第一篇：工程造价鉴定业务操作技巧及心得
工程造价鉴定业务操作技巧及心得
使广大同行借前车之鉴，长自我之智，谨结合自己实践，在此浅涉工程造价鉴定业务操作技巧及心得，供广大同行参考。
一、工程造价鉴定特点：
工程造价鉴定是指由工程造价专业机构，根据委托方的要求，对诉讼中需要解决的工程造价问题进行分析、鉴定的活动。它不同于一般的工程造价咨询业务，具有法律严肃性、情况复杂性、政策特殊性、结论协调性、技术专业性等特点。
1、法律严肃性。造价鉴定作为司法鉴定的一种，具有维护司法公正的作用，它关乎司法部门的权威性，关乎原、被告各方的经济利益，关乎经济合同法规的严肃性，关乎有力惩治犯罪、维护社会舆论，因此从法律上讲应该是极严肃的，必须客观公正。
2、情况复杂性。由于工程造价鉴定对象皆为有较大争议的关系工程造价的问题，而且多为已完工作的内容，鉴定人没有旁站、没有见证，当事人又有较大争议，造成工程造价确定困难。主要难在合同内容不全、意义不明、技术规范不具体、原始资料不全、证据灭失、双方不配合、提供的事实情况不全面、签证不严谨、工程款拨付手续不健全、合同附加协议（口头或书面协议）等方面。
3、政策特殊性。工程造价鉴定相当多的为政策性变化、调整过渡时期的对工程造价计价依据理解不同造成的争议，或者有些政策规定只针对一般情况而言，而鉴定项目可能为特殊情况造成的争议，因而说工程造价鉴定具有很强的政策特殊性。
4、结论协调性。主要指因压价、搭售材料、索赔、举证不力往往造成鉴定造价、实际结算价格、理论造价的不一致，同时又由于鉴定为事后行为，事中的有些情况、有些事实、有些证据灭失，导致量与价按几方协商折衷，造成鉴定结论的协调性。
5、技术专业性。工程造价鉴定是调解纠纷的有效手段，是保护合同当事人合法权益的有力武器，它是法律和工程技术在工程造价上的完美结合，因而它具有很强的技术专业性，它需要作风正、技术好、能力强、有资质的专业人员本着严肃认真、对事实负责的精神进行鉴定。
二、工程造价鉴定必须遵循的原则：
造价鉴定应当严格遵循依法、公正、合理、准确、及时、保密的原则。
三、造价鉴定的操作要点：
造价鉴定应当严格按照各级法院对外委托司法鉴定管理规定、办法以及实施细则，笔者根据多年来做造价鉴定和造价咨询业务工作经验和教训，总结出造价鉴定操作时可参用我国传统文化精髓——中医的操作要点来在操作。主要用包括：
1、望。中医中的望就是观察病人的发育情况、面色、舌苔、表情等，要求操作人要目光锐利，善于观察表面现象，善于把握全面，捕捉细节；造价鉴定中也就是在接受委托、接受法院提供的资料后要先
进行整理，分门别类，然后仔细研读、清理头绪、梳理出清晰的思路。阅读的各种原始资料主要包括委托书、卷宗（诉状、答辩状等法院笔录）、合同、协议、现场签证、会议纪要、验收资料、现场勘察测量记录等。对资料的真实性可由法院确认。对资料的完整性、针对性进行分析。在此基础之上摸清委托鉴定内容、性质、范围、主要争议点、工程概况、工程进度、工程质量、工程内容等要素。
2、闻。中医中的闻就是听病人的说话声音、咳嗽、喘息，并且嗅出病人的口臭、体臭等气味，要求操作人要勤奋、主动，多渠道、全方位地索取感性认识。造价鉴定中也即旁听，就是初步掌握原始资料以后，按照经法院批准的询问当事人的计划安排进行倾听原被告双方摆事实、讲道理、讲意见，同时兼听法院经办同志，做到不偏听、不偏信。同时听取其中是否有漏洞、矛盾之处。获取所需要的有效、真实的证据，旁听结果一般多作为参考依据。
3、问。中医中的问就是询问病人自己所感到的症状，以前所患过的病等，要求操作人要能联系，善推理，准确把握规律。造价鉴定中就是在询问当事人时要多问、细问、重点问、旁敲侧击地问，从询问中分析出共同点、分歧点，不仅搞清关于分歧点中孰是孰非、还要搞清共同点中哪些是真实的，哪些是不尽真实的，哪些是片面的，哪些是错误的，这些都需要靠问，也即是询问、打破沙锅问（纹）到底。通过正面、侧面提问当事人，真正做到拨开迷雾见真相。还要问政府造价管理部门，对特殊问题的处理方法、问法院经办同志有无法律的特殊规定。
4、切。中医中的切就是用手诊脉或按腹部诊查有没有肿块等，要求操作人要经验丰富，还要注重实践验证。造价鉴定中主要是要实地勘测，即按照经批准的勘验现场计划，当事双方、鉴定人、法院四方共同深入现场实地勘测，获得第一手资料，现场表面看不到的，需要落实清楚，无法落实的需开凿开挖，开挖前各方共同签定破坏恢复方案及事后责任，然后开挖。以此切中要害，把握重点，把握事实真相。以上四要点应相互结合、连贯、融会贯通，这样，整个案情就了然于胸了，接下来的计算工程量、套用定额、取费、确定造价、出具鉴定意见就好比中医中的开完药方之后的抓药、煎药、服药，是水到渠成的事。只要鉴定人具备应有的素质和职业道德，及时、认真地操作，同时以严格的复核制度、签发程序、制度做监督，得出一个公正、合理、准确的鉴定结论已如顺水推舟，轻而易举地药到病除。
第二篇：工程造价咨询业务操作指导规程
工程造价咨询业务操作指导规程
（一）一般原则和程序
1.1 一般原则
咨询业务的操作规程必须符合现行的法律、法规、规章、规范性文件及行业规定要求和相应的标准、规范、技术文件要求，体现公正、公平、公开执业原则，诚实信用，讲求信誉。1.2 程序
咨询业务操作可由业务准备、业务实施及业务终结三个阶段组成。建设工程竣工结算审核程序如下：
1、交接工程结算资料，获取适当证据；
2、检查计价依据是否与建设期的工程进度相一致；
3、检查工程量的计量、价格及取费是否与招投标文件 相一致，是否重复，以及重复多少；
4、检查设计变更、签证及技术核定单的完成情况及完 成程度；
5、检查设计变更、签证等与原合同内容是否重复，以及重复多少；
6、检查因设计变更增加而应该减少的工作内容和工作量；
7、检查承包商的索赔要求的合理性及其程度；
8、检查工程量的计算是否符合《工程量计算规则》，是否准确；
9、检查分项工程的定额选套是否准确；
10、检查定额缺项子目是否依据有关规定编制补充定额并报经建设工程造价管理部门认可；
11、检查工程价格计价方式是否符合有关规定要求；
12、检查工程取费是否按施工合同约定及相关取费标准规定计取；
13、检查工程工期、质量如有特定要求，其赶工措施费、优质奖励是否按合同约定计算；
14、检查工程备料款、进度款支付情况；
15、工程项目合同工期执行情况和合同质量等级控制情况；
16、检查工程实际施工是否与原预算（标底）或报审结算以及施工图设计、施工组织设计一致，与现场签证的工程量核定单一致；
17、检查人工、材料、机械和设备的购买、租赁价格的确定是否符合市场实际，手续是否完备、合法；
18、提出初审意见，约请有关方面进行会审；
19、出具规范性、专业性审核报告书； 20、相关审核资料和报告书整理归档。
（二）操作人员配制 2.1 技术总负责人
技术总负责人负责对咨询专业人员的岗位职责、业务质量的控制程序、方法、手段等进行管理。技术总负责人的职责如下：
（1）
审阅重要咨询成果文件，审定咨询条件、咨询原则及重要技术问题；
（2）
协调处理咨询业务各层次专业人员之间的工作关系；
（3）
