第一篇：尧柏特种水泥集团蒲城分公司“5·26” 坍塌较大事故调查报告
尧柏特种水泥集团有限公司蒲城分公司 “5·26”坍塌较大生产安全事故调查报告
2018年5月26日11时15分许，尧柏特种水泥集团有限公司蒲城分公司（以下简称“尧柏水泥蒲城分公司”）在制成车间3#水泥库清库作业过程中，发生库壁挂料坍塌事故,造成3名工人死亡。
事故发生后，省、市、县领导高度重视，省安全生产监管局局长胡保存、渭南市委书记李明远、市长李毅、常务副市长张建军、副市长王建平分别作出批示和指示，要求全力以赴，科学施救，争分夺秒抢救被困人员，并确保救援人员生命安全，坚决防止次生事故发生，并认真吸取事故教训，举一反三，查明事故原因，依法严肃处理，确保社会稳定。省安全生产监管局派员赶赴现场指导事故救援工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定，5月27日下午，渭南市人民政府成立了由市安全生产监管局牵头、市纪委监委、市公安局、市总工会、蒲城县人民政府等单位组成的“尧柏特种水泥集团蒲城分公司‘5·26’坍塌较大事故调查组”(以下简称事故调查组)，依法对事故开展调查工作。同时，邀请了西安建筑科技大学两名专家组成技术专家组，对该事故发生的原因进行调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故现场进行勘查，并查阅相关技术资料、询问有关人员、专家组讨论等调查工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故教训，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、事故发生企业基本情况
（一）尧柏水泥蒲城分公司，为尧柏特种水泥集团有限公司全资分公司，企业地址：蒲城县罕井镇，企业统一社会信用代码***20J，负责人奚贵荣，履行法定代表人职责，主持公司日常管理。公司现有职工340余人，总资产10亿元，公司现有2500t/d新型干法水泥生产线两条，主导产品有P.C32.5R复合硅酸盐水泥、P.O42.5（R）普通硅酸盐水泥、P.O42.5（R）低碱水泥，两条生产线六个水泥库。
（二）河南循亮公司，注册地河南省新乡市。法定代表人郭循亮，注册资金伍佰万元整，统一社会信用代码为91410704 3976469099，登记时间为2016年10月17日。主要经营建筑物清洁、建筑物拆除、料库清理等。
经查，该公司无固定员工，仅有法人一人，在有工程情况下，临时聘用人员施工。
二、工程相关情况
（一）工程承包概况
郭循亮承包尧柏水泥蒲城分公司水泥库清库工程时，向尧柏水泥蒲城分公司提供了建筑业企业资质证书（D241215220，资质类别及等级为防水防腐保温工程专业承包贰级，可承接内外高空悬挂专业工程，受限空间专业工程，有效期起止2016年5月6日至2021年5月6日）。2018年3月15日与尧柏水泥蒲城分公司签订了水泥库清库合同，2018年3月15日至5月19日先后派10名工人进厂施工作业。
经查证，河南循亮公司建筑业企业资质证书（D241215220）系伪造，是由法定代表人郭循亮向办理假证人员违法购买的伪造资质证明。
（二）工程安全管理及施工要求
尧柏水泥蒲城分公司总经理助理何百友为清库工程总负责人，总经理助理兼运行保障部部长同喜军为清库工程施工具体负责人，运行保障部副部长张小军为该工程安全监管主要负责人，车间主任王文德、副主任赵军为该项目现场安全监管负责人，车间职工杨金仓为清库现场施工监护人。尧柏水泥蒲城分公司运行保障部对《水泥库清库技术方案》和《安全施工技术方案》进行审查，并要求施工方按照审定的方案进行施工，3#水泥库内物料必须清理彻底，清库后达到可存放特种水泥的标准。
三、事故发生经过、救援过程及信息报送情况
（一）事故水泥库基本情况
发生事故的3#水泥库直径为12m，高40m，在高6.5m的库底板上，座落着减压锥，锥体直径4.2m，外高约6m，锥内高4.8m，锥度60°。库顶南侧边缘有一检修人孔，尺寸为0.7*0.8m2。
（二）事故发生经过
2018年5月26日，河南循亮公司6名作业人员由范乃利带领，7时左右开始对3#水泥库进行清理作业。清库人员佩戴有安全帽、防尘口罩、手套等防护用品，库内、库外各配有一部对讲机进行通讯联络。其中4人（范乃广、范家政、范乃敬、范乃利）进入库内减压锥附近作业，2人（范乃红、范友文）在库外的库底板下作业。4名作业人员由库侧人孔门处进入库内，沿库侧人孔门附近库壁已清理的斜坡下至库底。入库后范乃广在库底减压锥内，持铲锹将物料由中心下料口卸出库外，其余3人在减压锥外将库底堆积料用耙子、铁锹喂入锥体内。11时15分许，库壁挂料突然坍塌，4名作业人员被掩埋，位于减压锥内的范乃广通过自救爬至库侧人孔门。
（三）救援过程 1.企业自救情况
尧柏水泥蒲城分公司总经理奚贵荣接报后立即赶赴事故现场组织救援，同时安排何百友、同喜军分别联系119、120救助。尧柏特种水泥集团副总裁王发印、大区总经理刘建军等领导到达现场后，迅速组织救援工作。2.政府救援情况
蒲城县县委书记陈振江、县长张毅峰率领有关人员立即赶赴现场，了解被困人员的情况，制定了现场救援方案，启动应急预案，成立现场救援指挥部，全力组织施救。蒲城县消防大队、蒲城县120、白水县消防大队以及蒲白矿务局矿山救护队接到报告后，立即赶赴现场进行抢救。12时46分，将爬至库侧人孔门的范乃广救出，并对其余人员展开救援。
5月27日0时25分第1名被困人员范家政被救出，经现场医护人员诊断，已无生命体征；1时40分第2名被困人员范乃敬被救出，经现场医护人员诊断，已无生命体征；在救援第3名被困人员时，水泥库内物料再次发生坍塌，指挥部根据现场情况，及时修改救援方案；9时50分第3名被困人员范乃利被救出，经现场医护人员诊断，已无生命体征。事故现场应急救援工作结束，救援持续时间21小时31分。
（四）事故信息报送情况
5月26日11时55分，尧柏水泥蒲城分公司紧急拨打120、119报警电话，12时19分，蒲城县消防大队赶赴现场。13时30分尧柏水泥蒲城分公司将事故情况上报蒲城县安全生产监管局。14时蒲城县安监局分别向蒲城县政府、渭南市安全生产监管局上报事故基本情况。14时40分渭南市安全生产监管局分别向省安监局、渭南市市委、渭南市人民政府报告了事故情况。截止27日11时，渭南市安全生产监管局、蒲城县安全生产监管局分别就事故救援进展情况按照规定和程序先后进行了4次续报。
（五）现场勘查情况（现场示意图详见附件二）
技术专家组于5月27日、29日两次对现场进行了勘查，3#水泥库人孔上方设有清库用支架，用于升降清库吊篮，人孔上有两条安全绳索由人孔伸入库内。在库顶中心距库内壁约500mm的一同心圆上，每隔4m余共钻有6个直径为25mm的吊篮钢丝绳穿孔。在库筒体西南侧高12.5m处库外设有一检修平台。在对应处，库上设有一检修人孔。勘察时该人孔已临时封堵，打开后，借助灯光，观察者伸入人孔向库内观察可见，库内除人孔位置的左侧有一面库壁挂料外，其余库壁未见挂料。挂料高约十几米（小于15m），即从库底板的6.5m至库筒体中部约20余米处。挂料呈山峰状，上窄下宽，下宽约4.5m，由下至上逐渐收窄为0.3m，挂料厚约0.4-0.8m，从挂料断面看，结料致密。从人孔向下看，库底仍有积料，料层厚度未观察到。
