某医院2015年药事年终工作总结

第一篇：某医院2015年药事年终工作总结

药剂科工作总结

2015年度

2015年这一年是我院不断深化改革，加快发展，增进效益的一年，更是落实以病人为中心，增创二甲复审胜利的一年。2015年，药剂科工作取得了显著的成效。现将全年工作总结如下：

一、药品销售情况：

2015年，我院药品进货金额126003992.27，销售总金额为145735539.33元（1.45亿）。其中中成药零售金额35831473.61元，中药配方颗粒零售金额617943.81，共计36449417.42元，中药占总收入的25%；基本药物零售金额37215339.74元，占总收入的5.6%。

二、加强药品质量管理，保障患者用药安全

1、建立药品质控小组不定期抽查，做到药品领取、验收双人核对避免差错。

2、重视药品在使用中的各个环节，效期责任人每月20号前都进行效期药品的自查，跟踪效期药品、脱签、破损、变质药品，将临近失效内的滞销药品及时上报，及时进行调控，以减少药品的报损量，保证患者的用药质量，减低医院的经济损失。

3、严格执行麻醉精神药品、贵重药品交接班制度,加强对特殊药品的管理，特别对麻精药品、高危药品和易制毒药品的使用进行严格管理。每月对药剂科各部门的特殊管理药品进行检查，发现问题进行及时整改。

4、每月对各科室麻精药品、高危药品、备用药品进行专项检查。

5、加强药品在购进验收、入库养护等环节的质量管理，每季度进行药品储备质量、效期等盘点，发现问题及时妥善处理，保障患者用药安全。

医院和科室投入资金，对每一种药品进行货位管理，并张贴标识，对易混淆药品制作警示标牌。不定期对全科人员进行易混淆药品学习，加强记忆，对容易发错药品提前预警，保证患者用药安全。

三、加强对人员素质培养，转变工作理念和工作模式。

1、推行岗位专业化，减少差错事故发生。在一线窗口工作管理中，强化专业分工制度，严格分为核对电脑、调配处方工作，利用医院现代化电子处方技术，严格“四查十对”制度要求，认真审核每一张处方，保证了药品调配的正确率，最大限度减少差错事故发生。

2、加强临床药学建设，共有三名专职药师每天到临床参与查房。今年共出版《用药通报》8期（前两期为季刊，之后均为月刊），向全院通报我院临床用药情况。

3、结合医院和科室的工作开展，积极参加医院及科室举办的各类学习讲座，积极参加继续教育，鼓励年轻职工参加业余大专、本科学习，努力提高自身的服务能力和知识水平。并经常组织常规性的小组业务学习，不断更新充实各岗位人员处理业务时应具备的知识点，使员工的业务处理能力达到多面化。

2、认真带教来新来的每一位同事，老员工言传身教，使他们尽快熟悉岗位尽快进入工作状态，病掌握更多的知识和技巧,进一步提高专业技能.四、药占比控制情况：

2015年1月，我院全院药占比为52.63%；在这一年里，我院制定了严格的控制标准与奖惩措施，直至2014年11月，我院全院药占比为47.63%，较1月份下降了9.50%，已经基本达到了二甲检查标准的要求。

2015年1月，我院门诊药占比为55.27%，住院药占比为50.19%。经过控制，我院门诊药占比与住院药占比都有明显下降，我院门诊药占比为49.97%，较1月份下降了9.59%；住院药占比为47.48%，较1月份下降了2.71%。

各临床科室药占比均有明显改善，下降幅度最大的门诊科室改善了22.34%，下降幅度最大的住院科室改善了12.48%。

五、药品“双排序”管理情况。

每月对临床用药情况按销售金额和销售数量进行了“双排序”。针对临床不合理用药，药事管理与药物治疗学委员会制定了相应的管理措施：严格落实药品用量动态监测和超常预警制度，对当月使用金额和使用量排名前十名的药物实施了限量采购。

我院药品使用情况存在以下几点问题：

1、专科药物用量较大。

2、中药注射剂的用量较大。

建议相关科室严格控制中药注射剂及专科药物用量。特别是夏季天气炎热，中药注射剂稳定性下降，质量难以控制，临床使用时更应该谨小慎微，做到因病施治，合理用药。

六、加强临床科室备用药品质量管理。

2015年药剂科对临床科室药品进行了多次监督检查，反馈情况如下：

1、临床各科备用药品储存情况基本合理，但也存在不足。部分科室药品保存不当，药品质量安全存在隐患。建议临床科室对备用药品按照药品说明书规定的存储条件进行存放。

2、部分科室发现帐物不符、药品外包装标签模糊、包装损坏的现象。

七、强化药物安全性监测。

根据《药品不良反应报告和监测管理办法》，对药品不良反应及时发现并整理上报。2015年在我院临床科室和药剂科的紧密配合下，我院药剂科共计上报药品不良反应163例，超出了某市药品不良反应监测中心额定指标，并受到了秦皇岛市食品药品监督管理局和秦皇岛市不良反应监测中心的表彰。

八、加强抗菌药物管理。

（一）抗菌药物品种及分级控制情况：2015年，我院抗菌药物品种数控制在35种，符合规定，结构较为合理，分级管理采用微机管理，较为规范。

（二）配合医院制定了科室抗菌药物控制指标，与临床科室主任签订了责任状。

（三）大力开展抗菌药物处方点评及病历点评：2015年，药剂科共计随机抽取15000余张门诊抗菌药物处方和1200份左右住院患者抗菌药物病历进行点评。通过开展病历点评，抗菌药物合理使用率有大幅度提升。

（四）指标改善情况：在医院的重点整顿下，住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口抗菌药物使用率等方面都有显著下降。

通过门诊抗菌药物处方点评、住院患者抗菌药物病历点评，我院抗菌药物使用情况有了明显改善。

1、住院患者抗菌药物使用率：我院住院患者抗菌药物使用率2014年上半年最高时为64.71%，经过医院的严格控制，下半年最低时下降到了51.88%，下降了12.83%，已经达到了规定值（≤60%）的要求。

2、住院患者抗菌药物使用强度：我院住院患者抗菌药物使用强度2014年初最高时为79.62DDD，经过医院的严格控制，下半年最低时下降到了46.00DDD，下降了33.62DDD，接近了二甲标准，但仍未达到规定每百人40DDD以下的要求。

3、Ⅰ类切口抗菌药物使用率：我院Ⅰ类切口抗菌药物使用率2014年初最高时可达100%，经过医院的大力整顿，下半年最低时已经下降到了59.24%，下降了40.76%，改善非常明显，但距离规定（≤30%）还有一定差距。

4、门诊抗菌药物使用率、急诊抗菌药物使用率：由于我院HIS系统无法进行计算机统计，是由药剂科进行随机抽取抗菌药物处方进行手工点评，经过小样本统计，我院门诊抗菌药物使用率和急诊抗菌药物使用率符合二甲要求。

九、加强用药咨询工作，促进医患沟通

1、抓好用药咨询工作。在做好窗口处方调配的前提下，加强了用药咨询环节的工作开展。特别是对年老的，接受能力差的患者，抽调专门的临床药师，对他们的用药进行指导和解释，对患者用药史进行了解，并指导患者正确用药，以防新过敏反应的发生和药物相互作用。

2、安排专人接听电话及时解答患者紧急救治和药物咨询工作。

3、与患者沟通时及时提示药品可能的不良反应，通过加强用药咨询的工作，加强毒麻药品使用解释工作，进一步促进了医患之间的沟通，提高了窗口服务的质量。

总体来说，药剂科圆满完成了本年度的工作任务。

第二篇：2012医院药事管理制度

医院药事管理制度

南丰镇卫生院

药品是人类与疾病斗争的重要武器，药品有防病治病的积极作用，但使用和管理不当又会引起药物中毒或药源性疾病等。要做到合理用药需要有医药专业知识的医师、药师的指导，目前生产、经营的药品大多数都在医院以处方药的形式使用。因此医院是药品使用的主要部门，医院药事管理是整个药事管理中的重要环节。

医院药事管理，又称医疗机构药事管理。传统的医院药事管理主要是指采购、贮存、分发药品的管理，自配制剂的管理，药品的质量管理和经济管理等，即对物的管理。随着现代医药卫生事业的发展，医院药事管理的重心，也从对“物”的管理，逐步转变为重视“人”用药的管理，即以对患者合理用药为中心的系统药事管理医`学教育网搜集整理。

和药品的生产、经营管理均须实施规范化一样，国外也开始对药品使用进行规范化管理。1993年，世界卫生组织（WHO）在日本东京召开药学国际会议，向世界各国政府推荐了“优良药房工作规范”（Good Pharmacy Practice，简称GPP）。在药品使用各个环节上均要实施规范化管理，而且强调药学要面向社会拓展服务内容，是21世纪医院药事管理的努力方向。

医院药事管理的内容医院药事管理是由若干互相联系、又有区别、互相制约的部门管理和专业管理构成的一个整体。医院药事管理的内容主要包括：

1.组织管理 医院药剂科（部、处）的组织体制、人员配备和各类人员的职责等。

2.药品供应管理 药品采购、贮存、供应等。

3.调剂业务管理 药品从医院转移给患者，是药品使用的重要环节。

4.自配制剂管理 按制剂有关规定进行严格管理。

5.药品质量和监督管理 包括药品检验、合理用药和特殊管理药品作用的监督管理。

6.临床药学业务管理 药品安全性、有效性、合理性的评价和管理。

7.药物信息管理 为医护人员和患者提供用药咨询。

8.其他 科研管理、经济管理、各类人员培训和继续教育管理等。

二〇一一年十二月二十日

第三篇：医院药事管理制度2012

一、医疗机构药事管理与药物治疗学委员会工作制度

1.医院成立药事管理与药物治疗学委员会。药事管理与药物治疗学委员会监督、指导本机构科学管理药品和合理用药。

2.医院药事管理与药物治疗学委员会，根据情况由具有中级以上技术职务任职资格的上述人员组成。

3.药事管理与药物治疗学委员会建立了相应的工作制度。4.药事管理与药物治疗学委员会由5～7 人组成。其中设主任委员1 名，副主任委员1 名。机构主管负责人任主任委员，药学部门负责人任副主任委员。药事管理委员会（组）的日常工作由药学部门负责。

