门诊日志书写要求

第一篇：门诊日志书写要求

门诊日志书写要求：

1、每本门诊日志封面左下角标注序号（即第几本）、门诊日志黑体字下方标注此本日志开始及结束日期。

2、每班分诊护士下班前统计好本班次就诊人数及住院人数。

例：2013年11月11日 日班：

就诊总人数：人

其中：急诊：----人内科---人外科---人

神经内科----人

皮肤科----人

……

收住院人数：----人

分别是哪些科，各收多少人。

3、每月第一天分诊护士统计上月工作量，包括：上月就诊人数，收入院人数等。

4、换本时仍按上述要求做。

5、收入院病人登记本、与病房及120交接登记本的封面书写要求与门诊日志要求相同，请大家严格按要求执行。

门诊日志书写要求：

1、每本门诊日志封面左下角标注序号（即第几本）、门诊日志黑体字下方标注此本日志开始及结束日期。

2、每班分诊护士下班前统计好本班次就诊人数及住院人数。

例：2013年11月11日 日班：

就诊总人数：人

其中：急诊：----人内科---人外科---人

神经内科----人

皮肤科----人

……

收住院人数：----人

分别是哪些科，各收多少人。

3、每月第一天分诊护士统计上月工作量，包括：上月就诊人数，收入院人数等。

4、换本时仍按上述要求做。

5、收入院病人登记本、与病房及120交接登记本的封面书写要求与门诊日志要求相同，请大家严格按要求执行。

门诊日志书写要求：

1、每本门诊日志封面左下角标注序号（即第几本）、门诊日志黑体字下方标注此本日志开始及结束日期。

2、每班分诊护士下班前统计好本班次就诊人数及住院人数。

例：2013年11月11日 日班：

就诊总人数：人

其中：急诊：----人内科---人外科---人

神经内科----人

皮肤科----人

……

收住院人数：----人

分别是哪些科，各收多少人。

3、每月第一天分诊护士统计上月工作量，包括：上月就诊人数，收入院人数等。

4、换本时仍按上述要求做。

5、收入院病人登记本、与病房及120交接登记本的封面书写要求与门诊日志要求相同，请大家严格按要求执行。

门诊日志书写要求：

1、每本门诊日志封面左下角标注序号（即第几本）、门诊日志黑体字下方标注此本日志开始及结束日期。

2、每班分诊护士下班前统计好本班次就诊人数及住院人数。

例：2013年11月11日 日班：

就诊总人数：人

其中：急诊：----人内科---人外科---人

神经内科----人

皮肤科----人

……

收住院人数：----人

分别是哪些科，各收多少人。

3、每月第一天分诊护士统计上月工作量，包括：上月就诊人数，收入院人数等。

4、换本时仍按上述要求做。

5、收入院病人登记本、与病房及120交接登记本的封面书写要求与门诊日志要求相同，请大家严格按要求执行。

第二篇：门诊日志规范书写要求

吴锡坤如玛丽医院 门诊日志规范书写要求

1、门诊部各科室要建立门诊日志，详细登记接诊病人。

2、门诊日志要按照日志规定的项目填写详细、齐全，内容要保证真实可靠。

3、临床诊室门诊日志包括病人就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、工作单位(学生填写学校)、联系电话、病名(初步诊断)、发病日期、初诊或复诊等11项基本内容。

4、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志，疫情上报后，医院疫情管理人员要做好“疫情已报”标记。