四、死亡人员情况和直接经济损失
（一）死亡人员情况 1.范乃敬，男，59岁，身份证号：***433，河南省辉县市常村镇王村铺村人。
2.范乃利，男，46岁，身份证号：***411，河南省辉县市常村镇王村铺村人。
3.范家政，男，55岁，身份证号：***413，河南省辉县市常村镇王村铺村人。
（二）直接经济损失 直接经济损失约370万元。
五、事故发生的原因及性质
通过现场勘验、调查取证和专家论证，调查事故发生的经过、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质及事故发生的直接原因和间接原因。
（一）直接原因
河南循亮公司作业人员在3#水泥库清库时，没有按照审定的清库施工方案自上而下的进行，在库壁物料未清除完成的情况下，进入库底作业，遇库壁物料坍塌导致减压锥外作业的3名人员被掩埋，窒息死亡。
（二）间接原因
1.河南循亮公司非法违法问题严重，安全生产主体责任不落实。主要表现为：一是使用虚假的建筑业企业资质证书，违法违规承包工程；二是公司安全管理混乱，无机构无员工，有工程情况下临时聘用作业人员；三是制定的《安全施工技术方案》不完善，缺少监护要求和应急处置要求；四是作业期间未按照清库施工方案进行作业，未采取有效的监护措施；五是临聘作业人员无特种作业人员操作证，员工日常安全培训不符合要求；六是未严格落实有限空间作业的安全制度和规程，没有对有限空间作业风险进行全面辨识评估，未落实有限空间作业审批制度，作业现场安全管理和安全监护不到位。
2.尧柏水泥蒲城分公司对外包工程安全管理不严，安全生产主体责任落实不到位。主要表现为：一是对外包单位及其人员的资质审核把关不严；二是对外包工程未实施有效地安全生产管理和监督，存在“以包代管”现象，对承包方上岗作业人员安全培训不到位；三是监督检查不到位，未能及时发现违规违章作业；四是安全基础工作不扎实，未按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》对有限空间作业进行有效管理；五是未落实有限空间作业审批制度，作业现场安全管理和安全监护不到位；六是对本次水泥库清库技术交底不清晰，没有对有限空间作业风险进行全面辨识评估，未制定相应专项应急救援预案，从2017年下半年至事故发生，未进行现场处置方案演练。
3.地方政府及有关部门未有效履行安全生产监督管理职责。⑴蒲城县安全生产监管局。未有效履行安全生产监督管理职
责，督促企业落实有限空间作业安全管理不严不细，督促不力。对这起事故负有监督管理责任。
⑵罕井镇政府。督促企业落实国家安全生产法律、法规不力，对此次事故发生负有属地管理责任。
⑶蒲城县人民政府。履行属地安全生产监督管理职责不深入，督促安全生产监管局监督检查不细致。对这起事故负有监督管理领导责任。
（三）事故性质 根据事故调查确认的事实，调查组认为：这是一起较大生产安全责任事故。
六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
事故调查组认为，“5·26”较大生产安全事故共造成3人死亡，直接经济损失370万元，给人民群众生命财产造成了不可挽回的损失。为认真吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国刑法》等有关规定，调查组遵循客观公正、实事求是的原则，依法依规对事故责任人和责任单位提出如下处理建议：
（一）建议追究刑事责任的人员
1.郭循亮，男，河南省新乡市人，河南循亮公司法定代表人，使用虚假资质承揽工程、雇用无资质、超龄人员（2名人员超过50周岁）进行危险作业。未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负主要责任。涉嫌构成重大责任事故罪和买卖国家机关证件罪。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条、第二百八十条之规定，建议由司法机关追究刑事责任。2.范清喜，男，河南省新乡市人，河南循亮公司尧柏水泥蒲城分公司清库工程现场临时管理人。作为该项目安全生产的现场实际管理人，未认真履行安全生产管理职责，未能及时发现工人施工过程中的违规违章行为，致使工人冒险作业，对本次事故发生负主要责任。涉嫌构成重大责任事故罪。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条，建议由司法机关追究刑事责任。
3.同喜军，男，陕西省蒲城县人，尧柏水泥蒲城分公司总经理助理兼运行保障部部长。作为该项目安全生产的主要负责人，对承包方相关资质未认真审查审核，未认真履行安全生产管理职责，施工方案审查把关不严，对水泥库清库技术交底不清晰，落实有限空间作业工作票制度不严不细，组织施工过程中对水泥库库壁存在的安全隐患未能予以重视，对事故发生负有主要管理责任。涉嫌构成重大责任事故罪。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条，建议由司法机关追究刑事责任。
（二）建议给于相关责任人及单位的处理意见
1.范乃广，男，河南省辉县市人。河南循亮公司临时雇工，安全意识淡薄、自我保护意识差，违规违章作业，对事故发生负直接责任。建议河南省循亮建筑物清洁有限公司将其辞退。
2.杨金仓，男，陕西省蒲城县人，尧柏水泥蒲城分公司生产车间工人，清库施工现场监护人。安全生产意识淡薄，对施工现场存在的安全隐患未能及时发现，未能真正履行现场安全监护人的职责，对事故发生负有监护责任。建议由尧柏水泥蒲城分公司依据企业管理规定给予经济处罚。3.赵 军，男，陕西省蒲城县人，尧柏水泥蒲城分公司生产车间副主任。作为该项目安全生产的主要管理责任人，对施工现场监督检查不到位,未认真履行安全生产管理职责，对施工过程中水泥库库壁存在的安全隐患未能予以重视，对事故发生负有主要管理责任。建议尧柏水泥蒲城分公司依据相关规定免去生产车间副主任职务，并予以经济处罚。
4.王文德，男，陕西省蒲城县人，尧柏水泥蒲城分公司生产车间主任。作为该项目安全生产的主要管理责任人，对施工现场监督检查不到位,未认真履行安全生产管理职责，对施工过程中水泥库库壁存在的安全隐患未能予以重视，对事故发生负有主要管理责任。建议尧柏水泥蒲城分公司依据相关规定给予免除去生产车间主任职务，并予以经济处罚。
5.张小军，男，陕西省白水县人，中共预备党员，尧柏水泥蒲城分公司运行保障部副部长、安全环保科科长。未全面履行安全生产管理职责，现场安全管理监督不力，对事故发生负管理责任。建议尧柏水泥蒲城分公司依据相关规定免去运行保障部副部长职务，并予以经济处罚。
6.何百友，男，陕西省蒲城县人，尧柏水泥蒲城分公司总经理助理，分管公司安全生产工作，作为清库施工项目安全总负责人，未按规定对外围施工队安全检查、疏于管理，对事故发生负主要领导责任，建议尧柏水泥集团依据相关规定免去尧柏水泥蒲城分公司总经理助理职务，并予以经济处罚。
