自愿戒毒申请提前出来的保证书

第一篇：自愿戒毒申请提前出来的保证书

保 证 书

我子女是西安航空学院系___________班的学生，现申请到实习。实习期间（从 年月日至毕业离校）发生的意外事故及与法律有关的各种社会责任均与学校无关，我们自己承担，特此保证！

外出实习还必须满足以下条件：

1、毕业前校内事宜委托人：（签名）电话

2、在外联系电话：本人实习单位

3、学生必须按时返校参加期末考试。

4、第六学期开学初须到校参加毕业设计选题，按照学校的要求进行毕业设计或实习，并按时将已完成的毕业设计交回系里，并按时返校参加毕业答辩。

家庭电话：

家庭地址：备注：

家长（签字）： 学生（签字）：

年 月 日 年 月日篇二：戒毒协议

社区戒毒协议书

社区戒毒人员姓名：孙涛

时 间： 2014年8 月 24 日

制作单位：裕民社区

社区戒毒协议书

编号：001 甲方 大水坑乡（镇）、裕民 社区（村）戒毒工作办公室。乙方(戒毒人员)姓名 孙涛 别名（绰号）无性别 男 年龄 27民族 汉 文化程度高中职业无 服务处所户籍所在地 宁夏吴忠市盐池县 现居住地(戒毒地)大水坑镇裕民社区 联系电话 *** 身份证号***617 社区戒毒时间为三年：2014 年 8 月24 日起至 2017年8 月23 日止。

根据《中华人民共和国禁毒法》关于社区戒毒的规定，为了对乙方作好教育和挽救工作，帮助乙方戒除毒瘾，甲、乙双方签订如下协议：

一、甲方为帮助乙方戒除毒瘾，成(转载于:自愿戒毒申请提前出来的保证书)立以 赵淑英 同

志为主要负责人的 裕民 社区戒毒工作小组。乙方享有宪法

和法律赋予的各项权益，在接受社区戒毒期间，必须服从甲

方的管理，配合甲方做好社区戒毒工作。

二、甲方要建立和完善各项制度，落实相关措施，开展

对乙方的监护、辅导和检测等工作： 1.切实担负起对乙方的监护、管理职责；

2.全面了解乙方的基本情况，及时掌握乙方的去向，对

其工作、生活中遇到的实际困难进行必要的援助；

3.通过多种形式，对乙方进行法制、禁毒宣传教育，并开展心理辅导，帮助乙方戒除对毒品的心理依赖，提高识毒、拒毒、抗毒能力； 4.为乙方提供戒毒治疗服务机构的信息；

5.按照规定，做好对乙方的帮教尿检、谈心工作； 6.对乙方的戒毒情况进行定期评估。

三、乙方在社区戒毒期间，必须遵守以下守则：

1.遵守国家的法律、法规和社会公德，自觉履行戒毒协议，服从社区戒毒工作小组工作人员的管理；

2.按时接受戒毒工作小组的戒毒谈心，如实汇报自己的思想状况和人员交往情况，报告戒毒情况；

3.自觉接受尿检、谈心。第一年前半年每半月至少检测1次，后半年每月至少检测1次；第二年每2个月至少检测1次，第三年每季度至少检测1次。共计不得少于28次检测。4.社区戒毒期间不得吸食、注射毒品；

5.离开戒毒地点过夜的，应提前向社区戒毒工作小组请假，因故离开本市或离开戒毒地点超过三天以上十五天以下的应提前一天书面向社区戒毒工作小组请假，外出后保证地点清楚、通讯畅通，返回后及时销假并接受尿检；变更社区戒毒地点的应提前七天向社区戒毒工作小组提出申请，报社区戒毒领导小组批准，审批同意前，不得擅自离开原戒毒地点； 6.参加有关部门组织的就业技能培训和指导。

四、乙方违反社区戒毒协议和有关法律时，甲方应当对其进行批评、教育、告诫；乙方有吸食、注射毒品行为或拒不签订该协议，及有下列行为之一的，视为严重违反社区戒毒协议，甲方应报告原作出社区戒毒决定的公安机关，建议予以强制隔离戒毒。1.拒不报告戒毒情况，经两次以上书面告诫，拒不改正的； 2.逃避或者拒绝接受检测三次以上的；

3.擅自离开社区三次以上，或者擅自离开社区累计超过三十天的； 4.有其它严重违反社区戒毒协议的行为，经批评教育仍不改正的。

五.乙方接受社区戒毒（满3年，尿检、谈心各28次以上，尿检结果均呈阴性，且三年来考核合格，经综合评估后，认为已经戒除毒瘾的，甲方报请原社区戒毒决定机关，解除其社区戒毒。

六.本协议书一式四份。甲乙双方和村（居）各执一份，镇（乡）禁毒办存档一份。

甲方（盖章签名）： 乙方（盖章签名）：

年 月 日 年 月 日

接受社区戒毒保证书

一、本人自愿接受社区戒毒，保证服从社区戒毒组织的管理教育，遵守社区戒毒协议及制度并履行法律义务。

二、保证在法律规定的时间内，到社区戒毒所在地的警务室、社区报到，办理登记手续。

三、保证在社区戒毒期间，在规定时间或者抽查时间内接受尿检。

四、主动在规定的时间内到指定地点接受谈话教育及遵守社区戒毒期间的各项规定。

戒 毒 人 员：

戒毒人员家属：

年 月 日篇三：学生提前实习保证书

石家庄外语翻译职业学院 学生提前实习保证书

我是石家庄外语翻译职业学院 系专业班 同学。

本人经家长同意后在年 月 日自愿向学院提出提前实习的申请，实习单位

是：。提前实习的原因是：。如学院给予批准，我如下保证：

1、经家长同意，本人自愿从年 月 日至 年月 日提前进入实习期，实习期个月；

2、学生在办理提前实习手续时和进入提前实习状态后要无条件服从本管理规定，严格按照本规定的各项程序办理，待手续齐全接到《关于同意某某同学提前实习的通知》，并与班级政治辅导员共同到公寓办理离校手续后，方可离校，否则按自动退学处理。