5.药事管理与药物治疗学委员会的职责是：（1）认真贯彻执行《药品管理法》，按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度；

（2）确定本机构用药目录和处方手册；

（3）审核本机构拟购入药品或配制新制剂及新药上市后临床观察的申请；

（4）制定本机构新药引进规则，建立新药引进评审专家库，随机抽取组成评委，负责对新药引进的评审工作；

（5）定期分析本机构药物使用情况，组织评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；

（6）组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；（7）组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药。

二、临床用药管理制度

1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。

2、医院根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药学部门在“医院药品供应目录”内组织有效的供应。

3、医院制定有相关的处方权限制的规定（1）抗菌药物处方权限（2）麻醉药处方权限（3）“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法

4、使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药，必须在病历中做出分析记录。

5、医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。

6、医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。

7、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定病区急救、备用基数药品管理制度，药剂科与护理部负责监管。

（1）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。

（2）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。

（3）病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期3 个月前返病区药房调换新批号。

（4）药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。

8、药品不良反应监测报告制度（1）护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告医务处及药剂科。

（2）药剂科在收到ADR 报告表或报告电话后，药师应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师构通，降低病人用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。

（3）在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。（4）临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务处（科）。

（5）医务处及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。

9、用药错误监测报告制度

医院建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。重要的是要从制度上、管理上查找原因，在于总结经验、吸取教训。改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。

10、建立药品召回制度。药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。

11、实施用药动态分析制度。药剂科按照规定，每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。

12、严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。

三、药剂科工作制度

1.药剂科是在院长直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。

2.必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》及《处方管理办法》等相关的法律法规。

3.具体负责药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。

4.应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。

5.应经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。

6.结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。

7.必须牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。

8.建立临床药师制度，三级以上医疗机构的药学部门，应建立专科或全科临床药师制度；有条件的二级医疗机构的药学部门，可开展专科的临床药师工作。

四、调剂室工作制度 1.从事调剂工作的必须是药学专业技术人员，收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。2.配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。3.遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。4.配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。

5.散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理，认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出。6.含有“麻醉”、“精神”、“医疗用毒性”药及麻醉药的处方调配按“麻醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

7.配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。

8.中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。

9.处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对，对剂型、色、嗅味等进行检查，在可能情况下，做快速分析。处方调配人及核对检查人，均须在处方上共同签字。

10.药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。

11.发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项，在门诊有药师提供临床药学服务。

12.急诊处方必须随到随配，急诊工作量较大有条件的医院应设置急诊药房，其余按先后次序配发。

13.做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。

14.认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报药品供应情况和介绍新药。

15.调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。

16.其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。

五、制剂室工作制度

1.制剂的制备应严格按照《中华人民共和国药品管理法》和《医疗机构制剂配置质量管理规范》的要求，进行配制操作和管理。

2.负责配制工作的药学专业技术人员必须是具有专科以上专业学历，并获得相应专业技术资格的人员；其他参加制剂辅助工作的人员应在上岗前经过严格的岗前培训，经考核合格的。3.本着自用的原则，根据临床需要，准确及时地配制和供应各种皮试液、眼用制剂、内服制剂和外用制剂等。普通制剂须用符合药典标准的纯化水配制，灭菌制剂应用新鲜的注射用水配制。

4.认真执行各项规章制度, 严格按照操作规程配制制剂，及时填写操作记录；所有制剂必须批批检验，均应有批号，以保证制剂质量。每批制剂均应按投料和产出的物料平衡进行检查，如有显著差异，须查明原因，确实无质量问题，可按正常程序处理。不同制剂（规格）的配制操作不得同时在同一配制间进行，确实无法避免时必须在不同的操作台配制，并有相应的防污染和防混淆措施。

5.经常与各临床科室及其它有关科室联系，积极配合临床医疗。6.遵守劳动纪律和岗位责任制，不得擅离岗位，不得在岗位上做与工作无关的事。

7.进入控制区和操作间时，必须更换工作衣帽，进入洁净操作间时，必须更换专用配制衣帽和工作鞋，戴口罩和消毒手套。

8.保持工作室内的卫生清洁整齐，上班时必须衣帽整齐，离岗时做到物归原处，桌面、周围环境整洁，水、电、气、门窗关严。

9.制剂出库前应认真核对制剂的品名、规格、数量及检验报告单，严禁将不合格制剂出库,保证病人用药安全。

10.制剂所用原料和辅料必须是药用或是注射用，以确保制剂的质量。

11.制剂用原料、辅料、包装材料、标签及成品的应分类分库（柜）专人保管，建立相应的账册（卡），做到及时登账，账物相符。每月清点一次，并做好记录。

12.每批原辅料、包装材料都应有生产企业的检验合格报告，并应妥善保管。

13.定期对工作室及环境进行卫生清整，按规定定期消毒，消毒剂应定期更换。对机器设备进行保养、维修。

14.对参加制剂工作的所有人员，定期进行身体检查，建立人员健康档案,并统一保管。15.制剂科（室）必须设立制剂质量管理小组，负责制剂配制全过程的质量监督，以及重大制剂技术和质量问题的解决。

六、静脉用药调配中心（室）工作制度

1.静脉用药调配中心（室）是进行静脉用药集中调配的场所，负责承担本医疗机构内部分或全部住院、门急诊患者静脉用药的调配工作。

2.凡在本室工作的人员，必须具有高度的责任心和对工作一丝不苟的态度；必须严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》等相关规定。3.参加调配工作的技术人员，必须具有药学专业大专以上学历，或护理专业大专以上学历，并获得相应的专业技术资格。

4.负责审核医嘱处方的药学人员，应具有药学专业本科以上学历和中级以上专业技术职务，有较扎实的药学基础知识和技能，并有一定的临床理论知识，能够看懂临床医嘱。

5.静脉用药调配中心（室）应由药品保管、审方、摆药、调配、核对和发送等岗位组成，每个岗位操作者必须严格按各岗位职责和操作规程进行操作。

6.参加静脉用药调配中心（室）工作的人员必须定期进行体检，建立个人健康档案。凡患有传染性疾病、皮肤病或可能有传染性的人员均不得参与此项工作。

7.应保持整个工作区域，尤其是洁净控制区、操作间的卫生整洁，不得在工作间内做任何与工作无关的事情，不得将与工作无关的物品带入工作间内。

8.进入工作区时，必须更换工作衣帽，进入洁净操作间时，必须更换操作间专用衣帽和工作鞋，載口罩和消毒手套。

9.必须严格按照医师医嘱准确、及时地调配药品；药师有权拒绝调配任何口头医嘱。10.必须严格执行各项操作规程和岗位责任制，保证药品调配质量。

11.必须建立完善的药品交接检查核对和登记制度，并切实落实，保证患者用药安全，避免差错事故。

12.应注意提高所有参与人员的工作水平，加强其理论和基本技能的培训。

七、临床药师工作制度

1.临床药师应由具有临床药学硕士学位，或临床药学学士学位并有三年以上实际工作经历，或药学专业本科毕业，并具有中级以上专业技术职务的药学技术人员担任。

2.临床药师应以服务病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。

3.临床药师应参与临床药物治疗方案设计、实施与监测，重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。

4.定期（每周至少三次）参加临床查房、会诊和病例讨论，参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。

5.深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；负责收集、整理和核实ADR 报告并及时上报。

6.指导临床医护人员合理使用药品、管理好药品；为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。

7.协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息； 8.结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。

9.临床药师必须坚持面向临床，为患者和临床服务的宗旨，虚心向临床学习，经常与临床医护人员沟通和交流，使其真正成为医疗团队的一员。10.注意了解和收集国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学和临床医学的理论学习，不断总结工作经验，提高自身业务水平。

11.定期向药学部门领导汇报参与临床用药和临床药品使用管理情况；向药学部门的药学技术人员通报临床用药情况和趋势，以便于相关科（室）掌握临床用药动态，保证临床安全合理的药品供应。

12.临床药师下临床的各项工作，都应有详实的工作记录和相关的工作报告，并分类建档保管。

八、药房值班工作制度

1.药剂科应根据实际工作情况及临床医疗工作的需要和要求，设置相应的值班。

2.参加各类值班的人员必须是具有药学专业技术资格的药学技术人员，并在药品调剂岗位工作至少半年以上，经考核能够独立承担值班工作。

3.值班人员应严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者之所急，保证患者的用药安全。

4.应建立值班日誌和交接班记录。值班员应将值班情况详实地记录在案，遇有重大事件应及时上报，并做好详实记录。交接班时应将值班情况，出现的问题和需要注意的事项，认真详细地交接清楚并有记录，交接双方应签字。

5.应保持值班室内，干净整齐，工作区与休息区应分隔开。严禁非值班人员进入值班室。6.值班人员在值班期间，严禁做与值班无关的事情，不得聊天，吃食物（就餐除外）、玩游戏等。

7.值班人员都不得擅离职守。在未经准许情况下，不得随意请其他人员替班，尤其严禁非药学技术人员替班或值班。

8.调剂处方时，应认真核对处方各项内容和药品名称、规格、剂量，确认无误后方可发药。发现处方有误时，应及时与处方医师联系，修改处方，不得擅自更改处方内容。9.发药时应向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。

九、药库工作制度

1.医疗机构药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应；和化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。

2.在药品（库）工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。3.根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审批后，向规定的药品经营企业采购药品。

4.特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。5.特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。

6.应经常保持药品库内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。7.药品应分类码放，垛位与地面的距离应不小于10 厘米；与墙壁的距离应不小于10 厘米，并有明确的标识。

8.药品入库时，应严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。9.药品库房应建立完整的药品明细账目（包括：手工账目和计算机账目），并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。10.管账与管物、采购与库房保管等工作应该分别由专人担任。

11.各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意后，统一销毁并应有记录。

12.药品库应严格禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。

13.应单独设置化学危险品库房，用于存放化学试剂、易燃易爆品和医疗用消毒剂。库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材，应有良好的通风设施。14.药品库房应划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。

