第一篇：产后出血教案
2011年湖南师范大学青年教师课堂教学竞赛
授课教师：缪芳
参赛单位：湖南师范大学第一附属医院
参赛时间：
授课内容：产后出血
2011年06月03日
产后出血
科目：妇产科学 题目：产后出血 教课类型：理论课 课时安排：30分钟
教学目的要求
1.掌握产后出血的定义、病因及临床表现；
2熟悉宫缩乏力及胎盘因素致产后出血的诊断及处理；
3.熟悉软产道损伤及凝血功能障碍的处理原则；
4.熟悉产后出血的预防；
5.了解会阴裂伤的分度。
教学重点：
1.产后出血的定义、病因、临床表现
2.宫缩乏力及胎盘因素致产后出血的诊断及处理。
教学难点：产后出血的处理
教学方法与手段：教科书、多媒体、板书
授课对象：湖南师范大学医学院2007级临床医学系本科班
教学过程、教学内容及时间分配：
1.引言
分钟
产后出血为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。下面，我将给大家讲一个病例。
病例：产妇张某某，女，26岁，孕1产1，宫内妊娠38+6周，总产程约16小时，产程过程中患者一直拒绝进食，精神较疲惫。经阴道分娩一活男婴，出生体重3000g。胎儿娩出后1小时阴道流血量多伴血块，产妇感心慌、头晕、出冷汗。查体： T37.2℃, Bp90／60mmHg，P110次／分，R20次／分，面色苍白，检查子宫轮廓不清，宫底似为脐上一指，阴道出血量约850ml，检查 胎盘胎膜完整娩出，外阴、阴道及宫颈无裂伤。
问题：
1、是不是可以诊断产后出血
2、产后出血的原因是什么？
3、产后出血是不是可以避免？
4、针对这个病人，我们应如何避免产后出血？
2.产后出血的定义、病因及临床表现
分钟
1）定义：胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血(postpartum
hemorrhage)。发生在2小时内者占80%以上。分娩24小时以后大出血者 为晚期产后出血。产后出血是分娩的严重并发症，在导致产妇死亡的原因 中居首位。少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席汉氏 综合征。
2）产后出血的病因：子宫收缩乏力（Uterine atony）
软产道损伤(Genital tract laceration)
胎盘因素(Retained placental tissue)
凝血功能障碍(Coagulation defects)
其中子宫收缩乏力占70%，软产道损伤占20%，胎盘因素占10%，凝血
功能障碍占1%。
A 宫缩乏力见于 a产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张药物： b过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂;c产程因素：急产、产程延长 或滞产、试产失败;d产科并发症：子痫前期、前置胎盘、胎盘早剥等 d羊膜腔内感染：胎膜破裂时间长、发热等致绒毛膜羊膜炎e子宫过度 膨胀：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等f子宫肌壁损伤：多产、剖宫产 史、子宫肌瘤剔除术后g子宫发育异常：双子宫、双角子宫、残角子宫 等;B软产道损伤见于a宫颈、阴道、会阴撕裂：急产、阴道手术产、软产
道弹性差、水肿或疤痕等b剖宫产子宫切口延伸或撕裂：胎位不正、胎头位置过低等c子宫破裂：前次子宫手术史d子宫内翻：多产史、子宫底部胎盘、第三产程处理不当宫缩乏力见于
C 胎盘因素见于a胎盘异常：前置胎盘、胎盘早剥，帆状胎盘血管前置 等b胎盘剥离不全c胎盘剥离后滞留d胎盘粘连,常见于产次多，既往 有胎盘粘连史e胎盘嵌顿;f胎盘植入(分不完全型植入与完全型植入);g 胎盘和（或）胎膜部分残留
D凝血功能障碍见于血液性疾病：a遗传性凝血功能障碍疾病、血小板 减少症 b肝脏疾病：重症肝炎、妊娠急性脂肪肝c 产科DIC：羊水栓 塞、重症胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期
3）产后出血的临床表现：
特征是 ①胎儿娩出后阴道大量出血及失血性休克
②宫缩时出血少,松弛时出血多。
4）测量失血量的方法：称重法、容积法、面积法。
称重法：量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血
液比重g/ml)容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：接血纱布单层(干)每100cm2血湿面积约等于10ml血液(为粗略估
计)。
休克指数(SI)=脉率/收缩压
根据失血性休克程度估计失血量（粗略估计对产后未作失血量收集的产妇或外院转诊者，应用休克指数估计失血量抢救休克。指数=0.5
为血容量正常 指数=1
