德江县民族中医院评审工作情况汇报(临床重点专科组)

第一篇：德江县民族中医院评审工作情况汇报(临床重点专科组)

金沙县中医院

评审情况汇报（临床重点专科组）

各位领导、同仁，上午好: 根据国家中医药管理局《二甲中医院评审细则要求》，2天来采用查阅资料、实地考察、现场考核的方式对金沙县中医院重点专科骨伤科，以及麻醉科、手术室等科室进行了认真评审，现将检查评审情况汇报如下：

一、检查内容：

1、中医药服务功能：第四章重点专科建设

2、综合服务能力：第三章（手术治疗管理、麻醉治疗管理）

二、工作成效及亮点：

1、受检科室骨伤科开展了中医传统手法复位效果极佳，如优势病种胫腓骨骨折及门诊的桡骨远端骨折通过手法复位、小夹板固定基本达到骨折解剖对位。完全体现中医正骨和手法的治疗特色。绝大部分骨折 均采用中医治疗外敷膏药和中药熏洗使病人消肿止痛达到满意的效果。

2、重点科室骨伤科在中医辨证治疗方面应用较好，准确性较高，理法方药应用恰当。

3、受检科室骨伤科开展的中医特色治疗很多，国家规定6项，但该科室达到9项，超过国家规定数目。并且，这9项诊疗技术在临床上均普遍使用。

金沙县中医院

4、受检科室骨伤科积极应用中医诊疗设备。（其中骨伤科中医诊疗设备齐全完善，颈椎牵引和腰椎牵引床在颈椎病和腰椎间盘突出症中取得很好的治疗效果。）

5、受检科室骨伤科资料准备齐全、完善，病历书写规范。

6、骨伤科名老中医师承人员做得较好，并有详细跟师笔记及心得体会从2012年至今记录完整。目前已发表论文一篇。

7、重点科室骨伤科医师人员配备合理，技术力量强，副主任医师3名，主治医师4名，住院医师2名，见习医师（无执业资格证）4名。

8、重点科室骨伤科中医药应用方面在术前和术后应用比较好，该科室还开展了很多较大手术，如髋关节置换术，膝关节置换术等。

三、存在的不足及建议：

1、受检科室骨伤科对诊疗方案的制定总结分析评估认识有点偏差。难点及解决措施不够。

2、受检科室在诊疗活动中，对核心指标制度落实不够全面，2011年至2012年的诊疗方案分析总结、评价不到位。

3、骨伤科上级医师对下级医师培训力度不够。病历中理法方药需进一步加强理论学习。

4、下级医师在优势病种的操作方面掌握力度不够，如胫腓骨骨折夹板固定及腰痛病人拔罐治疗操作不熟练，要求科主任对下级医师的基本理论、基本技能、基本操作的培训。

金沙县中医院

5、骨伤科是省级重点学科，目前还无专门的骨科门诊及骨科治疗室。要求尽快解决专科门诊及治疗室的中医特色，如膏、丹、丸、散等制剂。

第二篇：二甲中医院评审临床科室资料目录

二甲中医院评审临床科室资料目录

3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。3.1.1 临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科）。

医院执业证副本

★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三……，不得出现其他命名。

①规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）②宣传、对外院牌等不规范的全换； 3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。

实地检查→①检查记录

3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

3.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充 3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料

3.2.3 按照相关要求开展中医特色服务项目。

①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5个以上，制定项目的适应症、操作规范）

②中医特色服务项目的收费项目表 3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

①各科准备201310份归档病历，要求：在病程记录中体现有上级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录 3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5份，讨论中重点体现中医诊疗内容

3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。

各科各级医师医师继续教育学分统计（附：进修、培训证明材料，科室业务学习相关材料）

3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。

★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。

①国家中医药管理局印发的诊疗方案

②各科制定2个以上中医优势病种的中医诊疗方案，有本科特色，诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）齐全。3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。

①科主任、主治、住院医熟记优势病种诊疗方案→三级医师应对访谈 3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。

①准备2013年优势病种病历9份（每种3份）--归档或运行病历 ②医嘱体现实施行优势病种诊断方案 3.3.4 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

