告知检查、治疗、护理的目的、方法、相关药物的不良反应、手术方式、手术前后注意事项等。② 用药交流：用药时间、作用及可能的副作用 ③ 感受交流：倾听患者的意见，做好心理护理 3.把好住院期间的信任关

① 关心病人的治疗结果、关心病人的身心健康 ② 耐心解释，治疗、护理 ③ 体贴病人、换位思考 ④ 以各种方式表达对病人的关爱 ⑤ 及时发现、满足患者的需求 4.把好出院时的诚信关

① 做好出院指导，包括出院后的用药指导、休息、饮食、康复等注意事项，做好病人及家属对护理工作的意见征求

② 给予患者不清楚的费用清单详细解释 ③ 告知办理出院的相关手续 ④ 告知病人科室联系电话 ⑤ 送患者至电梯口 5.护患沟通具体措施

① 责任护士或当班护士负责入院时的介绍 ② 责任护士当日应与病人见面并进行自我介绍 ③ 责任护士及时解释各项治疗、护理的目的及注意事项 ④ 责任护士做到班班自我介绍

⑤ 责任护士保证每天至少三次到床旁与患者沟通 6.有效护患沟通的注意事项

①一个要求：要求护理人员多听患者说几句，多对病人说几句。

②两个掌握：掌握病人的病情变化、检查结果、治疗护理情况，掌握病人的费用情况

③三个留意：留意患者及家属的情绪变化、留意病人及家属对病症认知及医疗护理的期望值、留意自身的情绪反应，及时调节、控制。

④ 四个避免：避免用刺激性语言和词汇；避免让对方不易理解的专业词汇；避免可以改变和压制对方情绪；避免强迫对方接受事实。

五个沟通方式：预防性沟通；交换性沟通；集体沟通；书面沟通；统一协调沟通。

神经外科优质护理服务内涵

“优质护理服务”是指以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。“以病人为中心”是指在思想观念和医疗行为上,处处为病人着想,一切活动都要把病人放在首位；紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。优质护理服务的内涵主要包括：要满足病人基本生活的需要，要保证病人的安全，要保持病人躯体的舒适，协助平衡病人的心理，取得病人家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升病人与社会的满意度。

一 入院护理

建立良好的护患关系1 护士面带微笑、起立迎接新病人，给患者和家属留下良好第一印象。

备好床单元。护送至床前, 妥善安置,并通知医生。完成入院体重、生命体征的收集。3 主动进行自我介绍，入院告知：向病人或家属介绍管床医生和护士、病区护士长，介绍病区环境、呼叫铃的使用、作息时间及有关管理规定等。4 了解病人的主诉、症状、自理能力、心理状况。

如急诊入院，根据需要准备好心电监护仪、吸氧装置等。

鼓励患者和家属表达自己的需要和顾忌，建立信赖关系，减轻患者住院的陌生感或孤独感。

二 晨间护理 采用湿扫法清洁并整理床单元，必要时更换床单元，病员服及手术衣。

2协助患者更换卧位(护士摇床至适当高度).必要时协助患者洗漱,喂食等。

3检查各管道固定情况，治疗完成情况。晨间交流：询问夜间睡眠,疼痛,通气等情况,了解肠功能恢复情况,患者活动能力。

三 晚间护理 整理床单元，必要时予以更换。整理,理顺各种管道,健教.对不能自理的患者进行口腔护理，睡前排便护理。对于术后疼痛的病人，应注意周围环境安静便于入睡。病室内电视机按时关闭，要求家属离院。病重病危的病室保留廊灯，便于观察病人 适当关小门窗，注意温差变化

四 饮食护理 根据医嘱给予饮食指导，告知其饮食内容。积极主动协助患者打饭，肠内营养患者护士做好饮食指导,调配,卫生,温度,速度等知识。根据病情观察患者进食后的反应。

五 排泄护理 做好失禁的护理，及时更换潮湿的衣物，保持皮肤清洁干燥 留置尿管的患者进行膀胱功能锻炼。每日会阴护理2次.24

六 卧位护理 根据病情选择合适的卧位.指导并协助患者进行床上活动和肢体的功能锻炼.按需要给予翻身、拍背、协助排痰，必要时给予吸痰.指导有效咳嗽.加强巡视压疮高危患者，有压疮警报时，及时采取有效的预防措施.4加强安全措施，防止坠床、跌倒。