丢失血量10%-30%（500-1500ML）指数=1.5
丢失血量30%-50%（1500-2500ML）指数=2
丢失血量50%-70%（2500-3500ML）
3．宫缩乏力及胎盘因素致产后出血的诊断及处理分钟
1）..产后出血原因的诊断：
A 胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤；
B伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿； C 胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素；
D 胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留； E 胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍。2）宫缩乏力原因：胎盘排出后，阴道仍有阵发性暗红色血液流出；
检查发现宫体软，轮廓不清，有的因宫腔积血而增大，宫底升高；按摩和挤压宫 底时，可有大量血液和血块流出。常为分娩过程中宫缩乏力的延续；按摩子宫或 应用宫缩剂可使阴道流血减少
3）胎盘因素出血：胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血。如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血，胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连，徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘。
4）软产道损伤包括宫颈裂伤、会阴裂伤、阴道血肿、子宫内翻等
阴道、会阴裂伤分为4度
Ⅰ度：会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂，一般出血不多。
Ⅱ度：指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，裂伤多不规则，使原解剖
结构不易辨认，出血较多。Ⅲ度：指肛门外括约肌已断裂。ⅠV度：裂伤达直肠阴道膈
4．.产后出血的处理原则：
分钟
针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。
.5.处理子宫收缩乏力的方法：分钟
1）按摩子宫 ；经腹部、双手经阴道-腹部按摩子宫 2）应用宫缩剂 ；缩宫素（催产素）（10u）、麦角新碱、卡前列腺素氨丁三醇（欣
母沛（250ug）、米索前列醇（200ug）、卡前列甲酯栓（卡孕栓，1mg）3）宫腔纱条填塞法； 4）B-Lynch缝合； 5）结扎盆腔血管； 6）经导管动脉栓塞； 7）切除子宫。
6、胎盘因素导致的产后出血的处理：分钟 1）疑有胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查； 2）若胎盘已剥离则应立即取出胎盘；
3）若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出；
4）若疑有胎盘植入可行栓塞术，必要时切除子宫； 5）胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。
7、软产道损伤的处理： 分钟
应彻底止血；按解剖层次逐层缝合裂伤；软产道血肿应切开血肿；清除积 血止血、缝合；必要时可置橡皮引流
8、凝血功能障碍的处理：分钟
尽快输新鲜全血、补充血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子；若并发DIC可按DIC处理
9、产后出血的预防：
分钟 A加强产前保健；
B正确处理产程：a预防性应用缩宫素（头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿
全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后）；
b胎儿娩出后45~90秒及时钳夹脐带并切断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出 c 胎盘娩出后按摩子宫；
d 产后2小时是关键，密观子宫收缩及出血量，应及时排空膀胱，鼓励早吸吮；
e 正确掌握会阴切开时机，阴道手术规范.。
10、小结
分钟
回到引言病例，总结此产妇诊断“产后出血”, 原因为“宫缩乏力”，预防出血可：产程中鼓励产妇进食、加强支持治疗，预防性应用缩宫素（头位胎儿前肩娩出后）；胎儿娩出后45~90秒及时钳夹脐带并切断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出；胎盘娩出后按摩子宫等。提问：1）产后出血的四大病因是什么？
