实习生发生的不良事件2010年以来

第一篇：实习生发生的不良事件2010年以来

2010年以来本院护理实习生发生的不良事件

（内部资料 注意保存）

一、2010年度：

案例1（实习生带教制度未落实，错发输血申请单）：2010、7、22 患者女，81岁，白血病，当班护士遵医嘱发放输血申请单给家属（让其到住院处记帐）时，违反本院实习生带教制度，由实习生独自去发放，而实习生在未做任何核对的情况下，错将该患者输血申请单发给了相邻床上的另一位患者（女，69，上消化出血）家属，导致该患者家属急忙到收款室交钱、记帐。遂后其家属发现是其他患者的输血申请单，继而引发对护士工作不认真，不负责的不满情绪，但有幸的是及时发现了此错误，未造成严重后果。

原因分析：1。带教老师违反实习生带教制度，未做到放手不放眼。2．未教会实习生严格执行查对制度与查对流程。

3．细节管理不到位，工作中有“二传手”甚至“三传手”现象发生。4．违反有关管理要求，让患者家属到住院处记帐。改进措施：1。严格执行带教制度，做到放手不放眼。2．加强实习生培训，教会实习生查对流程与查对方法。3．疏理、细化工作流程，坚决杜绝工作中“二传手”、“三传手”现象。4．通报全院，警示大家，防止此类事件再次发生。

案例2（实习生带教制度未落实，擅自独立进行侵入性操作）：2010、8、4患者女，65岁，带教老师违反带教制度，未做到放手不放眼，放任由实习生独立进行留置针静脉注射，违反了带教制度及实习风险责任书中的相关条款，被本病区护士长发现，及时给予纠正，未造成后果。原因分析：1。未落实带教制度。

2．未对实习生进行留置针相关知识与操作技能培训，实习生对留置针构造不了解。

3．带教时未做到多指导，多示范，只口头说教，导致其操作能力差。防范措施：1。严格落实带教制度。严禁实习生单独进行操作。

2．举办静脉留置针的应用方面的知识讲座，使实习生掌握其构造、使用注意事项。

3．加强对带教老师的培训，提高带教水平与带教能力。

案例3（带教制度未落实，错粘试管编码）: 2010、9、3 带教老师在给患者抽取血标本时，带教老师不去认真核对，只是让实习生一人核对后，分别粘贴各类试管标本号于相应的化验申请单上，可由于实习护士不认真，导致血液分析单上的试管血标本号与所送血标本上的试管标本号不一致，检验科发现后，立即打电话要求重新穿刺再次抽血，给患者带来了痛苦，同时增加了对护理工作的不满情绪。原因分析：1。带教老师太粗心，教学不认真，自认为学生能够核对并粘好标本号。2。查对制度未做到位。改进措施：1。严格落实查对制度，并做到时时处处、认认真真查对。

2．认真落实带教制度，每项操作均应做到放手不放眼。案例4（医疗实习生带教不到位，护士查对未落实，致用药剂量有误）2010、10、20 患者，女，20岁，发热待查，当班护士只执行了处方（由医疗实习学生开写），而未将处方与医嘱认真查对一遍，导致将医嘱:5%糖水250ml十环磷腺苷 80mg，错误的执行为:5%糖水50ml十环磷腺苷 80mg，后护士长医嘱查对时发现，未造成后果。

原因分析：1。未落实执行医嘱制度，当班护士只执行处方，未真正的执行医嘱。

2．当班护士业务水平低，对本科常用药物剂量不熟悉。

3．执行医嘱流程错误，未做谁签字谁执行。

防范措施：1。认真落实医嘱执行制度，做到谁执行谁签字。

2．加强对低年资护士的培养，提高业务水平。

3．护士长负责收集本科所有药品说明书，装订成册，并经常组织大家学习。

案例5（实习生沟通不到位致投诉）

2010年10月27日 带教老师不到床前，而实习生缺乏交流沟通能力，语气生冷，当患者要求穿刺左手背时，实习生却生气的说一句“穿刺左手背上，你给我找血管”导致其家属不满而发生纠纷与投诉。带教老师立即给予扎针，并携该实习生立即给患者赔理、道歉。原因分析：1。带教老师严重失职，未做到带教到床前。

2．实习生交流沟通能力有待提高。

3．对实习生管理与培训需进一步加强。

防范措施：1。进一步加强带教制度落实。严禁实习生独立操作。

2．加强实习生管理与培养，提高其交流沟通能力。

3．通报全院，组织讨论分析，以避免类似事件再次发生。

案例6（带教老师严重失职，实习生漏用药）2010、10、26 患者，女，56岁，脑梗塞，带教老师查对不认真，在患者还有一瓶液体（20%甘露醇125ml）未输入的情况下，在老师指导下，实习生错将患者输液针提前拔除，导致重给患者静脉穿刺一次，增加了患者痛苦，引发了患者及家属的强烈不满情绪。事件发生后，护士长立即带领带教老师、实习生向患者赔理、道歉，方才平息此事。原因分析：1.未落实查对制度

