临床科室新员工岗前病历书写培训

第一篇：临床科室新员工岗前病历书写培训

临床科室新员工岗前病历书写培训记录

时间：

地点：8楼会议室 人员：新员工 主讲：

主要目的：要求各位医护人员要掌握医疗机构病历书写规范的内容，在医护人员中要树立法律意识，加强医患沟通，加强自我保护，强调病人的权利。进行医疗质量管理教育，对医护常规操作进行培训及考核，对主要医疗核心规章制度，医疗安全工作，合理用药等内容。作为岗前培训的主要内容进行管理培训。

主要内容：

一，门《急》诊病历基本规范。

1、病历书写中存在问题：病历书写前后矛盾，左右不分，上下不分，修改，涂改不规范，原内容要能够辨认出来，并签名。填写项目不全，诊断主次不分，病名不规范。知情同意，家属签，无授权委托。封面名字由病人及家属自己书写，以防弄错。

2、诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名，过敏史记录时间，症状。急诊病历书写就诊时间必须具体到分钟，抢救结束后6小时内据实补记，重大手术的谈话具体到分钟。

3、辅助检查结果，外院结果应记录，医院名称，检查时间，项目，检查编号，结果，有无报告单。

4、初步诊断意见：原则上不用症状代替诊断，若诊断难于肯定可在病名后加“？”符号，或者症状待查，待诊后，加考虑诊断，后面加“？”尽量避免，待查诊断。

5、治疗意见，要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型，剂量和用法，每种药物或者疗法各写一行，对患者拒绝的检查和治疗，应予以说明，必要时可要求患者签名，应注明是否需复诊和复诊要求，拒绝住院应当签字，签字应当在门诊病历和门诊日志上均需签注，一般应书面告知，不适随诊。

6、医师签名应当签全名。

7、特殊检查治疗及门《急》诊手术知情同意书适用于有一定危险性，可能对患者产生不良后果，危险的检查和治疗。临床试验性检查和治疗。较大经济负担的检查和治疗。

8、知情同意书，已与患者谈话并征得同意，或者已与患者谈话，拒绝进行**检查《或治疗》，患者要注明自己的观点，不能光签名。

9、门《急》诊留观记录，具体到分钟，病情变化，诊疗处理意见，遵照谁观察谁记录的原则，在病历续页中书写。

10、抢救患者病历记录说明，随时记录抢救情况，时间具体到分钟，病情变化及相应的抢救措施，检验结果，参与抢救医师的意见，记录患者的体温，呼吸，脉搏，血压，神智，瞳孔，尿量，大便，抢救措施。记录具体，详细，药物，剂量，用法，速度，检验结果，要有分析说明，上级医师，会诊医师意见，有上级医师参与抢救应冠签名。

11、死亡患者病历记录说明，记录时间具体到分钟，死亡前的重要检验结果，可能的死因，死亡诊断，记录客观情况，避免主观的观点，记录病人的情况，少自己的主观判断。

二，处方基本规范

1处方要注明诊断，使用规范的中文名称书写，用药品通用名称，书写药品名称，剂量，规格，用法，用量要准确规范，不能使用“遵医嘱，自用”等含糊不清的用语，不能多种文字混用。

2婴幼儿要注明，日月龄，必要时注明体重，每张处方不得超过5种，应使用法定剂量单位，g,mg,ug,ng,l,ml,国际单位IU,单位U。

3做皮试的药品，处方医师必须注明过敏试验及结果的判定

4急诊处方，淡黄色，麻精一，淡红色，精二，白色，普通处方，白色，儿科，淡绿色。急诊三天量，慢性病七天量，超过此期限应当注明原因，麻醉药品或者第一类精神药品门《急》诊患者开具的控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量，其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。要注明患者和代办人的身份证编号，由门诊开具的麻醉药品和精一注射剂，每张处方为一次常用量，盐酸哌替啶处方为一次常用量，空安瓿要求回收，精二，每张处方不超过7天用量。