①各科有每年每个优势病种一份分析总结及评估（重点是疗效特色性的分析、总结评估材料，提出对诊疗方案优势改进意见并调优化方案）。3.3.5 手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。

①手术科室优势病种中有1个以上制定围手术期中医诊疗方案、有中医药配合手术治疗的方案

②外科准备10份体现围手术期中医诊疗方案和用中医药合手术治疗的病历。

3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。3.4.1 医院至少2个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。

①国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案资料

②内科、外科、针灸科制定1个常见病种及1个优势病种临床路径实施方案 3.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。

①各科至少2个以上医师能熟记临床路径实施方案→以备访谈。3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

各科准备每年4份归档或运行的实施临床路径病历（配有临床路径表单），如与优势病种重叠则复印。

3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

各科准备20份2013年病历体现如下内容 3.5.1

入院记录四诊资料完整

3.5.2

首次病程记录体现理法方药一致性

3.5.3

病程记录体现理法方药一致性

3.5.4

中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求

3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。3.6 严格执行《中成药临床应用指导原则》 3.6.1辩证使用中成药（含中药注射剂）

准备2013年20份住院病历，病程记录中体现辩证使用中成药。3.6.2 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。

准备40张门诊中成药处方：

①病名诊断、证候诊断、用药合理（合理配伍）经审核合格 3.6.3 门诊中成药使用剂量、用法正确。

②用药剂量、用法正确

3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。①各科（主任1名、中医主治1名、中医住院医1名）做中医基础理论、基本知识与基本技能应考准备、病人准备

②熟悉各科室建设与管理指南里面要求掌握的病种、方剂 3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

中医诊疗设备清单，全院8类、20种均在使用的设备范围 ①设备科做好中医治疗设备分类登记造册 ②检查科室使用情况，是否正常使用？

③科室现有中医设备、医师、护士均能掌握使用方法 3.9 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。3.9.1 开展中医医疗技术项目≥40种。

①医务科列表统计中医医疗技术项目清单≥40种（附：项目开展运行检查情况）

★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。②2012年针灸科门诊（人次）统计，体现非药物中医技术治疗比例≥10% 3.9.3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。

①妇科、内科、外科、壮医科设中医综合治疗室（统一制作门牌）②针推门诊挂中医综合治疗区

3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂≥5种。

①药剂科统计院内制剂品种 ②制剂的注册文件

★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

②2012年处方比例达中药（饮片、中成药、医医院制剂三种）处方≥60%，饮片处方≥30%

3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。

2012年饮片片方/门诊人次比例达≥50%

第三篇：三甲医院评审临床科室检查重点范文

临床科室检查重点

一、评审材料建档情况。

二、核心制度、岗位职责知晓及落实情况。

三、病历书写质量。

四、不良事件范围及报告流程。

五、手术科室：非计划再次手术报告及科内处理流程、手术部位标识及安全核查（Time--out）流程。

六、对住院超过30天患者的管理与评价。

七、输血管理。

临床科室检查流程

一、各参加早交班（部分科室）

二、人员访谈：

1.科主任、护士长：科室规划、质控重点、岗位职责、核心制度落实、重点病人管理。

2.医护人员：责任护士、住院医师、主治医师各1—2人。询问岗位职责、核心制度、手卫生、消防安全知识等内容。

3.患者：访谈患者或家属2名。询问是否知晓自己的主管大夫、护士，诊疗方案及部分健康教育内容。

三、资料审查： 1.科室建档情况

2.医疗质量与安全质控小组活动记录本（1号本）

3.交接班记录本 4.疑难病例讨论记录本 5.死亡病例讨论记录本 6.术前病例讨论记录本 7.危急值登记本 8.临床路径病例记录本 9.不良事件上报表 10.业务学习记录本

11.医院感染管理质量持续改进记录本

12.住院超过30天患者及医疗纠纷预警登记上报表 13.重大手术审批表

14.非计划再次手术上报表及科内评价分析

以上检查结果记录于临床科室绩效考核方案表内（医务处检查考核部分）。

四、现场查看：

1.急救设备管理：查看仪器设备挂牌标示、定期维护保养、有无专人管理、有无操作说明、科室医护人员操作情况。

2.病历质量：按照临床科室绩效考核方案（医务处检查考核部分）进行。

五、运用追踪检查法进行下列追踪

1.追踪检查：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有

无培训制度及落实情况。

2.追踪检查：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录。3.追踪检查：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率。

