三甲医院复审外科组评审陪检记录总结

第一篇：三甲医院复审外科组评审陪检记录总结

三甲医院复审外科组检查情况总结

一、评审的基本情况

评审期间，1名外科评审员实地检查了肝胆外科、脊柱外科、关节外科、泌尿外科、重症医学科、手术室、麻醉科、急诊科、检验科、病理科、设备科、医务部等12个科室及部门，访谈了院长、医院职能部门负责人、科室主任、护士长及各类医务人员53人次；访谈患者及家属6人，呼吸机、监护仪、麻醉机等设备22台，消防设施5处。查阅运行及出院病历21份。

二、主要亮点

1、医院领导高度重视医院评审工作，认识到位，态度端正，带领全院干部职工踏实认真的开展工作，对初评审反馈意见和存在的问题迅速、扎实地进行了全面整改，各方面工作改进明显，成效显著。

2、医院领导及相关职能部门高度重视医疗质量与安全管理工作，初步建立了院科两级医疗质量与安全管理指标体系，开展了日常监管并采取简报等形式进行反馈和管理。各科室加强培训，医务人员知晓率高，同时各科室充分发挥科室质量与安全管理小组的作用，每月对基础质量和环节质量进行自查，对发现的问题进行分析、整改，医疗质量管理水平不断提高。

3、加强医疗技术管理，认真落实核心制度，保障患者安全。医院重视依法执业、规范行医。通过疑难危重病例讨论、术前病例讨论、术前麻醉访视等，认真执行手术安全核查及手术风险评估制度，及时发现并处理手术患者安全隐患，有效确保了手术患者安全。手术医师能力评估及再授权机制完善，监管严格，能够将非计划再次手术、手术并发症等指标纳入再授权标准，科室有完整的手术医师能力评价及再授权管理资料，医院能将手术医师权限及时更新、公开。

三、主要存在问题

1、医院部分职能管理部门、科室主任及临床科室医务人员对三级医院评审的部分标准、条款理解和把握还存在差距，制度建设不够细致全面，部分医疗制度没有及时更新或与实际流程不符。出现有些职能部门及科室提供的日常质量与安全管理资料和实际工作脱节。

2、对重点工作、重点环节管理资料文档欠规范，如多学科综合诊疗、重大手术审批、住院超过30天患者管理、非计划再次手术管理、外请专家会诊等。职能部门和科室还不能有效运用质量管理工具来分析问题、解决问题。部分科室的质量与安全管理小组活动形式化，科室自查内容重点不突出，发现的问题较简单，原因分析较浮浅，仅是罗列一些数据，缺乏对数据的有效分析，对指标的趋势分析也不够，不能体现医疗质量持续改进。

3、病历质量存在不足。病案首页主要诊断错误、内涵质量不高，部分医师查房记录，病程记录简单，重要内容缺失(如对诊断、主要检查或治疗方案无明确的意见)；部分知情同意书模板中无签署日期；部分病历内容仍然有拷贝现象且存在错误；对部分住院超过３０天患者没有按要求记录主任查房；急症进行非计划再次手术时病程记录内容不完整；术后首次病程内容不全面；重症医学科病程记录不能体现联合查房内容。部分输血指征掌握错误，如输血浆用于补充蛋白及支持治疗，输血效果评价表单设计不能满足临床需要。

4、“危急值”管理存在缺陷。“危急值”项目范围比较宽泛，缺少医技与临床科室的沟通，未能对“危急值”项目及范围根据实际情况进行调整。“危急值”没有明确报告人，造成审核确认时间与电话通知时间间隔过长现象，危急值报告流程追溯不到有关时间和责任人。

5、临床路径管理存在缺陷，部分人员对变异和退出概念掌握不清，缺乏变异分析等。手术标本管理在标本交接环节存在漏洞；麻醉复苏室未能充分应用充足的设备。

6、手术分级管理制度落实不到位，手术分级及医师资质授权不细致，对高风险诊疗操作理解不到位，资质授权不能完全与实际能力相结合。伦理委员会组成不符合相关要求，新技术准入未经伦理委员会审批。

四、整改建议

1、进一步认真学习理解评审标准，深刻理解医院等级评审的主题“质量、安全、服务、管理、绩效”。对存在的问题进行分析、整改，把标准化建设与实际工作密切结合起来，切实做到“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”，建立质量与安全管理的长效和有效机制。完善医院质量与安全管理指标体系和考核体系，真正运用有效管理工具持续改进医疗质量与安全工作。

2、医院需关注各项培训质量与效果，真正使医务人员和全体职工在医疗实践中,遵守各项医院规章、制度，尤其是核心制度、临床合理用血等相关内容。

3、医院应加强职能部门和科室对医疗核心制度落实、重点环节、重点部门的常态化有效指导和监管，充分运用质量管理工具解决医疗质量与安全问题，实现医疗质量与安全的持续改进。

4、继续加强病案首页信息填写及病历书写基本规范的培训，进一步提高病历内涵质量，尤其是首次病程记录、诊疗计划适宜性、上级医师查房、三级医师负责制和替代诊疗方案的讨论和沟通。进一步加强对介入手术、急诊手术术前准备、术前讨论等围手术期管理。加强对运行病历和终末病历的督导检查，及时反馈问题，促进病历质量的提高。

5、加强“危急值”和临床路径管理，进一步加强医技与临床科室的沟通与协作。

第二篇：医院三甲复审迎检手册(管理一组)