2）产后出血的处理原则是什么？
第二篇：产后出血教案
（理论教学）
课程名称： 妇产科学 课程类型：（1）
1、必修；
2、选修；
3、其它 授课对象： 临床专业（本科）04级1、2、4、5、6班 授课时间： 2007至 2008 学年 下 学期
计划学时： 102 学时（其中：理论 55，实验： 48）
任课教师：
所属学院： 临床学院 课程管理部门（教研室）： 妇产科
课程名称：妇产科
教 材：《妇产科学》人民卫生出版社出版（出版社），乐杰 编著，2004年第 6 版
讲 授 人： 专业技术职务：副教授
学 历：本科 学 位：学士 讲授题目：产后出血
所属章节：第22章、第1节 计划学时：2学时 教学目的和要求：
1、掌握各种产后出血的处理方法。
2、熟悉产后出血的各种预防措施。
3、了解产后出血的病因分类、临床表现及各种类型的鉴别诊断。
教学重点：
产后出血的临床表现及处理。教学难点：
1、产后出血的临床表现。
2、产后出血的处理方法。教学方法：课堂讲授 使用教具：多媒体 思 考 题：
1、产后出血的四大原因及临床表现。
2、子宫收缩乏力的处理原则。参考资料：
《实用产科学》
产后出血
胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。发生在2小时内者占80%以上。分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。
产后出血是分娩的严重并发症，在导致产妇死亡的原因中居首位。少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席汉氏综合征。
一、病因
以宫缩乏力、软产道损伤、胎盘因素及凝血功能障碍四类常见，子宫内翻者少。
（一）产后宫缩乏力
占产后出血的70～75%。
（二）产道损伤
包括会阴、阴道、宫颈及子宫破裂出血。
（三）胎盘因素
胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩，造成产后出血。
（四）凝血功能障碍
主要是产科情况如胎盘早剥、羊水栓塞、死胎等引起的凝血功能障碍，少数由原发性血液疾病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等
二、临床表现
产后大出血可发生在胎盘娩出之前、之后或前后兼有，且多发生在胎儿娩出后2小时内。阴道流血可为短期内大出血，亦可长时间持续少量出血。一般为显性，但也有隐性出血者。
临床表现主要为阴道流血、失血性休克、继发性贫血，有的失血过多，休克时间长，还可并发DIC。
三、诊断
（一）胎盘因素出血 胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血。
（二）宫缩乏力性出血
（三）软产道损伤性出血 宫腔排空后，宫缩良好，阴道仍有鲜红血液持续流出，检查产道可发现损伤。
（四）凝血功能障碍性出血 宫缩良好，产道无损伤或修补，但流血持续不断，且血液经久不凝，无血块。相应的病史和化验能提供诊断依据。
四、预防
（一）加强妇女保健
（二）加强产前检查
（三）进入第一产程后，密切观察产程，预防产程延长
（四）第二产程要注意保护会阴，勿让胎儿娩出过速，以免子宫突然排空，来不及收缩和易致产道裂伤、出血。手术助产时切忌操作粗暴，以免损伤软产道，须作会阴切开。
（五）正确处理第三产程
（六）产后在产房观察2小时。产后24小时之内，应嘱产妇注意出血情况，可间断按摩子宫，及时排尿，以免膀胱膨胀影响宫缩。
五、处理
（一）止血
1．宫缩乏力性出血
⑴刺激子宫收缩
腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。
⑵应用宫缩剂
麦角新碱0.2～0.4mg静脉推注及催产素10～30U加入5%葡萄糖液中滴注。
⑶压迫腹主动脉
⑷宫腔填塞
⑸选择性血管栓塞
⑹结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉
⑺子宫切除
2．胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血
胎儿娩出后超过30分钟，虽经一般处理胎盘仍未剥离，或伴大出血者，应尽快徒手剥离胎盘。
植入性胎盘不宜强行徒手剥离。出血多者，即行全子宫或次全子宫切除术。
3．软产道损伤所致出血
4．凝血功能障碍所致出血
（二）防治休克
发生产后出血时，应在止血的同时，酌情输液、输血，注意保温，给予适量镇静剂等，以防休克发生。出现休克后就按失血性休克抢救。输血量及速度应根据休克的程度及失血量而定输血前可用平衡盐、低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理盐水以暂时维持血容量。
（三）预防感染
