读书思考写文章,理论临床两提高 ——“读经典,做临床”我之体会

第一篇：读书思考写文章,理论临床两提高 ——“读经典,做临床”我之体会

读书思考写文章，理论临床两提高 ——“读经典，做临床”

我之体会

读书思考写文章，理论临床两提高

——“读经典，做临床”我之体会 傅文录

河南省驻马店市中医院（463000）内容提要：读经典，做临床，是一个学习好中医者的必经之路，多年临证体会到“读书思考写文章，理论临床两提高”，这个通过自己读书体会，集多年临床之结晶，确实收到了良好的效果。特别是学习“火神派”郑钦安的医学三书，临床疗效得到更进一步的提高。关键词：读经典 做临床 学习体会

要想不断提高自己的临床诊疗水平，就是要有一个有效的学习方法，通过多年的总结及认真阅读当代名医他们的成才之路，我感到多读、多写、多反思，是成功之路上的有效方法。而我把这个体会总结为两句话：读书思考写文章，理论临床两提高。

读书有道，善于比较。有人说过：“经书文字不是智慧，它的语言内容也还不是智慧。要经过心的吸收，再通过意志、思考、默想所到的领悟才是自己的智慧。”山东的张珍玉教授曾说过：“黑字落在白纸上，念书的人所看见的都是一样，只是每个人的领悟不同，反映出来的也不一样。”如《伤寒论》中谓“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，就“但见一证便是，不必悉具”一语，自古至今，争议颇多，认识不一。北京的印会河教授所采取“抓主证”的方法就源于此理，其内容的实质即为“叶落知秋”，即其中蕴含由现象或部分推知本质或全体的道理和方法。此外，此意还含临床推广应用到辨证论治的实践中去，而望文生意则是比较局限的。

善读书者，要当知一反三，以常御变，始得参悟之机，领略奥妙，熔古今于一炉，远变化于一心。笔者读书也发现，中医的经典理论，不只是在其字面上，而要反复阅读，认真领会其内涵，熟能生巧，巧能生华，华能生精，熟读精研常实践，才能深刻领悟到中医智慧中的创造性思维，才能体验中医学的博大精深与科学内涵。只有这样，临证才能运用以中医理论而灵活到行方智圆，感悟到中医“神圣工巧”的妙机。如《内经》有“寒极生热，热极生寒。”从字意及自然界的四季变换我们可以认识到它的现象，然而到病人病证表现中，把其真正的内涵应用到临床中去并非容易。笔者临证发现，部分脾胃虚寒症患者，常自述胃中灼热，但却不能进食生冷之物。参阅世古今有关脾胃虚寒证的辨证及治疗，此即为寒极生热，若单纯温补为主，尚不可能改善此虚火上扰症，必先应用升阳散火汤，发散寒极之内在郁热，而后再用附子理中汤就会有较好的临床疗效。熟读精思经典理论之后，才能在临证中感悟到中医奥妙无穷的智慧。一些名家大师们，就是他们所能独具慧眼，在别人司空见惯的东西中能够发现问题，并于以解决。中医的经典名句名语，就像是一首好诗，需要反复地吟咏才能把字里行间的意义完全吸收，在反复的、小心翼翼地阅读之后，才能把表层下的意义完全领悟出来；它的意义，就像是一个诗人选择的字眼带着某种特殊的音调，相联起来会打着某种特殊的节拍，整体上会传达某种不一般的感觉一样，这是你自已才会有真正的新感觉、感悟、顿悟或是带来灵感来。

在读书的同时，还要手勤奋，要养成善于积累资料，多做笔记，读书时，一边阅读，一边把重要内容和读书心得记下来，这不仅是理解经典医书原文和累积资料的重要方法，同时对于积累当代名医专家专病经验汇粹的好途径。但是，由于中医内科涉及面很广，且古今医药资料可谓是普天盖地，怎样选择一个突破口是非常重要的。为找一个终生奋斗的目标，我选择了肾病，我不仅收集了中医肾病方面的图书资料，同时还订阅了国内不少的中医药学杂志及文摘资料，在学习别人经验的同时，还注意书写关于肾病方面的当代文献资料，并参加了著名中医肾脏病专家时振声教授生前编写的《时氏中医肾脏病学》。在书写文章的同时，不仅使自己的肾病理论水平有了一个较大的提高外，最大的收获还再于使自己的肾病理论更进一步的系统化与条理化，使自己对肾病的中医及中西医结合诊疗水平有了一个较高层次的认识，并逐渐摸索出了中医肾病方面的治疗优势和困境之处，发挥优势高起点，攻克难关搞研究。通过书写文章，使自己理论水平提高的同时，写作水平也有了进一步的提高，为搞科研打下了良好的基础。