负责处理审核人、校核人、编制人员之间的技术分歧意见，对审定的咨询成果质量负责。
2.2 咨询业务专业人员
参与咨询业务的专业人员分为项目负责人（造价工程师担任）、专业造价工程师、慨预算人员三个层次，各自的职责如下：
1、项目负责人
（1）
负责咨询业务各子项、各专业间的技术协调、组织管理、质量管理工作；
（2）
根据咨询实施方案，有权对各专业咨询工作进行调整或修改，并负责统一本项目审计工作的技术条件，统一技术经济分析原则；
（3）
动态掌握咨询业务实施状况，负责审查及确定各专业界面，协调各子项、各专业进度及技术关系，研究解决存在的问题；
（4）
综合编写咨询成果文件的总说明、总目录，审核相关成果文件最终稿，并按规定签发最终成果文件和相关成果文件
2、专业造价工程师
（1）
负责本专业的业务实施和质量管理工作，指导和协调概预算人员的工作；
（2）
在项目负责人的领导下，组织本专业概预算人员拟定咨询实施方案，核查资料使用、咨询原则、计价依据、计算公式、软件使用等是否正确；
（3）
动态掌握本专业咨询业务实施状况，协调并研究解决存在的问题；
（4）
组织编制本专业的咨询成果文件，编写本专业的咨询说明和目录，检查咨询成果是否符合规定，负责审核和签发本专业的成果文件。
3、概预算人员
（1）
依据咨询业务要求，执行作业计划，遵守有关咨询业务的标准与原则，对所承担的咨询业务质量和进度负责；
（2）
根据咨询实施方案要求，展开本职咨询工作，选用正确的咨询数据、计算方法、计算公式、计算程序，做到内容完整、计算准确、结果真实可靠；
（3）
对实施的各项工作进行认真自校，做好咨询质量的自主控制。咨询成果经校审后，负责按校审意见修改；
（4）清晰规范。
完成的咨询成果符合规定要求，内容表述
2.3 咨询成果文件的质量控制程序
为保证咨询成果文件的质量，所有咨询成果文件在签发前应经过审核程序，成果文件涉及及计量或计算工作的，还应在审核前实施校核程序。校核人员和审核人员的职责如下：
1、校核人员
（1）熟悉咨询业务的基础资料和咨询原则，对咨询成果进行全面校核，对所校核的咨询内容的质量负责；
（2）校核咨询使用的各种资料和咨询依据是否正确合理，引用的技术经济参数及计价方式是否正确；
（3）校核咨询业务中的数据引用、计算公式、计算数量、软件使用是否符合规定的咨询原则和有关规定，计算数字是否正确无误，咨询成果文件的内容与深度是否符合规定，能否满足使用要求，各分项内容是否一致，是否完整，有无漏项；
（4）校核人员在校核记录单上列述校核出的问题，交咨询成果原编制人员修改，修改后进行复核，复核后方能签署并提交审核。
2、审核人员
（1）审核人员参与咨询业务准备阶段的工作，协调制定咨询实施方案，审核咨询条件和成果文件，对所审核的咨询内容的质量负责；
（2）审核咨询原则、依据、方法是否符合咨询合同的要求与有关规定，基础数据、重要计算公式和计算方法以及软件使用是否正确，检验关键性的计算结果；
（3）重点审核咨询成果的内容是否齐全、有无漏项，采用的技术经济参数与标准是否恰当，计算与编制的原则、方法是否正确合理，各专业的技术经济标准是否一致，咨询成果说明是否规范，论述是否通顺，内容是否完整正确，检查关键数据及相互关系；
（4）审核人员在校核记录单上列述审核出的问题，交咨询成果原编制人员进行修改，修改后进行复核，复核后方可签署。
3、每份咨询成果文件的编制、校核、审核人员须有不
同人员担任。
2.4
咨询成果文件的签发
凡依据咨询合同要求提交的咨询成果文件须由规定的造价师签发。
（三）准备阶段 3.1 签订咨询合同
签订统一格式的咨询合同，明确合同标的、服务内容、范围、期限、方式、目标要求、资料提供、协作事项、收费标准、违约责任等。
3.2 制定咨询实施方案
由项目负责人主持编制的咨询实施方案一般包括如下内容：咨询业务概况、咨询业务要求、咨询依据、咨询原则、咨询标准、咨询方式、咨询成果、综合咨询计划、专业分工、咨询质量目标及操作人员配置等。
该咨询实施方案经技术总负责人审定批准后实施。3.3 配置咨询业务操作人员
配置相应的操作人员，包括项目负责人、相应的各专业造价工程师及概预算人员。
3.4 咨询资料的收集整理
1、根据合同明确的目标的内容，开列由委托人提供的资料清单。提供的资料应符合下列要求：
（1）资料的真实性，委托人对所提供资料的真实性、可靠性负责；
（2）资料的充分性，委托人按咨询单位要求提供的项目资料应满足造价咨询计量、确定、控制的需要，资料要完整和充分；
（3）委托人提供的资料凡从第三方获得的，必须经委托人确定其真实可靠。
2、咨询业务操作人员在项目负责人的安排下，收集、整理开展咨询工作所必需的其它资料。
（四）实施阶段
4.1 项目竣工结（决）算
1、咨询业务竣工结（决）算报告，其目的是反映建设工程项目实际造价和投资效果。
2、收集和整理核对相关咨询依据
（1）建设工程项目的概况，包括名称、地址、建筑面积、结构形式、主要设计单位与施工单位等内容；
（2）项目经批准的概算或相关计划指标、完成的主要工程量等内容；
（3）项目竣工验收资料，包括经认可的竣工图纸、相关施工合同文件、施工过程中所发生的所有设计变更、签证材料及施工单位编制的竣工结算申请材料；
（4）其它相关的咨询服务依据资料。
3、咨询成果文件的校审
（1）编制咨询成果文件所需依据的完备性，成果结论的真实性和科学性；
（2）项目竣工结（决）算应严格依据施工合同的规定执行，对工程量计算与计价、相关费用的核定、设计变更、工程签证的手续齐全性及实际竣工项目状况的一致性进行审核，确保计算无误、计价正确、深度符合规定要求、计算和结论清楚、附表齐全；
（五）终结阶段
5.1 咨询成果文件的交付
咨询成果文件均应以书面形式体现，其中间成果文件及最终成果文件须按规定经技术总负责人或项目负责人或专业造价工程师签发后才能交付。所交付的咨询成果文件的数量、规格、形式等应满足咨询合同的规定。5.2 确定咨询成果文件的完备性
在咨询服务的终结阶段，项目负责人应确定所交付的咨询成果文件已满足咨询合同的要求与范围，且所有咨询成果文件的格式、内容、深度等均符合国家及行业相关规定的标准。5.3 咨询资料的整理与归档
技术管理部门应根据本单位的特点制订符合国家及行业相关规定的咨询资料收集、整理与留存归档制度。咨询资料应在技术总负责人领导下，由项目负责人或专人负责整理归档。整理归档的资料一般应包括下列内容：
1、咨询合同及相关补充协议；
2、作为咨询依据的相关项目资料、设计成果文件、会议纪要和文函；
3、经签发的所有中间及最终咨询成果文件；
4、与所有中间及最终咨询成果文件相关的计算、计量文件、校核、审核记录；
5、作为咨询单位内部质量管理所的其它资料。5.4 咨询服务回访与总结
1、咨询服务总结应在完成回访活动的基础上进行。总结应全面归纳分析咨询服务的优缺点和经验教训，将存在的问题纳入质量改进目标，提出相应的解决措施与方法，并形成总结报告交技术总负责人审阅。
2、技术总负责人应了解和掌握本单位的咨询技术特点，在咨询服务回访与总结的基础上归纳出共性问题，采取相应解决措施，并制订出针对性的业务培训与业务建设计划，使咨询业务质量、水平和成效不断提高。5.5 咨询成果的信息化处理