三，住院病历基本规范

1、客观，真实，准确，及时，完整，严禁涂改，用双横线划在错字上，注明修改时间，注明此页修改多少处，大病历，首次病程记录均需有执业资格及执业助理资格，主治医师首次查房记录在48小时内完成，凡是规定应取得患者书面同意书方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系，可按手印代替认同，用右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后并标明。实施保护性医疗措施，应行授权委托书，与委托人签字。

2、身份证号要如实填写，多个疾病合并在一起，主要症状就是现在病人来要求解决的问题，最主要的问题，急与重的含义基本相同，危是指生命体征不稳定，诊断情况：门诊与出院无法对比，如正常分娩，取内固定，肿瘤病人。

3、24小时内出入院记录，24小时内死亡记录，可代替住院志，出院小结，如有大病历，一定要写病程记录，注明24小时内出院原因，出院医嘱，随时到医院复诊《书面文字告知》，发现阳性体征要描述清楚。诊断：病因，解剖，病理生理，并发症，儿科可增加患者出生日期，父母姓名及联系方式，陈述者签名前后不符，主诉：主要症状，病变部位，性质，时间。现病史：起病情况，主要症状，伴随症状，诊治经过，一般情况。首程：入院后8小时内完成，姓名，性别，年龄，病例特点，主诉，现病史，一般情况，体检，辅检，诊断，诊断依据，鉴别诊断，诊疗计划：1检查计划，2治疗计划，与后面的治疗相吻合。

4、日常病程记录：病危每天记录至少一次，记录时间具体到分钟，对病重者2天记录一次，病情稳定至少3天记录一次，慢性病者至少5天记录一次病程记录。要反映三级医师查房的工作记录。记录内容：患者自觉症状，情绪变化，心理状态，睡眠，饮食，病情的演变，新症状，并发症，化验与特殊检查阳性结果，治疗的效果及其反应，重要医嘱的更改及其理由。病程记录患者无权复印，有异议者可以封存，5、主治医师首次查房记录，48小时内完成，三天无法确诊应进行疑难病例讨论记录。交接班记录，发生在患者经治医师发生变更之际。阶段小结，住院时间一月以上，包括：小结时间，姓名，性别，年龄，住院病历号，入院时间，主诉，入院情况，治疗经过，目前情况，目前诊断，治疗计划。交接班记录，转科记录可代替阶段小结，如患者住院刚满30天或者超过两天即出院者，可免写阶段小结。

6、抢救记录：6小时内据实补记，内容包括：病情发作情况，演变，治疗措施，效果，相关检查结果，主持抢救的医师，最高职称医师意见。

7、会诊记录：急会诊10分钟到位，平会诊48小时到位。

8、术前小结：小型手术。术前讨论：中大型手术，术中可能出现的风险，不良后果，应对措施。病历记录中不允许存在不同的观点，结论是统一的观点，在急诊抢救手术前未行术前讨论的病历，在病程记录中补记术前，术中的抢救情况，注明是急诊手术抢救记录。