读书读出书本以外的真知灼见。古人说过：书不尽言，言不尽意。这是为什么呢？原因是当一个临证多年经验丰富的老中医，想把自己的内心真实的感受与体验，想通过书面语言来表达出来，并非易事。加之文字自我理解与认知能力与差别，当我们读一本书的时候，总有那么一种没有品味出“清香的茶味”来。如笔者在读张锡纯的《医学衷中参西录》时，开始总觉得许多问题老是弄不明白，为了一个一个的弄明白心中的迷团，开始动笔总结出一个一个的题目，来撰写文章，这样逐渐地弄清楚了为什么左右手上脉会出现差异、升陷汤的应用辨证要点、来复汤的应用规律等问题，同时也在各级杂志上陆续发表系列研究论文。此外就是，当临证想要越过一个难坎儿的时候，需要大量读书开眼界，而更需要读有价值、有助于提高临床诊治思路的书。如近年笔者研究“火神派”清代名医郑钦安的《医理真传》、《医法圆通》、《伤寒恒论》三书，读了之后，总觉得是有很多问题还是“知其然，而不知其所以然”，为此，笔者开始进行了系列的郑钦安学术思想研究，经过一年多的积累，不仅写出了近五万多字的学习体会与论文，同时也弄明白了郑钦安大师在书中的字里行间想要表达的真知灼见，使自己对附子的应用有了一个全新认知和定位，临床进行重复验大师的经验与理论，临床治疗效果大大的提高，特别是郑钦安的首辨阴阳之法、万病一气论、重扶阳气学说等观点，对于提高临床辨证论治水平确有大的促进，同时，多方位、多角度的反复读一本书，旁引诸多经典著作，进行系统化的整理与研究，使自己真知灼见能力大大得到了提高与促进。

熟读精思悟性出。古人有“学而不思则罔，思而不学则殆”。中医的古典医籍只有在熟读精思的基础上，才能知其要领，领会原文精义，悟出其中的奥妙。因为中医典籍的精华内涵，不是在其字里行间，而是在于每位学习者心中；从其中的精文中悟出了一个哲理与感悟，则思之过半矣。如《素问·六元正气大论篇》曰：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。后世医家以此段经文发挥甚多，如朱丹溪的越鞠丸、杨粟山的升降散等。开始我对这些经文的理解只限于文字表意上，经过长期的反思与顿悟，后从“近取诸身，远取诸物”进行体验，从大禹治水，疏通水流而治水灾的启迪，联想到：发水之势，势不可挡，只能顺从水势，化害为利，从中感悟出，《内经》此段的中心内涵是“顺势”治疗思想，在此段经文的感悟下，笔者悟出在临床上诸多的治疗之中，“顺势”治疗思想可谓是无处不在，特别是在肾病领域中，开创了洗浴法治疗肾性水肿的思路与方法，同时进行了系统的临床观察，取得了显著的临床疗效，其学术论文一经发表，得到了国内同行专家学者的认可，其文献多次被引用。这都是熟读精思经典原文受到的启发。