7.奚贵荣，男，陕西省蒲城县人，中共党员，尧柏水泥蒲城分公司总经理。负责本企业的全面工作。未全面履行主要负责人安全生产职责，对公司安全生产管理中存在的安全隐患和问题失察，督促落实公司安全生产责任制和规章制度不到位，公司安全生产管理不到位，对事故发生负主要领导责任。建议尧柏水泥集团公司依据相关规定给予党内严重警告处分，免除一切管理职务，由渭南市安全生产监督局依据《安全生产法》第九十二条第（二）项规定，对其处于2017年收入40%的罚款，计7.2万元。8.马 钢，男，陕西省西安市人，尧柏水泥集团公司生产技术部副总经理兼安环科科长。对尧柏水泥蒲城分公司有限空间作业要求不严，监督指导不到位，对事故的发生负监管责任。建议尧柏水泥集团依据相关规定免去一切管理职务，并予以经济处罚。9.刘建军，男，陕西省蒲城县人，尧柏水泥集团公司渭南大区总经理，疏于对区域公司的安全管理，工作协调指导不力，对事故的发生负主要领导责任，建议尧柏水泥集团依据相关规定给予降职处分，并予以经济处罚。10.王发印，男，陕西省蒲城县人，尧柏水泥集团公司副总裁兼生产技术部总经理，分管安全生产工作，未认真履行安全生产管理职责，督促集团公司安全管理部门检查指导下属公司落实国家法律法规不到位、要求不严，对事故的发生负领导责任，建议尧柏水泥集团依据相关规定给予以经济处罚。
11.张会民，男，陕西省蒲城县人，中共党员，蒲城县罕井镇安监站站长，督促企业落实国家安全生产法律、法规不力，对这次事故发生负有属地管理责任，依据《行政机关公务员处分条例》，建议给予警告处分。12.王永斌，男，陕西省蒲城县人，中共党员，蒲城县罕井镇副镇长，分管安全生产工作，对安监站履行属地管理职责督促指导不力，对这起事故的发生负有领导责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第（一）项，建议由蒲城县人民政府给予通报批评。
13.尹 超，男，陕西省蒲城县人，中共党员，蒲城县安全生产监管局矿山中队中队长，事业编制人员，负责自备矿山建材企业的日常监管，未有效履行安全生产监督管理职责，督促企业落实有限空间作业安全管理不严不细，督促不力。对这起事故负有监督管理责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》，建议给予警告处分。
14.何永前，男，陕西省蒲城县人，中共党员，蒲城县安全生产监管局总工程师，矿山中队分管领导，对矿山中队履行监管职责指导督促不力，对这起事故的发生负有领导责任，依据《中国共产党问责条例》第七条第（一）项，建议由蒲城县人民政府给予通报批评。
15.责成蒲城县安全生产监管局、罕井镇人民政府向蒲城县人民政府做出深刻检查。
16.责成蒲城县人民政府向渭南市人民政府作出深刻检查。
17.尧柏水泥蒲城分公司。对外包工程安全管理不严，安全生产主体责任落实不到位，造成3人死亡，对事故的发生负主体责任。建议由渭南市安全生产监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项之规定，对尧柏蒲城分公司处以罚款70万元的行政处罚。
18.河南循亮公司。施工主体不具备清库作业资质，违法承揽清库工程，非法违法问题严重，安全生产主体责任不落实，造成3人死亡，对事故的发生负直接责任。建议由发证机关依法对其工商营业执照予以吊销，由公安机关对河南循亮公司办理虚假证件的来源进一步追查。
（三）建议不再追究责任人员
1、范乃利，男，河南省辉县市人。河南循亮公司临时雇工，安全意识淡薄、自我保护意识差，违规违章作业，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
2、范乃敬，男，河南省辉县市人。河南循亮公司临时雇工，安全意识淡薄、自我保护意识差，违规违章作业，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
3、范家政，男，河南省辉县市人。河南循亮公司临时雇工，安全意识淡薄、自我保护意识差，违规违章作业，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
七、防范和整改措施
（一）尧柏水泥蒲城分公司要认真汲取本次事故教训，严格落实《有限空间作业安全规定》，加强有限空间作业管理，完善有限空间作业的安全制度和规程，严格执行《水泥工厂筒型储存库人工清库安全规程》（AQ2047-2012）的要求。全市水泥行业要深刻吸取事故教训，举一反三，组织开展清库作业安全生产专项检查。有关部门要督促指导相关企业落实《水泥工厂筒型储存库人工清库安全规程》（AQ2047-2012）要求，严格落实清库作业操作规程和安全教育培训，严格进行危险因素辨识和风险管控，切实提高企业安全管理水平。鼓励企业积极推广使用自动化清库装置，提高本质安全水平。
（二）进一步加强外包施工队伍管理。尧柏蒲城分公司要将外包工程安全管理纳入本企业整体安全管理工作中，统筹考虑。建立外包施工项目安全生产责任制度，明确有关人员的管理职责，严格审查外包施工单位及人员资质、安全生产三项制度、人员培训、施工方案等，坚决杜绝“以包代管”、“只包不管”而导致的安全生产主体责任缺失。
(三)切实落实企业安全生产主体责任。尧柏蒲城分公司要在全面落实企业安全生产法定代表人负责制的基础上，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，完善应急管理，定期组织应急演练，切实加强全员、全方位、全过程的安全管理。
（四）蒲城县要切实吸取事故教训，举一反三，在全县范围内组织安全隐患大排查，组织相关企业现场警示教育，切实做好辖区企业安全监管工作，杜绝类似事故发生；进一步夯实行业、部门的安全生产监管责任，严格落实企业主体责任，全程跟踪督导尧柏蒲城分公司的隐患排查整治工作，确保全县安全生产形势平稳。蒲城县罕井镇要认真学习《安全生产法》等法律法规所赋予的属地监管职责，严格落实“党政同责、一岗双责”规定，建立健全岗位责任制，强化教育培训，提高安全监管水平，认真落实属地监管责任。加强对企业的监督管理，督促企业切实加强有限空间作业管理，深入开展安全生产攻坚行动。要突出对辖区内重点企业承包商及外来务工人员管理情况进行全面排查，坚决杜绝因承包商管理不严而引发的安全事故。
尧柏特种水泥集团蒲城分公司“5·26” 坍塌较大事故调查组
2018年7月16日
第二篇：桐城市盛源财富广场 “3.21”较大建筑坍塌事故调查报告（推荐）
桐城市盛源财富广场 “3.21”较大建筑坍
塌事故调查报告
日前，《桐城市盛源财富广场 “3.21”较大建筑坍塌事故调查报告》已经省政府批复结案，现予发布。2013年6月3日
桐城市盛源财富广场 “3.21”较大建筑坍塌事故调查报告 2013年3月21日20时30分，桐城市盛源财富广场工程在浇筑主楼中庭5层屋面梁柱混凝土过程中，模板支撑系统失稳坍塌，造成8人死亡，6人受伤。
事故发生后，省委、省政府高度重视，张宝顺、王学军、杨振超等领导同志先后作出重要批示，要求全力组织抢救，最大限度减少人员伤亡，并迅速组成事故调查组，查明事故原因，严肃追究责任，严防类似事故再次发生。