七 舒适护理 患者每周剪指、趾甲一次

生活不能自理者协助更换衣物.提供适宜的病室温度，嘱患者注意保暖.经常开窗通风，保持空气新鲜.保持病室安静、光线适宜、操作要尽量集中，以保证患者睡眠良好.6 晚夜间要做到三轻：走路轻、说话轻、操作轻.八 术前护理 给予心理支持.评估手术知识,适当讲解手术配合及术后注意事项.告知其禁食禁水时间、戒烟戒酒的必要性.如需要给予备皮.4 做好术前指导如：深呼吸、有效咳嗽、拍背、训练床上大小便等.九 术后护理 准备好麻醉床，遵医嘱予心电监护、氧气吸入.做好各种管道标识并妥善固定各管道，保证管道在位通畅.3 密切观察病情变化并做好记录，如有异常，及时汇报医生.十 患者安全管理 按等级护理要求巡视病房，了解病人九知道.2 对危重、躁动患者予约束带、护栏等保护措施.患者外出检查，轻病人由护工陪检，危重病人由医务人员陪检.十一、全程健康教育。住院期针对疾病知识进行个性化的教育，使病人不仅获得躯体的康复，还要获得良好的方式，树立良好的健康意识。

十一 出院护理 针对患者病情及恢复情况进行出院指导(办理出院结账手续、术后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼，术后换药、拆线时间,发放爱心联系卡)给患者填写满意度调查表并听取患者住院期间的意见和建议.协助办理出院手续，护送患者至院门口。.做好出院登记。.对患者床单元进行终末消毒

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神经外科护理人员值班、交接班制度

一、晨间集体交班

由护士长主持，集体站立交接班，参加人员必须按规定着装，严肃认真，思想集中，交班护士应声音宏亮、口齿清楚，熟练地报告伤病员流动情况及病情变化。晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过15分钟。