由于失血多，机体抵抗力下降，加之多有经阴道宫腔操作等，产妇易发生产褥感染，应积极防治。
（四）纠正贫血
第三篇：产后出血应急措施
产后出血患者的应急预案及程序
(一)立即通知医师，吸氧、补充血容量，使用静脉留置针或选用大针头，必要时建立两条静脉通道。
(二)遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或706代血浆。如患者继续出血，出血量> 1 000ml，心率> 120/ min，血压< 80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者已出现失血性休克，应迅速开放静脉输液，作腔静脉插管。
(三)备好各种抢救药物及器械，如为子宫收缩乏力，及时应用宫缩剂，如为软产道裂伤，及时配合缝合止血。(四)若发生子宫破裂，配合医生迅速做好术前准备工作。(五)当班者应严密观察子宫收缩及阴道流血情况，严密观察产妇生命体征、神志及瞳孔变化，及时报告医生，采取有效措施。
(六)病情稳定后，遵医嘱送回病房，与当班护士病情交接并做记录。
【程序】立即通知医生 → 吸氧 → 建立静脉通道 → 配合抢救 → 保持呼吸道通畅 → 做好术前准备 → 观察病情变化 → 严格交班 → 记录抢救过程
第四篇：产后出血护理综述
产后出血护理综述
姓名：曾佳学号：2011022928
摘要： 产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2
小时至24小时3段时间，多发生在前两期。近年来,我国产妇死亡率虽有下降,但产后出
血仍为产妇重要死亡原因之一，产妇一旦发生产后出血，预后严重，休克较重持续时
间较长者，即使获救，仍有可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退后遗症，如果产
后出血的预防工作做得好,便可以显著降低产妇死亡率和相应并发症的发病率。
1.出血的原因：
1）子宫收缩乏力分为：全身性因素和局部因素。全身性因素：有些产妇在分娩时精神过于紧张，导致子宫收缩力不好，是造成产后出血的主要原因。在正常情况下，胎盘从子宫蜕膜
层剥离时，剥离面的血窦开放，常见有些出血，但当胎盘完全剥离并排出子宫之后，流血迅速减少。但是，如果产妇精神过度紧张及其他原因，造成子宫收缩不好，血管
不得闭合，即可发生大出血。如产妇精神过度紧张，产程过长，使用过长，使用镇静
药过多，麻醉过深，也可造成胎盘收缩无力，出现大出血。局部因素：羊水过多、巨
大儿、多胎妊娠时。由于子宫过度膨胀，使子宫纤维过度伸长，产后也不能很好收复;
生育过多过频，使子宫肌纤维有退行性变，结蒂组织增多，肌纤维减少而收缩无力等
等，也是造成产后大出血的原因之一
2）胎盘因素
胎盘滞留，也是造成大出血的原因之一，包括胎盘剥落不全、胎盘粘连等，胎
盘嵌顿，胎盘胎膜部分残留，都可造成大出血。
3）凝血功能障碍
产妇患有血液病，重症肝炎，其后果也很严重，必须高度注意。分娩时应到有
条件的医院，以免发生意外。所以，产妇必须做好产前检查，对有产后出血史，患有
出血倾向疾病如血液病、肝炎等，以及有过多次刮宫史的产妇，应提前入院待产，查
好血型，备好血，以防在分娩时发生万一。产后出血有时候很难预先估计，往往突然
发生，所以做好保健很重要：如子宫收缩无力引起出血，应立即按摩子宫，促进子宫很快收缩，或压迫腹主动脉，以减轻出血量。
4）软产道损伤
包括会阴 阴道 宫颈破裂 及子宫下段破裂。最常见的原因有胎儿过大 分娩时候保护会阴不当或手术助产不当。预防措施：
1）子宫收缩剂
许多试验和一些观点认为，在第三产程常规注射缩宫素可减少超过40%的产后出血，并且已经证实常规预防性使用缩宫素可以减少治疗性药物的使用。在加拿大，缩宫素是目前预防产后出血的药物。主要益处是缩宫素产生作用快，而且不会使血压升高或像麦角新碱那样引起宫缩强直。使用缩宫素最大的益处是可以预防产后出血，而且没有证据证实它增加胎盘滞留或第三产程延长的风险。因此，在第三产程，胎儿前肩娩出后注射缩宫素可以预防产后出血。有效的方案包括缩宫素10u im，5u iv 或10-20 u/L以100-150 cc/h的速度静滴。没有证据证实哪种治疗方案更优越，包括其治疗剂量、使用途径、或使用时机。两个已发表的随机对照试验研究了米索前列醇对产后出血的预防作用。目前正进行大样本的研究，若证实为有效，则米索前列醇在预防产后出血方面，不仅成本低，而且经肠道用药。而且同样重要的是，尤其对发展中国家，米索前列醇可以在室温下保存很长一段时间。
2）早发现