十、药品采购工作制度

1.根据相关的法律法规的规定，医疗机构中使用的药品、医疗用消毒剂和所用的试剂应由药剂科负责统一计划、采购和供应，其它科室不得擅自购销药品等。

2.药剂科应指定专人负责采购工作，其他人员未经允许一律不得购药。采购人员任职依据规定要求应定期轮换，原则上任期为2 年，最多不应超过3 年。

3.药品采购计划及品种，应依据国家、地方和本院的《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录并结合临床需要制定。

4.采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应及时登记上缴，不得私自留用。

5.药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有业务关系的经营企业和业务人员的资质（如：企业三证等）备案，并应相对固定。6.凡临床需要使用《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录外的药品或新药时，必须由临床科室提出书面申请，经医疗机构药事管理委员会审批后方可采购，采购员不得自行决定。

7.特殊药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。

8.临床特需或急救的一次性购入药品，应由临床医师申请填写特需申请表（格式由各医疗机构自拟），经科主任签字，药剂科主任同意，医务处批准，必要时经主管院长批准；由采购员按照申请表中的申请量购买，如是短效期的，或购入量较多时，应酌情分批次购入，避免因患者病情变化，改变用药时所造成的积压和浪费。

十一、药品验收和保管制度

1.药品入库时，药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭证，认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无破损、外观有无异常；有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求，方能放行入库。2.验收合格后，应及时将进货单据等，整理签字，交账目管理员登记入账，打印出药品“入库凭证”。保管员将“入库凭证”和随货的“产品合格证”、“产品检验报告”一起归档保存以备查。

3.药品入库后，应及时归类入位。药品摆放时应将药品标签或标有药品名称的一面朝外。4.药库保管员应经常检查药品质量情况和药品效期，调整近效期药品，遵循近期药品先出原则。

5.应定期盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原因。

十二、药品质量监控制度

1.药剂科应根据有关的法律法规制定出切实可行的药品质量监控管理制度和措施，并认真落实。

2.药剂科应设置药品制剂检验室，负责日常药品及制剂的质量检测工作。

3.应定期抽验购入药品的质量。检查药品库和各调剂科（室）药品质量管理情况，有无过期、变质药品和制剂，并做好检查记录。

4.定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查，发现质量问题应及时与有关科室沟通，并做好相关登记和记录。

5.对医疗机构自制制剂和委托加工制剂应进行批批检验，并有检验过程记录和检验结果报告。对不合格品或制剂的处理和采取的改进措施等，应有详细的登记和记录，并妥善保管以备查。

6.药剂科或药学部应定期进行药品质量监控分析讨论，对期间发生的药品或制剂质量问题，及重大质量技术问题进行讨论，提出改进意见和措施，做好落实，并有详实的记录。

十三、住院病人自备药品制度

1、原则上不使用住院病人使用自备药品，仅在医院无备药可供，病情确需的情况下，经科主任同意、医务处批准的某些个别特殊情况下，方可按照医嘱使用。1.1 病情急需，医院内无备药可供，应由药学部门积极组织供药。1.2 病情急需，医院内无备药可供，病人又有自备合格的药品。

2、如该药符合使用指征，应由病人履行“住院病人使用自备药品责任书”，尤其是药物的不良反应，并在医嘱上注明“自备药”。

3、若需由病房护士保管的“自备药”，则应在责任书中记录清楚“自备药”的规格、剂量、剂型、数量、效期等。

4、药物配制和使用前，由护士按常规要求进行查对是否有配伍禁忌。

5、不得保管与使用药品标志不清晰的药物。

6、医院任何员工都不得给病人使用无医嘱的任何药物。

十四、麻醉药品、一类精神药品管理制度 根据国务院《麻醉药品和精神药品管理条理》、卫生部《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》，建立由分管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理小组，结合医院实际情况制定麻醉药品、第一类精神药品制度规定和人员职责；定期组织专项检查，保证药品安全及合理用药。1.“印鉴卡”的管理

药学部应指派专人依据“印鉴卡”的申办规定,负责向区卫生局申办、换发“印鉴卡”，申报用药计划及变更手续。按期报送药品购用情况统计报表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管，除购买药品之用外，不得带出麻醉药品、一类精神药品库。2.专用保险柜和基数卡的管理

药库贮存麻醉药品、一类精神药品必须使用专用保险柜，专人负责。药库与各调剂部门，各调剂部门与临床用药科室实行基数管理，基数卡注明所用药品名称、规格、数量，由双方麻醉药品管理人员及负责人签字，人员变更时，须办理变更手续。3.药品采购与验收

药库特殊药品管理人员根据药品用量和库存情况提出购药计划，药品采购员应向指定的药品经营单位采购药品。药品到达后，由采购员和库管员共同检查验收药品至最小包装，并核验购药票据凭证无误后，办理入库手续。麻醉药品、一类精神药品验收合格后，由药库特殊药品管理人员及时入库实物，每次购药后及出库时药库特殊药品管理人员须检查印鉴卡、购货发票、入库单、帐卡、药品、处方、领药单等均无误后方可进行其它工作。4.药品的储存和保管

麻醉药品、一类精神药品全部贮存于专用库内，库房钥匙由指定人员保管。贮药保险柜双锁双人负责，除库管人员和调剂部门专门领药人员外，任何人不得进入库内。5.麻醉药品、一类精神药品专用保险柜钥匙备案管理 存放麻醉药品、一类精神药品的保险柜实行双锁双人负责制，历任管理人员情况须在药学部备案。

6.药品的领发

各调剂部门指定专人凭处方、领药本领取麻醉药品、一类精神药品，数量不得超过“基数卡”限定的数量。发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后签字领药手续。领药人员必须亲自运送药品至领药部门并将药品存入专用保险柜、完成入帐等相关手续，中途不得停留或办理其他事宜。7.调剂部门的药品使用管理

调剂部门应指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、一类精神药品，做到“日清日结”，药品调剂应指定发药窗口，调配人员应严格按照麻醉药品、精神药品处方管理规定审核、发药。调剂部门贮存的麻醉药品、一类精神药品必须有严格的安全防范措施。每天下班（或交班）前，管理人员应核对药品和相关记录。8.临床科室的药品管理

临床科室需要留存麻醉药品、一类精神药品时，应与调剂部门建立基数卡，由双方麻醉药品管理人员、负责人审核签字，临床需求变化时应及时变更基数卡。9.管帐人员交接 麻醉药品、一类精神药品管理人员调整时须在监督人员在场情况下进行交接清点并记录，交接完成后报存药剂科。10.药品过期、损坏申报

麻醉药品、一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。过期药品须单独存放并有明显标识；药品验收时发现缺少、破损的药品当时解决；发现质量问题按照药品质量处理程序处理。11.药品销毁管理

破损和过期的麻醉药品、一类精神药品，统计汇总后报经药学部主任审批后报区卫生局批准，并进行监督销毁、记录。12.药品丢失、被盗案件报告

药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，立即报告药学部主任和医院保卫处，并向区卫生局、公安局、药监局报告。13.值班巡查

节假日值班人员应对麻醉药品、一类精神药品存储设施进行巡查，以保证药品储存、保管处于安全状态。

十五、第二类精神药品管理规定

根据国务院发布的《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部发布的《麻醉药品、精神药品处方管理规定》，为加强第二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，防止发生流弊现象，按照法规的有关要求，结合医院药品管理的实际情况，制定相关管理规定。

1.定点采购。采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买。

2.双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。

3.专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。

4.专用帐目管理。出账入账要有购（领）药或处方使用凭据，做到购（领）入、发出、结存数量平衡。调剂部门使用药品要做到“日清日结”。5.遵循专用处方和用量要求。处方至少保存2 年。

6.定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。

7.认真审核处方，促进合理用药。严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，作好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后，方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。8.对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。药学人员岗位职责—10项

一、药剂科主任职责：

1、在院长领导下，负责领导、管理药剂科的工作；科主任是本科药学服务质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责;负责制定药学部门的工作计划，并组织实施和督促检查。