二、病人床旁交接班

1.对危重、大手术及病情有特殊变化的病人，交接班人员共同巡视，进行床旁交接。

2.对瘫痪、长期卧床、大小便失禁、皮肤异常病人严格床旁交接皮肤等情况。

3.对新入院病人检查院规介绍情况，检查处置是否及时、齐全、妥善。

三、物品器材交接班

对定位、定数放置的毒、麻、剧药品，急救药品器材、注射器、体温计、血压计、手电筒等物品当面交清并登记签名，如数目不符必须查清原因，及时补充。

四、明确职责

凡在交接班过程中发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者承担。

五、严格执行交接班制度

各班次要按时参加交接班。交班者对本班没有完成的各项治疗、处置、特殊检查及病情观察必须向接班者交待清楚，并按规定为下一班做好工作准备。

药品、器材管理制度

一、药品、器材请领制度

1．科室根据诊疗及教学科研需要，按规定定期请领，原则上不应造成积压、丢失、缺损、变质。

2．请领单必须字迹清晰。填写清楚，药品名称、数量、规格等填写完整，不得随意改动，并需要2人签字并盖章。

3．按规定时间请领，并清点数量、药名及规格，签名后1份留库房，1份交科室记帐凭证。

4．请领物品应做好计划，定量领取，除抢救必需外，原则上不得借用药品和器材。

二、麻醉、限剧药管理

1．此类药品应用红处方，要求医师开方时填写完整，字迹清楚并签名，以便保存，按有关管理规定严格控制使用范围。

2．临床科储备的麻醉、精神药品，仅限该科常用的镇痛、镇静药物，需与药剂科建立帐目，保险柜加锁保管，每班交接。凭处方和使用后空安瓿（麻醉药）向药房请领。

3．麻醉、精神药品的用量必须按处方限量执行。外用麻醉药的应用，由医师签署处方或由护士长签署请领单向药房领取。

4．外出执行任务确需携带麻醉、精神药品时，须经医教部同意，可预取一定基数，严格掌握使用，并填写登记清楚。完成任务后，凭处方签字报销。

5．此类药品的标签有明显标记，均为黑色，应定位放置，定期检查，以防失效、过期。

三、病室药品管理制度

1．临床各科所需要储备的药物品种、数量应与药房商定，严格控制，数量一般不超过3天平均消耗量。

2．非临床科如确需储备药品，特殊情况可视药品性质、包装情况而定，由药房根据情况酌情发给。

3．使用药品必须根据医嘱建立服药与注册登记，严格查对制度，对发现变质、发霉、混浊、过期等，不得使用，所有用药医嘱均应及时输入计算机。

4．使用注射液时，应严格查对药品名称、规格，特别是静脉加入其他药品时，应注意配伍禁忌。

5．各种药品应专人或专门班次保管，认真执行交接手续。

6．科室存放药品应按内服、外用、注射、滴剂等分别放置，整齐排列。瓶签按规定颜色区别书写，模糊的应立即更换。

7．不得将不同规格、不同品种的药品存放同一盒内，保持药柜的整洁、干燥、通风。特殊药品避光保存。

8．药剂科应定期检查临床科室药品的保管、使用情况，提出要求并给予指导。

四、高危药品管理制度：详见高危药品管理

神经外科护理查对制度

为了做好各项工作，避免差错，保证医疗质量和安全，我科实行特殊环节和特殊岗位的查对制度，根据“安全第一、质量至上”的原则，按照有关查对制度和岗位职责严格执行，确保工作无差错，保证质量与安全。

1、医嘱查对

（1）、医生进入军字1号工作站开出长期医嘱和临时医嘱，办公护士进入护士工作站按要求提取转抄医嘱，长期医嘱打印或者调整长期医嘱执行单，临时医嘱打印临时医嘱单。

（2）、护理责任组依据长期医嘱执行单执行各类长期医嘱，临时医嘱依据临时医嘱单执行并签名和执行时间。护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。

（3）、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

（4）、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

（5）、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。（6）、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

（7）、医嘱录入和执行均必须有双人核对，核对者也应在临时医嘱单上签名。

2、护理操作查对

（1）、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

（2）、备药时要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

（3）、摆药后必须经第二人核对，方可执行。

（4）、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药 [2005]438号文件)。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；同时给予多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

（5)、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

3、输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

（1)、抽血交叉配血查对制度

①、抽交叉合血前必须先在试管上贴上标签，认真核对交叉配血单和抽血标签信息（科室、ID

号、床号、姓名、性别、年龄）。

②、抽血时要有2名护士，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

③、抽血(交叉)后须在交叉合血单上写上负责执行查对和执行抽血操作的两位护士名字。④、血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

⑤、抽血时若交叉配血单与病人身份有疑问时，应与经治医生、当值责任护士重新核对，不能在错误合交叉配血单和错误标签上直接修改，应重新开具交叉配血单及打印标签条码。

（2)、取血查对制度

到输血科取血时，应认真核对血袋上的科室、ID号、姓名、性别、床号、血袋号、血型、血液剂量、血液的种类、血液有效期、以及血的质量及血液装置完好，必须准确无误；血袋须放入专用取血箱内取回。

（3)、输血查对制度

①、输血前用物查对：检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。

②、输血前、输血时病人查对：须由2名医护人员(携带病历及交叉配血单)严格执行“三查八对”。三查：血液有效期、血液质量、血液包装是否完好无损。八对：对床号、姓名、ID号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、血量。

③、输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输完后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注下一袋血液。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

⑤、完成输血操作后，再次进行“三查八对”。并及时填写《神经外科输血患者信息登记表》，将记录单(交叉配血报告单)放在病历中，并将血袋送回输血科至少保存24小时。

4.在进行任何操作前，应对患者身份进行确认。查对腕带，要使用除床号以外的两种方式确认患者身份。

5.病区护士发药查对程序：查药物的名称、给药时间、给药频率、药物剂量、给药途径是否与医嘱相符---询问患者姓名、年龄及查对住院号以确认患者身份----询问患者有无药物过敏史

护理查房制度

一、教学查房

1.科室教学查房 每月组织1次，针对典型疑难病例或护理问题，预先安排专人准备，提出重点需要解决的问题，由护士长、责任组长或教学组长主持，并作详细记录。

2.全院教学查房 每季度由护理部组织，事先选择典型病例，科室做好准备，全院部分护士代表参加，科护士长主持，必要时可随时提问及进行答疑、答辩。

二、护理行政查房

1.护理部主任每月对各护理单元进行1次行政查房，重点了解科室护理单元工作运行情况，人员工作表现，落实规章制度、培训计划及面临的困难等，以便及时协助解决。

2.护士长行政查房每日不少于3次，重点了解科室护理工作运行情况，护士执行规章制度、病人反映、科室安全、设施设备是否处于完好状态等。

三、护士长夜查房

1.由全院护士长轮流参加，2名护士长负责1周，护理部主任随机抽查。2.每周2次，时间以夜间10点以后，所查科室不得少于2/3。

3.重点巡查夜班护士在岗在位、执行医嘱、护理记录、药品管理、病区秩序等情况，并指导危重抢救等。

护理会诊制度

1.对于本专科急危重患者不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出申请。

2.填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的需解决的问题等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部。