管理一组

一、检查条款：共116条，核心条款8条。

二、检查线路：涉及多数职能管理部门，中医、急诊以及抽取若干临床科室。包括：门诊办、门诊科室（随机抽取若干诊室）、中医科、便民服务中心、收费处、急诊科、病案室、院办、党办、医务科、医保办、质控信息科、科教科、临床教学科、人事科、工会、纪检监察室、放射科、预防保健科、临床科室（抽取若干临床科室，考核质控与不良事件等）。

三、检查重点：

（一）门诊办及门诊科室： 重点：

（1）预约挂号

（2）门诊布局与就诊流程

（3）门诊医务人员管理与流量监控（4）多学科综合门诊（5）门诊方位应急预案（6）门诊患者满意度 询问：

（1）门诊办专职人员有几名？负责什么内容？（2）患者的预约方式，预约系统如何查看预约率？去年预约率多少？（3）出诊医师如何管理，查看出诊医师管理制度，如何执行扣罚制度?（4）门诊与辅助科室之间的协调机制？（5）询问通过哪些途径考核门诊医生？（6）门诊投诉在哪里投诉？

（7）门诊办是否有流量监控？高峰时段病人如何分流？

（8）如有医生停诊，是否有其他医生替代或对外公布停诊信息？（9）是否有开展MDT门诊 查看：

（1）查看危重病人优先处理管理规定（2）查看多学科门诊的材料

（3）门诊医生出诊时间考核与扣罚佐证材料

（4）抽查门诊医生工作站，查看出诊时间、预约人数、诊疗人数

（二）中医科（必查科室）中医科： 询问：

（1）LED显示屏对患者姓名隐私保护如何找到合适的解决方法（2）询问科室质量管理小组负责制及考核指标（3）中医科是否有病房？病床使用率多少？（4）你们的绝招是什么？ 查看：

（1）查看中医科人员名册、开展的亚专科（中医泌尿、骨伤、妇儿、针灸、内科）

（2）查看科室质量管理小组

（三）中医骨伤科 询问：

（1）如何解决住院超30天问题？

（2）上报职能科室相关记录，职能科室如何协助解决？（3）询问科主任科室制定的考核目标（4）去年有哪些负性指标 查看：

（1）查看医务人员花名册及资质（2）查看人员岗位职责

（3）查看病案库、抽查电子病历质量（4）应急预案

（四）便民服务中心： 询问：

（1）主要负责什么工作？预约渠道有什么？预约率有多少？复诊如何挂号？专家门诊如何挂号？稀缺专家一般看门诊看到几点？是否常态化加班？预约和爽约的是否分开做统计？（2）医保报销是否一定要去窗口？（3）预约率如何？如何统计？（4）发热病人如何分诊？