9、麻醉术前访视。

10、手术记录：由手术者书写，第一助手医师书写时，应有手术者签名，手术经过：

1）术前体位，术野消毒，手术探查：

2）施行手术的名称，方式及具体步骤，有无引流物及其位置，描述病理标本肉眼所见。

3）术毕患者情况，术中用药及输血，输液，麻醉效果。谁记录谁签名谁负责，特殊医用器材，合格证贴在手术记录背面，应当在术后24小时内完成。

11、手术护理记录单，建立。

12、手术护理记录

13、术后首次病程记录，手术起止时间，术中诊断，麻醉方式，手术方式，手术步骤，切除病灶的大小，术后注意观察事项，术后连续三天应有病程记录。

14、授权委托书，经治医师主持委托授权，被委托人如为2人的其中任何人单独或者共同签署知情同意书的，均视为有效。

15、医疗机构治疗方案知情同意书，医生推荐只一种，病人选择也只一种，不做手术，或不同意检查风险亦应告知清楚。

16、输血治疗同意书，患者输血前检查项目，同意，拒绝均应签字。

17、知情同意书：明确履行告知义务，医疗措施可能出现的并发症和不良后果及治疗风险，患者意愿的表达，可直接与责任人谈话，特别授权委托书，签字顺序为：配偶，父母，成年子女。未成年人：父母，祖父母，外祖父母，兄，姐。原则不能延误患者的抢救，知情同意书上注明患者不能签字的原因。对于一些医疗操作，谁操作，谁谈话。

18、出院记录，注明出院医嘱，出院带药及服用方法，复诊时间，19、死亡记录，死亡后24小时内完成20、死亡病历讨论记录，死亡后一周内，只记录讨论结果的综合意见，不允许存在不同的观点。

21、长期医嘱：不能一行医嘱中混用不同文字，医嘱不可以修改，用红笔取消，并签全名，注明取消的时间，护士也用红笔签全名。医嘱开出后，已执行一次及以上的，不得使用取消，应按停止医嘱处理。重整医嘱，术后医嘱，转科医嘱，均用蓝笔，加划单红线，重整医嘱的时间，按照重整的时间据实书写，对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间，一项医嘱如需数行，不能使其分写在两页上，应用蓝笔在日期栏，医嘱栏和签名栏分划斜线注销。一组医嘱停用其中一种时，要全部停止此组医嘱，再开新医嘱，上午0点到中午12点之前用AM表示，下午12点到凌晨0点用PM表示，不能分装的水剂，膏剂，整瓶药品在临时医嘱上记账，用法在长期医嘱上注明。

22、临时医嘱：包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。

第二篇：岗前培训病历书写规范试题

科左中旗蒙医医院

新近医务人员岗前培训考核《病历书写基本规范》试题

科室： 姓名： 分数：

一、选择题：

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写？（D）

A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。（B）

A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 C 小时内完成。（）

A、24 B、48 C、36 D、72、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（D）

A、5 B、6 C、7 D、8

5、新的《病历书写基本规范》自2010年 月 日起施行。（）

A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 A 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）A、1 B、2 C、3 D、4

二、是非题：

1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（X）

2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（）

3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（X）

4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（）

5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（X）

6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（）

7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（）

8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（X）

9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（X）

10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（X）

11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（）

12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（）

三、填空题：

1、病历书写应当 客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、门诊手册封面内容应当包括患者 姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史 等项目。

3、首次病程记录的内容包括、、等。

4、手术安全核查记录应有、和 三方核对、确认并签字。

5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及。

四、问答题：

1、首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点内容是什么？

答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括哪些？

答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括哪些？

答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

3、首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

4、手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

第三篇：2013病历书写培训记录

2013年病历书写培训记录

培训时间：2013年1月12日

培训地点：外科医生办公室

参加人员：全体医护人员

主 讲 人：张爱民主任

培训主题：新版病历书写规范特点

培训内容：

丰富病历记录的书写，强调急诊留观记录，重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。

护理记录简化, 删除大量一般护理记录，把时间还给病人。病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。

注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强；

实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；

强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。

医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名

培训人员签字：

第四篇：新员工岗前培训

岗前培训总结

为了使新入职的员工尽快熟悉医院环境，使他们在较短的时间内对我院文化及工作有一个细致、全面的了解，尽快产生认同感和归属感，2015年7月10日由办公室牵头，在医务科、护理部等科室大力支持和配合下我院开展了新入职员工岗前培训工作。