5、检验科室登记项目应包括送检科室和医生、病人姓名、性别、年龄、检验结果、检验日期等；

6、影像科室(含放射科、B超、心电图室等)检查登记应包括开单科室和医生、病人姓名、性别、年龄、检查结果、检查日期等内容。

7、治疗室治疗登记括开单科室和医生、病人姓名、性别、年龄、治疗项目、治疗日期时间、操作人员等内容

8、各类诊疗登记本在登记时必须认真填写、字迹清晰、不得漏项，信息填写应详细。

第三篇：施工日志书写要求

填写施工日志的要求

1、施工日志应该按单位工程（工作区段）填写，从开工逐日记录直至竣工。

2、书写采用黑色碳素墨水，用仿宋体或正楷字书写，严禁在日志中记录与工程无关的内容。

3、按时、真实、详细记录，中途发生人员变动，应当办理交接手续，保持施工日志的连续性完整性。

4、工程日志填写完成后交资料整理部门归档整理，当日无工作内容填写其发生具体原因（如停电、停水、地方干扰等情况）。

一、基本内容：

1、日期、天气、温度、及天气突然变化情况。

2、施工部位。施工部位应写清分部、分项工程名称和检验批。

3、劳动力及机械设备调配使用情况，施工机械故障及处理情况，其他突发事件解决情况。

二、工作内容

1、当日工作内容、过程及实际完成情况，施工方案执行情况。

2、关键工序记录，施工工艺参数记录。

3、建设单位、监理单位、设计单位对工程施工提出的技术、质量要求更改意见及采纳实施情况（详细记录人员姓名、到达离开时间）。

三、检验内容

1、隐蔽工程验收情况。应写明隐蔽的内容、验收人员、验收结论等。

2、试块制作情况。应写明试块名称、部位、试块组数，编号及养护情况。

3、工序衔接检查、交接检查、自检情况。

4、材料进场、送检及使用情况。应写明批号数量、生产厂家以及进场材料的验收情况（以后补录检验结果），使用部位。物资可追溯性的记录。

四、检查内容

1、质量检查情况：当日砼浇筑及成型、钢筋安装及焊接、模板安拆等的质量检查和处理记录；质量事故原因及处理方法，质量事故处理后的效果验证。

2、安全检查执行情况以及安全隐患处理（纠正）情况。

3、其他检查情况，如文明施工及场容场貌管理情况等。

4、有关领导、主管部门或各种检查组对工程施工技术、质量、安全方面的检查意见（整改）和决定。

五、其他内容

1、设计变更、技术审核通知、施工计划及执行情况。

2、施工任务交底、技术交底、安全技术交底主要内容及交底编号。

3、冬雨季施工准备及措施执行情况。

4、施工中涉及到的特殊措施和施工方法、新技术、新材料的推广使用情况。

5、待解决问题，及需解答部门联系情况。

6、记录的问题必须有纠正和验证记录，做到问题闭合（整改结果填到备注栏）。

7、备注栏填写本次记录不能确认的，后期确认事件。如混凝土强度，检查整改闭合、内部日志检查情况。

第四篇：门诊病历书写要求

门诊病历书写要求

来源： 作者： 时间：2010/12/29

门诊病历书写要求：

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复

门诊病历书写要求：

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（三）重要检查化验结果应记入病历。

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治

门诊病历书写制度

1、门诊病历封面及首页填写完整。

2、门诊病历内容应包括：主诉、现病史、既往史、体检(各种阳性体征和必要的阴性体征)，诊断或印象诊断及处理意见，由医生书写签名。

3、间隔时间过久()或与前次不同病种的复诊病员，一般应与初诊病员同样。

4、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

5、请求他科会诊，应将本科初步意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。

6、被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断及处理意见并签名。

7、门诊病人需要住观察室检查和治疗时，需由医师签名。

8、门诊病人需要转院检查和治疗时，应由 医师签写转诊单，填写转诊登记本，并转院长审批

校医院2008年11月20日

第五篇：门诊病历书写格式及内容要求

门诊病历书写格式及内容要求

一、门诊病历书写的一般要求

1、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

2、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。

3、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

4、门诊初诊病历应包括：同期、科别、主诉、现病史、既往史；各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。

5、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写”成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。

6、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

7、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。儿请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

8、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

9、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。

10、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。

二、门诊病历书写的基木格式

(一)、就诊日期、科室。

(二)、主诉：

(三)、现病史；

(四)、既往病史：，(五)、查体和专科情况：

(六)、辅助检查结果：

(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。

(八)、诊治意见。

(九)、医师签名。

三、初诊病历记录要求

1、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。

2、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

3、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

4、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

5、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。

6、诊断：

(1)、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。

(2)、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。

7、处理意见：

(1)、记录所开各种化验及影像学检查项目；

(2)、记录所采取的各种治疗措施；

(3)、处方应有药物名称、总剂量及用法；

(4)、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；

(5)、记录向患者交待的重要注意事项。

(6)、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。

(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。

四、复诊病历记录要求

(一)、一般项目：就诊同期、科别。

(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。

(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。

(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。

(血)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。

(六)、诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。

(七)、处理意见：

1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：

(1)、患者及家属的知情同意并签名；

(2)、术前常规检查齐备；

(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。

2、余栗求同初诊病历。

(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

南阳圣玛妇产医院

2011年12月