本项目审计工作技术管理部门在咨询业务总结完成后，应选择有代表性的咨询成果进行项目造价经济指标的统计与分析，分析比较事前、事中、事后的主要造价指标，作为今后咨询业务的参考。
第三篇：工程造价咨询业务操作指导规程
中国建设工程造价管理协会 关于下发《工程造价咨询单位资质年检 综合考核办法》（试行）的通知 中价协（2002）028号[/center]各省、自治区建设厅、直辖市建委，国务院有关部门（行业）工程造价咨询单位资质管理机构： 根据《工程造价咨询单位管理办法》（建设部74号令）和《关于开展2002工程造价咨询单位资质年检工作的通知》（建标造函［2002］45号）文件精神，现将《工程造价咨询单位资质年检综合考核办法》（试行）印发给你们。请各省、部门资质管理机构按“年检综合考核办法”的要求进行年检，确保年检工作的进度和质量。附件：《工程造价咨询单位资质年检综合考核办法》（试行）2002年8月28日工程造价咨询单位资质年检综合考核办法（试行）第一条 为了加强对工程造价咨询单位的管理，提高工程造价咨询服务质量，促进工程造价咨询行业健康有序发展，规范工程造价咨询行业的市场行为，在工程造价咨询行业中引入动态管理机制。根据《工程造价咨询单位管理办法》（建设部第74号部令）的有关规定，特制订本办法。第二条 资质年检的内容
（一）工程造价咨询单位资质条件现状；
（二）受检期工程造价咨询工作业绩和合同执行情况；
（三）咨询单位和造价工程师遵守职业道德情况；
（四）执行国家法律、法规和市场管理的有关规定的情况；
（五）企业内部制度建设、技术档案管理和质量保证体系执行情况：
（六）工程造价咨询服务质量；
（七）工程造价咨询单位社会信誉。第三条 资质年检申报材料的要求
（一）工程造价咨询单位资质年检自查报告；
（二）工程造价咨询单位资质年检申报表（一式三份）；
（三）企业营业执照副本复印件；
（四）咨询企业交纳营业税的发票或经审计的上一工程造价咨询业务营业收入的财务报告；
（五）注册资金证明；
（六）出资人、股东出资额、股权登记表（如有变化需附股东会议决议及公证书）；
（七）办公场所租赁合同或产权、使用权证明；
（八）内部管理制度（执业质量控制制度、业务档案管理制度、人事管理制度、财务制度等）；
（九）专职人员从业资格证书、造价工程师注册证书、技术职称证书、原件、复印件及身份证复印件；
（十）专职人员的人才交流中心人事委托代理合同、聘用单位聘用合同、交纳“两金”凭证的原件及复印件等；
（十一）造价工程师参加继续教育学习的证明原件及复印件；（十
二）兼营工程造价咨询单位的主营资质证书正、副本原件及复印件；
（十三）本承揽的工程造价咨询业务合同汇总表及委托单位对工程造价咨询成果文件的评价意见；
（十四）在本单位执业的造价工程师个人工作业绩汇总表； 上述资料在上报省级或部门工程造价管理机构时，均应提供原件，原件与复印件核对无误后，由省级或部门工程造价管理机构在复印件上加盖“原件已核”专用章，经审核人签字后退还原件。第四条 资质年检审查要求
（一）专营工程造价咨询业务的单位名称是否规范；
（二）兼营工程造价咨询业务的机构和经济鉴证类社会中介机构，其主营业务资质不具有相应等级资质的，一律要脱钩改制，转为独立的社会中介机构，按专营工程造价咨询单位进行规范管理；
（三）核实专职人员的人事关系证明和人事代理合同的真实性，做到造价工程师和工程造价咨询机构人员和机构相对应，在社会中介机构的专职人员其人事档案关系必须在有人事管理权的人才交流中心。其他兼营工程造价咨询业务的机构，其专职人员人事关系需由本单位人事部门出具有关证明文件；
（四）专职人员中退休聘用人员的技术职称证书、从业资格证书、造价工程师注册证书，作为本单位资质标准考核的人数，不能超过专职人员总数的20％。出资人、股东除外，但出资额不能低于其他出资人的平均出资额；
（五）兼职人员的技术职称证书、从业资格证书、造价工程师注册证书均不作为本单位资质标准的考核基数；
（六）兼营工程造价咨询业务的机构，其营业收入应扣除主营业务收入；
（七）兼营工程造价咨询业务的机构，其工程造价咨询业务的确定以独立签订的工程造价咨询合同为有效咨询合同；
（八）办公场所和技术装备的情况，需对照申报材料进行核实。第五条 资质年检资料报送要求
（一）年检资料
需装订成册，封面要注明单位名称、资质证书编号、单位类型、所属地区或部门，上报资料统一采用A4纸规格。
（二）装订顺序：首页为目录，其他资料的装订顺序按本办法第五条规定的顺序装订。
（三）报送资料一式两份，省级或部门工程造价管理机构一份，中国建设工程造价管理协会一份。
（四）报送申报资料软盘两套。
（五）年检期间应交回工程造价咨询单位资质证书正、副本。年检合格后退还。第六条 资质年检综合考核标准
（一）工程造价咨询单位基本情况 55分 l、工程造价咨询单位法人具有造价工程师证书，分值5分；
2、专职技术负责人具有高级专业技术职称，从事工程造价专业工作十年以上，并取得造价工程师注册证书；具有专业技术职称、从事工程造价专业工作的专职人员不少于20人，中级专业技术职称（工程或经济系列）的人员不少于10人，专职高级专业技术职称（工程或经济系列）的人员不少于6人，取得造价工程师注册证书的人员不少于8人；注册资金100万元，不达标准的，扣45分；
3、办公场所条件，有固定的办公场所，租赁合同或产权、使用权手续齐全，办公面积至少200m2。分值5分。不达标准的扣5分；
（二）工程造价咨询工作业绩 20分（以下按20人计算）
1、年人均营业收入20万元以上，分值20分；
2、年人均营业收入20万元以下，10万元以上，分值15分；
3、年人均营业收入10万元以下，5万元以上，分值10分；
4、年人均营业收入5万元以下，2万元以上，分值5分：
5、年人均营业收入2万元以下，分值0分。
（三）职业道德、社会资信、服务质量10分 能遵纪守法，无转让、出租《工程造价咨询单位资质证书》及违规记录的，分值10分。
（四）企业内部制度建设 15分
1、内部管理制度（执业质量控制制度、业务档案管理制度、人事管理制度、财务制度等）分值5分，每缺少一个制度扣减5分；每缺少一份造价咨询合同扣1分；每缺少一份工程造价咨询业绩评价意见扣1分；
2、从业人员的管理，分值10分。在中介机构任职的专职人员人事档案关系不在人才交流中心，无人事代理合同的每人扣2分；未按规定交纳“两金”的每人扣2分；在其它兼营工程造价咨询的单位任职的专职人员不是本单位正式在职人员的，每人扣5分；专职人员无省级或部门核发的从业资格证书的每人扣1分，以20人计算得分；造价工程师未参加继续教育学习，每人扣5分。第七条 考核原则
（一）资质年检综合考核工作，由省级工程造价资质管理机构和部门工程造价管理机构负责；
（二）中国建设工程造价管理协会负责组织有关人员对考核结果进行复审；
（三）年检材料不符合要求，分值5分；
（四）主营工程造价咨询的单位其名称不规范的扣5分；
（五）每项分值得分为负分时，在总分中倒扣；
（六）工程造价咨询机构负责人有权对资质年检结论提出申述意见，有异议者可要求复评； 第八条 年检综合考核结论及问题的处理
