第一篇：医疗服务协议书
医疗服务协议书
甲方：临海华山医院 乙方：
为了贯彻执行《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》，满足乙方工伤职工能得到及时救护、医治；在维护甲、乙双方单位利益，本着救死扶伤、互惠互利、少花钱、治好病不浪费的原则，经双方协商，一致达成如下医疗服务协议：
一、乙方特约甲方为本企业的医疗服务定点医院。
二、甲方在本协议双方签字生效后，应履行以下责任和义务：
1、甲方在诊疗过程中严格执行各项医疗保险政策和各项医疗规章制度及法律法规。
2、甲方为乙方提供相关医疗资质证件的复印件，供乙方相关部门留存。
3、甲方在为乙方员工诊疗过程中要做到以公平、高效、平价、优质的服务，保证医疗质量。
4、甲方为乙方开通24小时工伤救治绿色通道。
5、甲方如果因特殊原因需要将乙方病人转往上级医院救治时，应在转诊前通知乙方相关部门，并在征得乙方同意后负责派出相关人员及车辆转送病人至上级医院。
6、甲方为方便乙方病人就医，在乙方需要时可派出救护车，接送乙方病人。
7、甲方在乙方如因特殊原因需要甲方上门服务时，应在接到乙方的帮助请求后尽快组织医护人员上门服务。并不得向乙方收取出诊费。（不含药品、治疗、化验、检查费等）。
8、如乙方需要伤残鉴定，甲方可义务协助乙方到社会保障局指定的单位进行伤残鉴定，甲方自身不提供对患者伤残级别的鉴定。
9、关于伤残鉴定均由社会保障局指定单位出结果，鉴定结果与甲方无关，甲方对患者伤残鉴定的结果，不承担任何法律责任。
10、甲方只提供乙方患者诊疗服务，患者伤残鉴定等级结果由乙方与患者自行协商解决；甲方不会以任何形式出面，也不承担对乙方患者的任何赔偿。
三、乙方在本协议双方签字生效后，应履行以下责任和义务：
1、乙方应在乙方员工需要诊疗服务时，为甲方提供就诊人员属乙方员工的身份证明，如伤者为工伤参保者，乙方应及时为甲方提供伤者的参保身份证明及详细的参保资料。
2、乙方在重大工伤和严重疾病发生需要甲方救治时，应在第一时间通知甲方，以便甲方作好救治前准备。在救治过程中根据救治需要，乙方应配合甲方并为甲方提供必要的条件和便利。
四、医疗费用结算方式：
1、诊疗结束后，如伤者为工伤参保者，在乙方提供完整的参保证明资料的前提下，由甲方自行向社会保障局提供相关材料并办理报销手续，结算社保应支付费用部分。
2、诊疗结束后，如伤者为工伤参保者，医疗费用中的自付部分及诊疗过程中产生的其他费用（如餐费、空调费等）应由乙方承担。
3、诊疗结束后，如伤者为非工伤参保者，医疗费用及治疗过程中产生的其他费用全部由乙方承担。
4、甲方负责及时为甲方提供乙方应付费用的相关结算清单。
5、乙方应在甲方提供相关费用结算清单后1周内完成向甲方付款。
五、甲乙双方从本协议签署生效之日起，都要认真履行协议要求。若本协议执行过程中出现问题和不尽事宜，双方应本着平等协商，互惠互利的双赢原则进行协调解决。协商的时间，地点由双方约定。
六、本协议自双方签字盖章后开始生效，双方各执一份。
甲方：
法定代表人
联系电话：*** 公章
****年**月**日
乙方： 法定代表人 联系电话： 公章
****年**月**日
第二篇：医疗服务协议书
甲方：沅陵县农村合作医疗管理办公室
乙方：
为确保我县参合农民享受更好的医疗服务，促进农村社会经济及农村卫生事业全面协调发展，按照卫生部颁发的《关于加强新型合作医疗定点医疗机构医药费用管理的若干意见》《湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(暂行)》和《沅陵县新型农村合作医疗实施暂行办法》等有关规定，经乙方申请，甲方审定，甲方确定乙方为新型农村合作医疗定点医疗机构(以下简称为定点医疗机构)，经双方协商达成以下协议。
第一章 总体要求