今年新入职的医务人员共计30人，具体培训课程内容如下：

1、《企业文化与个人职业生涯规划》；

2、《人力资源重点管理制度、办法解读》；

2、《护患沟通技巧与护士礼仪》；

3、《院感基础知识和手卫生》；

4、《医务人员法律法规知识》；

5、《处方点评与合理用药》；

6、《十八项医疗核心制度解读》。

培训后，按要求掌握所有的知识并组织了考试，参加培训30人考试均合格。通过培训，新入职员工掌握了相关知识，对医院文化、发展历史的概况，医院的办院宗旨、硬件设施、行为规范、服务理念及背景都有了一个深入的了解。同时还认真学习了医务人员的职业道德，职业礼仪运用，医患沟通技巧，消毒隔离与职业防护，医疗核心制度等相关知识，了解了在以后工作中会遇到的常见问题及解决的办法。

第五篇：新员工岗前培训

新员工岗前培训（销售部）

阅读企业三文化：

自动自发、都是我的错、没有任何借口

（在周五前提交个人阅读心得）

学会使用商桥、网站综合管理后台系统、VSS：

在开通个人后台之后，及时了解并熟练使用。

（注意项：1 记录每个客户联系方式，并了解该企业基本信息；学会查询、录入客户信息；VSS的使用，详见《VSS 简易教程》）

以上后台管理系统，一律不得在电脑上保存密码

密码使用规则

密码必须在11～14位之间

必须包含3种字符或以上。

最好能在前7位或7位以后包含3种以上字符。

如能在前7位或7位以后分别包含3种以上字符，则为最佳密码。

字符有四种：大写英文字母，小写英文字母，数字，特殊字符（逗号、句号、连字符等）

必须知道的9件事：

1：我们的客户是谁？

我们的客户是品牌企业、加盟商

2：我们的主要客户定位？

主要客户为中档发展型企业（才开始做加盟的、准备做加盟的、已经开始做加盟的可是效果不理想的、前期有过线上线下市场推广的）

3：我们网站有什么？

企业用户：

① 加盟商信息（数量多、质量高、服务优）

② 产品展示

③ 专卖店形象展示

④ 七套个性化企业空间

⑤ 企业新闻

⑥ 企业展会

⑦ 市场动态

⑧ 家纺新闻

⑨ 成功案例（加盟成功案例、经营成功案例）

加盟商： ① ② ③ ④

加盟信息查询管理系统

加盟条件的查询、比较 品牌排名 品牌比较

⑤ 专卖店市场调查报告 ⑥ 专卖店展示

⑦ 专卖店分布查询 ⑧ 加盟指导、经营指导

4：客户从我们网站能得到什么？ 企业：

① 高质量、高价值的加盟信息 ② 品牌推广（国内各大门户搜索推广优化、站内推广、友情链接）③ 个性化企业空间 ④ 家纺新闻、企业新闻、产品展示、专卖店形象展示 ⑤ 家纺展会、市场动态 ⑥ 成功案例（加盟成功案例、经营成功案例）⑦ 加盟反馈调查报告 ⑧ 企业经营管理弊端 加盟商： ① ② ③ ④

加盟商信息查询管理系统

加盟条件查询、比较 品牌排名 品牌比较

⑤ 专卖店市场调查报告 ⑥ 专卖店展示

⑦ 专卖店分布查询 ⑧ 加盟指导、经营指导

5：我们已经做了哪些？接下来要做哪些？ 已经做的： ① 自身网站推广、优化、关键词搜索 ② 加盟商信息质量、数量把控 ③ 网站美化、优化工程 将要做的：

① 企业用户开发 ② 瑜家家纺、户外、战友（类似于人人网）

6：我们的核心价值？ ① 我们的加盟信息质量、信息资源行内领先 ② 我们的专卖店市场调查报告行内独家 ③ 我们的家纺品牌排名行内领先

④ 我们的品牌企业排名行内独家 ⑤ 我们的专卖店市场分布行内领先

7：我们的竞争对手？ ① 中华家纺网

② 全球加盟网 ③ 加盟导航网 ④ 品牌家纺网 ⑤ 中国加盟网 ⑥ 中国家纺网 ⑦ 家纺企业

8：竞争对手的优势？

中华家纺网、中国家纺网、全球加盟网：

以上三家为上市公司注资，有着雄厚的财力与物力，同时拥有庞大的网络团队与销售团队，拥有优秀的美工与编辑，以及幽灵般的技术人员（包含黑客）——富二代

家纺企业：拥有得天独厚的招商优势，直接面对终端加盟商，更具竞争力——潜在对手 中华家纺网：目前为我们最大的竞争对手，我们目前只能从企业用户那边侧面了解他们的广告位价格，其他的我们一无所知——真正的幽灵