2带教老师带教不认真,未做到放手不放眼..3.对实习生管理松懈,带教老师对实习生过于信任.改进措施:1.严格落实查对制度.2.加强对实习生带教及管理,做到放手不放眼,带教到床边.案例7（未落实带教制度，实习生违反操作规程）: 2010.11.16:患者,女,73岁,脑梗塞,冠心病.带教老师违反带教制度，任意让其所带教的学生为患者测血糖,而实习生违反了《血糖监测操作规程》，在未检查血糖仪是否正常的情况下，先为患者采血,取血后才发现，血糖仪已经出现故障,无法进行血糖检测。后经20多分钟检修，方才正常运行，于是再次为患者采一次血。增加了患者痛苦，同时引发患者对护理工作的不满。事件发生后，护士长带领带教老师及护生向患者及家属赔理、道歉。

原因分析:1.实习护生单独操作且违反操作规程.2.带教不严,未做到放手不放眼.改进措施:1.组织全科护士及护生学习血糖监测流程.2.加强带教,禁止实习生单独进行任何侵入性护理操作,带教做到放手不放眼.二、2011年度：

案例8：（实习生擅自接药，致使药物用法错误）2011、3、15日

内二科 患者男，82岁，急性心肌梗塞。医嘱给单硝酸异山梨酯20mg、泵入3ml/h, 由于接药护士是实习生，在接药时未叫带教老师认真核对医嘱，更未写清楚此药的用法、用量，而是擅自将药直接摆放于此患者常规所输液体之后，也未进行交接班。下午一实习生擅自配药时，不懂得该药应静脉泵入而不应静脉滴入，擅自将此药按常规液体滴入时，患者提出疑问，遂查对医嘱后，发现错误，立即重新配药，重新泵入，引发了患者家属对护理工作的不满情绪，由护士长向患者赔理、道歉。案例9：（实习生操作不当，致药液报废）2011、11、8患者男，14岁，肺部感染。由于带教老师太放手，实习生对药物配伍禁忌知识知道甚少，在为患者更换液体时，错将上瓶所余液挤入新更换的液体瓶中，导致两样药物发生配伍禁忌，使还未输入的这瓶液体发生了混浊、沉淀，于是重新配制药液,造成药物浪费及患者不满。案例10：（实习生擅自违规指导患者用药，拖延病情一小时）2011、12、9.患者女，35岁，高热待查。由于带教老师违反带教制度，带教不严格，实习独自巡视病房时，发现一高热患者，体温达39.2℃，该生便在未报告带教老师及值班医生的情况下，擅自作主，让患者自行借用同病室其他患者的退热药，自己对症做处理，导致患者高热持续1小时后，带教老师再次巡视病房时发现，才立即报告医生，患者才得到正确处理，由此引发患者及家属的强烈不满。案例11：（实习生查对不认真，错写血交叉标本试管上科别、姓名）2011、11、8；患者女，24岁，一胎足月孕。带教老师在采集血型鉴定及血交叉标本时，让所带实习生帮忙书写标本试管上的标识（科别、姓名、日期、采血者）等内容，由于实习生不认真查对，错将此患者的血标本试管上，写上了邻床另外一名患者的姓名（而恰好这位患者也刚刚查过血型及血交叉），抽血后带教老师也未再认真再次核对，遂即将输血申请单连同血标本一同送血库。血库工作人员发现同时有两个同一科别、同一姓名的血标本，引起高度怀疑，于是便将血标本退回科室，并要求严查原因。护士长立即重新为两患者再次采集了血标本。由此引发了患者及家属对护理工作的不信任，增加了患者的痛苦，同时增加了患者的输血安全隐患，也给血库工作带来麻烦和不便。案例12：（带教制度未落实，致患儿用药超量）2011、1、10.患儿男，1岁零9月，头外伤，左额硬膜下血肿。根据医嘱患儿需要输入甘油果糖50ml（规格为250ml/瓶），实习生去更换液体时，未先将多余液体抽出弃去,更未向患儿家属交待此药的用药剂量、注意事项等，而只是在瓶身的相应剂量处粘贴胶布以示标记，由于带教老师巡视不及时，在巡视患儿时，液体已输至120ml，导致患儿多输入此液体70ml，于是立即更换液体，并告知医师，医嘱要求护士立即加强观察及交接班。所幸患儿无任何不适及不良反应。