（5）若看到晕倒患者，如何处理？ 查看：（1）医院执业许可证与母婴执业证是否公示（2）查看路过病人门诊病历（3）投诉流程

（五）收费处 询问：

（1）收费信息系统出现故障如何处理？是否有演练？（2）收费窗口排队过长如何处理？

（3）是否有人员紧急替换机制和动态调配机制？

（六）急诊科 询问：

（1）院CPR培训是急诊科负责吗？哪位负责？机关领导人员有的培训合格率？

（2）提问医师应急预案知晓及处理流程？（3）急诊ICU有多少张床？使用率多少？

（4）一次性大型车祸来30多个病人，其中至少5个以上五官病人，当天刚好你值班，如何处理？这种级别的抢救总指挥是急诊科主任还是？（5）查看：

（1）留观病历系统（2）急诊科的保安分布

（七）病案统计室： 重点：

（1）人员组成与资质（2）查询与病历质量（3）应急预案（4）病案库管理 询问：

（1）库房怎么管理？

（2）平时做了什么工作？有没有汇总、反馈和整改？

（3）对质控有什么总结分析？跟医生有什么阶段性总结分享？有无培训记录？

（4）医院床位平均使用率是109%，放疗科床位使用率高达173%，你觉得最佳病床使用率多少合适？

（5）门诊有无输液室？有无补液？同比与环比有无做过相关统计？（6）哪一年实行电子病历？病案室有多少人？其中编码员有多少？编码原则是什么？

（7）你们如何处理非甲级病例？（8）运行病例抽多少份做质控分析？ 查看：

（1）查看病案库，看温度湿度记录

（2）人员资质材料，重点查看编码员的编码证（3）抽查6份非甲级病历

（4）查看恒温机、温度计和检查登记本

（八）医院办公室： 重点：

（1）医院设置、功能和任务

（2）医院内部管理运行与决策机制 询问：

（1）医院床位数？牙椅数？

（2）领导做了什么质量管理培训？（高级研修班）（3）持续改进如何体现？

（4）医院有关依法执业的证件谁统一管理？有没有定期校核？ 查看：

（1）培训台账资料（2）广告审查证明（3）证件有无校验

（4）查看全院规章制度、营业执照、组织机构图，我院限制性技术与非限制性技术有几个？查看高压氧、美容、体检中心、生殖中心、特需病区、康复医学科的科室许可证。

（5）查看2015年的工作计划和2016年工作总结，看里面是否有体现MDT？

（九）党委办公室： 重点：

（1）“三重一大”管理 询问：

（1）医院如何开展文化建设？有没有落实牵头部门？

（2）文化调研活动怎么做？（查房、座谈会、愿景宗旨征集活动）（3）普法宣传教育？（4）满意度调查 查看：

（1）医院文化建设清单（2）社会公益项目资料（3）查看三重一大资料

（十）医务科： 重点：

（1）医院投诉管理（2）对口支援（3）双向转诊

（4）妥善处理医疗安全（不良）事件（5）实验性临床医疗 询问：

（1）如何做好对口帮扶工作？有何管理办法？是否有落实？如何监管？是否实地检查总结？

（2）有无保护隐私的负责部门？（3）有无双向转诊流程及规定？（4）如何做投诉管理？

（5）医院突发应急预案哪个部门负责？

（6）医联体外派多少人?是否有统一的补贴待遇？（7）对口支援是否有专人负责？ 查看：

（1）查看对口支援的记录和报告、帮扶资料、制度（2）服务流程、保护患者隐私制度、转交接病人制度

（3）投诉管理：硬件（统一部门、公布电话、接待室、法律顾问）；制度与流程（有投诉管理制度与流程、时限、发言人制度、完整投诉登记，体现全过程）；分析与改进（定期整理、分析，改进医疗质量，案例教育，有总结、效果评价与改进，对投诉管理有督导、总结、分析与改进）；员工投诉管理（有渠道有登记等过程管理，有分析、改进、提高职工满意度）。

（4）查看2016、2017年办结的医疗纠纷清单

（5）抽查实验性临床医疗病历：核查相关告知、知情同意是否落实、病历记录、伦理审查、档案资料是否完整符合要求，实验性临床管理的相关制度，全过程监督管理和全部个案的意外，应急处理预案等工作的记录，包括监督检查、阶段评价、整改措施制定与执行成效对比等。

（十一）医保办： 询问：

（1）平时如何做好监管工作？

（2）医保病人是否签署知情同意书？ 查看：

（1）行风查房关于医保收费工作的检查记录（2）有无开展同意书签署率的调查监管

（十二）质控信息科： 重点：

（1）医疗质量管理、医疗质量持续改进（2）质量与安全管理组织

（3）建立医院运行与医疗业务指标体系（4）医疗安全不良事件 询问：

（1）不良事件是否上系统？不良事件如何上报？如何分析、反馈、总结？2017与2016年有多少例不良事件？2016年是否有不良事件工作总结（补三年总结）？是否有不良事件制度？奖惩制度？医疗事故有无上报医疗质量安全委员会？

（2）17个医疗质量管理委员会多久开一次会议？（一季度一次）制度有没有体现？

（3）指标是否下达到考核科室？科室是否有分析持续改进？

（4）关于放疗科病床使用率173%，口腔科150%，质控科是怎么监控的？ 查看：

（1）医院运行与医疗业务指标数据收集定期报告资料；

（2）改进质量方法与质量管理技术工具对医院运行和医疗业务指标分析、检查的记录材料，在绩效分配中的指导作用，取得成效的资料。（3）查看不良事件培训记录、文件，现场演示网络直报系统。（4）查看激励措施文件、奖励案例（5）质量与安全管理组织