3.护理部助理员负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊的时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。4.会诊地点设在申请科室。

5.护理会诊的意见由会诊人员填在护理会诊单上。

6.参加护理会诊的人员由专科护师或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。

7.申请科室负责整理、归纳会诊意见，并按照会诊意见组织实施。所填护理会诊单由护理部留档。

护理疑难病例讨论制度

一、护理部应选择适当的疑难病例，举行定期和不定期的护理讨论会。

二、疑难病例讨论会，可以一科举行，也可几科联合或全院举行。

三、医院或科室每次进行讨论会时，必须事先做好准备，疑难病案所在科护士长应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员。

四、科内讨论由科护士长主持，各科或全院性讨论由护理部主持，所在科护士长或主管护师负责介绍及解答有关病情、护理等方面的问题并提出分析意见。讨论结束后由主持人作总结。

五、凡遇疑难病例，由护士长组织科内护理人员参加科主任主持的疑难病例讨论会，以便明确诊断和治疗，尽早提出合理的护理方案。

六、对重大、疑难及新开展的手术，护士长须派科内护理人员参加科主任举行的术前讨论。根据手术方案，制定围手术期护理方案及具体要求。

七、凡遇疑难病例讨论、重大或新开展手术术前讨论应有专门记录，经科护士长修改审查后的全部或摘要可归档保存。

紧 急 状 态 下 护 理 人 力 资 源 调 配 方 案

一、报告制度：凡遇到重大、复杂、批量、紧急抢救的突发事件，当班护士应及时向护士长报告，护士长必须马上报告护理部，夜间及节假日向医疗总值班报告。护理部在接到重大急救报告后，除积极组织人力实施救护工作外，立即向分管院长报告。

二、对重大抢救工作，开辟绿色通道，优先处理。

三、启动护理急救小分队和护理急救梯队。

四、重大意外伤害事故急救程序。1.院内急救程序

（1）伤病员来院后，首先由急诊科护士做好应急处理。（2）严格执行报告制度。

（3）急诊科护士人力不足时，由护理部调集相关科室护士参加急救工作。（4）由医教部、护理部或院总值班负责组织、协调患者的急救、转科等工作。

（5）门诊患者、住院患者突发意外情况，所在科室就地进行抢救，并通知相关科室配合抢救，同时，报告医教部、护理部协助组织抢救。2.院外救援程序

（1）接到院外救援通知的科室立即组织协调。需要护士时，呼叫相关科室急救护理人员到急诊科待命。

（2）严格执行报告制度。

（3）护理部根据上级指示组建急救人员。

神经外科护理分级护理制度

（一）特级护理 病情依据：

1． 病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行抢救的患者 2． 各种复杂或者大手术后的患者 3． 癫痫持续状态的患者 4． 严重创伤或大面积烧伤的患者

5． 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密观察病情的患者 6． 实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密观察生命体征的患者 7． 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者 8． 重症监护患者 护理要求：

1． 入住监护室，由监护室护士24小时不间断的观察病情。

2． 严密观察病情变化，注意监测患者体温、脉搏、呼吸、血压，每30分钟记录一次生命体征，有特殊情况时，随时记录，动态体现患者病情变化，准确记录24小时出入量。

3． 依据患者病情制定个性化护理计划、实施护理措施，实行整体护理。要求责任护士对患者床号、姓名、性别、年龄、级别护理、饮食、病情（包括近一星期的检查结果）、现存护理问题、治疗、效果必须知晓。

4.保持患者呼吸道通畅，告知清醒患者有效咳痰的方式及咳痰的重要性、意识障碍的患者加强吸痰、机械辅助排痰。保证各种管道通畅、固定到位，四肢进行有效约束，烦躁者合理使用镇静药物，预防非计划性拔管。

5.认真做好重症患者的生活护理，做到“三短”“六洁”、“四无”，即：头发、指（趾）甲、胡须短，头发、指（趾）甲、胡须短、口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁，无压疮、坠床、烫伤、跌倒的发生。协助患者使用便器及更衣，进行二便失禁患者的护理，为留置导尿患者行两次尿道口消毒。绝对卧床病人温水擦澡每日1-2次，洗头每周1次，洗脚隔日1次，女病人冲洗会阴每日2次，口腔护理每日3-4次，如有特殊，增加护理次数。6.对患者各种管道进行感染监控，每日填写导管评估表。