根据省委、省政府领导同志重要批示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，2013年3月25日，省政府批准成立了由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省住房城乡建设厅、省总工会、安庆市政府等有关人员组成的“3.21”较大建筑坍塌事故调查组，并邀请省检察院参加事故调查工作。同时，邀请了6名建筑安全专家对事故技术原因进行分析认定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在地方政府及其有关部门、单位的积极配合下，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，核实了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了责任处理建议，并就事故暴露出的安全方面薄弱环节，提出了防范措施建议，形成了事故调查报告。
一、事故工程基本情况及事故发生经过
（一）事故工程基本情况
桐城市盛源财富广场建设工程项目建设单位是安徽盛源集团百货有限公司，施工单位是安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司，项目经理王长发（二级建造师），监理单位是江苏安鹏建设项目管理有限公司，设计单位是安徽省建筑设计研究院，勘察单位是南京苏杰岩土勘察设计有限公司，商品混凝土供应单位是桐城市海盾建材有限公司。
该项目于2012年8月25日，由盛源集团百货有限公司与龙达建设集团建筑安装有限公司签订施工总承包合同，工程合同工期240天，同月工程开工建设。9月17日，安徽省施工图审查有限公司出具了该项目的图纸审查报告；10月25日，出具了该项目的《施工图设计文件审查合格书》。2012年12月25日，桐城市住建局对该项目的《施工图设计文件审查合格书》进行了备案。12月6日，桐城市住建局签发该项目规划许可证，12月31日，桐城市住建局为该项目办理了工程安全报监手续；2013年1月26日，以桐住建函字[2013]47号函件的形式作出了“盛源广场局部规划调整方案批复”，同意将北部（即B区）由原来的二、三层全部调整为5层。2月6日，桐城市住建局为该项目核发了《建筑工程施工许可证》。该项目在手续不完备情况下，即开工建设。
（二）事故发生经过
2013年3月20日, 项目部会同建设单位、监理单位、桐城市建筑质量监督站对该事故发生部位的模板及支撑架、钢筋进行验收。在没有认真核对、未形成文字意见的情况下，口头达成次日浇筑混凝土的意见。3月21日7时40分，按照事故工程项目部技术负责人王青海布置，泥工班长金敬超带领8名工人到主楼中庭5层屋面浇筑S至J轴、20至25轴屋面梁柱板；项目部施工员齐永杰、钱兵、张文昌与质检员胡孔政先后在施工现场指挥。同时，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司6名泵工在屋面配合浇筑施工。18时左右，施工现场有人听到支撑架体有异响，齐永杰陆续安排人员吃饭，准备安排相关人员吃完饭去检查。吃完饭后在没有检查的情况下，便安排施工人员在24轴梁附近东北向1米左右一次性倾倒约7立方米混凝土。20时30分，中庭已浇筑混凝土部位的支撑系统发生垮塌，正在屋面作业的部分工人随已浇筑的钢筋混凝土和部分坍塌的模板支架坠落。
事故共造成8人死亡、6人受伤，直接经济损失664万元。
二、事故原因和性质
（一）直接原因
支撑系统失稳破坏是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1.安徽盛源集团百货有限公司未批先建、违法建设；安全管理职责不落实；多次变更工程设计，增加工程量而不相应变更工期，导致施工单位为抢工期盲目组织施工。安徽盛源集团对其集团下属安徽盛源集团百货有限公司组织项目实施监管不到位。
2.安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司现场管理混乱，项目管理失控。将事故工程承包给项目部经理；没有按照要求配备足够、合格的项目安全管理人员，安全员基本上不能到岗履职；项目部擅自将架体非法分包给个人，在没有专项施工方案，也没有对操作人员进行详细交底的情况下，为抢工期，安排架子工用从项目部经理开设的公司租赁不合格建材进行违规搭设；现场混凝土浇筑采取梁、柱、板一起进行浇筑，严重违反了安全技术规范，为事故的发生埋下了重大隐患。安徽省龙达建设集团对下级子公司安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司安全管理混乱、项目管理失控等行为监管不到位。3.江苏安鹏建设项目管理有限公司未认真履行项目监理职责，工程监理工作失控。在现场没有专项施工方案、没有专职安全员的情况下，对该事故发生部位的模板及支撑架、钢筋进行验收；在没有对该部位模板、支撑等按照规定进行检查、验收情况下，口头同意该部位混凝土浇筑施工；施工时未对事故工程实施旁站监理，对现场施工没有尽到监管职责。
4.桐城市住建局履行行业管理和安全监管职责不力，开展“打非治违”工作流于形式，对项目违法违规建设等问题失察。桐城市工程质量监督站没有对相关单位违规验收提出监督意见，使得安全隐患没有得到消除。
5.桐城市政府贯彻落实安全生产方针政策、法律法规不到位，组织开展“打非治违”工作不深入，对有关职能部门安全生产监管工作督促检查不力。
（三）事故性质
经调查认定，桐城“3.21”建筑坍塌事故是建设、施工、监理等单位违法违规建设施工，地方政府及有关部门监管不到位而造成的一起较大安全生产责任事故。
三、事故有关人员和单位责任认定及处理意见
（一）建议依法追究刑事责任人员
1.王长发，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司工程项目经理。没有履行工程项目安全生产管理第一责任人职责，施工现场安全管理混乱，擅自将架体非法分包给个人；在无专项施工方案，也未对操作人员进行详细交底的情况下，为抢工期，指使架子工从自己开设的公司租赁不合格建材用于违规搭设，为事故的发生埋下了重大隐患，其行为已涉嫌犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任；同时建议由省住房城乡建设厅依法撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。2.王青海，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司工程项目技术负责人。专项方案编制、审核、审批把关不到位，审核相关技术方案不负责任；安全技术交底不到位，在中庭部位模板支架搭设、模板辅设、钢筋绑扎、混凝土浇注等施工过程中，只是由该项目的质量检查员进行口头安全技术交底，没有书面交底记录等资料；明知前述重大隐患未消除，仍然违反混凝土框架结构浇筑程序组织施工，其行为已涉嫌犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任；同时建议由省住房城乡建设厅依法撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。