（6）医疗质量管理与持续改进成效佐证材料（7）对病案室的监管

（十三）科教科： 重点：

（1）继续教育项目达标，并有进行统计分析、总结

（2）科研管理规章制度齐全，对科研工作由监管有追踪有评估有改进，科研经费逐年增长（3）近5年科研成果与项目统计与分析

（4）有将研究成果转化实践应用的激励机制和案例（5）按GCP要求开展临床试验管理（申报、审批等）询问：

（1）监管措施有没具体体现出来，需要强调过程管理（2）询问如何开展继续医学教育？（3）SCI有无奖励？

（4）国家自然基金项目有无科研记录本？ 查看：

(1)如何开展继续医学教育？(2)查看继续医学教育项目档案(3)了解我院3项国家自然科学基金(4)医院配套经费报表

（十四）临床教学科： 重点：

（1）有师资、场地并独立承担本、硕、博教育，对教学工作有质量（2）进修医师培训有计划、总结、持续改进（3）住院医师规培基地有计划、总结、持续改进 询问：

（1）如何体现监管机制

（2）对教学工作有没有质量监控和持续改进

（3）技能中心有无模拟人？是否有开展一站式考试？目前，技能中心的使用率如何？

（4）规培医生是否自行改变轮科安排，没按轮科安排轮转？（5）教学科有无承担本科教学大课？

（6）并轨研究生有无科学型研究生？那科学型研究生就要六年才能四证合一，时间太长，能否比较人性化处理，规培的时候相应减免轮科时间？

（7）如何保证学员在培训手册上的记录真实性？ 查看：

（1）查看住院医师规范化培训基地资质（2）查看学员满意度调查问卷及出科评价表（3）查看硕导名单

（4）查看“三级医院卫生技术人员专业培训任务”（5）查看上级部门下达卫生技术人员培训通知（6）查看住院医师规范化培训各项质量评价表

（十五）人事科： 重点：

（1）人员比例达标，规章制度、岗位职责设置合理（2）岗前培训规范合理，有计划，有总结，有分析（3）专业技术人员档案齐全 询问：

（1）人员配比是否达到要求？

（2）岗位任职资格落实情况监督如何体现？

（3）岗前培训是否合理？（有计划、评价、分析）（4）学科建设和人才培养的思路？（5）科主任任期几年一届？

（6）评聘分开的话是否有资格认定标准？ 查看：

（1）查看最新的人力发展规划。查看医院十三五规划（2）查看中层干部花名册，专业技术人员任职资格档案（3）医院紧急替代方案、替代名单及联系方式（4）查看培训资料

（十六）工会： 重点：院务公开管理 询问：

（1）询问院务公开的流程？

（2）院务公开办公室设在哪个部门，哪里有体现？（3）医院执业许可证等有在哪里公开？（4）信息公开与院务公开的区别是什么？ 查看：

（1）查看院务公开相关制度

（2）查看三重一大文件院务公开资料

（十七）纪检监察室： 重点：

（1）医德医风量化考评方案和档案，有奖惩，有改进，与绩效挂钩（2）有廉洁工作的制度并落实，有分析、持续改进 询问：

（1）医德考评对考评不合格人员医院是否有相应处理措施（2）如何开展行风查房？ 查看：（1）查看医德医风考评制度，有无与绩效挂钩（2）查看行风查房资料、医德医风考评资料（3）查看相关整改措施有无落实

（十八）放射科: 询问：

（1）辐射安全证与大型设备许可证是否有悬挂？（2）不良事件上报由哪个部门负责？有什么途径？（3）职能科室是否有反馈与处理？ 查看：

（1）查看OA不良事件上报记录

（2）查看铅衣、急救车、隐私保护、辐射标志等

（十九）预防保健科： 询问：

（1）如何开展预防保健工作的？有没有相关的规定和办法？（2）健康教育如何监管？如何组织协调管理？（3）如何进行整改？（4）如何组织职工体检 查看：健教总结分析资料

（二十）临床科室（随机抽查）重点：

（1）各项医院规章与科室制度，人员知晓，诊疗规范和培训。（2）科室硬件：洗手间、床间隔帘、抢救设备等；（3）科室质量安全管理小组开展各项活动（4）人员资质动态管理

（5）医疗安全（不良）事件主动报告系统（6）应急预案：抢救、消防

（7）知晓“三重一大”，医院规划，职工意见反馈途径（归口到医患关系办公室）

四、现场考核：CPR，一般在门诊或医技科室抽查医务人员、清洁工友等，考核CPR流程、操作、急诊人员到位时间等。

第三篇：三甲医院复审迎检手册(管理一组资料)

管理一组

一、检查条款：共116条，核心条款8条。

二、检查线路：涉及多数职能管理部门，中医、急诊以及抽取若干临床科室。包括：门诊办、门诊科室（随机抽取若干诊室）、中医科、便民服务中心、收费处、急诊科、病案室、院办、党办、医务科、医保办、质控信息科、科教科、临床教学科、人事科、工会、纪检监察室、放射科、预防保健科、临床科室（抽取若干临床科室，考核质控与不良事件等）。

三、检查重点：

（一）门诊办及门诊科室： 重点：

（1）预约挂号

（2）门诊布局与就诊流程

（3）门诊医务人员管理与流量监控（4）多学科综合门诊（5）门诊方位应急预案（6）门诊患者满意度 询问：

（1）门诊办专职人员有几名？负责什么内容？（2）患者的预约方式，预约系统如何查看预约率？去年预约率多少？（3）出诊医师如何管理，查看出诊医师管理制度，如何执行扣罚制度?（4）门诊与辅助科室之间的协调机制？（5）询问通过哪些途径考核门诊医生？（6）门诊投诉在哪里投诉？

（7）门诊办是否有流量监控？高峰时段病人如何分流？

（8）如有医生停诊，是否有其他医生替代或对外公布停诊信息？（9）是否有开展多学科门诊（MDT）门诊 查看：

（1）查看危重病人优先处理管理规定（2）查看多学科门诊的材料

（3）门诊医生出诊时间考核与扣罚佐证材料

（4）抽查门诊医生工作站，查看出诊时间、预约人数、诊疗人数

（二）中医科（必查科室）中医科： 询问：

（1）LED显示屏对患者姓名隐私保护如何找到合适的解决方法（2）询问科室质量管理小组负责制及考核指标（3）中医科是否有病房？病床使用率多少？（4）你们的绝招是什么？ 查看：

（1）查看中医科人员名册、开展的亚专科（中医泌尿、骨伤、妇儿、针灸、内科）

（2）查看科室质量管理小组

（三）中医骨伤科 询问：

（1）如何解决住院超30天问题？

（2）上报职能科室相关记录，职能科室如何协助解决？（3）询问科主任科室制定的考核目标（4）去年有哪些负性指标 查看：

（1）查看医务人员花名册及资质（2）查看人员岗位职责

（3）查看病案库、抽查电子病历质量（4）应急预案

（四）便民服务中心： 询问：

（1）主要负责什么工作？预约渠道有什么？预约率有多少？复诊如何挂号？专家门诊如何挂号？稀缺专家一般看门诊看到几点？是否常态化加班？预约和爽约的是否分开做统计？（2）医保报销是否一定要去窗口？（3）预约率如何？如何统计？（4）发热病人如何分诊？