熟读王叔和，不如临证多。表明中医的精华闪烁，就在于她临床有效的生命力。中医是一门经验医学，她的经验原始是从偶然实践中得来的，不是先有认识而后有经验，而是先有实践然后才有认识。此后又在临床中反复使用，经验不断地扩大增多；经验与哲学结合，又进一步上升成为理论。正为因中医经验不是纯经验，还杂有哲学中的玄学，因此中医经验中的不纯是理所当然的。要用好这样一门哲学理论来指导临床实践，并非是一件易事，加之中医评定效果时，治疗愈者则收录，不愈者则删去，虽统计起来疗效极佳，然重复之结果便可想而知。因此，而要真正领悟掌握四诊的技巧，除书本基础理论外，只有通过长期的临床实践，细心揣摩，深刻领悟其中的奥妙，掌握辨证识病的决窍，从而进一步抓住辨证论治规律，在这种感性认识层次上领悟，才是最深刻、最全面的继承，才能成为一名高明的好医生。由感而此，在多次的临床工作中，逐渐摸索重复先贤经验方药，临床中虽然也取得了部分效果，也学会了“辨证论治”，但这只是初级阶段，并逐渐达到了形似；如果要学会决死生，处百病，可以预知未来的炉火纯青，想要到了神似的阶段，需要时间来走过。是否有一种更佳的方法来完成这个漫长的过程呢？我在不断的思索着这个问题。

临证多年，感悟颇深，可谓是“苦辣酸甜”五味具全。汤证论虽说应用得心应手，可临床疗效并事事“效若桴鼓”，却时时困扰着自己。自从学习“火神派”创始人清末名医郑钦安先生《医理真传》、《医法圆通》、《伤寒恒论》三书之后，可以说是“众里寻他千百度，回头蓦见，那人正在灯火阑珊处”，这种突然省悟的感觉，真正的理解了《老子》所说：“道生一，一生二，二生三，三生万物”真正的意义和深刻的内涵。现就就学习验案介绍如下。1

心衰、心房纤颤案

王某某，女，62岁，农民。2006年6月24日就诊。患者心慌、气短、胸闷乏力3年余，曾确诊为“慢性心衰、心房纤颤”，长期服用中西药物，但情况时好时坏，并未明显的改善，近段时间进行性加剧，现症见：心慌、气短、胸闷、乏困无力，动则尤甚，面色藜黑，畏寒肢冷，双下肢浮肿，舌淡苔白滑，脉沉细无力。心电图报告：心房纤颤、心肌缺血、心率165次/分。证属心阳虚衰，虚阳上越，治宜温阳潜镇，方用郑氏补坎益离丹化裁，药用：肉桂10g，制附子30g（先煎2小时），炮姜30g，炙甘草30g，生龙牡各30g，红参10g。服药三剂，情况明显改善，自感体力明显恢复，畏寒肢冷减轻，心率65次/分，律整齐。按原方再服三剂，病愈大半，后服附子理中丸巩固治疗。

按语：心房纤颤是比较顽固的心律失常之一，其特征表现在心房与心室的跳动不一致，即脉搏慢而心率快，脉沉迟无力，舌淡苔白滑，均为一派心肾阳虚之表现；虽然自觉心跳快，但这个心率快则为一种假象。很显然是一种心肾阳虚、虚阳外越的病机特点，因而形成心房与心室跳动相互分离现象。治用郑钦安先生创制的补坎益离丹化裁，补坎者，补肾阳也；益离者，益心火也；“补先天之火以壮君火也”，同时佐以潜镇上越之阳，“真火旺则君火始能旺”，心肾火旺，肾阳得潜，心病自然得愈也。2

顽固性失眠案

郑某某，女，45岁，市民。2006年7月5日就诊。患顽固性失眠3年余，长期靠服大量安眠药入睡，近段加大用药剂量也难以入睡3小时，经常是夜晚反复服用安眠药，由此而导致第二天头昏脑胀，并且因此而影响生活。自述3年前产后由于操劳过度，身体自感很差，一天至晚头脑昏沉而难以入睡，后来逐渐到不服药就难以入眠，曾经中西药物服用年余也未明显的效果，只好靠安眠药助睡。现病人畏寒肢冷，白天头昏，无精打采，晚上则头脑清析难以入眠，舌淡苔湿润，脉沉细无力重按几乎消失。证属心肾阳虚，虚阳外越，治宜潜阳安神，方用潜阳丹合封髓丹加干姜。药用：制附子30g（先煎2小时），龟板10g，砂仁10g，炙甘草30g，黄柏10g，干姜30g。服药三剂，效果明显，安眠药可减量，又服原方二剂，安眠药可减半量，再服三剂后，不用安眠药可入睡6小时左右，且白天自感精力增加，但畏寒肢未冷减轻，上方附子量逐渐增加50g、60g，其服20余剂，停服药也能入睡。