3.齐永杰，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司工程项目施工员。在现场有人听到支撑架体异响后，在未安排检查、查明原因的情况下，违章指挥，擅自组织工人作业，对事故发生负有直接责任，其行为已涉嫌犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
4.刘保胜，江苏安鹏建设项目管理有限公司法定代表人。事故工程项目总监理师，项目监理第一责任人，玩忽职守，长期不在现场，聘任不具备监理资质人员担任项目监理工程师，对事故发生负有直接责任，其行为已涉嫌犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任；同时建议由省住房城乡建设厅函请住房城乡建设部依法撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书（监理师资质由部发证）。
5.金敬超，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司泥工班长。现场浇筑作业时，违章指挥，将混凝土集中堆放在现浇面上，造成局部荷载过大，对事故发生负有主要责任，其行为已涉嫌犯罪。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
（二）建议给予党纪、行政处分人员
1.张良寿，中共党员，安徽省龙达建设集团董事长。对下级子公司安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司安全管理混乱、项目管理失控负有管理责任。建议给予其党内严重警告处分；建议对其处以2012年其本人年收入40%的罚款。
2.盛笑知，中共党员，安徽盛源集团董事长。负责该工程建设指挥部领导小组办公室日常工作，对其集团下属安徽盛源集团百货有限公司组织实施项目的违法行为负有监管不到位责任。建议给予其党内严重警告处分，建议对其处以2012年其本人年收入40%的罚款。
3.程万友，桐城市政府常务副市长，分管城建工作。履行职责不到位，贯彻落实安全生产工作部署和要求不到位，组织开展“打非治违”工作不力，对住建局落实安全生产责任督促检查不力，对此次事故负有领导责任。建议给予其行政警告处分。
4.张 鹏，桐城市住建局局长。履行安全生产监管工作不力，对项目违法违规建设失察，对事故负有重要领导责任。建议给予其行政记大过处分。
5.江耀明，桐城市住建局副局长。分管建筑施工安全工作，履行安全生产监管工作不力，对项目违法违规建设失察，没能及时督促检查隐患整改，对危险性较大工程监督管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予其行政降级处分。
6.吴劲松，桐城市住建局安全科科长。履行建设工程施工安全生产监督检查职责不到位，查处违法施工不力，对事故发生负有直接监管责任。建议给予其行政撤职处分。
7.崔李胜，桐城市工程质监站站长。履行职责不认真，对建筑工程质量监管工作不力，对事故发生负有主要领导责任。建议给予其行政记大过处分。
8.程伟庆，桐城市工程质监站副站长。建筑工程质量管理责任人，对相关单位违规验收未提出监督意见，对事故发生负有直接责任。建议给予其行政撤职处分。
（三）建议给予行政处罚的人员
1.华百应，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司法定代表人。未履行企业安全生产管理第一责任人职责，对项目以包代管，未按规定数量配备承建项目现场安全员，致使施工现场安全管理力量薄弱，对事故发生负有管理责任。建议对其处以2012年其本人年收入40%的罚款，并由省住房城乡建设厅依法撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。
2.朱忠国，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司技术负责人。负责审批工程相关资料。未认真履行职责，由其审批的事故项目经理王长发编制的事故项目施工组织设计中支撑部分设计用原木支撑与现场钢管支撑系统完全不符，对项目部技术监管不力，对事故发生负有技术管理责任。建议对其处以2012年其本人年收入40%的罚款，并由省住房城乡建设厅依法撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。
3.胡孔政，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司分管安全经理，事故项目部质检员。未履行安全管理职责，对项目部安全管理混乱负有直接管理责任；建议对其处以2012年其本人年收入40%的罚款，并由省住房城乡建设厅依法撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。
4.方学政，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司工程项目安全员。未履行安全管理职责，在危险性较大工程施工时不在现场监管，对事故发生负有直接责任，建议对其处以3000元的罚款，并由省住房城乡建设厅依法撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。
5.师以俭，事故项目监理部协调人。未对相关单位违规验收提出监理意见，对项目监理失控负有直接责任，建议对其处以5000元罚款。6.张宜亮，项目责任监理工程师。未对相关单位违规验收提出监理意见，对项目监理失控负有责任，建议对其处以3000元罚款。
7.姚为强，安徽盛源集团副董事长、安徽盛源集团百货有限公司总经理，企业安全生产第一责任人。对公司组织实施项目的违法行为负有主要责任，建议对其处以2012年其本人年收入40%的罚款。
8.孙海涛，安徽盛源集团百货有限公司工程部经理。对建设工程管理失控负管理责任，参加相关单位组织的违规验收，对事故发生负有直接管理责任，建议对其处以9000元罚款。
9.刘 亮，安徽盛源集团百货有限公司工程部技术负责人。参加相关单位组织的违规验收，对建设工程管理失控负技术管理责任。建议对其处以9000元罚款。
10.陈 正，安徽盛源集团百货有限公司工程部安全负责人。履行职责不到位，参加相关单位组织的违规验收，对事故发生负有直接安全管理责任。建议对其处以9000元罚款。
11.施发东，桐城市海盾建材有限公司总经理。对公司泵工安全培训教育不到位，其泵工在事故发生部位浇筑混凝土时，未能将混凝土均匀浇筑在现浇面上，造成局部荷载过大，对事故发生负有一定责任。建议对其处以2012年其本人年收入40%的罚款。
（四）建议给予行政处罚的单位