三、2012年度：

案例13：内一科:（带教制度未落实，致错用药）2012.7.31.21:30:带教老师正在处理一位新入院急诊患者，由于带教老师违反带教制度，未核对就让护生为患者方桂芳换液，结果错换给了另一患者李海潮(碰巧此二人所用药物均为哌拉西林舒巴坦),引起患者强烈不满。

案例14：（实习生知识缺乏，液体中未加药就换液）患儿胡令剑，男，1岁半，339460，支气管肺炎。2012.11.12.12：00：由于配药护士未严格执行查对制度、给药制度及配药后签字制度，在为该患儿配制的第三组液体时，未将水溶性维生素1支加入液体中，实习护士在未仔细查对所加药物的情况下为患儿更换了液体，患儿家长当即对此瓶液体表示怀疑（此瓶液体应加有水溶性维生素，应呈黄色），此时实习生才发现此液体中未加药，立即向患儿家长解释并道歉，同时当面为患儿加入此组药物。由于带教老师、实习生工作不认真，引起患儿家长对护理工作的不信任。

案例15：妇产科（违反带教制度 实习生错抽血常规标本）：患者王倩，女，19岁，36床，342257，一胎足月孕。2012.12.23：电脑护士在处理四楼产妇王倩的医嘱时，碰巧此时三楼产妇另一名叫王倩家属到护士站询问事情，听到王倩的名字便答应，以为是自家的王倩需要采血，电脑护士在未核对的情况下便将四楼王倩的血液分析单交给了三楼王倩的家属，于是此患者家属立即到一楼收费处打收据后交于一位护士。带教老师违反带教制度，未经严格核对便将血液分析单及收据交于所带教实习生，该实习生只核对一下姓名，未认真核对床号、住院号等信息，便擅自为该产妇抽取了血标本送检。后来产房护士在四楼为新生儿进行预防接种时，发现错采了血标本。原来此病区内共有两名同名同姓的患者王倩，一人住在三楼产房，另一人住四楼产科病房内，护生错把四楼王倩的血标本错抽成三楼王倩的血标本。并立即报告医师，由医师给三楼王倩补开了血液分析申请单，并更正了两患者的血液分析单，未造成不良后果。

四、2013年度：

案例16：妇产科门诊（实习生引发的不良事件）：2013.4.19上午：妇产科门诊一16岁少女患者来院就诊，妇产科门诊护士违反护理带教制度、违规带教一名未经培训、未经医院同意，私自安排的医疗实习生。因该生操作不当，违规使用相关器械，致使该未婚少女外阴处疼痛，引发患者不满而投诉到政工科，强烈要求经济赔偿，此事件由该实习生自行处理。

案例17：儿科（未落实带教制度，实习生提前拔针）：患儿孙阳，男，6月，359443，上呼吸道感染。2013年7月13日09：00：患儿在输完第三瓶液体该更换第四瓶液体时，实习生在未看懂输液单，又未询问带教老师的情况下，误以为该患儿只有三瓶液体，便告知患儿家长液体已输完，患儿家长当时有疑问，该生仍自信认为患儿液体已输完，遂后便拔除输液针，之后才发现该患儿仍余一瓶液体未输上，由于带教老师责任心不强，违反带教制度，未做到放手不放眼。导致患儿二次痛苦，于是患儿家长以护士责任心差，工作不认真为由到护理部进行投诉。

案例18：儿科（实习生违反留置针封管流程，引发投诉）：患儿闫俊熙：男，1岁零4月，支气管肺炎。2013年9月18日12：00：患儿当日液体全部输完，实习生给患儿拔针并随即夹闭了静脉留置针的小夹子，并未用生理盐水或肝素封管液进行封管。当患儿家长要求该生进行留置针封管时，该生拒绝，由于该生在其他病区接受了错误带教，违反静脉留置针封管流程及带教老师责任心不强，违反带教制度，未做到放手不放眼，引起患儿家长强烈不满而投诉。

案例19：内二科（未落实带教制度，使患者超剂量用药）：患者×××：女，88岁，604817，冠心病、心衰。2013年9月23日17：30左右，该患者家属取来口服药地高辛5片后，交与一实习护士，由于带教老师违反临床带教制度，带教不认真，未做到做手不放眼，以及该实习生对常规用药量无剂量观念。加之该生不知临时医嘱为取药量而非单次用量，（长期医嘱上有具体用法、用量），该实习生只核对临时医嘱（取药的全量）后告知患者家属用法、用量，并在口服药袋上注明：5片/次，1次/日。结果导致患者服药过量发生恶心、呕吐等不良反应。护士发现后，立即报告医师，给于心电监护、吸氧、严密观察生命体症等对症处理，后观察患者无异常，但给患者增加了痛苦，引发了对护理工作的不满。案例20：内二科（实习生违规操作，引发的不良事件）：患者张长友，男，78岁，607787，COPD，右心衰竭。2013年10月24日16：00：患者正在吸氧时，吸氧鼻塞从氧气流量表接口处脱落，实习护生张晨曦为其接上后，刚从床头走到床尾，氧气表突然从设备带上自动弹出并掉落，砸在该患者的额头上方，致使患者此处皮肤发生0.5cm的裂伤，有少量出血。后经观察无异常。