2、制定药品经费预算和采购计划，报上级主管审核。审批后负责组织落实。

3、依据国家、地方的相关法律法规，结合本部门的实际情况，组织制定药学部门的各类工作制度、技术操作规程和岗位责任制。并组织实施及监督检查。

4、组织和指导药学部门所属各部门的工作，经常检查和督促各部门执行法律法规和工作情况，解决工作中出现的问题和重大技术问题。

5、定期组织相关人员督促和检查特殊药品、贵重药品及重点效期药品的使用管理情况，并做好记录。

6、在院长/分管院长领导下，积极组织建立临床药师制，并组织、指导和协调临床药师的工作。

7、经常深入临床，参加危重和特殊病人的查房和病历讨论，参与临床用药的讨论，指导临床合理用药。

8、组织领导全科人员进行业务学习、技术业务考核和开展科研工作；抓好人才培养和药师毕业后的继续教育。

9、协助医疗机构负责人做好医院药事管理委员会的日常工作。

10、负责对药学部门全体人员的考核、奖惩、调动和职务晋升等工作；检查监督本部门的经济管理工作和药品价格执行情况。

二、副主任职责：

1、在药剂科主任的领导下，积极协助主任做好部门的各项工作和任务。

2、其他各项参照主任职责执行。

三、各室、组负责人职责：

1、在药剂科主任的领导下，负责本室、组的工作。

2、依据规定和要求，结合本室、组的任务，制定相关的工作计划，并组织实施和检查。

3、督促检查本室、组的人员认真执行各项规章制度及岗位责任制情况；安排人员工作岗位并处理本室、组内重要问题。

4、了解和掌握本室、组内药品供应、摆发、保管和质量等情况，及时地制定出药品采购供应计划；经常深入临床，与医护人员沟通药品应用情况，保证临床安全合理用药。

5、监督检查本室、组内特殊药品和贵重药品的管理；督促检查上报各类统计报表、账目等。

6、负责本室、组内的工作错误和差错的记录和处理。对重大事故应负责及时向部门领导汇报。

7、负责组织本室、组人员的业务学习和岗位练兵工作。考核及检查劳动纪律情况。

8、具体组织安排和带教实习生和进修生。

四、主任（中、西）药师职责

1、在科主任的领导下，负责指导本部门各项业务技术工作和制定各项技术操作规程。

2、指导和参与复杂的调剂、制剂和药品质量控制方面的技术工作。

3、指导和参与科研工作，组织解决技术上的重大疑难问题和相关实验。并负责审核相关的技术实验报告。

4、参与建立临床药师制，积极参与药师下临床，参加临床查房、病历讨论和用药讨论，做好临床合理用药的工作。

5、负责收集整理国内外药学情报资料和了解掌握药学发展动态；承担业务教学工作，指导进修生、实习生的学习。

6、负责指导和检查下级药师的工作。

五、副主任（中、西）药师职责参照主任药师职责执行

六、主管（中、西）药师职责

1、在药剂科主任和主任/副主任药师的领导和指导下进行各项工作。

2、负责指导本部门的下级技术人员，并参与药品调剂、制剂、中药材的加工炮制等工作。

3、负责药品及制剂的质量检验、鉴定等工作，保证药品（材）和制剂的质量符合规定要求。

4、检查和参与特殊药品、贵重药品及其它药品、制剂的使用、管理工作，发现问题及时处理并向主任或上级药师汇报。

5、积极参加科研工作。负责收集整理药物不良反应报告，积极深入临床科室，了解用药情况，介绍新药；

6、参加临床的查房、病历讨论，参与临床合理用工作。参加用药咨询服务工作。

7、担任业务教学和进修生、实习生的带教等工作，组织下级技术人员的业务学习和考核。

七、药剂师（中药师）职责

1、在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。

2、参加药品调剂、制剂、药品质量检验及药品采购供应等工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。

3、以病人为中心，面向临床，积极与临床医护人员沟通，了解用药情况，配合临床医疗，保障药品供应。

4、积极参加科研工作。收集药物不良反应报告；参加用药咨询工作。

5、负责本部门各种仪器设备的使用保养工作。

6、担任进修生、实习生的带教工作；组织指导药剂士和其他人员的技术业务学习和工作。

八、药剂士（中药药剂士）职责

1、在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。

2、按照分工，负责药品的采购、保管、请领、摆发、统计、管理账目和处方调配，以及制剂配制、质量检测等具体工作。

3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。

4、负责检查、校正和保养各类仪器设备。

5、在上级药师的指导下，深入临床，了解用药情况，介绍新药；征求临床意见，改进制剂剂型等。

6、指导辅助人员的工作和学习。

九、临床药师职责：

1.在药剂科领导下，以病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。

2.定期参加临床查房、会诊和病历讨论，参与临床药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。

3.深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。

4.认真做好药品不良反应监测工作和血药浓度监测（TDX）工作，并有详细的工作记录和报告。

5.为医生、护士和患者及其提供药物咨询服务，和正确给药、用药知识。当前重点要为临床做好抗菌药物、抗肿瘤药物、肠外营养药物等的合理用药服务工作。

6.及时有效地收集和评估临床医生、护士和患者对药学服务的效率、质量评价、意见的反馈,并组织持续改进。

十、岗位职责 １．调剂岗位责任

（1）主要负责各药房的处方调配和病房医嘱用药的摆发工作；（2）必须严格遵守各项规章制度和操作规程，做到“四查十对”；

（3）调配处方时，应认真核对处方内容，尤其是药品名称、规格和剂量。

（4）对错误的和不规范的处方，应拒绝调配。应及时与处方医生联系，说明错误原因，进行更改，处方医师应在更改处签名。

（5）药品发出前应经过二人核对检查调配品种、数量、药品标示、包装质量等，调配人与核对人均须在处方上签名后方可发药。

（6）调配人员发药时应主动向病人或其家属交待药品用法及注意事项。２．制剂岗位责任

（1）主要负责院内临床和门急诊治疗所需同的各种制剂配制工作；（2）必须严格遵守各项规章制度和操作规程；

（3）配制前，应认真阅读了解所配制剂的处方组成、配制方法和操作规程，掌握其中的注意事项，认真填写配制单和投料单。准确计算投料量。

（4）配制时，应认真核对原辅料名称和规格，按配制量准确称量。（5）配制过程应经过二人核对，包括原辅料名称和称量量等，并在配制单的相应项下签名。（6）配制好的制剂中间品，必须进行质量检测，合格后方能进行分装入库。3．药品采购岗位责任（新增）

（1）在药剂科主任的领导下，负责药品和医疗用消毒药品和化学试剂的采购工作。

（2）应自觉遵守相关的法律法规和财务管理制度，廉洁自律，严禁收受药品回扣,收到的礼品应及时上缴。

（3）加强资金的合理流动，计划采购，不准采购“三无”药品；必须从正规主渠道购进药品。

（4）建立短缺药品登记薄，积极组织对抢救急需药品的采购供应，以保证急救抢救治疗的需要。

（5）应及时与药库保管员和各调剂室的负责人沟通，了解掌握药品供应、药品质量和供应质量等情况。

4．药品验收保管岗位责任（新增）（1）在药剂科主任的领导下，负责各级药品库药品的保管供应工作。（2）严格遵守各项法律法规和操作规程，不断提高专业技术和管理水平。

（2）对药品实行按药品性质、剂型分类管理，定位存放保管；特别是加强对特殊药品的管理。保持库房内通风干燥，防止药品变质失效。

（3）根据药品库存和使用情况，制定药品采购计划。

（4）建立药品分类明细账，定期对库存药品盘点，并做详细登记。

（5）对入库药品应认真验收登记，填写药品验收及入库单。对不符合要求的药品应拒绝入库。发现差错及时查对。建立有效期药品登记薄。药品出库单，药品缺药登记本。（6）危险药品应入危险品库，不得与其它药品同库存，危险品库应配备灭火器等消防器材。（7）保持库内干净整洁，不得在库房内做与保管工作无关的事情，不得将非库房人员带入药库。

5．药学信息咨询服务岗位责任（新增）

（1）应该认真负责，掌握国内外药学发展的动向，负责药学情报资料的收集、分类整理工作。

（2）及时收集药品说明书、新药介绍等相关药品信息资料，并分类保存。（3）负责及时收集临床药物用药情况，收集整理药物不良反应报告。

（4）收订和保管药学及相关专业的报刊、杂志、会议论文和图书文献等资料。登记建档。（5）承担临床用药咨询服务，并做好登记记录。

（6）积极主动向药学部门和临床提供药品用相关资料信息，为科研、教学和治疗用药等提供优质的服务。

第四篇：医院相关药事管理制度

医院药事管理制度条目

一、工作制度

1、医院药事管理制度

2、药剂科工作制度

3、临床药学工作制度

4、药库工作制度

5、药房工作制度

二、药事管理制度

1、药事管理委员会工作条例

2、药品采购供应制度

3、药品质量验收制度

4、药品储存养护制度

5、临床用药管理制度

6、拆零药品分装制度

7、麻醉药品、第一类精神药品管理制度

8、第二类精神药品管理制度

9、不合格药品管理制度

10、药品效期管理制度

11、药品不良反应报告及监测制度

12、抗菌药物临床应用实施细则

13、突发事件药事应急管理制度

三、处方管理制度

1、处方管理办法实施办法

2、处方权管理制度

3、处方点评制度

4.处方质量控制管理制度

二、药学人员岗位职责（1）药剂科主任职责

（2）主管药师（中、西药）职责（3）药剂师（中、西药）职责（4）药剂士（中、西药）职责（5）临床药师职责（6）调剂岗位职责（7）药品采购岗位职责（8）药品验收岗位职责（9）药品保管岗位职责

（10）药学信息咨询服务岗位职责

医院药事管理制度

医疗机构应根据《医疗机构药事管理暂行规定》成立药事管理委员会，其人员组成应符合《医疗机构药事管理暂行规定》的要求，并建立健全相应的工作制度，日常工作由药学部门负责。药事管理委员会负责监督、指导本机构科学管理和合理使用药品。纠正药品使用过程中的问题，进行合理用药教育。

1.建立药事管理委员会的基本原则

药事管理委员会要以有多学科专家的合作，透明的方式运行，该委员会的专家应经医院确认，有一定的专业能力。

2.药事管理委员会的目标和职能

（1）监督、检查本机构贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门有关药事工作的规定；

（2）负责制定本机构药物临床指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施；

（3）负责制定与定期修订本机构基本用药目录和处方集，并督导实施；（4）定期调查分析本机构药品使用情况，指导药物利用研究，优化药物治疗方案。监督检查本机构临床各科室用药情况，组织相关专家评价药物临床疗效与安全性。对不合理用药提出干预和改进措施；

（5）督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进和完善管理的意见；（6）对医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育；

3.定期与不定期召开会议，有完整的会议记录，为加强信息交流沟通，可建立“会议记要”形式。

药剂科工作制度

一、药剂科是在院长的直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。

二、依据《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等相关法律法规，开展药剂科各项工作，包括制定各项规章制度及操作规程。

三、负责保障全院临床用药的采购、储存、分发、调剂、质量监测以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。并及时与临床沟通，保证药品质量安全有效。

四、负责麻醉药品、精神药品、毒性药品的采购、保管、使用、监督、检查工作。

六、积极开展临床药学工作，建立临床药师制度。

七、药剂科所属各种技术岗位必须由取得药学技术专业资格的人员承担。

八、药剂科各岗位直接接触药品人员必须每年进行健康检查。患有传染病或者其它可能污染药品的疾病者，不得从事直接接触药品工作。

十、应经常以各种不同的形式组织科室的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能。定期进行法律、法规的培训，以提高全体人员的技术和服务水平。