1.安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司。管理混乱，对该项目管理失控，对事故发生负有主要责任。建议对其处以44万元罚款；建议由省住房城乡建设厅吊销其房建建筑企业资质证书和建筑施工安全生产许可证。
2.江苏安鹏建设项目管理有限公司。未认真履行监理职责，工程监理工作失控。在现场没有专项施工方案、没有专职安全员的情况下，对该事故发生部位的模板及支撑架、钢筋进行验收；在未对该部位模板、支撑等按照规定进行检查、验收情况下，即口头同意该部位混凝土浇筑；对事故工程未实施旁站监理，对现场施工没有尽到监管职责，为事故的发生埋下了重大隐患。对事故发生负有重要责任。建议对其处以44万元罚款；建议由省住房城乡建设厅函请住房城乡建设部吊销其建筑企业资质证书和建筑施工安全生产许可证。
3.安徽盛源集团百货有限公司。违法组织建设，违反工程建设程序，先开工后报审施工图设计文件；在实施项目建设过程中只注重工程施工进度，导致施工单位为抢工期盲目组织施工，对事故发生负有管理责任。建议对其处以44万元罚款。
（五）建议给予行政处理的单位
1.桐城市住建局。履行对全市住房和建设系统“打非治违”工作不到位，安全生产监督管理职责不到位，对危险性较大工程监督不到位，对事故发生负有监管责任，责成其向桐城市政府做出深刻书面检查。
2.桐城市政府。组织开展“打非治违”不深入，对重点工程监管不力，对事故发生负有管理责任，责成其向安庆市人民政府做出深刻的书面检查。
3.安庆市住建局。对下级住建部门业务指导不到位，对桐城市住建局履行对全市住房和建设系统安全生产监督管理职责指导不到位，对危险性较大工程监督不到位，负有业务领导责任。责成其向安庆市人民政府做出深刻书面检查。
四、事故防范措施建议
（一）各级住建部门要持续深入开展建筑施工行业“打非治违”专项行动,坚决打击工程建设领域中非法招投标、围标串标、无相关资质或借用资质、超越资质范围承揽工程，转包和违法分包等各种非法违法行为；开展建筑施工领域建设审批程序专项检查，坚决纠正和处理未批先建、边批边建等违法违规行为；治理纠正施工现场无专项施工方案、违章指挥、违反操作规程、违反劳动纪律等违规违章行为。
（二）各级住建部门要切实提高一线作业人员安全意识和技能，督促施工企业认真履行一线工人安全培训的主体责任，强化对建筑施工现场管理人员、一线作业人员有针对性的安全教育培训，提高他们的安全意识和技能，切实做到员工未经培训或培训不合格不得上岗作业，并加强施工现场督查检查。
（三）省、市住建部门要强化建筑施工安全生产基础工作，强化建筑施工安全生产监督管理工作，深入基层一线加强督查检查和调研，强化相关法规制度和标准规范建设。进一步落实和督促落实建设工程领域监管责任、属地管理责任和企业主体责任。加强对项目法人的监督管理，杜绝压安全投资、压工程进度等忽视安全生产工作的现象。持续推进建筑行业安全生产标准化建设，督促和指导施工单位加强安全生产基础工作。
（四）各级住建部门要深化安全专项整治和隐患排查整改。针对建筑工程领域事故多发的情况，在工程建设领域持续深化起重机械、深基坎、脚手架预防坍塌等事故为重点的专项整治活动，标本兼治，狠抓落实，力见成效，强化治本和源头管理。
安徽省人民政府桐城市盛源财富广场 “3.21”较大建筑坍
塌事故调查组
第三篇：北京金隅集团(股份)涿鹿金隅水泥有限公司“1·9”较大坍塌事故调查报告
北京金隅集团（股份）涿鹿金隅水泥有限公司
“1·9”较大坍塌事故调查报告
2018年1月9日5时许，北京金隅集团（股份）涿鹿金隅水泥有限公司（以下简称涿鹿金隅公司）的3#水泥储存库清库作业时，仓壁板结水泥及料粉大量塌落，造成清仓工程外委单位涿鹿建胜瑞休园林景观工程有限公司（以下简称建胜公司）6名现场作业人员死亡，直接经济损失约599万元。
1月10日上午10时，张家口市人民政府组织市安监局、市工信局、市监察局、市公安局、市总工会、涿鹿县政府及县监察局有关部门人员成立了市政府涿鹿金隅公司“1·9”较大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），下设综合组、管理组、技术组，开展事故调查工作。同时邀请市人民检察院派员参加事故调查工作，聘请宣化钢铁集团有限责任公司、北汽福田宣化公司两名专家参与事故调查工作（调查组组成人员名单见附件1）。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关文件资料、专家组论证和咨询法律顾问等，查明了该事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）涿鹿金隅公司基本情况 涿鹿金隅公司是北京金隅集团(股份)公司的全资子公司，归金隅冀东水泥张家口区域公司管理，属国有企业，公司法人代表赵启刚，公司位于河北省张家口市涿鹿县卧佛寺乡大斜阳村。工业产品生产许可证证号：XK08-001-04999，有效期：2016年3月8日至2021年3月7日。2016年6月通过安全生产二级标准化复评，证书编号：冀AQBJC II 201700023，为安全生产诚信B级单位。金隅冀东水泥张家口区域公司2017年12月11日任命冀东金隅水泥张家口区域公司经理助理乔柱接替齐雪峰（同日调至金隅冀东水泥张家口区域公司任副总经理）负责涿鹿金隅公司安全工作。
涿鹿金隅公司现有职工300人，设置1室9部，其中物质供应部负责外委工程的采购，安全环保部负责安全管理。企业拥有日产4000吨熟料水泥生产线一条，年产水泥200万吨。
（二）外委单位基本情况
建胜公司成立于2015年8月26日，法人代表郑树生，注册资本五百万元，营业许可期限：2015年8月26日至2035年8月25日。郑树生为执行董事兼总经理,赵海军为监事,会计董磊山为兼职,以上管理层均为郑树生注册建胜公司时临时雇佣人员,其他所有员工均为根据工程需要临时雇佣人员。
公司经营范围：园林绿化及景观工程，环保工程、环境治理工程设计；花卉、草坪机械设备、电气设备、五金交电、工艺美术品、建材、装饰材料销售。
（三）事发部位情况
涿鹿金隅公司共有6座筒型水泥储存库，专业编号：1#库、2#库、3#库、4#库、5#库、6#库，1#、4#水泥储存库设计储存量为8000吨，2#、5#水泥储存库设计储存量为8400吨，3#、6#水泥储存库设计储存量为8800吨。本起事故发生现场位于3#水泥储存库，其储存库筒仓总高度39米，其中上部圆柱体高约32米，下部锥体高7米，库体内径15米。库内水泥密度按1.3吨/立方米计算，每米库高大约可储存230吨水泥。
（四）工程承揽和组织施工情况
2017年6月，建胜公司向涿鹿金隅公司提供了公司营业执照，出具了盖有市质监局公章的3人（祁贵军、郑晓明、康有雷）高空作业证以及清库作业方案，经涿鹿金隅公司物资供应部副部长王青海初审，部长孙涛复核，原分管涿鹿金隅公司物资采购工作的副经理李新元审签后，双方签订了清理3#、5#水泥储存库的清库协议。安全环保部代表涿鹿金隅公司和建胜公司签订了清库作业安全管理协议书，明确了双方安全责任和义务。
2017年6月22日至7月25日，建胜公司完成了对5#水泥储存库的清库工作。2017年12月初，水泥车间通知建胜公司进行3#水泥库清库工作，此时3#水泥储存库物料库位高约21米，库存水泥约3700吨。1月7日，水泥车间停产检修，建胜公司继续开始清库作业。