3、实习期间自学该学期开设的所有科目，并按时返校参加期中、期末考试，如不能按时返校，自愿按旷考接受处理。如有缺考将推迟一年下发毕业证（不允许申请缓考），实习期间作好复习，因学习成绩不及格造成的完不成学业的后果学院概不负责。按时完成毕业论文的上交工作；

4、凡学院组织的各项集体活动，经本班政治辅导员通知，保证及时返校参加，否则，由此造成的一切后果愿意自己承担；

5、提前实习期间，遵纪守法、认真工作，不作任何有损学院声誉的事情，如有任何违法乱纪行为，愿意接受学院给予的开除学籍处分，自动与学院脱离关系；

6、实习离校期间，应注意个人的人身安全及财产物品安全，出现安全问题一切安全责任由自己承担；

7、及时把在实习工作中的所得或成果以及用人单位对人才的新要求、新标准等有价值的信息反馈到学校；

8、实习期间未经学校准许，不擅自离职，否则将视作自动退学；实习期间如自行联系好新的工作实习单位，将由本人向学校再次提出申请，家长签字，出具接收单位证明，同时，毕业生要与学校重新签订《毕业生实习协议》。

9、因提前实习错过了用人单位的来院面试，责任自负；

10、本人保证向学院提供的所有信息、资料（包括用人单位信息、提前实习原因、本人电话、家庭电话、单位电话、家庭地址、单位地址等）真实可靠，如有虚假成分，造成任何后果，责任自负，并无条件接受学院根据其造成的后果给予警告、记过、开除学籍等处分的任何处理决定；

11、实习期间如联系方式有所变动，主动告知班级辅导员，如因联系方式变动导致政治辅导员无法联系，由此引起的后果自愿自己承担；

12、办理完手续在三日内离校，并将个人物品带离学院，如丢失概不负责。实习期间如返校，按校外人员入校对待，进出校门要在门卫处做好登记，并出示单位证件或学生证；

保 证 人： 家长签字：

年 月 日

学 生 提 前 实习申 请 表

提前实习存根（就业指导中心留存）

兹有我院 学号身份证号，实习单位，年 月毕业，经班、系、院三级审核，各项成绩合格，符合提前实习条件。准予提前实习。实习期限是自年 月日—年 月日。

特此证明！

石家庄外语翻译职业学院

就业指导中心（盖章）年月日

提前实习证明

兹有我院 系专业 班 同学，性别 学号身份证号，实习单位，年 月毕业，经班、系、院三级审核，各项成绩合格，符合提前实习条件。准予提前实习。实习期限是自年 月日—年 月日。

特此证明！

石家庄外语翻译职业学院

就业指导中心（盖章）年月日

关于同意

兹有我院 系专业 班 同学，性别 学号身份证号，实习单位，年 月毕业，经班、系、院三级审核，各项成绩合格，符合提前实习条件。准予提前实习。实习期限是自年 月日—年 月日。请该班级辅导员于 月 日之前收回该同学的所有学院证件后，与该同学一起到公寓办办理离校登记手续。

第二篇：自愿戒毒协议书（定稿）

篇一：自愿戒毒协议

自愿戒毒协议

甲方（医院）： 乙方（戒毒人员）：

根据《中华人民共和国禁毒法》和《戒毒条例》等法律法规，为规范戒毒医疗工作，提高戒毒诊疗水平，切实保障甲乙双方合法权益，双方签订本协议，共同遵守协议条款。

一、甲方义务

（一）符合卫生行政部门规定的条件，经所在地省级卫生行政部门批准，具备开展戒毒医疗服务的资质。

（二）戒毒治疗方法、措施符合卫生行政部门有关规定。

（三）按照卫生部制定的诊疗规范，采取药物治疗、心理干预、行为矫治等治疗措施，针对乙方具体情况制定戒毒治疗方案。根据诊疗科目、诊疗条件及临床需要兼顾对乙方其他疾病的治疗。