7.对神志清楚的患者实行心理护理，降低患者焦虑、恐惧感。8.早期进行功能锻炼，运用肢体气压治疗，防止静脉血栓。9．检查急救车，各种抢救药品、器材均处于备用状态。10．实行床旁交接班。

11.每2小时协助患者翻身、叩背及有效咳痰，必要时完成床上移动，保持患者的舒适和功能体位。12．协助患者进食、水（禁食患者除外）。13．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（二）一级护理 病情依据：

1． 重症、昏迷、高热、大出血、特殊治疗、各种大手术后需严格卧床休息、生活不能自理的患者。2． 病情趋向稳定的重症患者。

3． 生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。4.生活完全不能自理且病情不稳定患者。护理要求：

1． 随时观察病情并掌握病情变化，根据病情及医嘱，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。严格卧床休息，尽量减少会客及谈话。

2． 每1小时巡视病房，要求责任护士对患者患者床号、姓名、性别、年龄、级别护理、饮食、病情（包括近一星期的检查结果）、现存护理问题、治疗、效果必须知晓。3． 根据医嘱，准确及时的进行各项治疗护理，严密观察用药效果及反应。

4． 认真完成患者的基础护理、晨、晚间护理。做到“三短”“六洁”、“四无”，即：头发、胡须、指（趾）甲短，口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁，无压疮、坠床、烫伤、跌倒的发生。生活不能自理者，标准要求同特级护理，生活部分自理者，每日协助患者面部清洁两次，协助梳头、会阴冲洗、足部清洁各一次。每周协助患者擦浴二至三次，患者需要时协助洗头、指（趾）甲清洁。

5． 根据病情2~4小时翻身一次，拍背、按摩皮肤及骨隆突处。

6． 对神志清楚的患者实行心理护理，降低患者焦虑、恐惧感，使患者身心处于接受治疗的最佳状态，提供护理相关的健康指导。

7． 根据患者病情，正确实施专科护理，实施安全措施。

8． 按医嘱协助和鼓励患者床上活动或做被动性活动。

（三）二级护理 病情依据：

1． 急性症状消失，病情趋于稳定，仍须卧床休息的患者。2． 慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。护理要求：

1． 每2小时巡视患者1次，观察和掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。

2． 保证病人卧床休息、在病室或病区适当活动，但不得离开病区。

3.协助患者进行生活护理，监督、检查、指导患者做到“六洁”、“四无”，即：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁，无压疮、坠床、烫伤、跌倒的发生。

4.常与患者沟通，了解患者心理状态及护理问题，及时安抚、疏导，协助患者离床锻炼，促进身心康复，提供护理相关的健康指导。5．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（四）三级护理

1．按常规为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。

2．每3小时巡视患者1次，注意观察病情、掌握患者的治疗效果及精神、心理状态。3．督促、检查患者做到“六洁”“四无”，执行作息时间，做好卫生宣教及康复指导工作。4．提供护理相关的健康指导。

5．向病人做好安全教育，防止意外事件发生。

神经外科ICU转入转出标准

转入标准

1.全麻开颅术后患者

2.中、重型颅脑外伤后24-48小时内入院的患者 3.症状、体征或CT、MRI、腰穿提示颅内出血患者

4.意识改变呈进行性加重患者：烦躁、嗜睡、昏睡、甚至昏迷 5.生命体征不稳定的患者

6.癫痫发作频繁或癫痫发作持续状态的患者 7.神经系统查体异常发现：瞳孔改变、三偏症状 8.有明显脑血管痉挛临床表现

9.伴有其他脏器严重损伤或功能衰竭患者 10.严重水、电解质紊乱及酸碱失衡患者 11.严重内分泌功能失调或代谢失调的患者 12.脑室外引流、颅内压监测及其他有创监测患者

转出标准

1.排除颅内压出血或颅内出血已经有效控制 2.生命体征正常、平稳、意识清醒或意识障碍稳定 3.脱离呼吸机及其他生命支持系统 4.癫痫持续状态控制

5.无需进一步监测颅内压及其他神经功能 6.脑室外引流撤出、神经系统查体稳定 7.其他脏器功能稳定

医务人员职业暴露与防护制度

第一条

医务人员预防感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。

第二条

根据各科室专业特点，防止医务人员可能发生的职业暴露，应配置数量充足、方便取用的合格防护用品。

第三条

医务人员接触病原物质时，应采取以下防护措施：

1.医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套，佩戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或有可能污染医务人员身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。