原因分析：

1、实习生对墙式吸氧操作流程及设施不熟悉，无意间触动了氧气接口处的弹力按纽，导致氧气表自动弹出。

2、对实习生带教不到位，未做到放手不放眼。

案例21：外二科（实习生违规操作，引发不良事件）：患者姚安民，男，59岁，612171，右下肢大隐静脉曲张。2013.12.19.10：00由于带教老师违反带教制度，对实习生未做到放手不放眼，及违反了严禁实习生擅自独立配药、接药等管理规定，在该生擅自独立为患者配制液体时，未认真核对，错将该患者的一瓶原本不需要加药的液体（NS500ml），擅自加入另一名患者的药物苦碟子40ml，发现错误后，仍未及时报告给带教老师，而是悄悄取走此患者的输液巡视单，并且在输液巡视单医嘱内容处用钢笔写上苦碟子40ml一组液体。责任护士巡视病房时，发现此事，立即采取了积极的补救措施，未发生不良后果。

第二篇：手术室护理不良事件发生原因及防范措施

手术室护理不良事件发生原因及防

【摘要】

手术室是患者进行治疗的特殊场所，其危重患者多，抢救工作多。护士的任务重，工作节奏相比于其他科室快，工作时需要精神高度集中，且对大手术，往往持续工作的时间较长[

1、2]。而在这样的工作环境下，如何确保手术室护理工作的安全，减少护理不良事件的发生，是手术室护士需要重视的一项内容[3]。护理不良事件是影响护理质量的重要因素，防止术中不良事件的发生是保证手术安全运行的根本[4]。本文主要分析了手术室护理不良事件的原因，进而提出了相应的防范措施。

【关键词】 手术室；护理不良事件；防范措施

护理不良事件是指护理工作中发生的、非计划内的，未预计到或并不希望发生的事件[5]、手术室是医院内承担抢救危重患者或为患者施行手术诊断治疗的重要场所，其特殊的工作环境和行质、跨部门多学科的相互协作、团队成员的组成及手术和麻醉的不可预知性等决定了手术室是一个高风险科室。手术室护理工作贯穿整个手术过程其质量好坏直接影响手术成功与否[6]。如何提高护理服务质量，降低护理工作中不良事件的发生率一直是临床关注的问题。本文结合相关文献对手术室护理不良事件进行分析总结，并提出防范措施，以避免同类事件再次发生，提高手术室护理质量。

1.手术室常见不良事件

1.1 接错病人

同一病区连台手术时，没有按时间顺序接台时易出错；

1.2 弄错手术部位

书写不规范，辩认困难，手术时未反复确认，曾有行肾切除时左右位置弄错。

1.3 手术体位安置不当

特殊手术体位安置时，皮肤、神经、血管等长时间受压，如膀胱截石位时腓神经的损伤，上肢过度外展时或头低脚高位上肩托不当致臂丛神经的拉伤，后颅凹手术时面部皮肤被压伤，由于护理人员对体位标准未掌握或者重点细节忽视评估和检查流程所致。

1.4 电外科伤害

曾发生负极板未粘贴的情况下使用电刀、输出功率过大，手术病人身上带有金属（如金属假牙，安有心脏起搏器，可能造成局部组织烫伤），术中病人裸露皮肤与金属接触[1]，曾有报道未对病人负极板的完好粘贴使用高频电刀，导致病人局部皮肤及组织烧伤。