（四）戒毒医疗使用的药物、制剂、医疗器械等符合国家有关规定。

（五）依法告知戒毒人员治疗方案、效果、医疗风险和费用及其他戒毒医疗要求等。

（六）依法保护戒毒人员的隐私，对其个人信息保密，不侮辱、歧视戒毒人员。

（七）按照有关规定，对戒毒人员进行艾滋病、肺结核、肝炎、性病等传染病的检测，并进行传染病防治知识教育和咨询。

（八）按照戒毒医疗机构所在地政府价格主管部门及卫生行政部门有关规定收取医疗收费。

（九）戒毒医疗期间，乙方由于吸毒症状出现难以预料或防范的自伤、自残、自杀等行为，或突发严重躯体疾病，甲方应立即告知家属，积极抢救治疗。

二、甲方权利

（十）根据戒毒医疗需要，为防止毒品等违禁物品进入医疗机构，可以检查乙方身体及其携带物品。经检查发现的可疑物品等交由公安机关处理。

（十一）戒毒医疗期间，发现乙方有危及自身或他人安全的行为时，可以对其采取必要的临时保护性约束措施。

（十二）有下列情况之一的，可以终止对乙方的戒毒治疗：

1．不遵守管理制度，严重影响医疗机构诊疗秩序和正常工作的；

2．无正当理由不接受规范治疗或不服从合理治疗安排的；

3．发现其他严重并发症或者疾病不适宜继续接受治疗，或戒毒医疗机构不具备救治能力的； 4．拖欠医疗费或戒毒疗程结束后，不办理出院手续的。

三、乙方义务(一)乙方不得将以下物品带进医疗机构，因私自携带导致不良后果的，责任自负：

1.麻醉药品、精神药品等违禁药品；

2.刀、剪、绳索以及电器等危险用品；

3.烟、酒、食品、饮料等日用生活用品。

（二）乙方携带的现金、银行卡、各种证件、贵重物品等，由甲方指定的工作人员登记造册，统一保管。未经登记保管丢失的，责任自负。

（三）配合接受体格检查及其他相关医疗检测，提供真实病史。因隐瞒、编造病情影响戒毒治疗的，或治疗期间私自使用违禁药品造成严重后果的，责任自负。

（四）遵守医疗机构规章制度，尊重工作人员，讲文明礼貌，服从管理。在医护人员的监督下服药，不得擅自索要药物。如需与外界联系，需经工作人员批准。

（五）爱护医疗场所设施、装备，损坏公物的要按价赔偿。

（六）戒毒治疗期间如出现危重病情，家属接到通知后应立即配合甲方进行抢救和治疗。

（七）按规定缴纳医疗费等各项费用。

四、乙方权利

（八）吸毒成瘾是慢性复发性脑病，乙方有权力接受科学合理的综合治疗和康复，防止复吸。

（九）乙方对以下事项享有知情权：

1.戒毒治疗方案及费用；

2.戒毒治疗过程可能会出现的药物不良反应；

3.戒毒治疗存在的潜在风险；

4.法律法规已有规定的。

（十）戒毒治疗期间生活必需品及部分食品，由戒毒医疗机构工作人员统一代购。

本协议有效日期从签订时生效至出院时终止。

甲方代表（医院负责人）：

（签名）年 月 日

乙方代表（戒毒人员/监护人/委托代理人）：

（签名）年 月 日

篇二：自愿戒毒协议和入院戒毒记录

自愿戒毒协议

甲方(医院)：

根据《中华人民共和国禁毒法》和《戒毒条例》等法律法规，作，提高戒毒诊疗水平，切实保障甲乙双方合

本协议，共同遵守协议条款。

(部门规定的条件，经所在地省级卫生行政部

尾服戒毒医疗服务的资质。

(措施符合卫生行政部门有关规定。

(定的诊疗规范，采取药物治疗、心理干预、施，针对乙方具体情况制定戒毒治疗方案。根

条件及临床需要兼顾对乙方其他疾病的治疗。

(的药物、制剂、医疗器械等符合国家的关规

(人员治疗方案、效果、医疗风险和费用及其

(人员的隐私，对其个人信息保密，不侮辱、(对戒毒人员进行艾滋病、肺结核、肝炎、测，并进行传染病防治知识教育和咨询。

乙方(戒毒人员)： 为规范戒毒医疗工法权益，双方签订

一、甲方义务 一)符合卫生行政门批准，具备开燕二)戒毒治疗方法、三)按照卫生部制行为矫治等治疗措据诊疗科目、诊疗四)戒毒医疗使用定。

五)依法告知戒毒他戒毒医疗要求等。六)依法保护戒毒歧视戒毒人员。七)按照有关规定，性病等传染病的检

(八)按照戒毒医疗机构所在地政府价格主管部门及卫生行政

部门有关规定收取医疗费用。

(九)戒毒医疗期间，乙方由于吸毒症状出现难以预料或防范的

自伤、自残、自杀等行为，或突发严重躯体疾病，甲方应当立即

告知家属，积极抢救治疗。

(需要，为防止毒品等违禁物品进入医疗机

身体及其携带物品。经检查发现的可疑物品交

(间，发现乙方有危及自身或他人安全的行为

必要的临时保护性约束措施。

(之一的，可以终止对乙方的戒毒治疗：

1严重影响医疗机构诊疗秩序和正常工作

2受规范治疗或不服从合理治疗安排的；

3发症或者疾病不适宜继续接受治疗，或戒

救治能力的；

4毒疗程结束后，不办理出院手续的。

(下物品带进医疗机构，因私自携带导致不良

1药品等违禁药品；

2及电器等危险用品；

3饮料等日用生活用品。

（二、甲方权利 十)根据戒毒医疗构，可以检查乙方由公安机关处理。十一)戒毒医疗期时，可以对其采取十二)有下列情况、不遵守管理制度，的；、无正当理由不接、发现其他严重并毒医疗机构不具备、拖欠医疗费或戒

三、乙方义务 一)乙方不得将以后果的，责任自负：、麻醉药品、精神、刀、剪、绳索以、烟、酒、食品、二)乙方携带的现金、银行卡、各种证件、贵重物品等，由甲

方指定的工作人员登记造册，统一保管。未经登记保管丢失的，责任自负。

(三)配合接受体格检查及其他相关医疗检测，提供真实病史。

因隐瞒、编造病情影响戒毒治疗的，或治疗期间私自使用违禁药

品造成严重后果的，责任自负。

(规章制度，尊重工作人员，讲文明礼貌，服

从管理。在医护人员的监督下服药，不得擅自索要药物。如需与 作人员批准。

(设施、装备，损坏公物的要按价赔偿。

(如出现危重病情，家属接到通知后应当立即

和治疗。

(医疗费等各项费用。

(性复发性脑病，乙方有权力接受科学合理的

防止复吸。

(项享有知情权：

1费用；

2能会出现的药物不良反应；

3潜在风险；

4定的。

(生活必需品及部分食品，由戒毒医疗机构工

本协议有效日期从签订时生效至出院时终止。

四)遵守医疗机构外界联系，须经工五)爱护医疗场所六)戒毒治疗期间配合甲方进行抢救七)按照规定缴纳

四、乙方权利 八)吸毒成瘾是慢综合治疗和康复，九)乙方对以下事、戒毒治疗方案及、戒毒治疗过程可、戒毒治疗存在的、法律法规已有规十)戒毒治疗期间作人员统一代购。

甲方代表(医院负责人)：(签名)年日

乙方代表(戒毒人员/监护人/委托代理人)：(签名)年日

入院戒毒记录

门诊号

篇三：社区戒毒协议书

社区戒毒协议书

根据《中华人民共和国禁毒法》的有关规定，社区戒毒工作小组与社区戒毒人员签订如下协议：

一、社区戒毒人员姓名，性别，出生年月，联系电话。社区戒毒时间为叁年，自 年 月 日起至 年 月 日止。

二、社区戒毒工作小组应当认真履行社区戒毒工作职责，通过尿检、谈话、戒毒知识辅导、法律援助、就学就业援助、告诫、戒毒情况定期评估等方式和途径，对戒毒人员进行管理和帮助。