9：我们是谁？

我们是中国家纺行业网络招商平台的规则制定者

目前国内家纺品牌最令人担忧的：

企业老板看不见市场真实状态——

① 自己的品牌口碑真的很好嘛？ ② 自己的产品质量真的很不错？

③ 自己的加盟商真的赚钱吗？ ④ 公司的各项政策真的落实到每一处了嘛？

企业管理层缺少执行力——

① 大区经理真的兢兢业业？ ② 督导真的在帮助经销商？ ③ 人事部每天真的很务实？ ④ 自己真的以身作则了？

⑤ 考虑过怎么提高员工的个人能力？ ⑥ 关注过员工的思想觉悟吗？

市场业务员缺少向心力——

① 没有团队意识 ② 个人利益优先

③ 内部斗争激烈

企业缺少社会责任感——

① 优先甚至只考虑公司利益 ② 服务质量靠边站——

① 店面布置指导工作走过场，有头无尾

② 消费者投诉、建议耳边风

企业金字塔管理模式中空现象

售前准备：

1：如何得到新客户资料？

① 企业户外高炮、墙体广告、媒体宣传招商热线 ② 企业官方网站垂询热线 ③ 竞争对手网站的企业招商电话 ④ 114查询 ⑤ 老客户介绍

（以上仅举例说明）

2：如何进入企业？

① 以有企业联系人，直接进入

② 以招商、团购或者看产品、展厅的理由进入

③ 以应聘为由进入

（以上仅举例说明）

3：如何自我介绍？

在20秒内说清楚自己的姓名、供职公司名称、自己的职位，来访的大概原因 注意点：

① 语言简练，废话不说 ② 强调打扰了，明确打扰的时间——

① 必须明确打扰时间的长短 ② 既是礼貌，同样也让对方不得不接受你的打扰 ③ 一般情况下，对方手头没有非常紧急的事情，都会给你说话的时间④ 因为你的礼貌在先，既是对方再不感兴

趣，也会给你这么多时间。当然，你得抓住这个机会，争取让他对你，对你的产品感兴趣，产生印象。

4：需要了解企业哪些信息？ ① 企业目前的加盟商数量 ② 企业目前空白、饱和的市场 ③ 企业去年的年销售额（一般询问对外公布数据）④ 企业的注册资金 ⑤ 企业拥有的员工数量 ⑥ 企业目前的推广方式及推广效果 ⑦ 企业的加盟要求 ⑧ 企业目前最想了解的信息

5：5句话介绍我们网站（突出核心竞争力）① 我们与国内各大门户与搜索都有合作进行网站品牌推广、优化（举例说明）② 我们网站拥有高质量及丰富的加盟商信息，目前是行内绝对领先的，也是目前企业用户最喜欢的也是最需要的 ③ 我们网站对每一条加盟信息进行电话核实、条件筛选最终后台系统推荐，对每一条加盟信息进行全程跟踪，把每一条加盟信息尽可能的做到价值最大化 ④ 我们网站为品牌做最全最好最高质量的网络推广、优化及关键词搜索，提升品牌知名度，这目前也是企业用户最喜欢也是最需要的 ⑤ 我们网站为企业提供与产品风格相接近的个性化企业空间，第一时间发布企业新闻、企业最新动态及新产品展示、专卖店形象展示，这也是企业用户最喜欢也是最需要的。