参加重性精神疾病随访服务知情同意书 By上海市卫生和计划生育委(2012版)

第一篇：参加重性精神疾病随访服务知情同意书 By上海市卫生和计划生育委(2012版)

参加重性精神疾病随访服务知情同意书

患者姓名：性别：出生年月：年月日

现住址：省区(县)街道(乡、镇)路号室

诊断：

知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人 监护人亲属知情同意书签字人现住址：省区（县）街道（乡、镇）路号联系电话：

本人（代表患者）同意下列事项：

①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病随访服务

网络，并接受社区卫生服务中心的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心收集相关信息。授权将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以书面形式转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心。

③患者登记加入重性精神疾病随访服务网络后，有权接受居住地精防机构以及社区卫

生服务中心提供的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病随访服务网络后，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病随访服务网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区随访服务网络

（）不同意参加社区随访服务网络，但同意定期前往精神科门诊复诊

（）不同意参加社区随访服务网络，也不同意前往精神科门诊复诊

签字人（签名）：签字时间：年月日

告知人（签名）：告知单位：

日期：年月日

第二篇：参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

患者姓名：性别：出生年月(公历)：年月日

现住址：省（区、市）市（地、州）区（县）街道（乡、镇）村号 住院诊断：住院病案号：

医院名称：省（区、市）知情同意书签字人姓名：与患者关系式：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现在住址：省（区、市）市（地、州）区（县）

街道（乡、镇）村号

联系电话：

本人同意下列事项：

1、为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

2、授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

3、患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

4、患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用天提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿同意并签字。

签字人（签名）：

签字时间：年月日

第三篇：重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日 现住址：湖北省 随州市随县 殷店 街道(镇)村组

诊断：癫痫所致精神障碍精神分裂症紧张型精神分裂症偏执型精神分裂症青春型精神分裂症非分化型精神分裂症

知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人住址：湖北 省随州 市随县 殷店街道(镇)村组

联系电话：

本人（代表患者）同意下列事项：

① 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

② 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。（）同意参加（）不同意参加

签字人（签名）：签字时间：年月日

第四篇：重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日 现住址：湖南省 湘乡市 月山镇村组

诊断：癫痫所致精神障碍精神分裂症紧张型精神分裂症偏执型精神分裂症青春型精神分裂症非分化型精神分裂症

知情同意书签字人姓名：与患者关系：监护人：知情同意书签字人住址：湖南省 湘乡市 月山镇村组

联系电话：

本人（代表患者）同意下列事项：

① 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受月山中心卫生院和村卫生室的随访和康复指导。② 同意由月山中心卫生院和村卫生室收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在月山镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及月山中心卫生院和村卫生室。③ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及月山中心卫生院和村卫生室的随访和康复指导。

④ 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加（）不同意参加

签字人（签名）：签字时间：年月日