三、社区戒毒人员的合法权益受法律保护，在入学、就业、享受社会保障等方面不受歧视。社区戒毒人员应当遵守法律、法规和社区戒毒人员守则，每月向社区戒毒工作小组报告戒毒情况，三年接受不少于 次的尿检，未经批准不得离开戒毒地点，自觉服从管理。

四、社区戒毒人员有下列行为之一的，视为严重违反戒毒协议：

1、拒不报告戒毒情况，经两次书面告诫，拒不改正的；

2、逃避或者拒绝接受尿检三次以上的；

3、擅自离开社区三次以上，或者擅自离开社区累计超过三十天的。

五、此协议壹式叁份，社区戒毒/康复工作小组、社区戒毒人员各执一份，一份由原责令社区戒毒/康复决定机关附卷。身份证号码，家庭住址

社区戒毒工作 社区戒毒人员签名： 小组负责人签名：

年 月 日 年 月 日 篇四：戒毒协议

社区戒毒协议书

社区戒毒人员姓名： 孙涛

时 间： 2014年 8 月 24 日 制作单位： 裕民社区

社区戒毒协议书

编号：001 甲方

大水坑乡（镇）、裕民 社区（村）戒毒工作办公室。乙方(戒毒人员)姓名 孙涛 别名（绰号）无 性别 男 年龄 27 民族 汉 文化程度 高中 职业 无 服务处所 户籍所在地 宁夏吴忠市盐池县 现居住地(戒毒地)大水坑镇裕民社区

联系电话

*** 身份证号***617 社区戒毒时间为三年：2014 年 8 月24 日起至 2017年8 月23 日止。

根据《中华人民共和国禁毒法》关于社区戒毒的规定，为了对乙方作好教育和挽救工作，帮助乙方戒除毒瘾，甲、乙双方签订如下协议：

一、甲方为帮助乙方戒除毒瘾，成立以 赵淑英 同

志为主要负责人的 裕民 社区戒毒工作小组。乙方享有宪法

和法律赋予的各项权益，在接受社区戒毒期间，必须服从甲

二、甲方要建立和完善各项制度，落实相关措施，开展

对乙方的监护、辅导和检测等工作：

1.切实担负起对乙方的监护、管理职责；

2.全面了解乙方的基本情况，及时掌握乙方的去向，对

其工作、生活中遇到的实际困难进行必要的援助；

3.通过多种形式，对乙方进行法制、禁毒宣传教育，并开展心理辅导，帮助乙方戒除对毒品的心理依赖，提高识毒、拒毒、抗毒能力；

4.为乙方提供戒毒治疗服务机构的信息；

5.按照规定，做好对乙方的帮教尿检、谈心工作； 6.对乙方的戒毒情况进行定期评估。

三、乙方在社区戒毒期间，必须遵守以下守则：

1.遵守国家的法律、法规和社会公德，自觉履行戒毒协议，服从社区戒毒工作小组工作人员的管理；

2.按时接受戒毒工作小组的戒毒谈心，如实汇报自己的思想状况和人员交往情况，报告戒毒情况；

3.自觉接受尿检、谈心。第一年前半年每半月至少检测1次，后半年每月至少检测1次；第二年每2个月至少检测1次，第三年每季度至少检测1次。共计不得少于28次检测。

4.社区戒毒期间不得吸食、注射毒品；

5.离开戒毒地点过夜的，应提前向社区戒毒工作小组请假，因故离开本市或离开戒毒地点超过三天以上十五天以下的应提前一天书面向社区戒毒工作小组请假，外出后保证地点清楚、通讯畅通，返回后及时销假并接受尿检；变更社区戒毒地点的应提前七天向社区戒毒工作小组提出申请，报社区戒毒领导小组批准，审批同意前，不得擅自离开原戒毒地点；

6.参加有关部门组织的就业技能培训和指导。

四、乙方违反社区戒毒协议和有关法律时，甲方应当对其进行批评、教育、告诫；乙方有吸食、注射毒品行为或拒不签订该协议，及有下列行为之一的，视为严重违反社区戒毒协议，甲方应报告原作出社区戒毒决定的公安机关，建议予以强制隔离戒毒。

1.拒不报告戒毒情况，经两次以上书面告诫，拒不改正的；

2.逃避或者拒绝接受检测三次以上的；

3.擅自离开社区三次以上，或者擅自离开社区累计超过三十天的；

4.有其它严重违反社区戒毒协议的行为，经批评教育仍不改正的。

五.乙方接受社区戒毒（满3年，尿检、谈心各28次以上，尿检结果均呈阴性，且三年来考核合格，经综合评估后，认为已经戒除毒瘾的，甲方报请原社区戒毒决定机关，解除其社区戒毒。

六.本协议书一式四份。甲乙双方和村（居）各执一份，镇（乡）禁毒办存档一份。

甲方（盖章签名）： 乙方（盖章签名）：

****年**月**日 年 月 日

接受社区戒毒保证书

一、本人自愿接受社区戒毒，保证服从社区戒毒组织的管理教育，遵守社区戒毒协议及制度并履行法律义务。

二、保证在法律规定的时间内，到社区戒毒所在地的警务室、社区报到，办理登记手续。

三、保证在社区戒毒期间，在规定时间或者抽查时间内接受尿检。

四、主动在规定的时间内到指定地点接受谈话教育及遵守社区戒毒期间的各项规定。

戒 毒 人 员：

戒毒人员家属：

年 月 日

篇五：戒毒帮教协议书

戒毒帮教协议书

甲方：南垣股份公司禁毒工作领导小组

乙方：

为了加强社会主义精神文明建设，维护社会治安秩序，净化社会风气，根治吸毒恶习，挽救吸毒人员，使吸毒者早日摆脱毒魔，重做新人，重建美好家庭。街道禁毒工作领导小组，按照有关法律、法规与涉嫌吸毒人员及其家属签订戒毒协议书。

