新20微克乙肝疫苗接种告知书

第一篇：新20微克乙肝疫苗接种告知书

20微克乙肝疫苗接种告知书 乙肝疫苗——预防乙型肝炎

儿童家长或监护人：您好：

按照《预防接种工作规范》的要求，依据《疫苗免疫程序》。您的孩子在：0天（出生）、1、6月龄全程接种3剂次乙肝疫苗。本疫苗免疫规划二类疫苗，由政府统一采购，自愿、自费接种请您了解疫苗的相关内容

乙型肝炎（Viral Hepatitis B）简称乙肝，是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的一种传染病。乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。

一、接种禁忌症：发热者暂缓注射；患有急性或慢性严重疾病者；早产儿低体重（＜2500g）；严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人。

二、接种程序：按0、1、6方案，共3剂次

第一针：0月时（化验未产生乙肝表面抗体时及时接种）第二针：间隔1个月（与第一针间隔）接种 第三针：间隔6个月（与第一针间隔）接种

三、接种注意事项

1、接种后在接种单位停留30分钟，观察无异常后离开。

2、接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动。

四、接种后可能出现的反应：接种乙肝疫苗很少有不良反应。极个别人可能有中、低度发热，或注射部位微痛，这些轻微反应一般在24小时内消失。极少数人可能会出现荨麻疹等过敏反应，可请医生给予对症治疗。

五、接种效果：凡按规定程序注射3针乙肝疫苗的人，95%能产生保护作用，可以产生抵抗乙肝病毒的抗体。但有5%的人注射3针后仍不产生抗体，出现免疫无应答或低应答状态。

20微克乙肝疫苗预防接种知情同意书

本20微克乙肝疫苗为二类疫苗，自愿、自费接种。为了保证接种安全，请受种人（监护人）仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容，了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项，确认受种者本次接种时身体健康并同意接种，请签名认可并在签名处签字确认：

为了保障受种方接种之前同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。儿童家长或监护人：按照免疫程序您的孩子本次接种的是：20微克乙肝疫苗(第 剂)次。您已认真阅读并理解本知情同意书内容：确认是否同意接种，并在签名处签字确认。从虚线处对折撕下，交给接种人员。

受种者姓名： 同意接种监护人签字：

接种日期： 接种医生或护士签名：

第二篇：乙肝疫苗预防接种告知书

乙型肝炎疫苗预防接种告知书

乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的，以肝脏为主要病变并引起多种器官损害的一种传染病。乙肝病毒可通过血液、体液、性行为和母婴垂直传播。我国是乙型肝炎感染高流行区，流行率9.8%。感染乙肝不仅给您带来精神和经济上的严重负担，更直接影响您的学习、生活以及就业。而且感染乙型肝炎至今没有根治的方法，并且容易转为慢性乙肝病人，所以预防就显得尤为重要。世界卫生组织提出：接种乙肝疫苗是预防乙型肝炎的唯一有效的方法。

乙肝疫苗分为一类（免费）疫苗和二类（收费）疫苗两种。作用：预防乙型病毒性肝炎。

接种程序：新生儿出生后24小时内接种第一针，其后间隔1个月和6个月分别接种第二针和第三针。免费乙肝疫苗使用对象为新生儿。

除新生儿以外，15岁以下的儿童和青少年建议使用10微克或者20微克乙肝疫苗（自费）。15岁以上乙肝表面抗体为阴性者，以及乙肝表面抗体滴度没有达到保护标准的人群，建议使用20微克或者60微克乙肝疫苗（自费）。不良反应：偶见注射部位轻微红肿、疼痛，几天后自行消失。注意事项：对酵母成分过敏者禁止使用，患有急性严重发热的人群需要推迟接种。接种后请留观30分钟。

具体信息请查看疫苗说明书，若疫苗说明书与本告知书有冲突之处，以疫苗说明书为准。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

接种前，受种者应告知/医生应询问下列健康状况

1、是否发热或其他不适症状？

2、是否以往接种本疫苗后有不适？

3、是否处于疾病的急性发作期？

4、是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白 收费标准：一类疫苗免费（）

二类疫苗收费： 国产乙肝疫苗价格 元/剂

进口乙肝疫苗价格 元/剂

合肥市疾病预防控制中心印制

回 执

本人已阅读上述说明,确认受种者身体健康,自愿为其接种（一类免费、二类国产、二类进口）乙肝疫苗，并签名确认。

儿童姓名： 家长（监护人）签名： 年 月 日

若成年人自愿接种乙肝疫苗，须受种人签字：

年 月 日

第三篇：2020新冠疫苗接种告知书

2020新冠疫苗接种告知书

新冠肺炎作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。随着疫情的蔓延，全球多个国家和地区相继出现暴发流行。新冠肺炎主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中可能存在气溶胶传播。人体感染新型冠状病毒后可能会出现发烧、咳嗽等不同程度的临床症状,严重者会发展为肺炎、甚至死亡。人群普遍易感，被感染者多为成年人，老年人和体弱多病者似乎更容易被感染,目前国内研发的新冠疫苗在动物试验和临床试验中显示出良好的安全性和免疫原性。为预防、控制新冠肺炎疫情，决定对重点人群开展新型冠状病毒疫苗紧急接种服务，现将有关事项告知如下:

一、接种对象

紧急使用人群主要包活从事冷链、运输相关工作的从业人员，包括口岸检疫、国际航空空勤人员、货物运输、冷链装卸、搬运、运输、引航员、船舶代理外勤等登轮人员，以及商场超市、农贸市场销售等有关人员，抗疫一线医疗和防疫人员，拟赴疫情较严重国家或地区工作或学习培训人员，面临较高境外疫情风险的边境口岸工作人员，城市运行保障人员等、进口冷链食品主要入境口岸要尽早实施。

二、接种地点

辖区内卫生健康委指定的社区预防接种门诊。

三、接种流程

(一）申报登记

有意愿接种的对象配合相关行业主管部门和单位做好登记,并等待当地卫生健康委统筹安排到指定的社区预防接种门诊或临时接种点接种疫苗。

(二)接种服务流程

健康询问（预检)、信息登记、签署《新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书》、验证疫苗信息、接种疫苗、接种后现场留观30分钟。

(三）接种程序

基础免疫为2剂次。间隔14-28天。

（四）接种剂量、部位、途径

接种途径是肌肉注射，最佳部位为上臂外侧三角肌，每次0.5ml。

四、不良反应

常见不良反应:（1）一般接种后24小时内，注射部位可能出现疼痛、触痛、红肿和瘙痒，多数情况下于2-3天内自行消失;⑵接种疫苗后可能出现一过性发热反应,短期内自行消失，不需处理。

罕见不良反应:（1)接种部位出现严重红肿;（2)重度发热反应。

极罕见不良反应:（1）局部无菌性化脓;(2)过敏性皮疹;(3）过敏性紫癜;(4）过敏性休克。

五、禁忌

（1）对本品中的活性物质、任何非活性物质或制备工艺中使用的物质过敏者，或以前接种本疫苗出现过敏者;

（2）严重慢性病、过敏体质者。

六、注意事项

1.接种医生询问您健康状况时,请如实告知相关信息;

2.属于严重过敏体质，既往注射其他疫苗时发生过严重过敏反应,或初次接种本疫苗出现过敏者,严禁接种本疫苗;

3.新冠肺炎既往感染者或核酸、抗体检测阳性者;严重慢性病或慢性病急性发作期患者，药物不可控制的高血压者;患有惊厥、癫痫和进行性神经系统疾病史者;患有血小板减少症者或者出血性疾病患者;正在接受免疫抑制剂治疗或者免疫功能缺陷的患者,均不适合接种本疫苗;

4.处于哺乳期或妊娠期的妇女、在接种后3个月内有生育计划者请暂缓接种;

5.接种前有任何不适者建议暂缓接种;

6.接种本疫苗后接种者应在现场观察至少30分钟;

7.由于个体差异，极少人可能发生严重过敏反应，如遇心慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状,应及时告知接种医生，并到医院就诊;

8.接种当日避免注射部位沾水并注意局部卫生,以防诱发皮肤感染;

9.建议清淡饮食、多喝水，不要剧烈运动。

第四篇：2020新冠疫苗接种留观告知书

新型冠状病毒疫苗紧急接种留观告知书

(2020年12月版)

尊敬的居民及家属：

此次依据《中华人民共和国疫苗管理法》规定开展紧急接种。该疫苗接种后可能出现以下不良反应：

1、常见不良反应：一般接种后24小时内，注射部位可能出现疼痛、触痛，红肿和瘙痒，多数情况下于2~3天内自行消失：接种疫苗后可能出现一过性发热反应、疲劳乏力，短期内自行消失，不需处理。

2.罕见不良反应：按种部位出现产重红肿，可采取热敷等物理方式治疗：重度发热反应：采用物理方法及药物进行对症处理，以防高热惊厥。

3.根罕见不良反应：

(1)局部无菌性化腺：严重时（如出现破溃）需扩创清除坏死组织。病时较长，最后可吸收愈合。

(2)过敏性皮疹：一般在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹。

(3)过敏性紫癜：治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。

(4)过敏性休克：一般在接种疫苗后1小时内发生。

为了您的安全，接种后请在留观区域观察30分钟，不要擅自离去，以免发生意外。如出现上述不良反应。及时告知身边的医务人员。

本人已知晓上述情况，签字：_______________日期：__________________

留观告知书回执

留观时间：_______年____月____日____时____分

至____时____分

受种者签名：__________医师签名：________________

XXX街道社区卫生服务中心

第五篇：新生儿卡介苗和乙肝疫苗接种管理制度

新生儿卡介苗和乙肝疫苗接种管理制度

一、我国实行有计划的预防接种制度、国家规定设有产科的各级类医疗卫生机构按照“谁接生、谁接种，”的原则，承担新生儿乙型肝炎疫苗（间称乙肝疫苗）及卡介苗预防接种服务，并告知儿童监护人，儿童出生1月后到当地单位按照国家规定的免疫程序完成以后的预防接种

二、接种人员必须符合（预防接种工作规范）所规定的资质，并经严格业务培训方可从事接种工作

三、、乙肝疫苗、卡介苗必须按照疫苗说明书所规定温度进行保 管有专人负责，冰箱定期测试并记录

四、新生儿出生后无禁忌症者24小时之内接种乙肝疫苗，卡介苗

五、卡介苗，乙肝疫苗接种必须严格按照无菌技术要求进行，并 使用一次性注射器

六、接种前必须做到核对品名，有效期限，安瓶有无破痕，一切无误方可使用，卡介苗打开经半小时未用完者应抛弃

七、及时准确完成（新生儿首针、乙肝疫苗、卡介苗接种转移单）填写并存根备查