十一、应根据相关的规范要求，制定出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。

十二、遵守院纪院规，按规定着装上岗。必须牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。

临床药学工作制度

1.临床药师通过实践工作必须掌握所在专业的基本用药方案和用药品种，以及何种途径用什么药，发现临床用药问题，提出合理化的建议，积极参与临床合理用药工作。

3.负责药品不良反应资料的收集、管理、上报工作。

4.收集整理药学情报，建立药学信息系统，及时为临床提供药物信息。5.积极开展临床药学科研工作，开展药物评价。

6.保证工作记录和档案的原始性、完整性和真实性，妥善保管归档资料。

药库工作制度

1、按照《药品管理法》、《药品管理法实施细则》、《处方管理办法》、《麻醉药品、精神药品管理条例》等法律法规及院内规章进行日常工作。

2、采购药品、器械等应从招标规定的经营企业采购，并审核供应商资质备存。由保管报出采购量，并根据临床需要制定科学、合理的采购计划，保证临床用药需求。

3、采购药品需质量验收签字后方能进行入库。

4、保管人员应按相关规定对合格药品进行分类储存，并定期养护，对效期近、积压、破损等的药品按相关规定进行处理。

5、特殊药品的采购、保管、出入库应严格按照相关规定执行。

6、应按规定时间进行盘点，应对药品的品名、规格、数量等项目进行清点登记。做到帐物相符。

7、特殊药品应由专人清点，单独造册，做到帐物相符。

8、盘点时如发现药品积压，应及时调整药品库存，做到在库药品不过期，保证质量，提高资金周转率。

9、盘点结果应及时汇总，报药品会计与出入账核对，使得账物相符率符合规定要求。

药房工作制度

1、药剂科应根据实际情况及临床医疗工作的需要和要求，设置相应的药房工作岗位及值班人员。

2、各岗位设置人员及值班人员资格应符合《处方管理办法》规定。必须是具有药学专业技术资格的药学技术人员并严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者所急，保证患者用药的安全。

3、调剂处方时，应遵守“四查十对”的规定，认真核对处方中各项内容（药品名称、规格、剂量等），确认无误后方可发药。发现不当处方时应及时与处方医师联系，修改处方并经医师签字确认后方可调剂。药师不得擅自修改处方内容。

4、发药时应向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。

5、值班人员遇有重大事件应按事件性质及时上报相关部门及领导，并做好详实记录，及时交接特殊药品的使用情况，交接需双人签字。如遇临床所需急用药品又无库存时应及时与相关部门联系。

6、值班人员应按时到岗，不得擅离职守，在未经准许的情况之下，不得随意给他人替班，并严禁在值班期间做与工作无关的事情。7应保持值班室内干净整齐，严禁非值班人员进入值班室。

药事管理委员会工作条例

一、组成及管理

1、医院药事管理委员会是由具有专业技术职务任职资格的药学、临床医学、医院感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。根据药事管理委员会的职责，负责医院药物采购及临床应用等评审工作。专家应本着对患者、对医院医疗安全负责的态度有责任反馈所购入新药在临床使用的效果。

2、医院药事委员会应制定相应的职责及基本工作任务，日常工作由药剂科负责承担。

3、药事委员会采取主任委员负责制，在院长领导下工作。

二、职责

1、认真贯彻执行《药品管理法》，按照《药品管理法实施条例》、《处方管理办法》、《麻醉及精神药品管理条例》等相关法律、法规制定医院药事管理工作的规章制度并监督实施。

2、根据《自治区医疗保险目录》及自治区药品集中采购规定、医院遴选原则制定医院用药目录，并根据临床应用实际情况调整。

3、审计药剂科工作计划及年终总结并确定工作重点。

4、积极支持临床药学工作，推动专职临床药师工作，促进医院安全合理用药。

5、定期分析医院抗菌药物使用情况，组织专家评价医院所用药物的安全性及临床疗效，提出淘汰品种意见。

6、组织检查毒、麻、精神及放射性药品的使用和管理情况，发现问题请及时纠正。

7、组织药学教育、培训、监督和指导医院临床各科室合理用药。

三、基本任务

1、每年不定期召开两次工作会议，审核药剂科去年的工作及今年的工作计划，提出存在问题并确定工作重点。审定药品供应计划，监督药品采购-仓储-临床应用-管理的全过程，保证药品质量；审核临床药物应用中实施细则或规则的执行情况及文件修订。

2、监督检查医院贯彻执行国家药事法规情况，检查、指导药剂科建立健全规章制度，监督医院特殊药品管理。

3、协调院医务部、药剂科、感染办、护理部做好医院抗微生物的应用和监督管理，防止抗菌药物滥用。

4、组织开展临床药学工作及药物不良反应监测工作，促进医院安全、合理用药。

5、制（修）医院基本用药目录。

6、研究处理药疗事故及用药差错事故，严防差错事故重复发生。

四、医院药物应用

1、以《医院基本用药目录》为基础，依照自治区药品集中采购相关规定，由药剂科提供基本目录，经由药事委员会研究后制定本院《医院基本用药目录》，药剂科按照目录采购，保障临床基本需求。

2、目录外品种即临床从未使用过的药品，临床确实需要使用的，由药品申报人提供相应资料至药剂科备案。由需用临床科室开具处方，主任签字，医务部、药剂科主任审核后，由药库购入。

药品采购供应工作制度

1、根据相关法律法规的规定，医疗机构中使用的药品、一次性耗材和所用的试剂应由药剂科负责统一计划、采购和供应。应指定专人负责采购工作。

2、药品采购计划及品种应依据国家、地方和本部门的《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录等，并结合临床需要制定。

3、药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有关业务关系的经营企业和业务人员的资质（如：企业三证等）备案。

4、凡临床必须使用《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录外的的药品或新药时，必须由临床科室提出书面申请，经医疗机构药事管理委员会审批后方可采购，采购人员不得自行决定。

5、特殊药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。

6、临床特需或急救的一次性购入药品，应由使用临床临床科室提出申请并经科主任签字，药剂科主任批准，由采购员按照申请表中的申请量购买。

7、采购计划以少量多次购入为原则，做到药品不积压，不断货。

8、采购人员要严格自律，遵守国家法律法规及医院各项规章制度。

药品入库验收制度

1、药剂科负责对全院购入药品进行质量验收，合格后方可入库。

2、购入药品仅对其外观、数量、包装等外在项目进行验收，内在质量出现问题均由供货方负责。对供货单位、药品名称、规格、单位、数量、生产厂家、批号、效期、包装、批准文号等项进行登记。

3、购入的麻醉药品和一类精神药品应建立专册检验登记簿，验收时保管、供货方、质检人员三方现场验收，针剂逐支验收，片剂逐盒验收，合格后方可入库。

4、对购入的进口药品要求供货方提供“进口药品注册证”、“口岸检验报告”，不能提供者不予验收。

5、有效期为一年的药品效期余三个月不得入库，有效期为一年以上的药 品，效期余六个月不得入库。

6、验收人员验货时发现近效期的药品及一次性耗材应立即通知供货单位退货。

药品储存、养护制度

1、药品的储存与养护应严格执行《药品管理法》、《药品管理法实施条例》等相关的法律、法规

2、保管人员应熟悉药品及器械质量性质及储存要求，按其不同属性分类及相关要求规定码放，储存中应遵守以下各点：

2.1 药品、器械必须分库保存，内服药与外用药必须分开存放，性能相互影响容易串味，名称容易搞错的品种也应分开存放。

2.2 特殊药品应专柜或专库存放，指定专人保管。

2.3 危险品应严格执行公安部颁发的“化学危险品储存管理暂行办法”、“爆炸物品管理规则”和“仓库安全防火管理规则”等规定，按其危险性质分类存放于专柜。

2.4 药品按效期远近依次专码堆放。

2.5 退货药品应存放于退货区域有明显标识并及时处理。

3、药品应按说明书要求进行储存，冷处保管温度控制在2-10度之间；阴凉暗处温度控制在20度以下；室温温度控制在0-30度之间，相对湿度控制在45-75%之间。

4、保管人员应定期对在库储存的药品的温度、湿度、效期等进行检查，并做好记录。

5、药品入库时，对货单不符、质量异常、包装不牢、标志不清等药品有权拒收。

6、搬运或堆垛应严格遵守药品外包装标记的要求，安全操作。

7、要贯彻“先进先出”、“近期先出”和“易变先出”等原则。

8、要有安全意识，注意防火防盗，发现安全隐患，应及时报告相关部门。

临床用药管理制度

1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，共同为病人用药的安全性负责。

2、根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”，制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药学部门在“医院药品供应目录”内组织有效的药品供应。

3、医院制定相关的处方权限制的规定（1）抗菌药物处方权限（2）麻醉药处方权限

（3）“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法

4、使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围用药或更改、停用药物，必须在病历中做出分析记录。

5、医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。

6、医院制定药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。

拆零药品分装管理制度

1.分装前应清理工作台、分装工具、分装器皿，保证其清洁。

2.分装前应做好各项准备工作，包括检查原药品的包装品名、规格、效期等是否符合规定；分装药品的品名、规格是否与分装计划一致；药袋上印制粘贴的标签是否与分装计划一致。3.按要求着装，佩戴帽子、口罩、手套。

4.做好分装计划，在保证供应的前提下，少量、多次分装。

5.对使用量小且易引湿、潮解、氧化的有效期短的药品应小批量分装，严格控制分装数量，选择适当的包装材料。

6.一次只能分装一个品种，不得同时分装不同批号的同一品种，分装后应及时清理废弃的包装材料。

7.分装后应立即在《分装登记本》上登记分装前后药品的名称、批号、效期、规格、数量、生产厂家、分装日期等项目并由分装人和核对人签字。

麻醉药品、第一类精神药品管理制度

根据国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》（以下简称印鉴卡）：各医疗机构应建立由分管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉药品、精神药品管理小组，并结合实际制定出管理制度和人员职责，定期组织专项检查，保证安全合理用药。1.“印鉴卡”的申办及管理

医疗机构应根据以上相关法律法规规定，取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡，批准核发的“印鉴卡”由专人负责保管并按规定要求及时更换，医疗机构医疗部门负责人、药学部门负责人、采购人员变动时应当向当地市级卫生行政部门提出变更申请，办理变更手续。2.药品采购与验收

药库特殊药品管理人员根据药品用量和库存情况提出采购计划，药品采购员应凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区域的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，药品送达后必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字，入库验收应当采用专用本记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管双签字，无误后方可入库。3.药品的储存和保管

麻醉药品、第一类精神药品验收后应全部储存于专用保险柜内，保险柜应双锁双人负责，除库管人员和调剂部门专门领药人员外，任何人不得进入库内。

4.专用保险柜和基数卡的管理

各调剂部门、临床各科储存麻醉药品、第一类精神药品必须使用专用保险柜，专人负责。药库与各调剂部门，各调剂部门与临床用药科室均实行基数管 理，基数卡注明所用药品名称、规格、数量，由双方管理特殊药品人员及部门负责人签字。5.药品的领发