二、事故发生经过和事故报告与应急处置情况
（一）事故发生经过
1月7日晚，建胜公司法人代表郑树生组织其公司雇佣人员庄宽明、庄治理等进行了夜间清库作业。8日，郑树生临时雇佣赵玉兵、赵桂斌、邵纪财、李玉山、左锦瑞、赵兴功6人，和庄宽明、庄治理共9人于19时5分在水泥车间磨房值班室集合，组织夜间清库作业。安排庄治理（出料口清扒水泥物料）、庄宽明（溜槽口疏放水泥物料）、赵玉兵（用三轮车运输水泥物料）负责筒仓外作业，郑树生带其余5人进入3#水泥储存库筒仓内进行清库作业。
9日5时许，庄治理发现出料速度减慢，于是和赵玉兵两人从库侧孔门进入筒仓内，发现筒仓内库壁挂料坍塌，塌落的水泥物料已经涌至库侧孔门边，在物料低凹处散落着一个红色安全帽和一个口罩，意识到库内6人可能被埋。庄宽明、庄治理立即在库内开始清理援救，赵玉兵则跑到公司大门口值班室向保安张学奎求助，之后又打电话通知其亲戚朱爱民前来帮忙，朱爱民于5时24分拨打119电话向县消防大队报警求救。
（二）事故报告与应急处置情况
公司党委书记、董事长赵启刚和经理助理乔柱等相关领导接到值班调度事故报告后立即赶到现场，启动企业应急预案，组织对被困人员进行施救，同时向县政府报告。6时10分县消防大队到达事故现场展开救援；6时50分，县安监局接到县政府办通知，立即向企业核实了情况；县政府迅速启动应急预案，组织安监、医疗、通信、后勤保障、公安等相关部门人员到达事故现场立即组织救援，成立了县长殷飞任总指挥，主管副县长牛宇航任副总指挥的现场救援指挥部，并设立现场施救、医护急救、信访接待、舆论引导和安全保卫5个工作小组。
7时57分涿鹿金隅公司通过电子邮件形式向县安监局报告情况。8时5分市政府和市安监局接到报告后，启动市专项应急预案。市长武卫东，市委常委、市委政法委书记王亚军，市政府副市长、市公安局长姚爱国，市政府秘书长杨千河、副秘书长黄九宝，市安监局局长范玉江、副局长王振清，市消防支队支队长刘志强、参谋长马剑锋、市监察局副局长高悦以及市政府相关部门相继到达现场指挥救援。9时30分市政府在事故现场成立指挥部现场指挥。11时20分市消防支队赶赴现场参加救援。13时左右省安监局委派有关人员携带救援装备到达现场指导救援。冀中能源张矿集团矿山救护队、市蓝天救援队也在市安监局、市消防支队协调下派出救援专家参与现场救援。
1月9日8时20分救出2名被困人员，经医院全力抢救无效死亡。1月10日2时35分至3时10分相继发现4名被困人员；3时40分至4时40分，4名被困人员陆续被救出并快速送往县医院和县中医院救治，5时50分经医院全力抢救无效死亡，最终确认6名被困人员全部罹难。事故现场示意图见附件2。
三、事故发生原因及性质
（一）事故发生的直接原因 作业人员在清库过程中，站在库壁挂料和物料下方，库壁和库底同时进行清理作业，且库内清理与库外放料工作同步进行；库内上部水泥结块因受震动引起大面积坍塌，涌下的大量物料将作业人员掩埋。
（二）事故发生的间接原因
1.建胜公司安全生产主体责任不到位
（1）施工主体不具备清库作业资质，违法承揽经营范围外的业务；经调查其提供的3张高空特种作业操作证系伪造。
建胜公司承揽本清库工程时，只提供其营业执照、税务登记证、组织机构代码的复印件和3张高空特种作业操作证;未提供国家颁布的相关资质证明和业绩证明。
《水泥工厂筒形储存库人工清库安全规程》（AQ2047-2012）4.1规定清库人员应具有三年以上水泥工厂或高空作业工作经验，年龄在21～50周岁。清理库壁挂料的清库人员必须持有高空悬挂作业特种作业操作证。
（2）清库作业未办理有限空间危险作业许可。
（3）清库作业人员未按要求在库顶钻孔，悬挂安全绳；进库清理人员未系安全带，作业人员违反操作规程。
《水泥工厂筒形储存库人工清库安全规程》（AQ2047-2012）6.4.2规定在库顶距库内壁约500mm的一圆，每隔约2m钻一个Φ25～30mm的圆孔，圆孔应避开库顶梁。每个圆孔穿一根安全绳，库内一端放到库底，库外一端必须牢固地绑在能够承受拉力不小于3kN的库顶护栏或其它设备、设施上。
（4）违反规定在夜间组织清库作业；作业时库顶未设置监护人员，导致事故发现和事故初期扑救不及时。
《水泥工厂筒形储存库人工清库安全规程》（AQ2047-2012）6.1.2规定清库作业应在白天进行，禁止在夜间和在大风、雨、雪天等恶劣气候条件下清库；
6.5.2规定清理库底堆积物料，库内清库人员多于2人时，每1名清库人员应配有1～2名库顶监护人员，但库顶监护人员总数不应少于6人。
（5）未按规定建立安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程；清库作业未制定专项应急预案；未落实安全生产风险因素辨识管控和事故隐患排查治理工作；未落实清库作业方案的安全措施，未对作业人员进行清库作业和有限空间作业安全教育培训。
2.涿鹿金隅公司安全管理主体责任落实不到位
（1）外委工程违法发包。负责物资采购的管理层严重失职，对承包方资质关键资料漏审漏核，内部审批流程形同虚设，是本起事故发生的主要原因。
（2）现场安全管理缺失。对承包方现场作业未进行有效的安全管理，未及时发现、制止夜间违规清库作业，是本起事故发生的又一主要原因。（3）安全管理制度制定不到位。《危险作业管理制度》中，对清库作业没有按照规程要求成立清库领导小组，未制定清库应急预案，未经企业安全生产部门和企业负责人批准，未对清库作业实行统一指挥。
（4）安全生产教育培训流于形式。依据双方签订的清库作业安全管理协议，安全管理部门应对外包作业人员进行安全教育培训，其提供的培训签到记录均为郑树生代签。
（5）安全生产责任不落实。对外委施工队伍放任管理，未严格执行安全生产规章制度；未进行安全技术交底，未监督施工方落实清库作业方案和安全措施。
（6）有限空间安全管理不到位。未制定有限空间专项应急预案，未制定有限空间作业防坍塌安全防范措施；未在3#水泥储存库设置有限空间安全警示标识；未严格执行有限空间作业审批准入制度。
（7）安全生产事故隐患大排查大整治攻坚行动落实不到位。未制定行动方案，未层层动员、层层落实，未实行领导包联，隐患排查治理未做到全覆盖、全方位、全岗位。
3.地方政府及有关部门安全生产监管职责落实不到位
（1）涿鹿县工信局。履行行业主管部门安全生产监督管理职责不力，未督导涿鹿金隅公司贯彻落实安全生产法律法规、规章和标准，2017年监管股室未对涿鹿金隅公司开展安全生产监督检查，对该公司安全生产工作存在的问题和薄弱环节失察。对本起事故负有直接监督管理责任。
（2）涿鹿县安监局。未有效履行安全生产监督管理职责，对行业管理部门监督检查企业安全生产工作指导协调不力，虽完成对涿鹿金隅公司监督检查计划，但不深入、不细致。对本起事故负有监督管理责任。
（3）涿鹿县政府履行属地安全生产监督管理职责不到位，督促工信局、安监局安全生产监督管理、监督检查不到位。对本起事故负有监督管理领导责任。
（三）事故性质认定
经调查认定，涿鹿金隅公司“1·9”坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议免予责任追究的人员