（一）年检综合考核结论分“合格”、“基本合格”、“不合格”：
1、得分80分以上，为年检合格；
2、得分80分以下，60分以上，为基本合格；
3、得分60分以下为不合格。
（二）年检过程中发现有以下情况的，也视为不合格：
1、无工作业绩的；
2、兼营工程造价咨询业务的单位，其主营资质未通过有关部门年检的。
（三）对未参加年检或年检不合格的，地区或部门年检机构应限期整改半年，收回资质证书，整改合格后方可继续开展业务；问题严重、整改无效的，由地区或部门年检机构提请原资质审批部门予以降级、注销资质证书并将资质证书交回原资质审批部门。
（四）兼营工程造价咨询业务的单位，其主营资质达不到相应甲级资质的（含无从事证券及金融审计等相关业务许可证的会计师事务所、资产评估事务所），一律要脱钩改制为专营工程造价咨询机构，整改期限半年，逾期整改不达标的，给予降级处理； 第九条 本办法自2002年9月1日起执行，在实施过程中有什么问题和建议请及时反映给中国建设工程造价管理协会。乙级的考核可参照本办法执行。
第四篇：工程造价咨询业务操作指导规程9000
工程造价操作指导规程
一、总则 二、一般原则和程序
三、操作人员配置
四、准备阶段
五、实施阶段
六、终结阶段
附则：术语解释
有关表格参考格式
一、总则
1.1目的
为了提高工程造价部门的业务管理水平，规范工程造价业务操作程序，明确造价人员的工作职责，保证造价业务质量和效果，特制定本操作指导规程。
1.2造价业务范围
工程造价是指建设一项工程预期开支或实际开支的全部固定资产投资费用，主要包括编制或审核工程概算、预算、竣工结（决）算、项目后评估；招标标底、投标报价；建设项目各阶段工程造价的确定、工程造价的鉴证、工程造价的信息咨询及其它相关的咨询服务。二、一般原则和程序
2.1一般原则
造价工作的操作规程必须符合现行的法律、法规、规章、规范性文件及行业规定要求和相应的标准、规范、技术文件要求，体现公正、公平、公开执业原则，诚实信用，讲求信誉。
2.2一般程序
工程造价操作可由设计阶段、施工阶段及竣工阶段三个阶段组成。操作的一般程序如下：
一、熟悉图纸
1、拿到图之后首先把图纸粗略的浏览一遍，看看建筑面积和层数以及结构类型等等，对该工程有一个大致的了解。
2、检查轴线尺寸，核对开间和净深的尺寸，检查结构图与建筑图的轴线尺寸是否符合，如不符合提出答疑。
3、看看基础标高、室外地坪标高、层高。
4、了解该工程的基础类型和材料，包括装修材料和主体的材料，对不常见的材料和本地区没有的材料提出答疑。
5、仔细阅读图纸，把疑点和不懂得地方勾画出来，待算到它时再解决。
二、算量
（一）框架结构
1、先进入钢筋抽样软件，填入工程名称、计算规则（重要）、结构类型（重要）、设防烈度（重要）、檐高（重要）等信息。
2、楼层设置：照图输入楼层层数和层高。
3、绘图输入： 1建立轴网。
2按照施工程序依次从基础层到顶层设置基础、基础梁、框架柱、框架梁、现浇板，按图纸要求设置现浇板上的温度筋（容易忽视）。○ 3主体框架设置完成后再从一层到顶层设置填充墙，输入砌体加筋，建立门窗洞口和过梁，按图纸要求设置构造柱、抱框柱、圈梁、现浇带等等。
4设置女儿墙、构造柱、压顶。
1、单构件输入：检查没有进入图纸输入的构件，在单构件里输入，比如楼梯、休息平台、挑檐、阳台雨棚、飘窗等小型构件。
2、汇总计算后查看单方含钢量是否符合常规，如不符合分析原因，有时间的话可以找人帮忙全部核对一遍构件的尺寸和钢筋，确认无误后再导入图形算量。
3、导入图形算量后在基础层定义土方（土方开挖、回填、外运），有地下室的定义大开挖土方，在一层定义平整场地。
4、定义基础、基础梁、框架柱、剪力墙等构件，按图纸要求套用相应清单和定额，包括模板、混凝土、防腐。做法相同的构件利用做法刷将做法刷到其他构件。
5、上到一层依次定义从钢筋抽样软件导入的构件（主体），将相同做法的构件利用做法刷刷到其他楼层。
6、定义内装修：从一层到顶层按照装修表依次定义楼地面、墙面、墙裙、踢脚、天棚，再分别添加到相应的房间里，然后在绘图输入里点到相应的位置。
7、定义外装修：新建外墙面，从一层到女儿墙按照图纸定义外墙保温、外墙面。再点到相应的位置，注意区分女儿墙内外侧的做法是否一样。
8、定义屋面：新建屋面，按照图纸套用相应定额（垫层、保温层、防水层、面层），点到屋面上，注意雨棚顶的做法是否和屋面做法一样。
9、手补：
1在图纸上查找软件中没有算到的构件，查找时应从设计说明到大○样图依次过一遍，每一句话、每一个大样图都应该理解，工程量需手工算，算好一个标记一个，一般有楼梯、楼梯栏杆、阳台、雨棚、台阶、窗台板、墙面装饰线条、零星装饰等等。
2图纸上反应不出来的，需要自己理解，比如防腐扣减、勒脚保温○等。
3手算屋面防护栏杆、楼梯防护栏杆、垂直密目网等。○
13、汇总计算后再根据图纸检查一遍图形算量，确认无误后导入计价。
（一）砖混结构：砖混结构与框架结构的工程量算法的区别在于框架式先算钢筋，后算图形；砖混是先算图形，后算钢筋。其他程序基本一样。
一、计价
1、打开计价软件GBQ4.0—新建土建单位工程—选择清单计价或定额计价—选择相应的清单库和定额库、土建专业—选择工程类别和纳税地区（重要）。
2、导入图形工程量，套用相应的钢筋清单和定额，把钢筋工程量输进去，再套用相应的清单和定额，把手算部分的工程量输入进去。
3、新建一个装饰单位工程，选择相应的清单库和定额库、工程类别、纳税地区，把建筑里的装饰工程的清单项和子目剪切到装饰单位工程里。
4、调整措施项目里的模板和脚手架。
5、分别在两个单位工程里计取人才机价差，调整预算书设置和单价构成，检查措施项目和费用汇总里的取费。
6、新建项目，把土建、装饰和安装全部添加进来。
7、输入建筑面积，查看单方造价是否合理。
三、操作人员配置
3.1工程造价技术总负责人
造价技术管理部门和造价技术总负责人，负责对咨询业务专业人员的岗位职责、业务质量的控制程序、方法、手段等进行管理。
技术总负责人的职责如下：
（1）审阅重要造价成果文件，造价原则及重要技术问题；
（2）协调处理公司各层次专业人员之间的工作关系；
（3）负责处理审核人、校核人、编制人员之间的技术分歧意见，对审定的造价成果质量负责。
3.2造价专业人员
参与造价的专业人员可分为项目负责人、专业造价工程师、概预算人员三个层次（对于较为简单的咨询业务，操作人员配置可适当从简），各自的职责如下：
1.项目负责人（1）负责咨询业务中各子项、各专业间的技术协调、组织管理、质量管理工作；
（2）根据施工方案，有权对各专业造价工作进行调整或修改，并负责统一造价的技术条件，统一技术经济分析原则；
（3）动态掌握咨询业务实施状况，负责审查及确定各专业界面，协调各子项、各专业进度及技术关系，研究解决存在的问题； 2.专业造价工程师
（1）负责本专业工程造价管理工作，指导和协调概预算人员的工作；
（2）在项目负责人的领导下，组织本专业概预算人员拟定造价方案，核查资料使用、计价依据、计算公式、软件使用等是否正确；
（3）组织编制本专业的咨询成果文件，编写本专业的咨询说明和目录，检查咨询成果是否符合规定，负责审核和签发本专业的成果文件。