1.5仪器设备未处于完好状态

术前没有对仪器设备进行开机检查，未及时发现故障，常见于吸引器无负压，电刀无功率输出，气压止血带漏气等，轻者延误手术时间，重者造成出血过多，甚至危及生命。

1.6物品清点有误

胸腹腔和深部体腔手术，手术缝针、敷料、手术器械等小件物品的清点有误或术中缺损不完整，没有及时发现，遗失于胸腹腔，或操作不当、缝针弹出，寻找困难等。

1.7 器械准备不足

手术配合经验不足，术前未有效与主刀沟通，如器械、缝线、等因此延长了手术，增加患者经济负担。1.8 用药有误

药品摆放不规范，业务不熟悉（如对药品名称、作用机理、配伍禁忌不明了，尤其是有过敏史者。

1.9 病理标本丢失

由于器械护士工作疏忽，将术中取下的标本遗失，术中快速冰结果的错误告知，未征得家属同意已经焚烧的手术截下肢体等容易引发医疗纠纷。

1.10 无菌观念不强

未掌握无菌技术和术中无瘤技术操作，术中涉及空腔脏器手术或污染手术未有效隔离，术中接触癌组织时未注意隔离，容易导致切中感染和癌细胞的种植。

1.11 护理文书书不规范

手术记录描述不准确，尤其是手术名称、术中特殊情况的记录 准确，一旦产生医疗纠纷，不利于举证。

1.12 感染的风险

违反无菌技术操作，术中隔离意识差，尤其见于特殊感染病员行急诊手术时，相关血液检查不完善所致。

1.13 其他意外受伤

如病员的跌伤。2 原因分析 2.1 人员因素

2.1.1护理人员因素：1责任心不强，违反查对制;2护理知识与技能操作不足；3护理人员工作负荷过重，工作时间长，精力高度集中，体力消耗大，易发生不良事件；4护理文书书写不规范；患者有权复印或复制护理文书，护理文书漏记、错记或记录不及时、不清楚、不详细、记录随意涂改、保存不善、内容不真实等；5语言行为不当；术前访视不到位，手术注意事项交代不清，患者既往病史不了解，如安置心脏起搏器、体内有金属植入物等。与患者沟通不到，忽视患者的身体权、生命权、疾病认识全权知情同意权等可导致医疗投诉和纠纷。

2.1.2管理上的因素：管理者的风险意识与管理能力没有预见性的评判风险隐患，对员工的风险意识培养不足，没有组织有效的风险培训，业务学习与思想教育缺乏或重视程度不均衡，个别领导者缺乏领导的艺术性与个人魅力，管理力度不够，服务理念陈旧等均可导致不良事件的出现。

2.1.3 环境因素

手术室作为医院的一个需要多部门多人合作的地方，因手术功能的条件限制医护人员在一个较为封闭的空间工作，劳动强度大，体力消耗大，各类干扰和有害因素集中使护理人员容易疲劳和精力不足。

3防范措施

3.1 安全管理：管理者应加强风险管理意识，加强自身修养与业务的学习，建立有效地风险评估机制，规范落实各项制度、流程，加强行政管理，提高执行力。随着评估风险发生概率与严重性，做出理性判断，有效进行防范[7]。加强手术室护理业务培训，培养业务骨干，提高素质，鼓励支持护理人员参加各类继续教育培训，加强三基训练，提高护理团队的整体水平。每周组织业务学习，定期进行护理安全座谈会，把平时工作中容易发生不良事件的工作环节进行分析讨论，纠正认识上的偏差，增加护理安全防范意识[8]。

3.2 完善并严格落实手术室各项规章制度：各级护理人员都必须在制度的监控之下，制度面前人人平等，对新入室的护理人员，要严格要求，放手不放眼，使其行为规范，遵守制度成为习惯。加强护理人员的医德修养，培养其“慎独”精神，是提高质量完成护理任务，保证患者手术安全的重要前提。时刻把医疗安全放在首位。

3.3 严格执行查对制度，适度更新政策和程序[9]，Time out（确定量刻）的引入和执行对防止手术部位错误起到重要的作用。它要求有明确的规则和谨慎的态度，知情同意书记录手术原因和手术部位，患者自己叙述姓名、出生日期和手术部位，手术医生对手术部位进行标记，由2个以上人员确认影像资料中的标记和定位。手术医生、麻醉师、护士再次共同核对患者身份、手术部位等。

3.4 预防手术体位损伤：摆放手术体位时，应使患者舒适、安全。手术中上肢不可过度外展，腋下、骨隆突出处要放置软垫，束缚带不可过紧，松紧适度，避免压疮发生。要做到既要显露良好的手术野，又要不使肢体及神经过度牵拉受压而影响患者呼吸循环功能。手术中巡回护士应动态管理患者，密切观察病情。手术用的升降台的调节要稳固，以免托盘掉落在患者身上造成操作损伤。

3.5 清点制度：手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后，洗手护士与巡回护士均要认真清点器械、纱布、缝针及刀片等物品，并记录在手术护理记录单上。术中临时添加的物品经两人清点正确后及时按规定记录在护理单上。做到三不交接：洗手护士手术未结束不交接；巡回护士敷料、器械未清不交接；值班护士物品短缺不交接。巡回护士密切观察手术进展，随时准备好应急物品。术中有缝针、刀片断裂，要和巡回护士共同检查，完整后放于固定地方便于清点[10]。手术过程中一般不提倡更换护士，如有需要，物品清点无误后方可离开。