3.医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双手套。

第四条

医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，应保持充足的光线，操作时小心谨慎，特别注意防止被锐器刺伤或划伤。

第五条

使用后的锐器应直接放入耐刺、防渗透的利器盒内，以防刺伤；禁止将使用后的针头回套；禁止用手直接接触使用后的锐器。

第六条

医务人员发生职业暴露后，应当立即实施局部处理措施，有伤口者可按“挤血——冲洗——消毒”的步骤进行。

第七条

医务人员发生了职业暴露，则应遵循《新桥医院医务人员职业暴露处置流程图》的步骤流程进行处置。

第八条

针对艾滋病毒暴露者，应尽快报告科室负责人，并向医院感染控制科报告，并根据暴露级别和暴露源病毒载量水平进行评级。然后由医院感染专职人员陪同到医教部获取艾滋病职业暴露证明（2份）后，到沙坪坝区疾控中心进行登记备案并开具证明，然后到重庆市传染病医院实施相应的预防性用药。

第九条

医务人员发生职业暴露后，医院感染控制科对应当职业暴露人员给予随访和咨询。

新桥医院手卫生管理制度

第一条 为促进医务人员手卫生工作，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高全院医疗质量，保护医务人员的生命健康，依据《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009），特制定本制度。

第二条 本制度适用于全院所有医疗、医技、医辅科室。第三条 手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。第四条 全院各科室必须配置合格的洗手与卫生手消毒设施。第五条 医务人员必须遵循洗手与卫生手消毒的原则：

1.接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染后的物品后，2.直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。第六条 医务人员严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征：

1.直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

2.接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

3.穿脱隔离衣前后，摘手套后。

4.进行无菌操作，接触清洁、无菌物品之前。5.接触患者周围环境及物品后。6.处理药物或配餐前。

第七条 医务人员禁止佩戴手部饰物，指甲长度不超过指尖。医务人员遵照六步洗手法进行洗手或卫生手消毒，认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤。

第八条 手术室、产房配备合格的外科手消毒措施，洗手池应每天清洁与消毒，配备清洁指甲用品及手卫生的揉搓用品，用后放在指定的容器中，揉搓用品一人一用一清洁、灭菌或一次性使用，清洁指甲用品应每日清洁与消毒。手消毒剂采用一次性包装、非手触式手消毒剂的出液器。

第九条 配备干手物品，干手巾应一人一用一灭菌，盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。配备计时装置。

第十条 外科手消毒应遵循的原则： 1.先洗手，后消毒。

2.不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。

第十一条 严格按照外科手消毒流程图进行外科手消毒，在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。

第十二条 每季度对重点部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。

第十三条 手消毒效果应达到相应要求： 1.卫生手消毒，监测的细菌菌落数应≤10cfu/cm²。2.外科手消毒，监测的细菌菌落数应≤5cfu/cm²。

第十四条 各科室要协助医院感染控制科进行通过多形式（网络、图片）手卫生宣传教育，积极参加全院人员的手卫生知识讲座，从而提高科室手卫生依从性。

第十五条 根据手卫生监测结果对相应科室进行奖惩，奖惩措施与科室质量考核成绩挂钩。感染控制科每季度对各科室医务人员进行手部卫生学监测，对监测不合格的科室扣除医院感染质量考评分2分。外科洗手后检出致病菌的医务人员，不仅除要扣除相应科室质量考评分，还要停止手术3个月以示惩罚。

医院感染暴发报告及处置管理办法

第一章 总 则

第一条 为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发处置能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》及卫生部关于印发《医院感染暴发报告及处置管理规范》的通知，制定本办法。

第二条 医院感染暴发报告范围，包括医院感染暴发和疑似医院感染暴发。

第三条 医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

第四条 本办法适用于全院医务人员，医院发生医源性感染暴发的报告及处置工作依照本办法执行。

第五条 本办法自下发之日起执行。

第二章 报告程序

第六条 各临床科室应严格按照《医院感染诊断标准》及时诊断医院感染病例，发现医院感染病例，应立即送病原学检验，经管医生必须在电子病历首页“院内感染”栏上填报。1周内发现3例或2周内发现5例疑似感染暴发病例时，应在12小时内报医院感染控制室。报告内容包括：疑似感染病例暴发地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、采取的控制措施等。