第三产程的处理应包括早期脐带钳夹，轻拉脐带，宫底触诊以及检查胎盘和下生殖道。早期发现产后出血对处理至关重要。产妇分娩后，临床医师应常规观察有无多量出血。并应培训护士早期发现子宫收缩乏力和产后出血的存在。当预防措施无效时，一套已制定好的针对产后出血的处理措施是非常有价值的。关键在于产科医护人员必须熟悉这些步骤，提高警惕，一旦产后出血发生时，应保证正确使用应使用的仪器、药物及让应到场的医务人员到位。最初的评估和治疗当临床医师面临大量出血时，应立即寻找出血的原因，同时进行有效的复苏和适当的实验室检查。为寻找病因，应全面检查子宫和下生殖道。同时，进行复苏抢救：建立静脉通道大量补液，面罩吸氧，监测重要的生命体征包括血压、脉搏、呼吸和尿量。输注晶体。并考虑是否留置导尿和监测血氧饱和度。抽血进行凝血功能、血型检查并进行交叉配血。
3）按摩子宫：
最初阶段经过以上的初步治疗，仅有一小部分妇女无效。若此时出血仍得不到解决，那么很快会威胁到生命，需手术干预。在安排手术的同时，尽可能的控制局部出血，用手压迫出血部位。并考虑行宫腔纱条填塞。剖宫产术中可使用血管加压素控制胎盘附着部位出血。连续静脉输注大量晶体和血制品以维持正常血压、尿量和凝血功能。有些医疗中心在血管造影下行动脉栓塞术是有效的，这也是可以考虑的一种方法。但临床医师需要考虑的是，患者的血液动力学和凝血状态是否可以提供足够的时间去组织、实施这一操作。
4）子宫动脉/髂内动脉栓塞术
1979 年血管造影下栓塞术第一次应用于产后出血。作者报道了一例病例，急症子宫切除和髂内动脉结扎后无法控制出血，而左阴内动脉的阴道分支的栓塞使出血立即停止，患者病情稳定。Vedantham 等最近总结了一篇综述，文中引用了例使用栓塞术，成功控制产后大出血。此技术的缺陷在于手术需耗时1-2小时，并需要特殊的仪器设备和技术，不是所有的医疗中心都能施行。然而，它是一种有效的方法，尤其是对病情稳定但出血不止、外科手术已经无计可施的病人。
结论：每年全世界有数千名妇女死于产后出血，因此，产后出血的预防和处理指南对孕产妇的保健非常重要。临床医师应该学会鉴别危险因素，逐步预防PPH，尽可能多的学习和掌握本指南中所描述的处理产后出血的方法。
参考文献：
【1】 党世明，张宗业，金鹤万[J]妇产科护理学2004.6
【2】 乐杰，妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008:165
【3】 郑修霞，夏海鸥.妇产科护理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004.67
【4】 梁娟，王艳萍，朱军.我国产科的流行病学特征分析[J]。中国实用妇科与
产科杂志，2007,23（6）：442 444.【5】 董茜.产科出血临床分析[J]。中国医药论坛，2009,4（4）：27-38
【6】 陈杰，姚六一。植入性胎盘的诊断及处理[J].中国实用妇产科与产科杂
志.2001.17（2）70-71
【7】
第五篇：产后出血的抢救流程
产后大出血的抢救流程
一、定义:胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。
二、出血原因及治疗原则：（1）子宫收缩乏力 1）按摩子宫：
经腹壁单手按摩子宫,或双手压迫子宫，在消毒情况下，术者一手戴无菌手套握拳顶住阴道前穹窿的子宫前壁，另一手在腹部按压子宫的后壁，双手相对，两手相对紧压并均匀有节律地按摩子宫直至宫缩恢复正常。
2）A、催产素：10u加生理盐水.500ml静脉滴注，必要时10U直接行宫体注射。催产素不宜快速静注，以免因血管平滑肌松弛导致低血压。B、麦角新碱0.2-0.4mg肌注或静脉快速滴注。
C、前列腺素：米索前列醇200μg舌下含化；卡前列甲酯栓1mg置于阴道后穹隆；地诺前列酮0.5-1mg直接行宫体注射。3)宫腔纱布填塞，纱布条于术后24小时后取出。4)缝扎或栓塞子宫动脉上行支或双侧髂内动脉。5)抢救无效可行子宫次全切除术或全子宫切除术。（2）胎盘因素
胎盘滞留：应迅速在消毒情况下做人工剥离胎盘术。胎盘残留：如果手剥离有困难时可行钳刮术或刮宫术。考虑胎盘植入切忌强行剥离，以手术切除子宫为宜。
（3）软产道损伤：应彻底止血，逐层缝合裂伤。
（4）凝血功能障碍：在排除其它原因的情况下尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。
三、出血性休克抢救：
原则：去除病因，补充血容量，纠正微循环，增进心功能，恢复正常代谢
1、取平卧位，吸氧，保暖。
2、开通两条静脉，必要时行静脉切开。
3、补充血容量（累计丢失量估计）先晶体后胶体，先快后慢。晶体：以平衡液首选1000-2000ml最初20分钟可快速输入1000ml。胶体：当失血2000ml以上时应补充1400ml（占失血量的70%）及其他液体；当失血在3000ml以上时应补充2400ml（80%），并根据血化验结果调整输血量及其他液体量。人工胶体液24小时不超过1000ml。
当液体补足时皮肤颜色变红润，尿量＞30ml/h，脉压差＞20mmHg。
4、纠正酸中毒，应用升压药物及肾上腺皮质激素改善心、肾功能。
5、使用广谱抗生素防治感染。
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