3.6 安全正确使用高频电刀：应有专人定期对电刀维修保养，护士应了解电刀性能、使用方法，术前严格检查电刀各部零件，使用时正确放置电刀负极板，严格按操作常规操作，检查患者身上有无金属物品以及有无接触金属导体，以免引起烫伤。严格控制输出功率，一般电凝20-40W，电切30-50W，即能起到良好的切割，止血效果。当功率夸大于50W时，每增加5W，应报告术者，提醒注意，严禁超出仪器安全范围使用[11]。

3.7 防止术中标本保存不当或遗失手术中取下的标本：不论大小均应妥善保管，手术完毕交给手术医生送病理检查。术中电话通知冰冻结果时，接电话者必须与病理医生进行复述核对，以免出现差错而影响对患者的诊治[12]。

3.8 接送患者要注意保护患者头部及手足，防止碰伤：移动患者至手术床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚动摔伤；运送途中要接上床挡，护送员手推床头，脚在前、头在后，以利观察和保护患者。搬动患者时，动作要轻巧、稳妥，防止意外伤。当患者（尤其是儿童、躁动者）躺在手术床等待手术或等待护送时，应有护理床旁守护，系上约束带，防止坠床。对全麻未完全清醒的患者应有人床旁照顾，注意患者肢体位置，防止撞伤。

4小结

综上所述，手术室是对患者进行抢救和所述治疗的重要场所，直接关系到患者的生命健康与安全，护理安全作为医疗安全的一部分，直接影响到医疗质量[13]。安全管理是确保所述安全的手段和方法，是手术室护理质量的保证[14]。预防不良事件再次发生的根本方法是识别导致其发生的原因[15]。提高手术室护士的整体素质，加强医疗安全具教育，加强手术室护理业务培训，加强的新护士的岗位培训及带教工作，严格执行各项规章制度，培养其“慎独”精神。手术室安全管理抓得好、要求严格、制度落实、措施有力、人员素质好，技术水平高，可有效地预防不良事件的发生。【参考文献】

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第三篇：不良事件

医疗安全（不良）事件主动报告制度

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到国家卫生计委提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，鼓励全中心各科室、每位职工能够及时、主动、方便地报告影响病人安全的不良事件或潜在风险，结合卫生部评审标准要求，特制定本制度。

一、目的

规范医疗安全（不良）事件的主动报告，对不良事件进行全面报告，可增强全中心职工风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，及时并有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从中心管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。

二、适用范围

适用于在中心发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷、凡中心内与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。中心鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。

三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分

（一）定义

不良事件是指临床诊疗活动中以及中心运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（二）等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。

四、医疗安全（不良）事件报告的原则：

（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务中心《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及我中心相关规定执行。

（二）Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

1、自愿性：中心各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4、公开性：对医疗安全信息及其结果进行分析，用于中心、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。

五、医疗安全（不良）事件的报告内容

（一）报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。

（二）报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。

（三）事件发生后立即采取的处理措施。

（四）上报相关部门立即处置。

六、医疗安全（不良）事件的上报

（一）报告形式

不良事件应早发现早报告，当发生不良事件后，当事人或当事科室要积极、主动进行不良事件报告。

1、书面报告，不良事件须填写《医疗安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关职能部门；其中两类不良事件须填报特定报表：药品不良反应填写《药品不良反应/事件报告表》，医疗器械不良事件填写《可疑医疗器械不良事件报告表》。

2、紧急电话报告，不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住中心期间意外死亡等）紧急情况使用。

（二）报告部门

报告部门：发现不良事件，相关科室、人员按照不良事件报告原则、不良事件报告类别及报告形式，及时向相关职能部门主动报告进行处置。

1、医疗护理感染门诊相关不良事件：报告质量与安全管理科

2、药品相关不良事件、药品不良反应、器械相关不良事件：报告药剂科

3、后勤服务相关不良事件、治安相关不良事件、投诉相关不良事件：办公室

（三）报告程序

1、Ⅰ、Ⅱ级不良事件报告流程

主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按中心相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。

2、Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告流程

报告人在24—72小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交相关职能部门。

3、如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时电话向医务科、办公室或护理部等相关职能部门报告，按中心《医疗纠纷（事故）处理办法》相关规定程序处理。

七、职责

（一）医务人员和相关科室：

1、识别并主动报告各类医疗（安全）不良事件。

2、提出初步的改进建议。

3、相关科室负责落实医疗不良事件的改进措施。

（二）各职能部门

1、指派专人负责收集《医疗（安全）不良事件报告表》。

2、接到报告后立即进行协调和处理，向主管中心领导汇报，并调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响。