3.概预算人员
（1）依据造价业务要求，执行作业计划，遵守有关工程造价的标准与原则，对所承担的造价工作质量和进度负责；
（2）根据施工方案要求，展开本职造价工作，选用正确的咨询数据、计算方法、计算公式、计算程序，做到内容完整、计算准确、结果真实可靠；
（3）对实施的各项工作进行认真自校，做好咨询质量的自主控制。造价成果经校审后，负责按校审意见修改；（4）完成的造价成果符合规定要求，内容表述清晰规范。
3.3造价成果文件的质量控制程序
为保证造价成果文件的质量，所有造价成果文件在签发前应经过审核程序，成果文件涉及计量或计算工作的，还应在审核前实施校核程序。校核人员和审核人员的职责如下：
1.校核人员
（1）熟悉造价业务的基础资料和原则，对造价成果进行全面校核，对所校核的造价内容的质量负责；
（2）校核造价使用的各种资料和造价依据是否正确合理，引用的技术经济参数及计价方式是否正确；
（3）校核造价业务中的数据引用、计算公式、计算数量、软件使用是否符合规定的造价原则和有关规定，计算数字是否正确无误，造价成果文件的内容与深度是否符合规定，能否满足使用要求，各分项内容是否一致，是否完整，有无漏项；
（4）校核人员在校审记录单上列述校核出的问题，交造价成果原编制人员修改，修改后进行复核，复核后方能签署并提交审校。
2.审核人员
（1）审核人员参与咨询业务准备阶段的工作，协调制订咨询实施方案，审核咨询条件和成果文件，对所审核的咨询内容的质量负责；
（2）审核咨询原则、依据、方法是否符合施工合同的要求与有关规定，基础数据、重要计算公式和计算方法以及软件使用是否正确，检验关键性的计算结果；（3）重点审核造价成果的内容是否齐全、有无漏项，采用的技术经济参数与标准是否恰当，计算与编制的原则、方法是否正确合理，各专业的技术经济标准是否一致，造价成果说明是否规范，论述是否通顺，内容是否完整正确，检查关键数据及相互关系；
（4）审核人员在校审记录单上列述审核出的问题，交咨询成果原编制人员进行修改，修改后进行复核，复核后方可签署。
3.每份造价成果文件的编制、校核、审核人员须由不同人员担任。
四、实施
实施阶段包括设计阶段、招标阶段、施工阶段、竣工结（决）算及项目后评估阶段等五个阶段以及其它相关造价业务。4.1.收集和熟悉有关咨询依据
（1）国民经济发展的长远规划，国家经济建设的方针政策、任务和技术经济政策；
（2）项目建议书和咨询合同委托的要求；
（3）有关的基础数据资料，包括同类项目的技术经济参数、指标等；
（4）有关工程技术经济方面的规范、标准、定额等，以及国家正式颁布的技术法规和技术标准；
（5）国家或有关部门颁布的有关项目前期评价的基本参数和指标。
2.造价成果文件的校审
（1）确保咨询成果文件的真实性和科学性。咨询单位在具备充分咨询依据的基础上，按客观情况实事求是地进行技术经济论证，技术方案比选，确保项目前期咨询及可行性研究的严肃性、客观性、真实性、科学性和可靠性；
（2）项目前期及可行性研究内容应符合并达到国家及相关政府主管部门的现行规定与要求。项目齐全、指标正确、计算可靠。工程效益（经济效益、社会效应、环境效益）分析方法正确，符合实际，结论可靠。
（3）.准确确定项目造价控制目标值
随着项目建议书、初步可行性研究、可行性研究的不断深入，形成项目造价控制的目标值。4.2项目设计阶段工作规程
1.项目设计阶段的主要工作
施工图预算的编制或审查、项目资金使用初步计划的编制。目的，确保设计产品技术先进，经济合理。
2.收集和熟悉有关咨询依据
（1）各设计阶段设计成果文件及相关限制条件，包括项目可行性研究批文、建设项目设计所采用的技术与工艺流程、建筑与结构形式、技术要求、建筑材料的选用标准及项目所涉及的规划、配套等限制条件；
（2）编制或审核概算、预算所需的相关基础资料，包括参考选用的定额、市场造价数据、相似项目技术经济指标；
（3）与项目有关的其它技术经济资料。3.造价成果文件的校审
（1）工程概算与预算编制的工程数量应基本准确、无漏项；概算与预算深度应符合现行编制规定，采用定额及取费标准正确，选用的价格信息符合市场状况，计算无错误，经济指标分析合理，计价正确；
（2）概算与预算的造价成果文件内容与组成完整，应包括编制说明、总概（预）算书、综合概（预）算书、单位工程概（预）算书及相关技术经济指标和主要建筑材料与设备表；依据齐备，附表齐全，深度符合规定要求。
校审后的造价成果文件由规定的造价工程师签发，并对其质量负责。
4.3项目招标阶段工作规程
1.项目招标阶段的主要工作
编制标底，通过施工合同来确定工程的施工合同价。
2.收集和熟悉有关造价依据
（1）有关建设工程招投标的法律、规定、程序、要求等内容；
（2）项目的实施要求，包括工程拟招标方式、范围；
（3）编制招标阶段咨询文件所需的基础资料与相关的设计成果文件（包括满足招标需要的图纸及技术资料），建设项目特殊条件等；
（4）与建设项目招标工作相关的其它资料。5.4项目施工阶段工作规程
1.项目施工阶段的主要工作
工程进度款的编制、工程变更价款的编制、工程索赔费用的编制其目的是以工程合同为依据，达到全过程确定与控制工程造价的目标。
2.收集和熟悉相关造价依据
（1）施工合同，特别是工程造价的计价模式、工程进度款的结算与支付方式等内容；
（2）编制施工阶段咨询文件所需的基础资料，包括设计图纸与技术资料、合同计价的相关定额、标准等；
（3）与建设单位、设计单位、监理单位、施工单位等沟通协调，并确定作为工程结算计价依据的相关设计变更、现场签证等的程序与职责。
5.5项目竣工结（决）算及项目后评估阶段工作规程
1.项目竣工结（决）算及后评估阶段的主要工作
编制建设工程竣工结（决）算报告、竣工项目可行性后评估分析。其目的是反映建设工程项目实际造价和投资效果。
2.收集和整理核对相关造价依据
（1）建设工程项目的概况，包括名称、地址、建筑面积、结构形式、主要设计单位与施工单位等内容；
（2）项目经批准的概算或相关计划指标、新增生产能力、完成的主要工程量等内容；
（3）项目竣工验收资料，包括经认可的竣工图纸、相关施工合同文件、施工过程中所发生的所有设计变更、签证材料及施工单位编制的竣工结算申请材料；
（4）若项目还存在收尾工程，则应明确收尾工程的内容、计划完成时间及尚需资金额度；
5.6其它相关咨询业务的工作规程
1.其它相关咨询业务的主要工作
包括投标报价书的编写、工程造价的信息咨询、工程造价的鉴证等内容。其目的是依据造价工程师的专业知识向委托人提供专业的技术咨询服务，达到相应的咨询成效。
2.咨询单位应参照前述规程原则，依据委托咨询的内容与要求由项目负责人在咨询实施方案中制订切合实际要求的业务操作规程。
六、终结阶段
6.2确定咨询成果文件的完备性
在咨询服务的终结阶段，项目负责人应确定所交付的咨询成果文件已满足咨询合同的要求与范围，且所有咨询成果文件的格式、内容、深度等均符合国家及行业相关规定的标准。
6.3咨询资料的整理与归档
咨询单位的技术管理部门应根据本单位的特点制订符合国家及行业相关规定的咨询资料收集、整理与留存归档制度。咨询资料应在技术总负责人领导下，由项目负责人或专人负责整理归档。整理归档的资料一般应包括下列内容：