第一条 甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市、县新型农村合作医疗的有关法规政策规定。
第二条 甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。
第三条 甲乙双方要加强内部管理，提高运行机制，制定相应措施，方便群众就医报帐。
第四条 甲乙双方要健全各种制度、完善所有资料，按时统计、及时报表。
第二章 甲方权力和义务
第五条 甲方具有以下权力权力和义务：
1．监督乙方对新型农村合作医疗有关法规政策规章的落实。
2.为乙方及时提供新型农村合作医疗计算机网络技术的指导（乙方需交全年补助金额1%的网络使用费）。
3.为乙方及时提供新型农村合作医疗补偿报帐。
4.为乙方及时传达相关政策和提供政策咨询。
5.对乙方不按相关政策执行的行为进行查处,一年内警告三次或以上不改者,或连续两年评审不合格者,甲方有权暂停或申请取消乙方定点医疗机构资格。
第三章 乙方权力和义务
第六条 乙方具有以下权力和义务：
1.乙方要完善新型农村合作医疗组织机构,健全各项制度，有领导分管有专人负责，资料齐全并收集整理归档。
2.乙方在医院醒目处要悬挂新型农村合作医疗定点医疗机构标牌(要规范不能太小)；设立宣传专栏，定期公示三级医疗补偿情况；设置投诉箱方便群众投诉。
3.乙方在参合病人入院时，其责任医生和经办人要认真检查病人合作医疗证、身份证或户口簿，严防顶替假冒。
4.乙方在诊治病人时要热情和气、因病施治、规范检查、合理用药。严禁放宽入院标准(特别是挂床现象)、多收费、乱开药、滥检查特别是滥用大型昂贵检查(如果需要做大型检查时必须使用告知书),更不得为病人写假病历、填假清单、开假发票。
5.乙方诊治农合门诊病人时要使用规定的统一处方，收治住院的要严格按湖南省卫生厅颁布的《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》书写合作医疗病历。对外伤患者的外伤原因应该在病历中做出如实记录。
6.乙方要把合作医疗住院病人进行统一标识以示区分。
7.乙方应按要求合理控制医疗费用和住院率
（1）严格控制自费药品比例，县乡两级自费药品分别控制在10%、5%以内。
（2）严格控制次均住院天数 按附表进行。
（3）严格控制次均住院费用 按附表进行。
（4）严格控制次均床日费用 按附表进行。
（5）严格控制住院率（按住院率控制方案进行）。
（6）提高可报比例，省市县乡不能低于80%、85%、90%、97%。
（7）提高补偿率 乡中心卫生院不能低于70.5%，建制乡卫生院不能低于68%，非建制乡卫生院不能低于67%，县人民医院、中医院、南方医院不能低于56%，县第二医院、县博爱医院、康复医院不能低于55%，县妇保院不能低于53%。
8.严格控制剖宫产率县级医院不能超过35%(抢救中心为45%),乡级医院不能超过30%。没有资质开展剖宫产的严禁行剖宫产。
9.农村合作医疗补偿必须打印在合作医疗证上,让补偿对象明确补偿金额，并及时补偿、严禁多报少补现象发生。
10.乙方在补偿时录入数据要准确完整，报账时须带补偿后的医疗证复印件，不能出现总费用和实际发生费用不符现象，补偿资料要齐全。
11.乙方必须给参合住院病人提供每日住院清单，让病人进行明白消费。
12.乙方收治参合外伤病人时，必须查明外伤原因，确定是否有责任方，对无法确定是否有责任方的要及时报告给县合管办。
13.卫生院保证参合合信息录入的质量，要求准确及时，严禁人为改动。
14.卫生院为辖区内参合病人县外住院代办补偿业务。
15．各定点医疗机构要逐步建立和完善医院管理系统，做好和农合操作系统的对接工作。
16． 乙方必须按时参加甲方召集的会议和业务培训。
17.各定医疗机构要制定费用控制方案，组织科室学习并落实。
18.乙方对甲方处理有权进行申诉。