医院感染控制室在接到科室报告后应立即报告医院感染管理委员会，组织专家进行确认后，由医院感染委员会办公室负责上报沙坪坝区卫生局（电话：65368143）报告，并同时向沙坪坝区疾控中心（电话：65461600）及学校临管处（电话：752057）报告。报告内容包括：医院感染暴发时间和地方、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者目前健康状况、感染原因初步判断、采取的控制措施等。

第七条 医院发现下列情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，由医院感染委员会办公室在2小时内向沙坪坝区卫生局报告，并同时向沙坪坝区疾控中心及学校临管处报告，报告内容同第六条。

（一）10例以上的医院感染暴发；

（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

第三章 处置工作

第八条 发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发时，立即启动《第三军医大学第二附属医院突发公共卫生事件应急处置预案》，由突发应急事件办公室统一指挥，组织医院感染控制室人员赶赴现场，实施环境消毒，采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径。同时开展现场标本采集、病源学检查；按照国家和重庆市卫生局有关规定，符合收治条件的，成立救治专家小组实施医疗救治；对于国家及重庆市有明确收治流程及定点收治医院的疾病（如传染性非典型肺炎、重症甲型H1N1流感），按照要求做好转诊工作。必要时报请突发公共卫生时间领导小组，实行限制性区域化隔离，并配合做好卫生行政部门医院感染暴发的调查处置工作。

第四章 附 则

第九条 本办法中下列用语的含义:

（一）医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

（二）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

（三）特殊病原提的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。

新桥医院隔离预防制度

第一条

为有效预防控制各种疾病的医源性传播，确保患者生命安全，维护工作人员健康，提高我院医疗服务质量，特制定本制度。

第二条 本制度适用于全院医疗、医技、医辅等科室。第三条 本制度自发布之日起生效。

第四条 在新建、改建与扩建时，建筑布局应符合医院卫生学要求，并应具备隔离预防的功能，区域划分应明确、标识清楚明确服务流程，保证洁、污分开，防止因人员流程、物品流程交叉导致污染。

第五条 医务人员必须参加隔离与防护知识的培训，正确掌握常见传染病的传播途径、隔离方式和防护技术，熟练掌握操作规程。

第六条 各科室应为医务人员提供充足、合格、方便取用的防护用品，包括：口罩、帽子、护目镜、面罩、手套、隔离衣、防护服等。要求放置地点固定且有醒目标识。

第七条 各科室应加强传染病患者的管理，包括隔离患者，严格执行探视制度。第八条 隔离的总法则为管理感染源、切断传播途径和保护易感人群。第九条 隔离的实施应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”原则。第十条 具体隔离措施：

一、空气隔离

接触经空气传播的疾病，如结核、流行性脑膜炎、腮腺炎、水痘、麻疹、肺鼠疫、肺出血热等，在标准预防的基础上，采用空气传播的隔离与预防。

（一）建筑要求

1.空气隔离病房应为负压病房

2.建筑布局应设病室及缓冲间，通过缓冲间与病区走廊相连。病室采用负压通风，上送风、下排风；病室内送风口应远离排风口，排风口应置于病床床头附近，排风口下缘靠近地面但应高于地面10cm。门窗应保持关闭。

3.病室送风和排风官道上宜设置压力开关型的定风量阀，是病室的送风量不受风管压力波动的影响。

4.负压病室内应设置独立卫生间，有流动水洗手和卫浴设施。配备室内对讲机。

（二）隔离要求

1.送风应经过初、中效过滤，排风应经过高效过滤处理，每h 换气6 次以上。

2.应设置压差传感器，用来检测负压值，或用来自动调节不设定风量阀的通风系统的送、排风量。病室的气压宜为30Pa，缓冲间的气压宜为一15 Pa。

3.应保障通风系统正常运转，做好设备日常保养。

4.一间负压病室宜安排一个患者，无条件时可安排同种呼吸道感染疾病患者，并限制患者到本病室外活动。

5.患者出院所带物品应消毒处理。

（三）患者的隔离

1.若科室无法达到以上条件时，应尽快安排患者转院指有条件收治的科室或医院。2.当患者病情容许时，应戴外科口罩，定期更换，并限制其活动范围。3.应严格空气消毒。

（四）医务人员的防护

1.应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。

2.进入确诊或可疑传染病患者房间时，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴防护目镜或防护面罩，穿防护服，当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。

3.正确使用防护用品。

二、接触隔离

接触肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等患者，在标准预防的基础上采用接触隔离的隔离与预防。