（5）若看到晕倒患者，如何处理？ 查看：（1）医院执业许可证与母婴执业证是否公示（2）查看路过病人门诊病历（3）投诉流程

（五）收费处 询问：

（1）收费信息系统出现故障如何处理？是否有演练？（2）收费窗口排队过长如何处理？

（3）是否有人员紧急替换机制和动态调配机制？

（六）急诊科 询问：

（1）院CPR培训是急诊科负责吗？哪位负责？机关领导人员有的培训合格率？

（2）提问医师应急预案知晓及处理流程？（3）急诊ICU有多少张床？使用率多少？

（4）一次性大型车祸来30多个病人，其中至少5个以上五官病人，当天刚好你值班，如何处理？这种级别的抢救总指挥是急诊科主任还是？（5）查看：

（1）留观病历系统（2）急诊科的保安分布

（七）病案统计室： 重点：

（1）人员组成与资质（2）查询与病历质量（3）应急预案（4）病案库管理 询问：

（1）库房怎么管理？

（2）平时做了什么工作？有没有汇总、反馈和整改？

（3）对质控有什么总结分析？跟医生有什么阶段性总结分享？有无培训记录？

（4）医院床位平均使用率是109%，放疗科床位使用率高达173%，你觉得最佳病床使用率多少合适？

（5）门诊有无输液室？有无补液？同比与环比有无做过相关统计？（6）哪一年实行电子病历？病案室有多少人？其中编码员有多少？编码原则是什么？

（7）你们如何处理非甲级病例？（8）运行病例抽多少份做质控分析？ 查看：

（1）查看病案库，看温度湿度记录

（2）人员资质材料，重点查看编码员的编码证（3）抽查6份非甲级病历

（4）查看恒温机、温度计和检查登记本

（八）医院办公室： 重点：

（1）医院设置、功能和任务

（2）医院内部管理运行与决策机制 询问：

（1）医院床位数？牙椅数？

（2）领导做了什么质量管理培训？（高级研修班）（3）持续改进如何体现？

（4）医院有关依法执业的证件谁统一管理？有没有定期校核？ 查看：

（1）培训台账资料（2）广告审查证明（3）证件有无校验

（4）查看全院规章制度、营业执照、组织机构图，我院限制性技术与非限制性技术有几个？查看高压氧、美容、体检中心、生殖中心、特需病区、康复医学科的科室许可证。

（5）查看2015年的工作计划和2016年工作总结，看里面是否有体现MDT？

（九）党委办公室： 重点：

（1）“三重一大”管理 询问：

（1）医院如何开展文化建设？有没有落实牵头部门？

（2）文化调研活动怎么做？（查房、座谈会、愿景宗旨征集活动）（3）普法宣传教育？（4）满意度调查 查看：

（1）医院文化建设清单（2）社会公益项目资料（3）查看三重一大资料

（十）医务科： 重点：

（1）医院投诉管理（2）对口支援（3）双向转诊

（4）妥善处理医疗安全（不良）事件（5）实验性临床医疗 询问：

（1）如何做好对口帮扶工作？有何管理办法？是否有落实？如何监管？是否实地检查总结？

（2）有无保护隐私的负责部门？（3）有无双向转诊流程及规定？（4）如何做投诉管理？

（5）医院突发应急预案哪个部门负责？

（6）医联体外派多少人?是否有统一的补贴待遇？（7）对口支援是否有专人负责？ 查看：

（1）查看对口支援的记录和报告、帮扶资料、制度（2）服务流程、保护患者隐私制度、转交接病人制度

（3）投诉管理：硬件（统一部门、公布电话、接待室、法律顾问）；制度与流程（有投诉管理制度与流程、时限、发言人制度、完整投诉登记，体现全过程）；分析与改进（定期整理、分析，改进医疗质量，案例教育，有总结、效果评价与改进，对投诉管理有督导、总结、分析与改进）；员工投诉管理（有渠道有登记等过程管理，有分析、改进、提高职工满意度）。

（4）查看2016、2017年办结的医疗纠纷清单

（5）抽查实验性临床医疗病历：核查相关告知、知情同意是否落实、病历记录、伦理审查、档案资料是否完整符合要求，实验性临床管理的相关制度，全过程监督管理和全部个案的意外，应急处理预案等工作的记录，包括监督检查、阶段评价、整改措施制定与执行成效对比等。

（十一）医保办： 询问：

（1）平时如何做好监管工作？

（2）医保病人是否签署知情同意书？ 查看：

（1）行风查房关于医保收费工作的检查记录（2）有无开展同意书签署率的调查监管

（十二）质控信息科： 重点：

（1）医疗质量管理、医疗质量持续改进（2）质量与安全管理组织

（3）建立医院运行与医疗业务指标体系（4）医疗安全不良事件 询问：

（1）不良事件是否上系统？不良事件如何上报？如何分析、反馈、总结？2017与2016年有多少例不良事件？2016年是否有不良事件工作总结（补三年总结）？是否有不良事件制度？奖惩制度？医疗事故有无上报医疗质量安全委员会？

（2）17个医疗质量管理委员会多久开一次会议？（一季度一次）制度有没有体现？

（3）指标是否下达到考核科室？科室是否有分析持续改进？

（4）关于放疗科病床使用率173%，口腔科150%，质控科是怎么监控的？ 查看：

（1）医院运行与医疗业务指标数据收集定期报告资料；

（2）改进质量方法与质量管理技术工具对医院运行和医疗业务指标分析、检查的记录材料，在绩效分配中的指导作用，取得成效的资料。（3）查看不良事件培训记录、文件，现场演示网络直报系统。（4）查看激励措施文件、奖励案例（5）质量与安全管理组织