第四章 违约责任
第七条 为了充分明确甲、乙双方责任，更好地落实新型农村合作医疗工作，保证协议按期按约执行，乙方每年要向甲方交纳一定数量的违约金，县人民医院、县中医院、县第二人民医院、县南方医院为1万元，县妇幼保健院、、康复医院为8千元，全县中心卫生院、博爱医院为7千元，建制乡卫生院6千元，非建制卫生院为5千元，定点门诊为3千元。乙方没有违约其违约金转抵下年违约金，违约扣除剩余部冲抵下年违约金并补足规定总额。
第八条 乙方在实施过程中没有健全的组织机构和制度；没有领导分管，没有专人负责，资料不齐、不整理归档，每缺一顶扣违约金20元。
第九条 乙方没有在医院醒目处悬挂新型农村合作医疗定点医疗机构标牌；没有设立宣传栏和公示栏；没有建立投诉箱方便病人投诉, 每缺一项扣违约金20元，不公示或不及时公示发现一次扣违约金100元。
第十条 乙方在参合病人入院时，其责任医生和经办人不认真检查病人合作医疗证、身份证或户口簿，发现一次扣违约金50元，有假冒或冒名顶替者，发现一例扣违约金500元并追回补偿款项，有意让人顶替按造假论处。
第十一条 乙方在诊治病人时态度不好、不因病施治、不规范检查、不合理用药。超出的药品费、检查费原价退还给病人并扣相应数量的违约金。需要大型检查不使用告知书的发现一次扣违约金100元，与诊断不符、与病情无关的医疗费用不补偿并扣相应数额的违约金。开假发票套取农村合作医疗基金的发现后按发票数额的3-5倍扣违约金。挂床发现一例不报销并扣违约金500元（如果医院没有正当理由必须给病人补偿）。
第十二条 乙方诊治农合门诊病人不用规定的统一处方，每发现一张扣违约金10元；收治住院的不严格按湖南省卫生厅颁布的《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》书写合作医疗病历的，每缺一项扣违约金10元（每份扣完60元为止），现场检查没有病历的每份扣60元。对外伤患者的外伤原因应该在病历中做出如实记录,不做如实记录的发现一次扣违约金100元。
第十三条 乙方不把合作医疗住院病人统一标识无法区分发现一例扣违约金20元。
第十四条 不严格控制自费药品比例县乡两级在10%、5%以内的，按月每超过1%扣违约金50元。
第十五条 县乡定点医疗机构可报比例达不到90%和97%的，每下降1%扣扣总补偿金额2%的违约金。达不到规定的补偿率的每下降1%扣违约金500元（此大项按月计算年终决算）。
第十六条 乙方拒绝为参合病人县外住院代办补偿业务的发现一次扣违约金50元。
第十七条 不严格控制平均住院天数，每超过一天扣违约金200元。
第十八条 不严格控制次均住院费用，超出部分按怀化市“指导意见”扣相应数额的违约金。
第十九条 不严格控制平均住院床日费，超出部分按怀化市“指导意见”扣相应数额的违约金。
第二十条 不严格控制住院率，按住院率控制方案落实。
第二十一条 不及时补偿的发现一次扣违约金50元；出现多报少补现象，发现后按资金差额的3-5倍数额扣违约金（县外代办业务参照执行），补偿资料不齐的每缺一项扣违约金20元。
第二十二条 乙方补偿录入数据不完整，发现一例扣违约金100元，夸月冲红发现1例扣违约金200元。
第二十三条 乙方不给参合住院病人每日清单者，发现一例扣违约金10元。
第二十四条 乙方不按时参加甲方召集的会议和业务培训一次扣违约金100元，不参加一次扣500元。
第二十五条 乙方录入信息质量不高、不及时、不准确，每发现一项扣违约金100元,有意篡改信息发现一次扣违约金200元，如果篡改信息量大将根据信息量大小加重处违约金。因卫生院原因未能使相应地方及时启动农合将据情节轻重处违约金1000-5000元。
第二十六条 定点医疗机构未制定费用控制方案的扣违约金500元，并督促制定。
第二十七条 其它未尽事宜双方协商解决，乙方对扣违约金不服可以在甲方通知乙方扣违约金后15日内申请行政复议或直接向人民法院起诉。