3、负责对不良事件进行整理分析，向相关质量管理委员会报告，提出系统改进办法，在一定范围内开展相关教育培训，减少或避免类似事件再次发生。

（三）质量管理部门：

1、指派专人负责汇总各部门、科室报送的《医疗（安全）不良事件汇总表》。

2、对全中心医疗不良事件进行汇总和分析。

3、对发生频率较高的或重大的医疗（安全）不良事件组织相关职能部门专题讨论，并提出改进建议，必要时上报中心质量与安全管理委员会加以研究。

4、负责组织对全中心医务人员进行医疗不良事件报告知识的相关培训。

八、奖罚机制

由各职能部门提出，对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。

（一）鼓励自愿报告，对主动报告Ⅲ、Ⅳ级不良事件且积极整改者，可免于处罚，对阻止重大安全事故发生的报告者予以200～500元现金奖励，给予相应科室年终中心长责任目标每件次0.2分的奖励。

（二）对于主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者，中心将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚。

（三）对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予200－2000元的处罚，同时发生严重医疗不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评优资格；由此引发纠纷或事故的另按中心《医疗纠纷（事故）处理办法》进行处罚。

（四）每年由中心质量与安全管理委员会对不良事件报告中的表现突出的个人和集体提出奖励建议，并报请中心批准后给予奖励。

第四篇：发生突发群发不良事件的应急预案

发生突发群发不良事件的应急预案

发现或知悉突发、群发医疗器械不良事件后，公司立即向所在地省级食品药品监督管理部门、卫生行政部门和监测技术机构报告，并在24小时内填写并报送《可疑医疗器械不良事件报告表》。

企业积极配合各级监管部门对“事件”的调查、处理，并按照市食品药品监督管理部门发布的应急预案及时响应。

采购部与该器械生产厂家公司各部门主动配合医疗器械生产企业收集有关突发、群发医疗器械不良事件信息，并提供相关资料。

若发现导致死亡的可疑医疗器械不良事件，质量管理部应于发现或者知悉之日起5个工作日内，填写《可疑医疗器械不良事件报告表》向天津市医疗器械不良事件监测技术机构报告。

导致严重伤害、可能导致严重伤害或死亡的可疑医疗器械不良事件，质量管理部于发现或者知悉之日起15个工作日内，填写《可疑医疗器械不良事件报告表》向天津市医疗器械不良事件监测技术机构报告。

企业认为必要时，可以越级报告，但是应当及时告知被越过的医疗器械不良事件监测技术机构。

第五篇：不良事件管理制度

南充市顺庆区第一人民医院

南充市顺庆区第一人民医院 医疗不良事件报告及处置制度

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。

1.目的：

规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续进。

2.适用范围：

适用于我院发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。

3.医疗安全（不良）事件的定义和等级划分：

（1）定义：医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。南充市顺庆区第一人民医院

（2）等级划分：医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。4.医疗安全（不良）事件报告的原则：

（1）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（2013年）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）

（2）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

1自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的○权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

2保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的○信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，○南充市顺庆区第一人民医院

也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，○分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

5.职责

（1）医务人员和相关科室：

1识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量○改进建议。

2相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措○施的实施。

（2）护理部：

1指派专人负责收集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告○表》，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全(不良）事件汇总，《护理不良事件汇总表》填写后上交质量控制科。

2对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，○作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。○（3）质量控制科：

1指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良）事件报告○表》，并对事件进行汇总、统计和分析。南充市顺庆区第一人民医院

2对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作○出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安○全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会（或院长书记会）讨论。

4负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培○训。

（4）医疗质量管理委员会

1每季度讨论质量控制科提交的医疗安全（不良）事件，并制○定相关事件的质量持续改进措施或建议。

2根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件○是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。

6.医疗安全（不良）事件的上报

（1）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。

（2）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程

1主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应○按程序进行上报。

2当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报○南充市顺庆区第一人民医院

告表》，并上交护理部或质量控制科。

（3）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或质量控制科。

7.奖惩

（1）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会决议为准。

（2）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。

（3）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。评定标准：○1主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室；○2发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。

（4）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。

（5）已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《医疗事故和差错处罚规定（修订）的通知》（附一办[2004]33号）执行。

（6）对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。

南充市顺庆区第一人民医院

南充市顺庆区人民医院

医疗风险预警及医疗质量责任追究制度

为了持续改进医疗质量，保障医疗安全，增强主动服务意识，规范医疗行为，减少医疗缺陷、医疗差错，规避医疗侵权行为的发生和由此产生的医疗投诉、医疗纠纷和医疗事故，结合本院实际，特制定本制度。