1.咨询合同及相关补充协议； 2.作为咨询依据的相关项目资料、设计成果文件、会议纪要和文函；
3.经签发的所有中间及最终咨询成果文件；
4.与所有中间及最终咨询成果文件相关的计算、计量文件、校核、审核记录；
5.作为咨询单位内部质量管理所需的其它资料。
6.4工程造价总结
大型或技术复杂及某些特殊工程，咨询单位的技术管理部门应制订相关的咨询服务回访与总结制度。回访与总结一般应包括以下内容：
1.咨询服务回访由项目负责人组织有关人员进行，回访对象主要是咨询业务的委托方，必要时也可包括使用咨询成果资料的项目相关参与单位。回访前由相关专业造价工程师拟订回访提纲；回访中应真实记录咨询成果及咨询服务工作产生的成效及存在问题，并收集委托方对服务质量的评价意见；回访工作结束后由项目负责人组织专业造价工程师编写回访记录，报技术总负责人审阅后留存归档。
2.咨询服务总结应在完成回访活动的基础上进行。总结应全面归纳分析咨询服务的优缺点和经验教训，将存在的问题纳入质量改进目标，提出相应解决措施与方法，并形成总结报告交技术总负责人审阅。
3．技术总负责人应了解和掌握本单位的咨询技术特点，在咨询服务回访与总结的基础上归纳出共性问题，采取相应解决措施，并制订出针对性的业务培训与业务建设计划，使咨询业务质量、水平和成效不断提高。
6.5咨询成果的信息化处理
咨询单位技术管理部门在咨询业务终结完成后，应选择有代表性的咨询成果进行项目造价经济指标的统计与分析，分析比较事前、事中、事后的主要造价指标，作为今后咨询业务的参考。
附则：术语解释
1.预可行性研究：也称初步可行性研究，是在投资机会研究的基础上，对项目方案进行的进一步技术经济论证，对项目是否可行进行初步判断。
2.可行性研究：是通过对项目的主要内容和配套条件，如市场需求、资源供应、建设规模、工艺路线、设备选型、环境影响、盈利能力等，从技术、经济、工程等方面进行调查研究和分析比较，并对项目建成以后可能取得的经济、社会、环境效益进行预测，为项目决策提供依据的一种综合性的系统分析方法。
3.建设方案的经济评价：是项目建议书和可行性研究报告的重要组成部分，其任务是在完成市场预测、厂址选择、工艺技术方案选择等研究基础上，对拟建项目投入产出的各种经济因素进行调查研究、计算及分析论证，比选推荐最佳方案。它包括财务评价和国民经济评价。
4.可行性研究评估：根据委托人的要求，在可行性研究的基础上，按照一定的目标，由另一咨询单位对投资项目的可靠性进行分析判断、权衡各种方案的利弊，向业主提出明确的评估结论。5.投资估算：是指在整个投资决策过程中，依据现有的资料和一定的方法，对建设项目的投资额进行的估计。投资估算总额是指从筹建、施工直至建成投资的全部费用，其包括的内容应视项目的性质和范围而定。
6.初步设计概算：是指在初步设计阶段，根据设计要求进行的工程造价计算。它是初步设计文件的组成部分，由单位工程概算、单项工程综合概算和建设项目总概算组成。
7.施工图预算：是指在施工图设计阶段，根据设计要求进行的工程造价计算。
8.竣工结算：是指已完工程经有关部门点交验收后，承发包双方就最后工程价款进行结算。
9.施工工程标底：是由招标单位自行编制或委托具有编制标底资格和能力的工程造价咨询单位代理编制，并作为招标工程在评标时参考的预期价格。
10.施工合同：是发包方和承包方为完成商定的建筑、安装工程，明确相互权利义务关系的协议。
11.招标文件：是工程建设的发包方以法定方式吸引承包商参加竞争，择优选取施工单位的书面文件。
12.投标报价书：是投标商根据招标文件对招标工程承包价格作出的要约表示，是投标文件的核心内容。
13.工程签证：按承发包合同约定，一般由承发包双方代表就施工过程中涉及合同价款之外的责任事件所作的签认证明（注：目前一般以技术核定单和业务联系单的形式反映者居多）。
14.工程进度款：是指在施工过程中，按逐月（或形象进度、或控制界面等）完成的工程数量计算的各项费用总和。
15.工程造价鉴证：针对鉴证对象，由造价工程师依据鉴证目的和提供的资料，根据现行规定、合同约定，遵循工程造价咨询规则和程序，运用工程造价咨询方法和手段，对工程造价作出的客观、公正的判断。
16.合同咨询：咨询机构对委托方与第三方签定的合同，就合同形式选取，条款内容的有效设定等提供全面咨询。
17.合同图纸：是指作为招标文件发放给投标单位，并在招标过程中补充、完善，作为施工承包合同价款计算依据的图纸及相关技术要求。
18.造价工程师：是指经全国统一考试(考核）合格，取得执业资格证书，并经注册从事建设工程造价业务活动的专业技术人员。
19.项目负责人：由咨询单位法定代表人书面授权，具有同类工程相关专业知识及经验，负责咨询合同的履行，主持咨询业务工作，具有最终咨询成果文件和相关咨询成果文件签发权的造价工程师。
20.专业造价工程师：根据咨询业务岗位职责分工和项目负责人的安排，具有同类工程同类专业知识及经验，负责实施某一专业或某一方面的咨询工作，具有相应咨询成果文件签发权的造价工程师。
21.概预算人员：通过培训，具有一定的同类工程相关专业知识，从事具体咨询业务工作的专业人员。22.校核人员：经咨询单位技术管理部门授权从事咨询业务校对核查的专业人员，其专业层次不得低于编制人员。
23.审核人员：经咨询单位技术管理部门授权，具有同类工程相关专业知识，全面参与咨询业务，对咨询成果文件进行全面复核的造价工程师，其专业层次不得低于编制人员。
24.工程变更：是指设计变更、进度计划变更、施工件变更以及原招标文件和工程量清单中未包括的“增减工程”。
25.工程计量：就工程某些特定内容进行的计算度量工作。工程造价的计量系指为计取工程造价就工程数量或计价基础数量进行的度量统计工作。
26.工程造价的确定：是指在工程建设的各个阶段，合理确定投资估算、概算、预算、合同价、竣工结算价、竣工决算价。
27.工程造价的控制：是指在优化建设方案、设计方案的基础上，在建设程序的各个阶段，采用一定的方法和措施把工程造价控制在合理的范围和核定的造价限额以内。
造价咨询报告的推荐格式
1．封面
应标明造价咨询项目的全称、咨询单位的全称、项目的完成日期等。
2．扉面
见推荐表一。
3．报告简介 3.1 台头：标明造价咨询项目的全称、咨询类别名等，并注以“摘要”字样。
3.2 咨询项目名称：注明咨询项目的名称，但成果形式说明可省略。
3.3 委托单位：标明委托单位的全称（个人委托的为姓名全称），法定代表人联系人、联系电话、法定住所等。
3.4 咨询单位：标明咨询单位的全称，法定代表人、联系人、单位联系电话、法定住所。
3.5 咨询人员：枚列项目负责人、专业造价工程师、概预算人员的姓名、职称、职务、执业注册资格等情况（必要时注明分工作业情况），并方便造价工程师执业签注。
3.6 咨询作业日期：标明起止作业日期的年月日。
3.7 报告编号：注明咨询报告的编号。
3.8 咨询报告结论或内容摘要（一般控制在500字以内，能说明问题并尽量简短）。
3.9 落款。造价咨询单位签章，并注明签章具体日期。
4．目录