甲方：

一、积极宣传国家有关禁毒的法律、法规及有关戒毒、禁毒常识，以增强吸毒人员的戒毒信心和自觉性。

二、负责对登记吸毒人员，戒毒后定期或不定期地进行尿检，以加强对吸毒人员的监督、检查，防止复吸。

三、由管区民警及综治工作人员联系帮教吸毒人员，了解掌握所联对象的生活工作情况和其它动向。

四、配合吸毒人员家属，落实监督制度，对复吸者采取必要的措施。

乙方：

一、无条件服从甲方的监督、检查。自觉参加甲方组织的各类教育活动。

二、每月到甲方进行一次尿检，并汇报本月戒毒情况。

三、自戒毒到甲方登记后，随时随地接受甲方的戒毒情况检查。

四、自觉遵纪守法，不与吸毒(嫌疑)等人员往来。

五、发现吸、贩毒者前来联系、引诱，应及时向甲方报告。

六、吸毒人员家属要尽心尽责履行好自己的义务，积极参与甲方的禁毒专项斗争，监管好自己的家属(子女)。经常向甲方汇报吸毒者戒毒后的情况，发现有复吸和其他不正常行为应及时向甲方报告，并主动配合政府和公安部门的禁毒工作。

以上协议双方必须认真履行，不得违反。

第三篇：自愿戒毒协议书

甲方（医院）： 乙方（戒毒人员）：

根据《中华人民共和国禁毒法》和《戒毒条例》等法律法规，为规范戒毒医疗工作，提高戒毒诊疗水平，切实保障甲乙双方合法权益，双方签订本协议，共同遵守协议条款。

一、甲方义务

（一）符合卫生行政部门规定的条件，经所在地省级卫生行政部门批准，具备开展戒毒医疗服务的资质。

（二）戒毒治疗方法、措施符合卫生行政部门有关规定。

（三）按照卫生部制定的诊疗规范，采取药物治疗、心理干预、行为矫治等治疗措施，针对乙方具体情况制定戒毒治疗方案。根据诊疗科目、诊疗条件及临床需要兼顾对乙方其他疾病的治疗。

（四）戒毒医疗使用的药物、制剂、医疗器械等符合国家有关规定。

（五）依法告知戒毒人员治疗方案、效果、医疗风险和费用及其他戒毒医疗要求等。

（六）依法保护戒毒人员的隐私，对其个人信息保密，不侮辱、歧视戒毒人员。

（七）按照有关规定，对戒毒人员进行艾滋病、肺结核、肝炎、性病等传染病的检测，并进行传染病防治知识教育和咨询。

（八）按照戒毒医疗机构所在地政府价格主管部门及卫生行政部门有关规定收取医疗收费。

（九）戒毒医疗期间，乙方由于吸毒症状出现难以预料或防范的自伤、自残、自杀等行为，或突发严重躯体疾病，甲方应立即告知家属，积极抢救治疗。

二、甲方权利

（十）根据戒毒医疗需要，为防止毒品等违禁物品进入医疗机构，可以检查乙方身体及其携带物品。经检查发现的可疑物品等交由公安机关处理。

（十一）戒毒医疗期间，发现乙方有危及自身或他人安全的行为时，可以对其采取必要的临时保护性约束措施。

（十二）有下列情况之一的，可以终止对乙方的戒毒治疗：

1．不遵守管理制度，严重影响医疗机构诊疗秩序和正常工作的； 2．无正当理由不接受规范治疗或不服从合理治疗安排的；

3．发现其他严重并发症或者疾病不适宜继续接受治疗，或戒毒医疗机构不具备救治能力的； 4．拖欠医疗费或戒毒疗程结束后，不办理出院手续的。

三、乙方义务

(一)乙方不得将以下物品带进医疗机构，因私自携带导致不良后果的，责任自负： 1.麻醉药品、精神药品等违禁药品； 2.刀、剪、绳索以及电器等危险用品； 3.烟、酒、食品、饮料等日用生活用品。