（6）医疗质量管理与持续改进成效佐证材料（7）对病案室的监管

（十三）科教科： 重点：

（1）继续教育项目达标，并有进行统计分析、总结

（2）科研管理规章制度齐全，对科研工作由监管有追踪有评估有改进，科研经费逐年增长（3）近5年科研成果与项目统计与分析

（4）有将研究成果转化实践应用的激励机制和案例（5）按GCP要求开展临床试验管理（申报、审批等）询问：

（1）监管措施有没具体体现出来，需要强调过程管理（2）询问如何开展继续医学教育？（3）SCI有无奖励？

（4）国家自然基金项目有无科研记录本？ 查看：

(1)如何开展继续医学教育？(2)查看继续医学教育项目档案(3)了解我院3项国家自然科学基金(4)医院配套经费报表

（十四）临床教学科： 重点：

（1）有师资、场地并独立承担本、硕、博教育，对教学工作有质量（2）进修医师培训有计划、总结、持续改进（3）住院医师规培基地有计划、总结、持续改进 询问：

（1）如何体现监管机制

（2）对教学工作有没有质量监控和持续改进

（3）技能中心有无模拟人？是否有开展一站式考试？目前，技能中心的使用率如何？

（4）规培医生是否自行改变轮科安排，没按轮科安排轮转？（5）教学科有无承担本科教学大课？

（6）并轨研究生有无科学型研究生？那科学型研究生就要六年才能四证合一，时间太长，能否比较人性化处理，规培的时候相应减免轮科时间？

（7）如何保证学员在培训手册上的记录真实性？ 查看：

（1）查看住院医师规范化培训基地资质（2）查看学员满意度调查问卷及出科评价表（3）查看硕导名单

（4）查看“三级医院卫生技术人员专业培训任务”（5）查看上级部门下达卫生技术人员培训通知（6）查看住院医师规范化培训各项质量评价表

（十五）人事科： 重点：

（1）人员比例达标，规章制度、岗位职责设置合理（2）岗前培训规范合理，有计划，有总结，有分析（3）专业技术人员档案齐全 询问：

（1）人员配比是否达到要求？

（2）岗位任职资格落实情况监督如何体现？

（3）岗前培训是否合理？（有计划、评价、分析）（4）学科建设和人才培养的思路？（5）科主任任期几年一届？

（6）评聘分开的话是否有资格认定标准？ 查看：

（1）查看最新的人力发展规划。查看医院十三五规划（2）查看中层干部花名册，专业技术人员任职资格档案（3）医院紧急替代方案、替代名单及联系方式（4）查看培训资料

（十六）工会： 重点：院务公开管理 询问：

（1）询问院务公开的流程？

（2）院务公开办公室设在哪个部门，哪里有体现？（3）医院执业许可证等有在哪里公开？（4）信息公开与院务公开的区别是什么？ 查看：

（1）查看院务公开相关制度

（2）查看三重一大文件院务公开资料

（十七）纪检监察室： 重点：

（1）医德医风量化考评方案和档案，有奖惩，有改进，与绩效挂钩（2）有廉洁工作的制度并落实，有分析、持续改进 询问：

（1）医德考评对考评不合格人员医院是否有相应处理措施（2）如何开展行风查房？ 查看：（1）查看医德医风考评制度，有无与绩效挂钩（2）查看行风查房资料、医德医风考评资料（3）查看相关整改措施有无落实

（十八）放射科: 询问：

（1）辐射安全证与大型设备许可证是否有悬挂？（2）不良事件上报由哪个部门负责？有什么途径？（3）职能科室是否有反馈与处理？ 查看：

（1）查看OA不良事件上报记录

（2）查看铅衣、急救车、隐私保护、辐射标志等

（十九）预防保健科： 询问：

（1）如何开展预防保健工作的？有没有相关的规定和办法？（2）健康教育如何监管？如何组织协调管理？（3）如何进行整改？（4）如何组织职工体检 查看：健教总结分析资料

（二十）临床科室（随机抽查）重点：

（1）各项医院规章与科室制度，人员知晓，诊疗规范和培训。（2）科室硬件：洗手间、床间隔帘、抢救设备等；（3）科室质量安全管理小组开展各项活动（4）人员资质动态管理

（5）医疗安全（不良）事件主动报告系统（6）应急预案：抢救、消防

（7）知晓“三重一大”，医院规划，职工意见反馈途径（归口到医患关系办公室）

四、现场考核：CPR，一般在门诊或医技科室抽查医务人员、清洁工友等，考核CPR流程、操作、急诊人员到位时间等。

第四篇：县级医院二甲复审卫生部医院评审临床科室督导情况记录表

***人民医院

“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（****）科 室

急救中心 任务完督导检查内容 存在问题 整改措施 持续改进 成情况

一、科室管理部分 是 否

急诊科布局、设备设施符合《急 诊科建设与管理指南（试行）》和(1急诊 《医院感染管理办法》的相关要求； 科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科 设备、设人员配备要求； 施配置 急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。

1.急诊科固定的急诊医师不少 于在岗医师的75%，医师梯队结构合 理

（一）急诊 2．急诊科主任由具备副主任医 资源 师及以上专业技术职务任职资格的（C）配置（2）、医师担任。人力配备3．急诊监护室由专职医师与护 配置 理人员负责，单独排班、值班。4．急诊病房由专职医师与护理