4.追踪检查：住院时间超过30天管理：从住院时间超过30天上报表中抽取一例病人

→ 调阅病历→ 核查是否有大查房记录 → 询问医护人员相关制度要求。

5.追踪检查：非计划二次手术：从非计划二次手术中抽取病例一名→ 核查是否有分析整改→是否上报→ 询问医护人员相关制度规定。6.追踪检查：输血管理：从科室抽取一例输血患者→查病历看输血指征是否合理→病历中是否有记载→输血是否签订知情同意书→ 输血前是否有相关检查→输血后是否有评价→输血单填写是否合理、输血是否经2人核对 →输血时间与医嘱时间→追至输血科输血申请单是否合理→申请者是否符合资质及分级要求。

7.追踪检查：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度、手术标识制度的落实，手术风险表的填写、主刀医师资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。

第四篇：2013年8月26日剑河县民族中医院“二甲评审”工作简报 2

信 息 简 报

剑河县民族中医院

2013.8.28

“二甲评审”工作简报

2013年8月26日，贵阳中医学院第一附属医院院长朱广旗领导一行莅临我院检查指导工作，我院院长吴通照、副院长吴亚萍、医务科主任杨焕、护理部龙家春陪同检查。上午8:30分，在政府0号会议室组织召开评审工作汇报会。会议首先由评审专

1家组组长朱广旗领导介绍评审专家组成员，并宣布评审工作纪律和检查要求。随后听取了我院吴通照院长对创建“二甲”中医医院工作开展情况的汇报。

2013年8月26日上午9:30分，专家组一行依照国家二级中医医院评审标准实施细则，从医院管理、医疗质量、中医药特色优势、队伍建设、临床科室建设、重点专科建设、护理质量、药事管理、文化建设等方面着手，对我院参加“二甲”创建工作进行室内资料检查，职工访谈，并实地查看门诊部、急诊科、消毒和各临床、医技科室的建设情况。通过近1天的时间，评审专家组一行对我院创建“二甲”工作做了全面的检查和细心指导。

考核结束后于2013年8月27日上午11点，评审专家组在我县县政府0号会议室召开“二甲”评审反馈会。县领导高度重视，县委书记王勇志、县人大主任陈通权、县委副书记、县人民政府县长肖俊、县政协主席李国平出席了会议。参加会议的还有县人大常委会副主任吴运凤、县人民政府副县长吴苏屏、县政协副主席吴黎明、县卫生和食品药品监督管理局局长潘年山及卫生相关职能部门负责人。

评审专家组充分肯定了我院在创建工作过程中的亮点，也客观公正地提出了医院存在的问题和不足，对医院今后的发展提出了宝贵的意见和建议，希望剑河县民族中医院继续按照二级甲等中医医院建设的要求，保持特色，发挥优势，传承创新，把县民族中医院做大做强。要求全院干部职工戒骄戒躁、脚踏实地、紧密团结在院领导的周围，把医疗安全放在首位，着力提升医院管理内涵和提高医疗质量，发挥中医特色，提高中医临床疗效，把医院建设成为市民放心，群众满意的医院。

会上，我院吴通照院长做表态发言，我们一定虚心接受评审专家组反馈的意见，在近期认真召开专题讨论会，制订具体整改方案，落实整改任务，根据评审专家组检查存在的问题与不足；我院一定会按照二级甲等中医医院的标准，更加努力做好工作，弥补缺陷与不足，持续改进，强化科学管理，加强内涵建设，着力学科建设和人才培养，进一步优化医疗流程，不断提高服务质量和水平，实现医院新的跨越；我们一定会按照我院的发展战略和规划不懈努力，把剑河县民族中医院办成服务好、质量好、医德好、群众满意、政府放心的名副其实的二级甲等中医院。