（二）乙方携带的现金、银行卡、各种证件、贵重物品等，由甲方指定的工作人员登记造册，统一保管。未经登记保管丢失的，责任自负。

（三）配合接受体格检查及其他相关医疗检测，提供真实病史。因隐瞒、编造病情影响戒毒治疗的，或治疗期间私自使用违禁药品造成严重后果的，责任自负。

（四）遵守医疗机构规章制度，尊重工作人员，讲文明礼貌，服从管理。在医护人员的监督下服药，不得擅自索要药物。如需与外界联系，需经工作人员批准。

（五）爱护医疗场所设施、装备，损坏公物的要按价赔偿。

（六）戒毒治疗期间如出现危重病情，家属接到通知后应立即配合甲方进行抢救和治疗。

（七）按规定缴纳医疗费等各项费用。

四、乙方权利

（八）吸毒成瘾是慢性复发性脑病，乙方有权力接受科学合理的综合治疗和康复，防止复吸。

（九）乙方对以下事项享有知情权： 1.戒毒治疗方案及费用；

2.戒毒治疗过程可能会出现的药物不良反应； 3.戒毒治疗存在的潜在风险； 4.法律法规已有规定的。

（十）戒毒治疗期间生活必需品及部分食品，由戒毒医疗机构工作人员统一代购。本协议有效日期从签订时生效至出院时终止。甲方代表（医院负责人）：（签名）年月日

乙方代表（戒毒人员/监护人/委托代理人）：（签名）年月日

第四篇：戒毒保证书怎么写

篇一：戒毒协议

社区戒毒协议书

社区戒毒人员姓名： 孙涛

时 间： 2014年 8 月 24 日

制作单位： 裕民社区

社区戒毒协议书

（镇）、裕民 社区（村）戒毒工作办公室。号）无 性别 男 职业 无 服务处所 夏吴忠市盐池县 社区

***617 年：2014 年 8 月24 日起至 2017年8

和国禁毒法》关于社区戒毒的规定，育和挽救工作，帮助乙方戒除毒瘾，甲、议：

方戒除毒瘾，成立以 赵淑英 同

裕民 社区戒毒工作小组。乙方享有宪法

权益，在接受社区戒毒期间，必须服从甲

方做好社区戒毒工作。

完善各项制度，落实相关措施，开展

导和检测等工作：

1.方的监护、管理职责；

2.基本情况，及时掌握乙方的去向，对

编号：001

甲方

大水坑乡乙方(戒毒人员)姓名 孙涛 别名（绰

年龄 27 民族 汉 文化程度 高中 户籍所在地 宁现居住地(戒毒地)大水坑镇裕民

联系电话

*** 身份证号社区戒毒时间为三月23 日止。根据《中华人民共为了对乙方作好教乙双方签订如下协

一、甲方为帮助乙志为主要负责人的 和法律赋予的各项方的管理，配合甲

二、甲方要建立和对乙方的监护、辅切实担负起对乙全面了解乙方的 其工作、生活中遇到的实际困难进行必要的援助；

3.通过多种形式，对乙方进行法制、禁毒宣传教育，并开展心理辅导，帮助乙方戒除对毒品的心理依赖，提高识毒、拒毒、抗毒能力；

4.为乙方提供戒毒治疗服务机构的信息；

5.按照规定，做好对乙方的帮教尿检、谈心工作；

6.对乙方的戒毒情况进行定期评估。

三、乙方在社区戒毒期间，必须遵守以下守则：

1.遵守国家的法律、法规和社会公德，自觉履行戒毒协议，服从社区戒毒工作小组工作人员的管理；

2.按时接受戒毒工作小组的戒毒谈心，如实汇报自己的思想状况和人员交往情况，报告戒毒情况；

3.自觉接受尿检、谈心。第一年前半年每半月至少检测1次，后半年每月至少检测1次；第二年每2个月至少检测1次，第三年每季度至少检测1次。共计不得少于28次检测。

4.社区戒毒期间不得吸食、注射毒品；

5.离开戒毒地点过夜的，应提前向社区戒毒工作小组请假，因故离开本市或离开戒毒地点超过三天以上十五天以下的应提前一天书面向社区戒毒工作小组请假，外出后保证地点清楚、通讯畅通，返回后及时销假并接受尿检；变更社区戒毒地点的应提前七天向社区戒毒工作小组提出申请，报社区戒毒领导小组批准，审批同意前，不得擅自离开原戒毒地点；

6.参加有关部门组织的就业技能培训和指导。

四、乙方违反社区戒毒协议和有关法律时，甲方应当对其进行批评、教育、告诫；乙方有吸食、注射毒品行为或拒不签订该协议，及有下列行为之一的，视为严重违反社区戒毒协议，甲方应报告原作出社区戒毒决定的公安机关，建议予以强制隔离戒毒。

1.拒不报告戒毒情况，经两次以上书面告诫，拒不改正的；

2.逃避或者拒绝接受检测三次以上的；

3.擅自离开社区三次以上，或者擅自离开社区累计超过三十天的；

4.有其它严重违反社区戒毒协议的行为，经批评教育仍不改正的。

五.乙方接受社区戒毒（满3年，尿检、谈心各28次以上，尿检结果均呈阴性，且三年来考核合格，经综合评估后，认为已经戒除毒瘾的，甲方报请原社区戒毒决定机关，解除其社区戒毒。六.本协议书一式四份。甲乙双方和村（居）各执一份，镇（乡）禁毒办存档一份。

甲方（盖章签名）： 乙方（盖章签名）：

****年**月**日 年 月 日

接受社区戒毒保证书

一、本人自愿接受社区戒毒，保证服从社区戒毒组织的管理教育，遵守社区戒毒协议及制度并履行法律义务。

二、保证在法律规定的时间内，到社区戒毒所在地的警务室、社区报到，办理登记手续。

三、保证在社区戒毒期间，在规定时间或者抽查时间内接受尿检。

四、主动在规定的时间内到指定地点接受谈话教育及遵守社区戒毒期间的各项规定。

戒 毒 人 员：

戒毒人员家属：

年 月 日

篇二：社区戒毒协议书

社区戒毒协议书

根据《中华人民共和国禁毒法》的有关规定，社区戒毒工作小组与社区戒毒人员签订如下协议：

一、社区戒毒人员姓名，性别，出生年月，联系电话。社区戒毒时间为叁年，自 年 月 日起至 年 月 日止。

二、社区戒毒工作小组应当认真履行社区戒毒工作职责，通过尿检、谈话、戒毒知识辅导、法律援助、就学就业援助、告诫、戒毒情况定期评估等方式和途径，对戒毒人员进行管理和帮助。

三、社区戒毒人员的合法权益受法律保护，在入学、就业、享受社会保障等方面不受歧视。社区戒毒人员应当遵守法律、法规和社区戒毒人员守则，每月向社区戒毒工作小组报告戒毒情况，三年接受不少于 次的尿检，未经批准不得离开戒毒地点，自觉服从管理。

四、社区戒毒人员有下列行为之一的，视为严重违反戒毒协议：

1、拒不报告戒毒情况，经两次书面告诫，拒不改正的；

2、逃避或者拒绝接受尿检三次以上的；

3、擅自离开社区三次以上，或者擅自离开社区累计超过三十天的。

五、此协议壹式叁份，社区戒毒/康复工作小组、社区戒毒人员各执一份，一份由原责令社区戒毒/康复决定机关附卷。身份证号码，家庭住址

社区戒毒工作 社区戒毒人员签名： 小组负责人签名：

年 月 日 年 月 日 篇三：社区戒毒工作台账

编号：

社区戒毒（康复）工作台账

戒毒（康复）人员姓名

建 立 帮 扶 社 区

建 立 帮 扶 时 间

盱眙县观音寺镇人民政府社区戒毒工作办公室

卷内资料目录

社区戒毒（康复）人员登记表

所属：盱眙县观音寺镇 社区 建立帮扶时间 年 月 日

社区戒毒（康复）帮扶小组成员

接受社区戒毒（康复）保证书

一、本人自愿接受社区戒毒（康复），保证服从社区戒毒（康复）组织的管理教育，遵守社区戒毒（康复）制度并履行法律义务。

二、保证在法律规定的时间内，到社区戒毒（康复）所在地报到，办理登记手续。

三、保证在社区戒毒（康复）期间，在规定时间或者抽时间接受尿检。

四、主动在规定的时间内到指定地点接受谈话教育及遵守社区戒毒（康复）期间的各项规定。

社区戒毒（康复）人员：

社区戒毒（康复）人员家属：

年 月 日 篇四：解除戒毒证明

日照市市公安局东港分局

解除强制戒毒证明书

公（）解戒证字[ ]第 号

被强制戒毒人__刘贺麟 性别 ____男_____ 出生日期1992年06月01日____； 现住址：山东省日照市东港区沙墩生活二区_，现工作单位：日照市石臼处皇家永利国际娱乐会，因吸毒成瘾，根据《强制戒毒办法》第五条、第六条规定，我局决定对其强制戒毒 决定书文号：_________________。