人员负责，单独排班、值班。5．主管的职能部门人员熟悉急

诊科人员配备要求。（B）1．急诊医师以主治以上职称为主体

（在岗不少于70%）。

1．急诊医护人员全部经过急诊专业培

训，能够胜任急诊工作，考核达到“急 诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。（C）2．急诊监护室固定医师与护理人员均 经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。

3．有的培训计划并组织落实。

1．急诊科、重症监护室医护人员的技（3）、急 能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培（B）过2年，有记录。训 2．对轮转的医师和护理人员有上岗前 质量与安全工作培训与教育的记录。3．无毕业三年以下医护人员独立执 业。1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2．有明确的各部门、各科室职责 分工与服务时限要求。3．急诊抢救工作由主治医师及以

上人员主持与负责。4．连贯不间断的急诊服务，至少（4）、急（C）做到： 诊服务（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时×7天”连贯不间 断的急诊服务。（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”

连贯不间断的急诊服务。5．医疗器械部门及保障部门能提 供“24小时×7天”连贯不间断的抢 救设备、后勤保障支持服务。妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科（B）和口腔专业等医师承担本专业急诊工 作。

1．有首诊负责制度，医务人员能 熟知并执行。

2．急诊患者、留观患者、抢救患

者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。

3．有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的（C）

技能评价 4．有急诊与挂钩合作基层医疗机

构建立的急诊转接服务机制。

5．转送急危重症患者均有完善的

（1）、病情与资料交接，保障患者得到连贯首 诊负责制抢救。有完整的登记资料，能够对患者（B）的来源、去向以及急救全过程进行追 溯，开展质量评价。

（二）1．重大突发事件医疗抢救由院级 首诊

领导负责指挥协调。负责（2）、医2．有关职能部门职责明确，负责 制与

院管理部协调急诊科日常管理。转接 门对急诊3．有紧急情况下各科室、部门的 服务

实施管理 协调与协作流程。（C）与协调4．相关管理人员知晓本部门、本 岗位的履职要求。1．有重大突发事件医疗抢救记（B）录。2．有重大突发事件医疗抢救演 练。（1）加强（C）有急诊检诊、分诊制度并落实。急诊检 1．检诊、分诊人员经过培训，熟 诊、分诊，悉急诊检诊、分诊业务。有效分

流。

2．检诊、分诊准确率不断提高，（B）

（三）急危重症患者得到及时抢救。加强3．非急危重症患者得到妥善处 急诊 置，有去向登记。检

1．有急诊留观患者的管理制度与 诊、（2）急诊（C）流程。分留观制度2．有对急诊留观时间原则上不超诊，与流程 过72小时的要求。有效 对急诊留观时间超过72小时的分（B）及时妥善处置。患者有管理协调机制，流。

1．有急诊抢救患者优先住院的制

度与机制。

2．定期与不定期对急危重症患者（3）急诊的流向情况进行分析，有相关制度。患者优先3．有措施保证急诊抢救患者经处 住院制度 置后需住院治疗的患者能够及时收入（C）与机制。相应的病房。1．主管部门履行协调与监管责

任，有收住科室无床位时的应急管理 办法，有改进措施。（B）2．急诊住院病人滞留急诊观察比 例下降。1．有与医院功能任务相适应的急

诊服务流程（急诊→医技检查→住院 →手术→介入）与规范。（1）急诊 2．明确界定急诊科、临床科室、分区救治 各医技科室与药房等科室职责与配合（C）与相应的 的流程。急诊服务 3．实施急诊分区救治，有患者分 流程与规 诊体系，能够按照患者的主诉和生命 范

体征进行分诊，分区救治。

主管职能部门履行监管责任，对

（B）存在问题与缺陷有改进措施。

对需要紧急抢救的急危重症患

者，可实行先抢救后付费。

（四）1．医院对急性创伤、急性心肌梗 急诊

死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急分区

性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病

救治、种的急诊服务流程与服务时限有明文及重

规定，并且在技术、设施方面提供支点病 持。种的2．急诊服务体系中相关部门（包 急诊

括急诊科、各专业科室、各医技检查服务

科室、药剂科以及挂号与收费等）责流程 任明确，各司其职，确保患者能够获与规（C）

得连贯、及时、有效的救治。范。3．有培训与教育，措施落实到位。（2）重点4．主管部门管理人员知晓履职要 病种的急求。诊服务流5．急诊服务流程体系相关责任部 程与规门人员知晓履职要求。

范。1．用关键质量指标与服务时限来 管理与协调各个相关科室的服务。

2．主管部门履行监管责任，对存（B）

在问题与缺陷有改进措施。重点病种患者，尤其是合并有多（A）科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治，无推诿现象。

1．医院有急诊抢救和会诊的相关 制度。2．有明确的会诊时限规定。

3．相关科室与人员均能知晓与遵

循。（3）（C）急诊抢救和会 主管部门履行监管责任，对存在 诊的相关（B）问题与缺陷有改进措施。

制度 有会诊实施记录，会诊人员具备（A）相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。

1．仪器设备及药品配置符合《急

（1）诊科建设与管理指南（试行）》的基（C）本标准。仪器设备 及药品配 2．保障急救用的仪器设备及药品 置 满足急救需要。1．急救设备有专人保养维护。（B）2．急救药品有专人管理。3．主管部门履行监管责任，对存 在问题与缺陷有改进措施。（A）急救设备完好率100%，处于应急