各调剂部门及临床各科指定专人，凭处方、专册登记本、领药本领取麻醉药品、第一类精神药品，数量不得超过基数卡限定的数量，发药人和领药人需认真核对药品名称、规格、数量、批号、有效期等后，签字办理领药手续。领药人必须亲自运送药品至用药部门，并将药品储存于专用保险柜中，完成入帐等相关手续，中途不得停留或办理其它事宜。6.调剂部门的药品使用管理

调剂部门应指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、第一类精神药品，对于使用的麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人，并将当日处方按年、月、日逐日编制顺序号进行装订，做到日清日结。药品调剂人员应按《处方管理办法》进行培训考核，合格后方可有特殊药品的调剂资格。调剂人员应严格按照《处方管理办法》中对特殊药品的规定进行处方审核，并核对是否与处方医师的签名留样一致，对门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需要长期使用麻醉药品和第一类精神药品的应按《处方管理办法》及《新疆维吾尔自治区处方管理办法实施细则》（暂行）执行。7.临床科室的药品管理

临床科室需要留存麻醉药品、第一类精神药品时，应书面申请，相关部门签字同意后在调剂部门建立基数卡，由双方特殊药品管理人员、负责人签字审核，临床需求变化时应按相关规定及时变更基数。临床科室在管理使用上应遵循《临床科室药品、第一类精神药品使用保管管理制度》。8.管理人员交接

麻醉药品、第一类精神药品管理人员调整时，需在组长的监督下进行交接清点，并记录签字。9.药品过期、损坏申报

麻醉药品、第一类精神药品管理人员应定期检查药品的有效期、数量和质量情况，以保证质量合格，过期药品需要单独存于专用保险柜中，并有明显的标志并及时处理。在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应当双人清点登记，报医疗机构负责人批准并加盖公章后向供货单位查询处理。

10.药品的销毁管理

破损和过期的麻醉药品、第一类精神药品统计后报经药学部门负责人审批后，报地区卫生局批准进行监督销毁，并登记记录。11.药品丢失、被盗案件的报告

药品使用中，一旦发现骗取、冒领者或发生药品丢失、被盗、被抢案件时，应立即报告药学部门负责人和医疗机构保卫部门，并向地区卫生局、公安局、药监局报告。12.值班巡查

节假日值班人员应对麻醉药品、第一类精神药品储存设施进行巡查，以保证药品储存、保管处于安全状态，发现问题及时报告相关部门。13.专用账册的保管

专用账册的保管期限应按相关的法律法规执行。

第二类精神药品管理规定

根据国务院发布的《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、卫生部发布的《处方管理办法》等相关法律法规，为加强第二类精神药品的安全管理，保障合理应用，结合医疗机构药品管理的实际情况，制定相关管理规定。1.定点采购

采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质的企业购买。2.验收

根据临床用药需求，制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查与药品质量相关的内容，详细记录相关信息，双人签字。3.专柜加锁储存

储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。4.专用账目管理

出账入账要有购（领）药或处方使用凭据，做到购（领）入、发出、结存数量平衡。调剂部门使用药品应用专用登记本登记患者姓名、使用数量、发药日期，做到日清日结。定期盘点，做到账物相符 5.使用专用处方，规定用量

医师应按照《处方管理办法》中的相关规定开具处方。处方应单独储存，保存不少于两年。6.发药

药师应按《处方管理办法》规定认真审核处方后发药。7.定期检查药品质量

要定期检查药品的质量情况，对过期、损坏的药品要登记造册，按规定及时申请销毁。

不合格药品管理制度

为加强不合格药品管理，防止不合格药品用于临床，保证药品质量，特制定本制度。

1、不合格药品是指入库验收时不合格或购入验收时合格的，但在本院贮运过程中发生了破损、变质、过期、污染等情况。

2、在药品验收过程中发现不合格药品，应存于不合格药品区并及时退货；特殊情况应填写有关单据，报药品监督管理部门。

3、药品在养护或出库中发现不合格药品，应立即停止销售和出库，同时按销售记录追回已销出的不合格药品，存放于药库不合格区，待处理。

4、药剂科在每月的质量检查过程中发现不合格药品、不合格耗材等，应立即通知药库停止出库，药房各点停止销售，同时按销售记录追回已销出的不合格药品或耗材，放于不合格药品区，并根据情况进行处理。

5、上级药监部门抽查，检验判定为不合格品时，或上级药监、药检部门公告、发文、通知查处发现的不合格时，应立即停止销售，并追回销出的不合格药品，统计出所销售的数量，并尽最大力量追回；将收回的不合格品移入不合格药品区封存，等待处理。

6、不合格药品销毁时，应对销毁药品登记造册，由药剂科质量负责人提出申请，经院领导审批同意后，填写“药品销毁记录”，上报当地药品监督管理部门进行统一销毁。

7、特殊药品因上述情况而导致的质量问题，应单独存放于保险柜内，登记造册，并及时上报医院相关领导，同时报所在地区卫生行政部门及药监部门，及时销毁处理，妥善保存销毁凭据。

药品效期管理制度

1、购入药品的生产批号、效期等内容应符合《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等相关法律法规的要求。

2、对近效期的药品如临床急需，应按临床需求，适量购入。

3、药品应按批号的先后进行储存养护，根据药品有效期相对集中存放。出库时要以“先进先出”、“近期先出”为原则。

4应定期检查药品效期，并记录。凡有效期在6个月以内的药品必须登记造册，密切关注临床使用情况，以免过期造成医疗事故。

药品不良反应/事件报告及监测制度

依据《中华人民共和国药品管理法》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等相关法律、法规的规定，特制定医疗机构药品不良反应（以下简称ADR）报告和监测制度。

1、医疗机构应有ADR监测机构，并建立ADR报告监测制度，日常工作由药剂科负责。

2、药剂科负责ADR报告的分发、收集、分析、上报和监测等日常工作。各临床科室必须指定人员做为ADR监测员，负责本科室的ADR收集并上报至药剂科。

3、医疗机构建立药品不良反应监测网络，临床科室对所发现的ADR应及时对患者采取相应的救治措施并及时认真填写《药品不良反应/事件报告表》。

4、药剂科对临床上报的药品不良反应报告表进行收集整理、分析鉴别，每季度集中报告，其中新的或严重的药品不良反应应于发现之日起15日内报告，死亡病例需及时报告。

5、医院设药品不良反应监测小组，药师接到药品不良反应报告表后应与医师核实，按规定上报，药品不良反应报告表应填报真实，完整准确。

6、药品不良反应报告范围：新药监测期内的药品应报告该药品发生的所有不良反应；新药监测期已满的药品，报告该药品引起的新的和严重的不良反应；进口药品自首次获准进口之日起五年内报告该进口药品发生的所有不良反应；满五年的，报告该进口药品发生的新的和严重的不良反应。

7、医院实行药品不良反应逐级、定期报告制度，必要时可以越级上报。

抗菌药物临床应用实施细则

抗菌药物是临床应用范围广泛且品种繁多的一大类药物，抗菌药物应用的目的是有效控制感染，同时减少患者不良反应与细菌耐药性的产生。临床医生使用抗菌药物要严格掌握适应症并遵守安全、有效、经济的原则。抗菌药物的合理应用主要体现在选择的药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程是否与患者的感染状况及其生理、病理状态相适宜。因此，为促进和加强抗菌药物的合理应用，医院根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及相关法律法规和部门规章等内容制定《抗菌药物临床应用实施细则》。

一、抗菌药物使用基本原则与要求

(一)抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用(个别也可局部应用)的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。初步诊断为细菌性感染者以及病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

(二)医师对住院患者可根据临床诊断针对最可能的病原菌进行经验治疗。同时，有条件的医疗机构必须在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本（血液、尿液、痰液等分泌物），及时送病原学检查及药敏试验，以期尽早查明感染病原，获得科学的用药依据。

(三)抗菌药物品种的选用 原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。病原学检查与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义。

(四)综合患者病情，病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案。

临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物。选用抗菌药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种，此外要综合考虑以下因素：

1．患者的疾病状况：疾病类型、病情严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。

2．药物的性能：包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点(吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等)，药效学特点及不良反应等。

3．药物品种选择：根据本院各病区细菌耐药状况选用对病原菌敏感的抗菌药物，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。

4．给药剂量：在各种抗菌药物的治疗剂量范围内，根据患者具体情况和感染程度，选择适宜的给药剂量。

5.给药途径：应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。重症感染及全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转时应及早转序贯疗法口服给药，避免抗菌药物注射剂的过度使用。

6给药次数：依据浓度依赖型及时间依赖型抗菌药物的不同类型特点、抗菌药物的后效应及半衰期确定抗菌药物给药次数。

7．其它：药物的相互作用、不良反应等。

(五)抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据临床治疗效果或病原学检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。

(六)疗程：抗菌药物治疗因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、浓血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并应防止复发。

(七)抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗。严格执行消毒、灭菌、无菌操作及隔离制度。

(八)尽量避免皮肤粘膜局部使用抗菌药物，以防对临床常用药物耐药菌株的产生。

(九)加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，认真执行药品不良反应报告制度。医疗机构在对老年、婴幼儿及肝、肾功能减退等特殊人群患者应用抗菌药物进行治疗时，应加强使用药物的监测，提高用药的安全性和疗效。对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。

二、抗菌药物的分级原则

（一）抗菌药物分级原则

1．非限制使用：经临床长期应用，证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜做为非限制药物使用。

3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

（二）抗菌药物分级目录

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及相关法律法规、规章制度等要求，结合本医疗机构具体情况制定本机构抗菌药物分级目录。