现期限届满，予以解除。

（公安机关印章）

年 月 日

被强制戒毒人（签名）：_________ 一式五联，一联交本人，一联交家属，一联交所在单

位，一联交常住户口所在地派出所，一联附卷。年 月 日 篇五：9远离毒品承诺书

广元市昭化区虎跳镇小学

“远离毒品”承诺书

禁毒关系到中华民族的兴衰，关系到社会的安定团结，关系到每个家庭的幸福和睦。因此，禁毒是每个公民的责任。作为一名合格的中学生，我郑重承诺：积极行动起来，从现在做起，从身边每位同学做起，高筑拒毒、防毒、反毒的“铜墙铁壁”，为校园的和谐、家庭的幸福、社会的稳定做出应有的贡献。具体做到以下五个方面：

1、从我做起，当好禁毒工作的宣传员和志愿者。自觉宣传有关禁毒知识，使每位同学及自已的家庭成员与身边市民都能了解毒品的危害，形成“珍爱生命，远离毒品”的良好社会氛围。

2、以防为主，不让毒品进我家。要号召全体同学认真学习有关法律法规知识与禁毒知识，切实提高家庭成员的拒毒、防毒意识。要以防为主，防拒结合，自觉抵御毒品的侵蚀，决不让毒品进我家。

3、不断进行自我教育，积极参与“无毒校园”创建活动。要学法、知法、守法，做到人人远离毒品，家家禁绝毒品。坚决做到不种毒、不制毒、不贩毒、不吸毒。严格按照学校创建“无毒校园”方案办事，为我校创建“无毒校园”作出自己的努力。

4、提高警惕，坚决与毒品犯罪分子作斗争。影响身边人，积极检举揭发毒品犯罪嫌疑人，督促吸毒人员主动到公安机关登记并戒毒，帮助他们认清吸毒危害，走出歧途，回归社会。

第五篇：戒毒的保证书

篇一：戒毒协议

社区戒毒协议书

社区戒毒人员姓名： 孙涛

时 间： 2014年 8 月 24 日

制作单位： 裕民社区

社区戒毒协议书

（镇）、裕民 社区（村）戒毒工作办公室。号）无 性别 男 职业 无 服务处所 夏吴忠市盐池县 社区

***617 年：2014 年 8 月24 日起至 2017年8

和国禁毒法》关于社区戒毒的规定，育和挽救工作，帮助乙方戒除毒瘾，甲、议：

方戒除毒瘾，成立以 赵淑英 同

裕民 社区戒毒工作小组。乙方享有宪法

权益，在接受社区戒毒期间，必须服从甲

方做好社区戒毒工作。

完善各项制度，落实相关措施，开展

导和检测等工作：

1.方的监护、管理职责；

2.基本情况，及时掌握乙方的去向，对

编号：001

甲方

大水坑乡乙方(戒毒人员)姓名 孙涛 别名（绰

年龄 27 民族 汉 文化程度 高中 户籍所在地 宁现居住地(戒毒地)大水坑镇裕民

联系电话

*** 身份证号社区戒毒时间为三月23 日止。根据《中华人民共为了对乙方作好教乙双方签订如下协

一、甲方为帮助乙志为主要负责人的 和法律赋予的各项方的管理，配合甲

二、甲方要建立和对乙方的监护、辅切实担负起对乙全面了解乙方的 其工作、生活中遇到的实际困难进行必要的援助；

3.通过多种形式，对乙方进行法制、禁毒宣传教育，并开展心理辅导，帮助乙方戒除对毒品的心理依赖，提高识毒、拒毒、抗毒能力；

4.为乙方提供戒毒治疗服务机构的信息；

5.按照规定，做好对乙方的帮教尿检、谈心工作；

6.对乙方的戒毒情况进行定期评估。

三、乙方在社区戒毒期间，必须遵守以下守则：

1.遵守国家的法律、法规和社会公德，自觉履行戒毒协议，服从社区戒毒工作小组工作人员的管理；

2.按时接受戒毒工作小组的戒毒谈心，如实汇报自己的思想状况和人员交往情况，报告戒毒情况；

3.自觉接受尿检、谈心。第一年前半年每半月至少检测1次，后半年每月至少检测1次；第二年每2个月至少检测1次，第三年每季度至少检测1次。共计不得少于28次检测。

4.社区戒毒期间不得吸食、注射毒品；

5.离开戒毒地点过夜的，应提前向社区戒毒工作小组请假，因故离开本市或离开戒毒地点超过三天以上十五天以下的应提前一天书面向社区戒毒工作小组请假，外出后保证地点清楚、通讯畅通，返回后及时销假并接受尿检；变更社区戒毒地点的应提前七天向社区戒毒工作小组提出申请，报社区戒毒领导小组批准，审批同意前，不得擅自离开原戒毒地点；

6.参加有关部门组织的就业技能培训和指导。

四、乙方违反社区戒毒协议和有关法律时，甲方应当对其进行批评、教育、告诫；乙方有吸食、注射毒品行为或拒不签订该协议，及有下列行为之一的，视为严重违反社区戒毒协议，甲方应报告原作出社区戒毒决定的公安机关，建议予以强制隔离戒毒。