（五）备用状态，有应急调配机制。全员

1．有各种抢救设备操作常规随设 培训

备存放，方便查询。与合2．经培训后，医护人员能够熟练、格上

正确使用急诊科内的各种抢救设备。岗制（2）正确3．医护人员具备高级心肺复苏基 度。

使用各种

础理论、基本知识和操作技能。（C）抢救设4．急诊医师具备独立抢救常见急 备，掌握危重症患者的能力，熟练掌握高级心各种抢救 肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动 技能脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能。5．急诊护理人员除具备常用的护 理技能外，还应具有配合医师完成上述操作的能力。

1．有急诊医护人员技能培训与考 核，技能评价与再培训相关制度并组（B）织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。2．主管部门履行监管责任，对存 在问题与缺陷有改进措施。

急诊人员的技能水平不断提高，（A）急诊人员设备操作与技能考核100%合格。

1．由科主任、护士长与质量控制 小组负责医疗质量和安全管理，并有 工作记录。（1）2．有各项规章制度、岗位职责和 质量与安 相关技术规范、操作规程，保证医疗（C）全工作小 服务质量。

组 3．急诊科所有员工熟悉并遵守规 章制度，履行岗位职责。

（六）对各项规章、制度、规范等管理 加强（B）文件定期研讨与修订，并有培训、试急诊用、再完善的程序。质量 能运用管理工具开展质量管理工 全程（A）作，有完整的质量管理资料，体现持监控续改进。管理 1．医院对急诊有明确的质量与安 与定 全指标。期评 2．科室能开展定期评价活动，解 价 读评价结果，有持续改进效果的记录。3．有相关工作统计指标：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数。

（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例 数。（3）急诊分诊与急诊就诊患者例（C）数之比。（4）急诊高危患者（符合住

院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急 性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间（即：自到 达急诊科至获得专业性治疗的时间，ｄｏｏｒ-ｔｏ-ｎｅｅｄｌｅ ｔｉ（2）ｍｅ）。（5）急诊高危患者收住院比急诊的定例（%）。（6）对急诊创伤患者实施 期评价“严重程度评估” 1．科室能定期统计与分析质量与 安全指标，评价有记录。2．急诊创伤患者实施“严重程度

评估”，结果有分析。

（B）3．主管部门履行监管责任，对急 诊工作存在问题与缺陷有改进措施。1．急诊高危患者（符合住院指征 的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、（A）“绿色通道”急性脑梗死与脑出血）在平均停留时间小于60分钟。2．经“严重程度评估”属严重创 伤患者的比重逐年提高。3．本科/室/组能够开展全面质量 管理活动，有定期的质量管理评价，持续改进急诊工作质量。

急救设备和药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。2.诊疗小组是否依据床位、工作量、医师资质层次组成 3.诊疗小组组长是否由副主任医师及以上人员担任 4.科室是否有人员的紧急替代程序、方案

及人员的有效联系方式

5.科室是否有卫生专业技术人员的履职考

核记录和评价 6.工作人员是否知晓本岗位职责（抽查）7.工作人员是否掌握核心制度。（抽查）包括查对制度、会诊制度、疑难病历讨论制度等 8.具有执业资格的研究生、进修人员是否

经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（抽查）9.是否落实手卫生要求（抽查）10.是否有单病种质量管理，并有副主任医

师或专职质量控制人员负责信息最后确认是否按要求上报单病种信息 11.是否知晓本科室安全（不良）事件上报

范围及流程，并按要求上报（抽查）12.是否知晓危急值报告流程，并按要求上 报（抽查）13.临床路径管理是否有定期的汇总和分

析 14.临床路径执行是否将平均住院日、诊疗 效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围

住院诊疗部分

1.科室是否有临床诊疗指南，疾病诊疗规 范和药物临床应用指南 2.是否严格落实三级医师负责制（抽查病 历）3.检验检查是否合理（抽查病历）4.检验检查结果是否在病历中有体现及分 析、评价。

5.是否填写《患者病情评估表》

6.诊疗计划或方案是否记录于病历中

7.诊疗计划是否有高级职称医师评价及核 准

8.护理级别是否与病情相符

9.是否知晓患者发生坠床或跌倒的处置及 报告程序。（抽查）

10.是否落实会诊制度，会诊医师资质、会 诊时限及记录书写是否符合要求。（抽查）

11.重症及疑难患者是否实施多学科联合 会诊。

12.口头医嘱执行是否规范（现场提问）13.是否知晓输液、输血反应或肿瘤化疗药物不良反应的应急预案。（抽查）

14.是否实施抗菌药物三级管理

15.毒麻精放等特殊药品管理是否规范，包括存放区域、标识及储存方法（现场查看）

16.病历书写是否规范（详见病历检查表）

17.住院超过30天的患者是否有管理及评价

18.是否对转诊、转科患者及家属告知转诊、转科的理由及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，并实施患者评估、履行知情同意。

19.转诊、转科时机是否适宜

20.是否落实病情和病历资料的交接 21.是否对出院患者进行指导和随访

22.出院记录是否完整

23.是否主动向患者告知出院记录中的主要内容

24.是否有科室质量与安全管理小组，对科室质量和安全进行检查和评价。

25.是否建立本科室的质量与安全指标并定期分析。

26.对有吸烟史的住院患者是否进行戒烟健康教育