（一）建筑要求

1.建筑布局应设在医院相对独立的区域，远离儿科病房、重症监护病房和生活区。设单独入、出口和人、出院处理室。条件受限时可在建筑物的一端设立感染性疾病病区。

2.普通病房中的隔离病房应设置建筑布局在病区的末端，设一间或多间。

（二）隔离要求

1.应分区明确，标识清楚。

2.不同种类的感染性疾病患者应分室安置； 病情较重的患者宜单人间安置；条件受限的科室，同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置于一室。隔离病房内严禁在原有规格基础上加床。

3。病房应通风良好，自然通风或安装通风设施，以保证病房内空气清新。4.应配备适量非于触式开关的流动水洗手设施。

（三）患者的隔离

1.应限制患者的活动范围。

2.应减少转运，如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。

（四）医护人员的防护

1.接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。

2.进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒;或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处置。

三、飞沫隔离

接触确诊或可疑感染了经飞沫传播的疾病，如：百日咳、薄厚、流行性感冒、甲型H1N1流感、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等，在标准预防的基础上，应采用飞沫传播隔离预防。

（一）建筑要求

1.建筑布局应设病室及缓冲间，通过缓冲间与病区走廊相连。病室采用负压通风，上送风、下排风；病室内送风口应远离排风口，排风口应置于病床床头附近，排风口下缘靠近地面但应高于地面10cm。门窗应保持关闭。

2.病室送风和排风管道上宜设置压力开关型的定风量阀，使病室的送风量、排风量不受风管压力波动的影响。

3.负压病室内应设置独立卫生间，有流动水洗手和卫浴设施。配备室内对讲设备。

（二）隔离要求

1.应严格服务流程和三区的管理。各区之间界线清楚，标识明显。2.病室内应有良好的通风设施。

4.各区应安装适量的非手触式开关的流动水洗手池.45

5.不同种类传染病患者应分室安置。6.疑似患者应单独安置。

7.受条件限制的科室，同种疾病患者可安置于一室，两病床之间距离不少于1.lm。

（三）患者的隔离

1.应减少转运，当需要转动时，医务人员应注意防护。

2.患者病情容许时，应戴外科口罩，并定期更换。应限制患者的活动范围。3.患者之间，患者与探视者之间相隔距离在1m以上，探视者应戴外科口罩。

4.加强通风，或进行空气的消毒。

（四）医务人员的防护

1.应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。

2.与患者近距离（1m以内）接触，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。

四、其他传播途径疾病的隔离与预防应根据疾病的特性，采取相应的隔离与防护措施。

第十一条 医院感染控制科对隔离措施的落实情况进行不定期抽查，对抽查不合格科室未造成严重影响的科室扣除医院感染质量考评分2分；对于因为隔离措施不到位而引起严重后果的科室，扣除科室医院感染质量考评分10分，并将科室负责人、医院感染防空小组负责人及成员报送医院感染管理委员会，讨论决定处罚意见。

新桥医院消毒管理制度

第一条 为了加强医院感染和消毒管理，预防和控制感染性疾病的传播，确保医疗质量和病人安全，根据卫生部《消毒管理办法》及有关法律法规，制定我院消毒管理制度。

第二条 医务人员应按照国家有关规定，定期接受医院消毒技术培训、掌握消毒相关知识，并严格执行消毒隔离制度。

第三条 严格按照卫生部《消毒管理办法》，执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到一下要求：

1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平； 2.接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平； 3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

第四条 凡是用过的医疗器材和物品，应先去污、彻底清洗干净，再消毒或灭菌；感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，然后彻底清洗，再消毒或灭菌。所有伊利哦啊器械在检修前应消毒或灭菌处理。

第五条 使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关对定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。医疗卫生机构使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。

第六条 购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度。

第七条 医务人员手部皮肤清洁和消毒（详见《新桥医院手卫生管理制度》）。

第八条 环境、物品应符合国家有关规范、标准和规定。排放废弃的污水、污物应按照国家有关规定进行无害化处理。运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具必须随时进行消毒处理。

第九条 发生感染性疾病暴发、流行时，应及时报告医教部、医院感染控制科，由医院感染控制科指导采取有效消毒隔离措施。

第十条 医院感染控制科每月对各科室的环境消毒效果进行监测，监测结果与医院感染质量考评挂钩。监测不合格的科室应及时按照医院感染控制科的意见进行整改。