1.医疗质量风险警示

（1）医疗质量风险警示范围：医务人员在实施诊断、治疗、护理过程中，发生任何“作为”与“不作为”的医疗缺陷、差错和过失行为，无论患者及其家属有无投诉，都是医疗缺陷的警示范围。

（2）医疗质量风险警示分级：根据医务人员在诊疗过程中产生的医疗缺陷性质、责任程度和损害后果，将医疗风险警示为三级。

1）一级医疗质量风险警示

对于有下列医疗工作缺陷者，将受到一级医疗质量风险警示 ①医务人员未按照本院《病历书写规范》的要求书写病历：医务人员在各种有创性操作和手术前，未及时书写术前相关记录（含术前诊断）；医务人员未及时、准确书写反映病情重大变化的病程记录；

②各级医生未按照三级医师查房制度规定及时查房，护士未按分级护理制度规定巡视病房，连续两次以上，但未发生医疗损害后果（以下简称后果）；

③医务人员在诊疗、护理工作过程中，有一定缺陷，但无后果； ④各种诊疗、护理操作不当或不成功，患者有投诉但无后果； 南充市顺庆区第一人民医院

⑤其他诊疗、护理工作缺陷，虽无后果，但有患者投诉的； ⑥由下级医生书写的上级医生查房记录，查房者未在24小时内审签。

2）二级医疗质量风险警示

有下列医疗工作缺陷或过失者，将受到二级医疗质量风险警示： ①超过24小时未完成住院病历、超过8小时未完成首次病程记录；

②未按时完成各种有创操作和手术的术后记录等重要医疗文书； ③超过6小时未补记抢救记录；

①院内急会诊未在10分钟内到场或常规会诊未在24小时内完成；

②死亡病历未在患者死亡后一周内进行死亡讨论；

③由未在本院注册的医护人员（进修生、实习生、见习期医务人员）书写的病历文书，本院执业医师、护士未在24小时内审签；

⑤一般病人，超过72小时未及时确诊，或未及时制定调整治疗方案，延误治疗，造成患者投诉；

⑥三级医师查房不按时进行，特别是上级医生查房不及时，造成患者投诉；

⑦手术或各种有创性操作实施前，术者和操作者未亲自与患者或其授权代理人进行充分告知并与患方签署知情同意书；

⑧三级以上手术，无术前讨论或术者未参加讨论；

⑨交接班记录，未书写危重病人交接班记录或夜班有处置，但病南充市顺庆区第一人民医院

历中未记录；

10或上级卫生行政部门鉴定，或法院判决虽未构成医疗事故或○侵权责任，但有一定的差错或过失，未产生赔偿后果；

11受到两次一级医疗质量风险警示者。○3）三级医疗质量风险警示

有下列重大医疗过失行为，并造成后果者，将受到三级医疗风险警示：

①经医疗事故鉴定委员会为医疗事故，或经人民法院判决应承担侵权责任的；

②由于各种“作为”与“不作为”的过失行为，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未鉴定为医疗事故，但影响恶劣、造成医院声誉损害的；

③由于责任人的过失行为造成医疗纠纷，经调解，医院给予患方经济补偿而解决，经医院医疗争议评判认定有责任的科室和个人；

④一年内，两次受到二级医疗质量风险警示者；

⑤有重大医疗过失行为，或发生医疗不良事件，可能构成医疗事故或引发医疗纠纷，不按规定上报。

2.医疗质量责任追究与处罚

（1）医疗质量责任追究与处罚分为：口头警告，通报批评，下岗培训，行政处分，取消两年内评优和晋升职称资格，扣发绩效工资，技术职称低聘，降薪，离岗待聘，追究经济赔偿责任等。

（2）对受到医疗质量风险警示的责任人，接受到警示的级别，南充市顺庆区第一人民医院

分别进行责任追究与处罚。

（3）对受到一级医疗质量风险警示的当事人，医院给予口头警告处理。

（4）对受到二级医疗质量风险警示的当事人，医院给予全院通报批评处理，并酌情扣发当事人当月绩效工资。

（5）对受到三级医疗质量风险警示的当事人，在接到警示通知的当天，到医教科或护理部接受戒勉谈话，并下岗培训一个月，根据下岗培训期间本人的认识和表现，医院在一月内给予相应处罚。

3.对所有受到三级医疗质量风险警示、医疗质量责任追究与处罚的医务人员，一律记入个人技术档案。

4.对因过失行为造成医疗纠纷赔偿，酿成医疗事故或被人民法院判决应负民事赔偿责任的责任人，按医院《医疗纠纷及医疗事故争议评判及责任追究办法》进行责任追究和处罚。