第二十八条 本协议有效期自XX年 1月1日至XX年12月31日止（壹年）。
甲方（法人代表签字）乙方（法人代表签字）
甲方单位（印）乙方单位（印）
年 月 日
第三篇：医疗服务协议书
医疗服务协议书
甲方： 乙方：
甲乙双方本着平等互利、救死扶伤的原则，经双方协商同意，同意合作开展针对生产安全事故医疗救援服务项目。为了明确双方职责和任务，特签订以下协议：
一、甲方职责和义务：
1、甲方生产场所发生安全事故时，必须第一时间通知乙方，并对患者进行临时紧急救治（如止血、简单包扎、人工呼吸等）；
2、甲方设立24小时联系电话，并保持电话畅通，如伤、患者病情有变化，乙方必须及时通知甲方；
3、甲方患者在乙方诊治期间要遵守乙方的各项规章制度。
二、乙方职责和义务：
1、乙方为甲方突发情况下的应急救援支援医院，不得拒绝为甲方任一伤患者提供医疗救援服务；
2、甲方如有紧急事故引起的急诊急救患者，乙方接到甲方电话告知后，应立即派120救护车及医护人员在最短时间内达到现场救治；
3、根据甲方所需，乙方要及时向甲方通报抢救、治疗进展情况，做到医患双方心中有数；
4、乙方必须派专人负责落实向伤患者提供及时、便捷的医疗救援服务，并向甲方提供负责人和联系人的姓名、电话，发生变化时，及时通知甲方；
5、乙方接到甲方事故通知后，必须及时做出响应，必要时必须赶往甲方，甲乙双方救援人员必须保持联系，将伤患者交接，进行急救；
6、若乙方现有设备、技术等条件不能满足甲方伤、患者治疗时，导致乙方不能进一步施救的，乙方应立即协助甲方为伤、患者提供转院和其他医疗救援服务。
三、本协议未尽事宜，经双方双方协商解决。
四、本协议自双方签字盖章之日起生效，一式双份，双方各执一份。
甲方代表：（盖章）乙方单位：（盖章）
甲方代表：（签字）乙方代表：（签字）
第四篇：医疗服务协议书
医疗服务协议书
甲方：乙方： 经甲乙双方协商同意，达成如下协议，以此共同遵守。
一、乙方为甲方职工医疗、急诊急救、健康体检、职业健康体检定点医院。
二、甲方如有矿难等急诊急救患者，乙方接到甲方电话告知后，应立即派120救护车及医护人员在最短的时间内到达现场救治。
三、甲方患者在乙方诊治期间要遵纪守法，遵守乙方的各项规章制度。并按照乙方的医疗、急诊急救、健康体检和职业健康体检流程进行诊治和体检。
四、甲方在乙方医院进行一般医疗急诊急救要先交费后看病。遇有特殊情况甲方未带现金需救治的，乙方应根据甲方的介绍信或联系人的意见先抢救后交费。
五、甲方在乙方体检，要先和乙方体检中心协商体检相关内容、人数、时间等。体检完成后10日内结清相关费用。
六、甲方在乙方就诊或体检，医疗服务和收费标准均按照乙方公司员工等同对待。
七、根据甲方所需，乙方要及时向甲方通报抢救、治疗进展情况，做到医患双方心中有数。
八、本协议未尽事宜，经甲乙双方协商解决。
九、本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，双方各执一份。
甲方单位：（盖章）乙方单位：（盖章）
甲方代表：
乙方代表：（签字）
二00九年月（签字）日
第五篇：医疗服务协议书-卫生室
永济社区爱心家庭养老院
医疗服务协议书
甲方：永济社区爱心家庭养老院
乙方：
为了协助居家养老服务中心做好家庭养老院工作，更好地为孤独老人服务，现就服务内容及服务事项达成协议如下：
1、乙方为甲方服务对象免费集中进行常规体检，每季1次。地点由甲方负责安排，人员由甲方负责召集。
2、乙方为甲方服务对象常年提供上门医疗服务及急诊服务。
3、乙方为甲方服务对象做好健康档案记录工作，甲方做好健康档案的收集整理工作。
此协议一式两份，甲乙双方各一份。
甲方：乙方：
年月日
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