4.1 根据不同的造价咨询内容，分卷分章节/分内容依次列注造价咨询成果/报告资料的内容。
4.2 列清楚成果/报告的附件内容清单。
4.3 对于简短的咨询成果/报告（如3页纸以内）可以不设咨询成果/报告的目录页。5．造价咨询成果、报告主体内容
5.1 成果、报告主体内容根据不同的咨询类别内容和要求相应拟定，管理部门、行业内部有格式要求的按格式要求拟制，无格式要求的由造价咨询机构自行规定格式内容，但应符合4.2的有关要求。
5.2无格式要求的造价咨询报告至少应完整地说明以下情况：（1）造价咨询项目的概况，标明项目的主体情况和客体全貌与特征。
（2）造价咨询的内容。
（3）造价咨询的依据。
（4）造价咨询的过程。
（5）造价咨询的结果效用或建议等。
5.3 成果、报告的结尾
成果、报告结尾处应有咨询单位和签发造价咨询成果、报告的造价工程师签章，署明签章年月日。在签章部分的前面为成果、报告的附件清单，后面必要可用小字号体附注咨询单位、联系人、联系电话：、地址、邮码、传真、E-mail信箱等。
6．附件：咨询单位资质证书缩印件。
第五篇：肠镜操作技巧心得
肠镜操作心得
脾曲通过方法:1.在紧挨脾曲部确位，使内镜直线化，镜身的自由感和肠缩短后内镜插入的长度(40cm)之后，充分抽吸空气,调角度向上并右旋内镜后，立即向左反旋转内镜。2.穿过第一个皱褶后，一边抽吸空气一边左旋内镜，便进入横结肠(其内腔呈三角形)。3.为使脾曲部的弯曲钝角化，应稍稍回收角度，并使肠管与内镜镜身保持一致的同时，向内插入。
如果由于脾曲的角度过大，无法顺利进入横结肠，接着可以采用以下4个不同的方法尝试通过脾曲。首先采用吸气的方法，通过吸气使由于过度充气造成的角度过大得以缓和，容易通过一些。如果依旧无法通过，那么可以采用第二种方法，就是让助手用右手压迫B点，使脾曲的角度变成钝角，以便容易进入横结肠的肠段内。如果不行则不妨尝试第三种方法，改变体位，此时可以让病人采用右侧卧位，因为这样的体位改变，会使肠腔内原有的气体到达脾曲，肠段自身重力的作用，使得脾曲的角度变得柔和，肠镜通过自然也变的容易许多了。一般大多数病例通过以上操作都可以顺利通过脾曲，进入横结肠。如果操作失败，那么上级医生同样可以重复以上的操作；如果再失败，那么就尝试第四种方法，即逆时针旋转镜身，把下一肠腔的走向放到监视器的正上方，然后把向上的旋钮逐渐调大，并且向内进镜小于10cm，如果幸运通过此“滑进”技术。发现横结肠的入口，那么结果也是不错的。事先说明一下，我是一个单人肠镜的初学者，原来在单位做过一些双人肠镜，但没有人指点，技术很差，提高也很慢。今年1、2月我到南方医院学习单人肠镜，在其内镜中心潘德寿主任等老师的指点下，感觉提高很快。到今天我完成了30例病人（在南方医院做了20例，后来休息了一段时间，再加上我们医院肠镜病人比较少，所以动手机会不是特别多，但我一直在努力），所以还只能算初学者。头10例我一例也没有完成，但从第11例到现在，只有2例没有做完，其中还有一例是因为病人有肛裂，疼痛难忍。所完成的病人基本没什么痛苦。今天写这些是为了把每一例病人的体会写出来，希望能和所有单人肠镜的初学者交流心得体会，学习过程中的一些心得体会，经验教训一定会对我们技术的提高起到重要作用。也希望单人肠镜的高手能多多指点。下面我从今天的病人谈起。
今天是我做的第30例单人肠镜。是一个34岁的男性，从症状上看像一个肠激惹。这个病人我做了45分钟（比较慢，不好意思），到达回肠末端，病人没有太大痛苦。这个病人虽然不太顺利，但过程中碰到的一些情况让我还是有很深的体会，当然是作为一个初学者了。1.降乙部通过的很顺利。这个病人的乙状结肠不算长，走行也基本正常。通过降乙的手法和我在模型上演练的一模一样。先是用快速往返进退内镜的手法迅速通过直乙，到达降乙后尽力将镜头贴近降乙弯曲部，打大钮，钩住弯曲的肠袢，右旋拉镜，然后去直镜身，调节方向钮，调出肠腔，然后顺势送镜，镜身即进入降结肠。通常我在模型上演练时，一般要拉3、4次，才能拉直乙状结肠，暴露出降结肠。今天拉一次，肠腔就出来了，所以开始特别兴奋。但没想到后面的困难接着就来了。
2.过了降乙，下一个关卡就是脾曲了。到达脾曲时，镜身只进了40cm，应该说前面的肠段拉得还是比较直。但绕过脾曲的一个肠袢，肠腔暴露的很好，就是送镜，镜头不走。我怀疑，进镜是乙状结肠可能还有袢曲。这个时候如果有助手，帮我扣住镜身，应该能顺利通过，但可惜只有我一个人操作。所以只能反复进镜，退镜，变换体位。最终还是通过了。
3.这个病人横结肠比较长，可能还有些下垂。所以最大的困难出现在了横结肠中段，由于前面过脾曲时受了点阻碍，结果气可能打多了。镜身见到一个弯曲时，看得到弯曲的方向，却看不到肠腔。我开始以为是病人肠腔痉挛，就送气，送镜，想探出腔隙，钩住肠袢再拉镜。但反复进镜，依然看不到腔隙，这个时候当然不敢送镜了。反复折腾了好一会，看到肛侧的肠腔有些充盈，才想到也许是充气过度，肠道弯曲部形成了锐角，肠壁叠在一起，自然无法暴露。于是开始吸气，终于在弯曲的方向漏出一点腔隙，我赶快接着吸气，然后送镜，钩住暴露出来的肠腔弯袢，再拉镜，终于将横结肠拉直，然后送镜就到了肝曲。在这里我估计耽搁了有10来分钟。
4.这个病人的肝区不难过，轻微吸引，然后打大钮，钩住弯曲部，轻微拉镜，就暴露出升结肠上段。这个时候病人是左侧卧位，过肝区的习惯姿势。但这个病人升结肠上段暴露的并不好，肠腔显得弯弯曲曲，我再送镜，镜头反向后退，这个时候镜身大概进入了60-70cm左右。我再反复的进镜，退镜。效果并不好，有时还会退出肝曲，一直没办法把升结肠拉直。最后我想不行就换个姿势吧，让病人改成仰卧位，没想到升结肠一下子就完全直挺挺地暴露出来。顺势一送镜子，很快就到了回盲部。
通过这个病人给我几点提示：1.过乙状结肠要快，但不要着急。在乙状结肠就要开始拉镜，只有将乙状结肠取直，后面的肠段才能顺利通过。2.就是一定要注意注气和吸气的调配，不要过度注气，一旦肠腔形成锐角，进镜就比较困难，而且病人痛苦也大。3.助手的配合相当重要，这个病人如果有助手适当的协助，应该会很顺利完成。另外变换体位，对进镜的帮助也很大，要学会应用。
以上是我这例病人的一些体会，希望能和大家交流，也希望高手能多多指点。
我过脾曲出现的问题，工藤同样有讲到：
虽然横结肠的内腔清晰可见，但无论怎样推进内镜也不能使其接近横结肠，或退回很远的时候，应该怎么办呢? 答：可以试行以下4 种方法。
(1)充分向后拉内镜以免乙状结肠打弯或形成袢曲，使肠管伸直，短缩。
(2)请助手协助按压患者腹部，这是为了防止乙状结肠打弯，通常从患者右下腹部向脐下部按压。
(3)让患者变换体位，仰卧较之左侧卧、右侧卧较之仰卧更易插入。
(4)质地较软的内镜下半段较软，向其前端加力常较困难。若此类情况经常发生，可以加用滑管(sliding tube)或更换质地较硬的内镜
具体见下图的解析。
1.确认紧挨脾曲部直线化内镜，肠管短缩后内镜前端即有自由感，此时插入内镜约40cm，然后充分抽吸空气调节角度向上并右旋内镜，再立即向左反向旋转内镜。
2.穿过第一个皱褶后，一边抽吸空气一边左旋内镜，便进入横结肠(其内腔呈三角形)。