1.拒不报告戒毒情况，经两次以上书面告诫，拒不改正的；

2.逃避或者拒绝接受检测三次以上的；

3.擅自离开社区三次以上，或者擅自离开社区累计超过三十天的；

4.有其它严重违反社区戒毒协议的行为，经批评教育仍不改正的。

五.乙方接受社区戒毒（满3年，尿检、谈心各28次以上，尿检结果均呈阴性，且三年来考核合格，经综合评估后，认为已经戒除毒瘾的，甲方报请原社区戒毒决定机关，解除其社区戒毒。六.本协议书一式四份。甲乙双方和村（居）各执一份，镇（乡）禁毒办存档一份。

甲方（盖章签名）： 乙方（盖章签名）：

****年**月**日 年 月 日

接受社区戒毒保证书

一、本人自愿接受社区戒毒，保证服从社区戒毒组织的管理教育，遵守社区戒毒协议及制度并履行法律义务。

二、保证在法律规定的时间内，到社区戒毒所在地的警务室、社区报到，办理登记手续。

三、保证在社区戒毒期间，在规定时间或者抽查时间内接受尿检。

四、主动在规定的时间内到指定地点接受谈话教育及遵守社区戒毒期间的各项规定。

戒 毒 人 员：

戒毒人员家属：

年 月 日

篇二：社区戒毒工作台账

编号：

社区戒毒（康复）工作台账

戒毒（康复）人员姓名

建 立 帮 扶 社 区

建 立 帮 扶 时 间

盱眙县观音寺镇人民政府社区戒毒工作办公室

卷内资料目录

社区戒毒（康复）人员登记表

所属：盱眙县观音寺镇 社区 建立帮扶时间 年 月 日

社区戒毒（康复）帮扶小组成员

接受社区戒毒（康复）保证书

一、本人自愿接受社区戒毒（康复），保证服从社区戒毒（康复）组织的管理教育，遵守社区戒毒（康复）制度并履行法律义务。

二、保证在法律规定的时间内，到社区戒毒（康复）所在地报到，办理登记手续。

三、保证在社区戒毒（康复）期间，在规定时间或者抽时间接受尿检。

四、主动在规定的时间内到指定地点接受谈话教育及遵守社区戒毒（康复）期间的各项规定。

社区戒毒（康复）人员：

社区戒毒（康复）人员家属：

年 月 日 篇三：禁毒承诺书

禁毒承诺书

禁毒是每个公民的责任，关系到家庭的和睦幸福、社会的安定和团结，关系到中华民族的兴衰存亡，我郑重承诺：积极行动起来，从现在做起，从家庭每位成员做起，筑起反毒、防毒、拒毒的“铜墙铁壁”，为家庭的幸福，社会的稳定作出应有的贡献。

一、以防为主，不让毒品进我家，要充分发挥家庭的特殊作用，学习有关法律法规的禁毒知识，提高家庭成员的防毒、拒毒意识，以防为主，防范在先，把好自家门，管好自家人，自觉抵御毒品侵蚀，不让毒品进家门，做到人人远离毒品，家家禁绝毒品。

二、从我做起，当好禁毒工作的宣传员和志愿者。自觉宣传有关禁毒知识，使家庭每一位成员及其周围的家庭和群众特别是青少年都能了解毒品的危害，同时要主动配合公安部门与毒品犯罪行为作斗争，形成“珍爱生命远离毒品”的良好社会氛围。

三、自我教育，积极参与“无毒社区”的创建活动，要知法、守法、严格家规民约、切实做到无种毒、无制毒、无贩毒、无吸毒对已涉毒的家庭和人员不能歧视，要相互规劝，教育疏导，帮助他们认清危害，走出歧途，真诚悔过，回归社会。

四、提高警惕，坚决与毒品违法犯罪作斗争要主动配合，协助公安部门检举，揭发有毒品违法犯罪嫌疑的人和事，敦促吸毒人员主动到公安机关登记。要提高警惕，严格房屋出租的规定，决不能使自己的住处成为毒品犯罪分子藏身的窝点，净化我们的家园。签名：

篇四：禁毒承诺书

禁 毒 承 诺 书

禁毒是每个公民的责任，关系到家庭的和睦幸福、社会的安定和 团结，关系到中华民族的兴衰存亡，我郑重承诺：积极行动起来，从我做起，从现在做起，从家庭每位成员做起，从学校每个学生做起，筑起反毒、防毒、拒毒的“铜墙铁壁”，为家庭的幸福，社会的稳定作出应有的贡献。

一、以防为主，不让毒品进我家，要充分发挥家庭、学校的特殊

作用，学习有关法律法规的禁毒知识，提高家庭成员及学生的防毒、拒毒意识，以防为主，防范在先，把好自家门，管好自家人，自觉抵

御毒品侵蚀，不让毒品进家门，做到人人远离毒品，家家禁绝毒品。

二、从我做起，当好禁毒工作的宣传员和志愿者。自觉宣传有关

禁毒知识，使家庭每一位成员及其周围的家庭和群众特别是青少年都能了解毒品的危害，同时要主动配合公安部门与毒品犯罪行为作斗争，形成“珍爱生命远离毒品”的良好社会氛围。

三、自我教育，积极参与“无毒社区”的创建活动，要知法、守

法、严格村规民约、切实做到无种毒、无制毒、无贩毒、无吸毒对已涉毒的家庭和人员不能歧视，要相互规劝，教育疏导，帮助他们认清危害，走出歧途，真诚悔过，回归社会。

四、提高警惕，坚决与毒品违法犯罪作斗争要主动配合，协助公

安部门检举，揭发有毒品违法犯罪嫌疑的人和事，敦促吸毒人员主动到公安机关登记。要提高警惕，严格房屋出租的规定，决不能使自己的住处成为毒品犯罪分子藏身的窝点，净化我们的家园。

承诺人签名： 2014年 月 日 篇五：禁毒承诺书

家庭禁毒承诺书

1、家长要以“珍惜生命，远离毒品”的实际行动，教育子女做到“拒绝毒品，健康成长”。

2、在校读书的子女要把自己学到的防毒、拒毒的知识讲给全家人听，要把学校发的禁毒宣传资料给全家人看。

3、发现有种毒、制毒、贩毒、吸毒嫌疑的人和事，要立即向当地党委、政府或公安机关举报。

4、本承诺书学生家庭和学生所在学校各保存一份。