三、医院对临床抗菌药物分级使用的管理和监督(一)管理办法与监督：

1.医疗机构应成立抗菌药物使用的监督管理机构并制订相关制度，同时成立由多学科专家组成的专家组，负责督查本医疗机构抗菌药物合理应用情况。

2．医院药事管理委员会根据医院院内感染病原微生物耐药等情况，以《抗

菌药物临床应用指导原则》、卫生部相关文件为依据，及时修订医院抗菌药物临床使用实施细则。

3.有条件的医院应设立微生物培养、鉴定与药敏实验的实验室。负责监测全院细菌耐药情况，定期向相关部门报告监测结果。

4.提倡在使用或更改抗菌药物前采集标本做病原学检查

5.医疗机构应结合本机构的具体情况，制定监测本机构抗菌药物合理应用的监测方式，并建立抗菌药物使用的动态监测预警制度，定期组织相关专家对本医疗机构抗菌药物的应用进行评价，上报相关部门并有处理结果。

6.医院定期组织医务人员进行抗菌药物合理使用、抗菌药物滥用危害、医院感染、抗菌药物耐药性监测等相关性等知识的宣教，提高全院抗菌药物合理使用水平。

7.“卫生部抗菌药物监测中心”、“新疆维吾尔自治区抗菌药物监测中心”的各成员单位，应按要求及时上报本单位抗菌药物监测数据，并根据监测中心的反馈结果调整本医疗机构的抗菌药物的使用。

（二）抗菌药物的分级使用管理

遵循卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及相关法律法规的规定，结合本院具体情况制定临床医生使用不同分线抗菌药物的权限及使用细则。

（三）抗菌药物的联合用药原则

1.抗菌药物的联合应用要有明确指征，单药可有效治疗的感染，不应联合用药。严格掌握联合用药的原则和指征，以期达到提高疗效、减少患者不良反应、减少细菌耐药性产生。

2.联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，以获协同抗菌作用。联合用药适用于下列情况：

1)病原体不明的严重感染。包括免疫缺陷者的严重感染。2)单一药物不能有效控制的需氧菌及厌氧菌混合感染。

3)单一药物不能有效控制的2种或2种以上病原菌严重感染。4)单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。5)需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，深部真菌感染。

四、特殊情况下抗菌药物的应用

对于肝、肾功能不全患者，新生儿患者，小儿患者，老年患者，妊娠期和哺乳期患者等特殊人群的抗菌药物的使用，应根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及相关法律法规和部门规章等规定，结合患者的具体情况，权衡使用抗菌药物的利弊等情况综合考虑后决定。

五、抗菌药物预防性使用原则

抗菌药物的预防性应用，包括内科及儿科系统预防用药和外科手术预防。应根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及相关法律法规和文件等要求，结合临床具体情况，决定是否使用抗菌药物。

突发事件药事应急管理制度

1、以“统一领导、分级负责、反应及时、措施果断、依靠科学、加强合作”为原则，加强突发事件的应急处理培训和教育。全员处理预防为主，常备不懈的思想。

2、医疗机构应制定突发事件药事应急预案。

3、参加医院和药剂科组织的药事应急预案的培训。熟练应急程序和方法，努力学习急救药品知识，为临床及时提供咨询服务。

4、认真落实医院的相关紧急事件管理的规章制度，应急预案、工作方案，按医院指派的任务参加拟定紧急事件应急预案的药品保障方案。

5、药剂科应做好应急药品的储备工作，健全应急急救药品的供给系统，随时准备执行应急药物保障任务。

6、应急药品目录应由专人负责管理，一旦启动应急预案，应快速备齐目录中药品，专人管理调配。

7、一旦发生突发事件，立即启动快速反应机制。根据突发事件的变化和实施中发现的问题及时对应急预案进行修改、补充。

8、药学人员应开展急救药品知识培训学习，能够对常见的传染病、急性中毒的药物急救和治疗提供药学信息咨询。

9、药房值班人员遇突发事件应按类别立即报告药学部门负责人员和医院总值班。药学部门负责人接到报告后，应对事件的内容、性质、影响面、严重程度、医院采取的紧急控制措施、控制效果、发展趋势等进行了解，及时报告相关领导，并对是否启动相应的预案提出建议。

10、药剂科全体人员必须严格执行突发事件药事应急管理的有关规定。

处方管理办法实施办法

按照卫生部《处方管理办法》及自治区卫生厅《处方管理办法实施细则》（暂行）等法律法规制定医疗机构处方管理规定。

1、处方是由注册的执业医师和助理执业医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并做为发药凭证医疗用药的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。

3、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。

4、处方的格式：处方由医院按卫生部规定的标准及自治区卫生厅提供的模式统一印制，其颜色及标识均应符合规定。

5、处方的书写应符合卫生部《处方管理办法》的要求。

6、处方权：经注册的执业医师、执业助理医师、试用期（进修）医师的处方权按《处方管理办法》执行。医师应在医务部门签名留样及专用签章备案后方可开具处方，签名留样及专用签章必须在药剂科留样备查。医师出现下列情形之一的，处方权由其所在医疗机构予以取消：

（一）被责令暂停执业；

（二）考核不合格，离岗培训期间；

（三）被注销、吊销执业证书；

（四）不按规定开具处方，造成严重后果的；

（五）不按规定使用药品，造成严重后果的；

（六）因开具处方牟取私利.7、开具处方的依据：医师应当根据医疗、预防、保健需要，按诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。处方开具量应按《处方管理办法》执行。若需超剂量、超适应症使用及处方被修改时应再次签名确认，并注明日期。

8、开具特殊管理药品处方规定：开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守法律法规及规章的规定。

（一）执业医师经县市级以上卫生主管部门考核合格方取得麻醉药品、第一类精神药品处方权；

（二）为门（急）诊患者一次性用麻醉药品、第一类精神药品应有病历记录；

（三）门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》；

（四）开具麻醉药品、第一类精神药品应使用专用处方，处方写明患者姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、用法用量、医生签名。

（五）麻醉药品、第一类精神药品处方开具量应执行《处方管理办法》规定；

（六）医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记。麻醉药品、第一类精神药品登记内容、专册保存期限应符合《处方管理办法》、《麻醉药品、第一类精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理办法》等法律法规要求。处方应按年、月、日逐日编制顺序号装订并单独保存。二类精神药品应对

其消耗量进行专册登记，登记内容包括：发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为三年，应使用专用处方并单独保存。

11、处方的时效：处方开具为当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具医师注明有效期限，但有效期最长不得超过三天。

12、取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作，凭医师处方调剂药品，非经医师处方不得调剂。

14、药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。对于不规范处方或不能判定其合法性的处方不得调剂。

15、药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量、包装;向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

16、处方由医疗机构、药剂部门妥善保存，每月应按《处方管理办法》、自治区卫生厅《处方管理办法实施细则》（暂行）规定装订。普通处方（蛋白同化制剂、肽类制剂处方保存两年）、急诊处方、儿科处方保存一年。医疗用毒性药品、二类精神药品处方保存两年，麻醉药品及第一类精神药品处方保存三年。

17、医疗机构应根据《处方管理办法》建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。按自治区卫生厅《处方管理办法实施细则》（暂行）规定的处方数量进行处方点评。

处方质量控制管理制度

1、处方书写内容：应当按照《处方管理办法》、自治区卫生厅《处方管理办法实施细则》（暂行）对处方的前记、正文、后记书写内容进行审核，并确认处方的合法性。

2、处方正文的审核：

2.1是否使用药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称开具处方。2.2处方是否按《处方管理办法》的要求分色使用，即：普通处方为白色，急诊处方为淡黄色，儿科处方为淡绿色，麻醉药品和第一类精神处方为淡红色

2.3处方用药的适应性审核：

2.3.1规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； 2.3.2处方用药与临床诊断的相符性； 2.3.3剂量、用法的正确性； 2.3.4选用剂型与给药途径的合理性； 2.3.5是否有重复给药现象；

2.3.6是否有潜在的临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； 2.3.7其他用药不适宜的情况。

2.4对超出《处方管理办法》规定的用量、超出药品说明书适应症范围和被修改后的处方等是否有处方医师的签名及修改日期。

2.5处方开具当日有效，特殊情况下须延长有效期的，医生是否签字并注明理由。

2.6核对医师签名或专用签章样式是否与在药剂部门备案一致。

3、处方调配：调配者应仔细按处方量配齐所有的药品提供给复核者。

4、处方复核与发药

4.1复核者应按“四查十对”的要求对配方者所配出的处方药品仔细核对，并对审核、调剂的内容进行再次确认，无误后送至发药窗口。

4.2发药者应按处方核对药品后发出，并仔细按药品说明书或处方医嘱进行用药交待。

5、审核、调配、复核、发药后都应在处方相应位置签字。

6、麻醉药品、第一类精神药品处方的审核：首先对处方的合法性进行确认，同时审核处方的前记填写的完整性，重点审核药品的名称、规格、剂量、临床诊断、身份证号码、医师签名等内容，审核合格后配发药品，及时填写记录并签名。

7、门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品、第一类精神药品是否建立了相应的病历，签署了《知情同意书》，病历及《知情同意书》的格式与内容是否与自治区卫生厅《处方管理办法实施细则》（暂行）一致。专册记录的内容是否符合《处方管理办法》、《麻醉药品、第一类精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理办法》等相关法律法规的规定。

8、毒性药品、第二类精神药品、放射性药品使用的处方及开具量是否符合相关法律法规的规定。

处方权管理制度

1、在医疗机构注册的执业医师、执业助理医师、由医疗机构聘任的在本医疗机构医务科备案后方有处方权，并将本人的签字或印模留样于医务科、药剂科。

2、药师不得擅自修改医师处方，如处方有错误，应通知医师更改并签名 注明更改日期后方可配发。凡处方不符合规定者，药剂科有权拒绝调配。

3、有关特殊药品的处方权及开具量遵照相关法律法规执行。医师不得为 自己开具此类药品处方。

4、医师应根据病情诊断开具处方，处方开具量应按照《处方管理办法》 规定执行。

5、处方一般用钢笔或蓝黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改，如 有涂改，医生必须在涂改处签字，应以中文或英 文书写。