按语：《内经》认为白天为阳，夜晚属阴；白天阳在外而人则动，夜晚则阳入阴，而阴盛而静，故而入睡。白天阳动则人应该有精神，无精打采则显然是阳气不升，清阳不升而头脑昏沉；夜晚应是阳入阴而阴盛，但阳不入阴，虚阳外越而阳不入阴，因而无法入睡。这就是失眠顽固难疗的根本，郑钦安在《医理真传·自序》中云：“医学一途，不难于用药，而难以识症。亦不难于识证症，而难于识阴阳”。因此抓住阳虚这一重要的环节，补阳潜镇，阴阳交会，白天阳用事，夜晚阴主导，阳升阴降，升降有序，则阴阳各司其职，因而顽固性失眠得以调整，近年来笔者应用这种思路与方法，大大地提高了治疗失眠的临床效果。郑氏之潜阳丹（附子、砂仁、龟板、炙甘草）正是为此设，而合用时方封髓丹而更提高潜阳之效果，对种阳虚失眠的确有意想不到之疗效。3

腰扭伤案

李某某，女，60岁，市民。2006年7月10日就诊。患者腰痛半月余，曾在市级、省级医院等诊治未结果，经CT、核磁共振、彩超等检查未发现异常，始终未弄明白突然腰背痛的原因，经多种治疗也未明显的效果。现症见：腰痛沿脊柱两侧疼痛，活动后加剧，不敢过度伸展身体，不能坐橙子，蹲下弯腰则疼痛少轻，夜晚睡觉不敢伸展平身，追问病史，得知在20天前拉车子后有扭腰史，舌淡白滑，脉浮细重按无力。证属外感风寒，经脉凝滞，闭阻不通，治宜温肺散寒，温肾固本，舒筋缓痛，方用麻黄附子细辛汤合芍药甘草汤，药用：麻黄10g，制附片15g（先煎），细辛10g，赤白芍各30g，炙甘草30g。服药三剂，腰背疼痛大减，已可平卧伸展，病减六七成，但病人汗较多。处方调整剂量：麻黄6g，制附片20g（先煎），细辛10g，赤白芍各60g，炙甘草60g。又服三剂病愈。

按语：老年体弱，劳作后汗出，皮毛疏松，外寒易侵，太阳受邪，故而腰背疼痛；寒则收引，故喜倦体而不敢伸展；虽病有半月之余，但外邪不祛，脉浮而无力，一派正虚感寒之势。故而调治用《伤寒论》之麻黄附子细辛汤合芍药甘草汤，一太少并治，二柔筋舒肌，三剂而病轻，六剂而痛愈。4

膝关节肿痛案

李某某，女，57岁，农民。2006年10月11日就诊。患者右膝关节肿痛数年余，曾多种方法治疗时好时坏，近来又有加剧的趋势。现症见：右膝关节肿痛、发凉，白天行走困难，活动后肿胀加重，畏寒肢冷，腰背酸痛，舌淡苔白滑，脉沉细无力。证属肾阳亏损，阴寒凝滞，关节经脉闭阻。治宜温肾扶阳，散寒通络。方用麻黄附子细辛汤加味。药用：生麻黄30g，制附片60g（先煎2小时），细辛10g，熟地黄100g。三剂水煎服；同时用白芷100g，加白酒点燃热后外敷关节，每天1~2次。服药三剂后，全身微微汗出，右膝关节疼痛大减，肿消，原方药再进三剂，以强化治疗效果。

按语：膝关节肿痛中老人非常多见，一般方法难以取得很好的疗效。高年体弱，肾阳亏损，阳气不到之处，便是阴寒凝滞之所，阴寒闭阻经脉，“不通则痛”。方用大剂麻黄附子细辛汤，加重用熟地黄以平调肾中之阴阳，加之重用麻黄宣通凝滞，结合外用热敷，内外合治，加强了局部的温通作用，故而临床显著。