3.为使脾曲部的弯曲钝角化，应稍稍回收角度，并使肠管与内镜轴保持一致的同时向内插入。
横结肠的通过方法：“通过横结肠的中央部后，边左旋内镜边向后退镜，内镜的前端就会从患者的肛侧向头侧移动，同时从腹侧向背侧移动。其结果就是横结肠短缩直线化，内镜的前端从横结肠中央部向肝曲部前进。”
肝曲的通过方法：“完全到达肝曲后，最重要的就是抽气和充分地退镜操作。通过抽气将肠管壁充分吸到眼前并退镜，在肠管发生短缩后，要调角度和旋转操作。多数情况下，调角度向上并右旋镜身，就可以插入升结肠。”
在肝曲部充分抽气之后，采用向后退镜的方法短缩肠管。通过内镜前端向上弯角和右旋镜身便可进入升结肠。
根据工藤介绍的方法，我分析我上例病人的操作存在以下问题：1.因为我们镜身偏软，旋镜和送镜不够自如。2.注气过多，使横结肠中段形成锐角夹角。在抽气后见到腔隙就迫不及待的进镜，这个习惯不好。应先拉镜取直镜身，缩短肠腔，充分暴露肠腔再送镜。3.作过程要注意拉镜的技巧，正如2楼的战友指点的，退一步海阔天空，合理的拉镜让插入变得更加轻松。今天先谈这些，明天还有肠镜，明天再和大家一起交流过乙状结肠的体会。
套用工藤的一席话开始今天的话题：“大肠走行因人而异千差万别。初学者和中级者一旦掌握了自己的一套顺利插入的方法就会被“我终于发现了结肠镜插入法的真理!”、“结肠镜之神终于向我微笑了!”等等诸如此类的成就感所包围。但是这种感觉通常都不会持续很久。很快又会觉得结肠镜之神在作弄人!然而这正是由于自己的插镜技术尚未臻熟练的缘故。内镜医生正是在理论和实践,假设和验证，荣耀和挫折的反反复复中一步一步地成长起来的。” 先向大家解释一下，我所在的医院是一个部队的二甲医院虽然，很早就开展胃肠镜了，但技术水平一直不高，设备也很老久，肠镜还是用了十几年的纤维镜，镜身偏软，即便在体外旋镜都十分吃力。肠镜病人也很少，一周能做3例已经很不错了。因此每一例病人对我都十分重要。
也许正应了工藤所说的：内镜医生是在荣耀和挫折的反复中前进。节前刚做了两例成功的肠镜，自以为有了些心得，但节后的3例又让我跌了大跟头，今天的问题和昨天一样都出在横结肠中段，过度的充气使肠腔充盈，结果肠段之间形成锐角，而今天角度更小，通过难度更大。由于没有照片，我只能简单画了一个图，见下图，3条曲线交汇的地方就是肠腔的走行，圆圈是充盈的肠腔，由于肠壁折叠在一起，这时根本没有腔隙可以通过，初学者通常会习惯吹气想冲开皱襞，但适得其反，更加充盈的肠腔只能是肠壁紧紧的贴在一起。如果用力推镜，想挤开皱襞，又容易出现撕裂穿孔。对初学者来说这确实是一个考验。
llr7627 你好!原来我们是师兄弟啊!我是04年到南方医院进候肠镜的单人操作的。从学习回院到现在单人我是做了一些病人，体会如下。
第一、做肠镜不要急，特别是刚学习的时候。急了不行的，越急越做不成攻。
第二、要会拉镜，这个是要有手感的。肠镜说白就是要会拉。特别是在降乙、横结肠、肝曲那些地方要会拉。
第三、控制注气，太多不行、太少了也不好，要注的刚好看清楚肠腔就行了。
第四、要有高手在旁边指导，在你做不进的时候帮你做，还有你做的不行的时候指点一下。减少病人的痛苦，我非常反感一些医生，一个肠镜做一个小时都做不了，还不请高手做，把病人当猪玩。
我现在做了这么多病人，小孩子也做了一些。我总体的感觉还是一个字，要会拉镜，特别是病人叫痛的时候。
其实这例病人乙状结肠通过十分顺利，开始我还对助手说，乙状结肠通过太顺未必是什么好事。对初学者来说，顺利通过乙状结肠的后果就是容易忽视对乙状结肠的取直，但镜身到达横结肠时，麻烦就接踵而来。先是由于前面形成袢曲，过脾曲费时费力，（这例病人我开始过脾曲的距离接近70-80cm，做到回盲瓣用了120cm，难怪病人腹胀难忍）,时间一长，气体就开始充盈，紧接着在横结肠中段就架起了一道路障。因此乙状结肠的通过十分重要。
今天先摘一段工藤关于气体控制的描述吧：
“控制空气就是控制大肠”也毫不为过，由此可见空气量的调节，即送气、吸引是十分重要的。特别是吸气不仅使内镜的相对插入成为可能(由于空气减少；伸长的肠管自然收缩、套叠在镜身上，虽然未推进内镜，而前端确实向深部肠腔插入了)，而且是对观察、处理及检查等所有过程都有着重要意义的操作。但是吸引时稍一疏忽就会吸进粘膜，这样一来反而更费时间，特别是在初学者之间经常会出现这种情况。通常所用的内镜(奥林巴斯公司制造)的吸引开口(钳子口)都在前端的右下方。因此，在吸水时应稍微地弯向下，再稍向上方打一下角度；而吸气时，如果向上打角度，则会减少吸进粘膜的机会。另外。吸气的按钮不要一次按到底，反复几次半按程度的吸气效果会更好。当前端刚要接触粘膜的瞬间手指离开吸引按纽就不会吸进粘膜。按上述操作即使吸进粘膜，只要稍微动一下内镜的前端，就能够顺利地摆脱掉粘膜。
我的体会：1.吸气的技巧在操作过程中确实起到至关重要的作用，特别是过肝曲的时候，见到兰斑及肠腔走行，然后吸引，见到粘膜贴过来后，打大钮，右旋镜身，拉镜，就可以很好的暴露出升结肠来。2.吸引的时候不要太贴近粘膜，这样会将粘膜吸入吸引孔，造成粘膜破损。3.在碰到我所说的形成水管状肠腔的情况，要抽吸空气时，镜身不要太贴近转弯处，要留出适当空间，才能有效抽吸空气，并根据情况做下一步的处理。
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我们医院只有我一个人做单人啊，所以即便困难我也没办法交出去，只好自己解决。不过一般时间一长我都要征求病人意见，如果病人实在觉得不愿做了，一般就退出来了。但好在我所做的病人，痛苦都不算大，基本上都坚持下来了。
另外工藤教授提到操作过程中要注意和病人的交谈，我也认为这点很重要，1.你可以随时了解病人的感受，以便调整你下一步的操作。2.可以分散病人的注意力，减轻不适感。3.还能增加病人对你的信任度。***作过程中有时会和病人讲一些做肠镜的趣事，多交谈，几个病人时间虽然比较长，但结束后对我的满意度也还好。
但作为一个初学者，交流也要适度，我有时经常会说着说着，注意力就偏散掉了。这一点切忌切忌啊。
谈一下对旋镜退拉的体会。根据工藤的分级，4级以上水平者在进入直乙交界处就要及时退拉，始终保持镜子不结攀。但在3级水平以下，乙状结肠通常会形成攀，要进镜至降结肠，甚至横结肠再钩拉取直。处于我目前的水平，当然不可避免要在乙状结肠结攀，曾尝试不结攀，完全取直镜身后再进降结肠，但水平不够，成功率低（初学者嘛）。解攀钩拉的体会：乙状结肠的退镜绝大多数要右旋退镜（右旋缩短法），退镜时要将视野放在肠腔中央，缓慢旋镜退拉，如果镜头不退或反进，镜身自由感恢复则钩拉成功，如镜头直接滑出则钩拉未能成功。我体会，旋镜退拉时镜头前端弯曲角度不宜过大，也可不弯曲，靠镜身与肠壁的作用力来取直。如果拉直前，镜头有滑出趋势，则稍调整镜头角度，但始终要保持在明视下退镜。刚开始做肠镜时，钩拉要拼命压大钮向上，好像这样才能钩住肠壁，结果费力，而病人痛苦大，并且大大增加穿孔与肠壁损伤的几率。最近我才体会到明视退拉的好处，效果不错。大家的体会如何？
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