6、药品名称、制剂名称及剂量单位的书写应按《处方管理办法》执行。如医疗需要必须超剂量时医生应在剂量旁重新签字并注明日期。

7、处方保存及销毁应按《处方管理办法》及《新疆维吾尔自治区处方管 理办法实施细则》（暂行）执行。

8、各医疗机构应当建立处方点评制度，对处方实施动态监 测及超常预 警，登记并通报不合理处方。

9、从事药剂工作的必须是药学专业人员，药师以上职称负责处方的评估、审核、核对工作，药士从事调配工作，药师有权监督医师科学合理用药。

10、各医疗机构应建立医师处方权管理制度，其内容应包含有处方权医 师的登记、签名留样、处方权取消的内容。

处方点评制度

一、医疗机构应成立处方点评小组，处方点评日常工作由医务部或药剂科承担。

二、处方点评的目的：通过对门诊处方、病区医嘱的定期点评，使医生开具的处方更加规范化、合理化。加强医师、药师的行业自律性，建立防范意识，规范处方和药事管理工作。对存在的问题处方进行公示。

三、点评内容：

1、医疗机构应按照《处方管理办法》、《新疆维吾尔自治区处方管理办法实施细则》（暂行）的要求进行处方点评工作。

2、医疗机构应根据本机构临床用药情况制定处方点评内容。

四、监督管理

1、医疗机构应针对不合理用药制定出相应干预措施，相关部门应登记并通报不合理处方，并按规定对不合理用药进行处理。

2、医疗机构的相关部门应对违反《处方管理办法》规定的医师按相关规定处理。

药剂科主任职责

1、在院长领导下，负责药剂科的管理工作。

2、负责审核药品采购、供应计划，报相关部门审批后监督执行。

3、依据国家相关法律、法规和地方规章，结合本部门实际情况，组织制定药学部门的各类工作制度、技术操作规程和岗位责任制。并组织实施，监督检查。

4、组织和安排药剂科的工作，保证工作正常运转。检查和督促各部门依法工作情况，解决工作中出现的问题。积极与临床配合，及时协调特殊药品、急救药品等临床需求。

5、定期组织相关人员督促和检查麻醉药品、精神药品、毒性药品、近效期药品的使用管理，并做好记录。

6、积极开展临床药学工作，并组织、指导和协调临床药师的工作。

7、组织安排全科人员进行业务学习、技术考核及在职人员继续教育。

8、协助医疗机构负责人做好医院药事管理委员会的日常工作。

9、负责安排药剂科全体人员的考核、工作安排等事项，并定期向主管院长汇报。

10、检查监督药品价格执行情况。

主管（中、西药）药师职责

1、在主任/副主任药师的领导和指导下开展各项业务工作

2、负责指导下级药师的业务工作，并承担处方审核、点评工作。

3、承担医院药品质量验收、药品及特殊药品的使用的管理工作，发现问题及时处理并向主任、上级药师汇报。

4、积极参加科研工作。负责收集整理药物不良反应报告，积极深入临床科室，了解用药情况，介绍新药。

5、参加临床的查房、病房讨论，参与临床合理用药等工作。参加用药咨询服务工作。

6、担任进修生、实习生的带教工作，组织下级技术人员的业务学习。

7、服从本部门领导的工作安排。

药剂师（中、西药）职责

1、在上级药师的指导下进行各项业务工作。

2、执行各项操作规程，进行相关的业务工作。

3、积极与临床医护人员沟通，了解用药情况，配合临床医疗，保障药品供应。

4、积极参加科研工作。收集整理药物不良反应报告，参与用药咨询工作。承担特殊药品及其它药品的使用、保管工作。

5、服从本部门领导的工作安排。

药剂士（中、西药）职责

1、在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项业务工作。

2、执行各项操作规程，进行相关的业务工作。

3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。

4、在上级药师的指导下，深入临床，了解用药情况，介绍新药；收集临床意见，并及时向上级药师汇报。

5、服从本部门领导的工作安排。

临床药师工作职责

临床药师是临床医疗治疗团队成员之一，应与临床医师一样，坚持通过临床实践，发挥药学专业技术人员在药物治疗过程中的作用，在临床用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物合理使用。其主要工作职责为：

一、深入临床了解药物应用情况，直接参与临床药物治疗工作，审核用药医嘱或处方，与临床医师共同进行药物治疗方案设计、实施与监护；

二、参与日常性医疗查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作。在用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题。

三、指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作；

四、掌握与临床用药有关的药物信息，为医务人员和患者提供及时、准确、完整的用药信息及咨询服务；开展合理用药教育，宣传用药知识，指导患者安全用药；

五、协助临床医师共同做好各类药物临床观察，特别是新药上市后的安全性和有效性监测，并进行相关资料的收集、整理、分析、评估和反馈工作；

六、结合临床药物治疗实践，进行用药调查，开展合理用药、药物评价和药物利用的研究。

调剂岗位责任

1、严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》等相关法律、法规及规章制度，按照操作规程进行处方调配。

2、按照“四查十对”的规定进行处方药品审方、调配、复核、发药。

3、对不当处方应拒绝调配并及时与处方医师沟通确认，如需更改处方，医师应在更改处签名，并注明更改日期。

4、对涉及说明书用法之外及超剂量使用的处方，应由处方医师再次签名确认，并注明日期。

5、麻醉药品、第一类精神药品、毒性药品应按相关规定由专人进行调剂，并按规定登记。

6、处方调剂过程中涉及的人员均应在处方上签字。

7、发药人员应向病人或其家属认真交待药品用法、用量及注意事项。

药品采购岗位职责

1、按照相关规定负责全院的药品、一次性耗材等采购工作。

2、特殊药品的采购，应按照相关法律、法规的规定严格执行操作规程。

3、医疗机构基本用药目录之外的药品品种应遵守一次购药制度。

4、建立短缺药品登记簿，积极组织抢救、急需药品的采购供应，以保证急救、抢救的治疗需要。

5、应及时与药库保管人员和各科室的负责人员沟通，根据库存合理制定采购计划。

6、应自觉遵守相关的法律、法规，廉洁自律。

药品验收岗位职责

1、按照《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等相关法律、法规及规章制度负责进行全院购入药品、医疗用消毒剂和化学试剂的验收工作。

2、验收时应按照操作流程进行，做到批批验收，记录验收内容并按规定保存。

3、特殊药品应做到货到即验，验收到最小包装，验收时如发生问题应按规定报告。

4、对近效期（半年）药品应不予验收，但若为临床急需药品，按规定进行验收。对短效期的药品（效期为一年）应按规定执行。

药品保管岗位职责

1、按《中华人民共和国药品管理法》等相关法律、法规及规章制度开展日常工作。

2、按照操作流程进行药品的分类储存、保管、养护。

3、对特殊药品应按规定进行保管、养护。

4、根据药品库存和使用情况制定药品采购计划。

5、按出库单进行药品品种的配发，并做到近期先出、先进先出。

6、定期对库存药品盘点，做到账物相符，并做详细登记。

药学信息咨询服务岗位职责

1、及时掌握国内外药学发展动向，负责药学情报资料的收集、分类整 理工作。

2、及时收集药品说明书、新药介绍等相关药品信息资料，并分类保存。

3、负责及时收集临床药物用药情况，收集整理药物不良反应报告。

4、收订和保管药学及相关专业的报刊、杂志、会议论文和图书文献等资 料.5、承担临床用药咨询服务，并做好登记记录。

6、积极主动提供药品相关资料信息，为科研、教学和治疗用药等提供优质的服务。

第五篇：医院药事管理委员会2016工作总结

2016医院药事管理委员会工作总结

2016，我院药事管理委员会在上级领导的关怀和支持，以及全院各科室的配合帮助下，通过全体委员的共同努力，根据我院实际情况积极开展各项相关工作，并在实际工作中取得了一定的成效，为我院“三乙”达标工作奠定了坚实的基础，现将一年来药事管理委员会各项工作总结如下：

1、加强了我院药学人员及临床医护人员对《药品管理法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》《精麻药品管理条例》等相关法律法规的学习、认识及执行力度。分别组织全体医生和药剂人员学习《精麻药品管理条例》和《抗菌药物临床应用指导原则》2015 年版各一次，并在培训后举行了相应的考核。

2、组织召开了我院天池院区门诊医生有关处方规范书写、合理用药的相关会议，全方面加强我院处方书写质量，进一步提高了我院处方合格率，减少了不合理用药情况。对全院门诊处方每个月进行了一次抽查，并对抽查中存在的一些不合理问题进行总结分析，将总结分析结果上交医教科进行通报。

3、我院在2016年中分别成立了抗菌药物管理小组，处方点评专家小组，处方点评工作小组，精麻药品管理小组，药品和器械不良反应监测领导小组，制定了《处方点评制度及实施细则》《重点监控药品管理及实施细则》。

4、组织召开了三期药事管理委员会议，分析总结了我院各阶段相关的药事问题，并对下一阶段的相关药事问题做出了具体的按排和部署。

5、加强了我院药品质量监督管理工作，对全院药品进行了三期质量大检查，并通报了检查中存在的问题及相关整改意见。

6、通过药事委员会成员的讨论及分析，购进了一批疗效明确、安全、经济有效的新药，并对新药的临床应用进行了实时监控。

7、加强我了院对麻醉药品、精神药品的监督、检查、管理工作力度，并对工作中存在的一些不合理现象及情况进行了及时的整改。对特殊药品严格执行“五专一定”管理制度。加强了我院对抗菌药物分级管理力度，及对抗菌药物临床应用情况进了监管，并对不合理使用及滥用抗菌药物情况时行通报并预警。

8、这年中共上报3例不良反应报告：手术室2例，儿科1例。

9、编写三期我院《药讯》期刊，分析通报了一些临床用药情况。

10、加强了行业作风建设，一是规范了医药购销行为，并与各供销单位签订了药品购销廉洁协议，明确规定了严格药品促销和质量问题等处罚内容；二是严格执行各项采购制度；三是完善临床用药监控制度，杜绝“大处方”，通过严格把关，确保了我院用药安全。

我院药事管理现有问题: 1.抗菌药物使用还有不合理的情况，主要是抗菌药物的选择。2.不良反应报告过少，临床科室对药品不良报告重视程度不够。3.部分医生的处方还不够规范，主要问题是诊断不全或者诊断和用药不符。

4.部分医生有超说明书用药，但没遵守超说明说用药的制度流程执行。