接着县卫生和食品药品监督管理局潘年山局长也做了表态

发言，充分肯定了近段时间来我院领导班子率领全院干部职工创建工作取得的成绩，并强调要对评审组提出的问题认真梳理，抓紧整改，逐项落实。

随后县人民政府肖俊县长做了重要讲话：一是充分肯定了我院做出的成绩，尤其是领导班子的团结，社会效益和经济效益显著提高。二是要加强人才队伍的建设，加快基础实施建设；三是要充分发挥中医药在医疗卫生领域中的作用，不断提高服务能力。他表示县委、县政府高度重视我院的发展，同时给予全力的支持。

最后县委王勇志书记予以总结：充分肯定以朱广旗院长为首的专家团队和医院的全体干部职工做出的成绩，感谢评审专家组一行对县民族医院发展的大力支持及精心指导。并提出要求：一是加强医院内涵建设；二是加快基层设施建设，解决医院业务用房；三是加强人才队伍建设；四是加大对我院工作支持，从人力、财力、物力等方面全力支持我院的发展，使我院医疗服务更上一个新台阶。

第五篇：中医院关于抗菌药物临床应用专项整治活动工作汇报 2011年

关于抗菌药物临床应用专项整治活动

工 作 汇 报

林甸县中医院

为了切实贯彻执行卫生部关于做好抗菌药物临床应用专项整治活动的通知精神，进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，保证医疗质量和医疗安全，我院已实施了以下步骤： 医院根据省、市、县卫生局的《通知》要求，结合医院实际，制定了《林甸县中医院关于开展2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、抗菌药物合理应用责任书，根据优先选用《 国家基本药物目录》 和《 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种等遴选原则制定了本院“35种抗菌药物分类遴选原则”，成立了以院长为组长的抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组。8月19日，医院召开中层干部会议，传达了文件精神，并进行了活动动员，要求各科主任传达到每位临床医生和药学人员。会后，医院与各相关科室签订了抗菌药物合理应用责任书。

8月20日，医院药事管理委员会召开会议。根据医院制定的35种抗菌药物分类遴选原则和保障“安全、有效、经济、合理”四项抗菌素用药原则，经药事管理委员会讨论，将分级管理的35种抗菌药物和备用分级管理抗菌药物于医院公示栏公示。在筛选出的抗菌药物品种中“基本药物”达到了近90％以上，较好地贯彻执行了国家的基本药物政策，并满足了临床上不同患者的需求，而且严格执行抗菌药物分级管理制度。

9月、10月份，集中进行了抗菌药物临床应用管理、医德与医师法教育培训，并着重进行了抗菌药物处方权、处方调配权资格考核培训，全院各科临床医师、药师共50余人参加了培训及考核。旨在通过培训考核活动，以达到促进临床合理使用抗菌药物、减少耐药性发生的目的，对促进医师对抗菌药物的认识及合理应用起到积极作用。

10月份，医务科对考核合格人员进行了抗菌药物处方权、处方调配权资格授权，并在院内公示板上公示。

通过全院动员、广泛开展多层次的宣传教育和培训工作，强化医务人员合理使用抗菌药物的意识；制定切实可行的措施；贯彻落实相关技术规范，对重点部门、重点环节针对性的开展工作；进一步完善了抗菌药物临床应用各项管理制度和长效工作机制。按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，把抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一组织、统一实施，以进一步加强抗菌药物临床应用管理，保证医疗质量和医疗安全。

我院还建立了“以科主任初步点评，药事委员会成员审核”的处方医嘱点评机制。科主任作为药事委员会成员，深入科室，做到科室内的动态管理——“管好自己、管好下属，合理用药，对医院负责，对患者负责”，切实地开展了对院、科两级抗菌药物临床应用情况调查，并组织院感、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、住院医嘱实施专项点评，点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗

菌药物预防使用率及门诊抗菌药物处方比例进行监控。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，将取消其抗菌药物处方权。

目前，医院抗菌药物临床应用专项整治活动正按活动方案要求稳步推进。希望通过不断的专项整治活动，进一步完善抗菌药物临床应用管理的长效工作机制，提高临床医师抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供“安全、有效、经济、合理”的医疗用药服务，切实达到“服务好，质量好、医德好，群众满意”——“三好一满意”的目标。

林甸县中医院

2011年12月06日

关于抗菌药物临床应用专项整治活动

工 作 汇 报

林甸县中医院