1.郑树生，建胜公司法人代表。违法承揽超营业范围的业务；违章组织、指挥清库作业，对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪和伪造国家机关证件罪。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条、第二百八十条，应追究刑事责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。
2.赵贵兵，建胜公司临时雇工。安全意识淡薄，自我保护意识差，在未采取任何安全防护措施的情况下，违章作业，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。3.邵继财，建胜公司临时雇工。安全意识淡薄，自我保护意识差，在未采取任何安全防护措施的情况下，违章作业，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
4.李玉山，建胜公司临时雇工。安全意识淡薄，自我保护意识差，在未采取任何安全防护措施的情况下，违章作业，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
5.左锦瑞，建胜公司临时雇工。安全意识淡薄，自我保护意识差，在未采取任何安全防护措施的情况下，违章作业，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
6.赵兴功，建胜公司临时雇工。安全意识淡薄，自我保护意识差，在未采取任何安全防护措施的情况下，违章作业，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议司法机关追究责任的人员
1.王青海，涿鹿金隅公司物资供应部副部长，负责外委施工单位资质、作业人员持证情况审核。工作失职特别严重，对承包方资质关键资料漏审漏核，对本起事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条，建议由司法机关追究其刑事责任。
2.鲍亚东，涿鹿金隅公司生产运行部副部长兼水泥车间主任。未监督落实清库安全作业方案和安全措施，未进行安全技术交底，未落实有限空间作业安全生产教育培训责任，未安排专人负责现场安全监护，未发现和制止夜间清库作业，对本起事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条，建议由司法机关追究其刑事责任。
（三）建议企业内部处理的人员
1.李波，涿鹿金隅公司水泥车间兼职安全员。未履行安全生产管理职责，未对清库作业现场进行安全管理，未及时发现和制止、纠正清库作业的违章违规行为，对本起事故发生负主要管理责任。建议涿鹿金隅公司依据企业规定给予其开除处分。
2.姚治中，涿鹿金隅公司安全环保部安全员。未履行安全生产管理职责，对清库作业现场安全管理不力，未及时发现和制止、纠正清库作业违章作业行为，未督促落实清库作业安全管理协议，对本起事故发生负主要管理责任。建议涿鹿金隅公司依据企业规定给予其开除处分。
3.孙涛，涿鹿金隅公司物资供应部部长，负责对外委施工队伍资质、特种作业人员证件复审。工作严重失职，对本起事故发生负主要责任。建议涿鹿金隅公司依据企业规定给予其撤职处分，并依据企业规定给予其经济处罚1.5万元。
4.王海，涿鹿金隅公司生产运行部部长。未认真落实水泥车间和外委工程的安全管理职责，对本起事故发生负主要管理责任。建议涿鹿金隅公司依据企业规定给予其撤职处分，并依据企业规定给予其经济处罚1.5万元。
5.李新元，原金隅冀东水泥张家口区域公司副经理（现调任金隅冀东滦县水泥有限公司纪委书记），负责外委施工队伍资质、特种作业人员证件终审。工作失职，对本起事故负主要责任。建议北京金隅集团（股份）公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予撤职处分，并依据企业规定给予其经济处罚4万元。
6.孙建超，涿鹿金隅公司安全环保部副部长。未认真执行危险作业审批制度，未严格对外委施工队伍开展安全教育培训，对清库作业未履行日常安全检查职责，对本起事故发生负管理责任。建议涿鹿金隅公司依据企业规定给予其降级处分，并依据企业规定给予其经济处罚0.8万元。
7.白宝剑，涿鹿金隅公司安全环保部部长。未全面履行安全生产管理职责，现场安全管理监督不力，对本起事故发生负管理责任。建议涿鹿金隅公司依据企业规定给予其降级处分，并依据企业规定给予其经济处罚1万元。
8.乔柱，金隅冀东水泥张家口区域公司经理助理，负责涿鹿金隅公司生产、设备、质量、安全、环保等工作。未按照规定对外委施工单位安全检查，疏于管理，对本起事故发生负主要领导责任。建议北京金隅集团（股份）公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其记大过处分，并依据企业规定给予其经济处罚2万元。
9.齐雪峰，原涿鹿金隅公司副总经理（现任金隅冀东水泥张家口区域公司副经理），分管涿鹿金隅公司生产、设备、质量、安全、环保等工作。对相关部门和外委工程存在的问题和安全隐患失察，对本起事故发生负主要领导责任。建议北京金隅集团（股份）公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其记大过处分，并依据企业规定给予其经济处罚3.5万元。
10.张满江，涿鹿金隅公司总经理，协助董事长负责企业行政全面工作；同时兼任金隅冀东水泥张家口区域公司总经理、党委副书记。未认真履行主要负责人安全生产管理职责，对公司安全生产管理工作中存在的安全隐患和问题失察，对本起事故发生负重要领导责任。建议北京金隅集团（股份）公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其记大过处分，依据《安全生产法》第九十二条第（二）项规定，建议由张家口市安监局对其处以2017年收入40%的罚款，计9.1246万元。
11.赵启刚，涿鹿金隅公司法人代表，董事长，负责企业全面工作；同时兼任金隅冀东水泥张家口区域公司董事长、党委书记。未全面履行主要负责人安全生产管理职责，督促落实公司安全生产责任制和规章制度不到位，公司安全生产管理不到位，督促、检查公司安全生产工作不力，对本起事故发生负重要领导责任。建议北京金隅集团（股份）公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其记过处分，依据《安全生产法》第九十二条第（二）项规定，建议由张家口市安监局对其处以2017年收入40%的罚款，计11.0030万元。
（四）建议给予政纪处分的人员 1.费江，涿鹿县工信局运行监测科负责人，事业编制人员。负责水泥建材行业安全生产监督管理工作。不依法履行日常监管职责，未对涿鹿金隅公司进行安全生产监督检查，对本起事故发生负主要领导责任，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》建议给予记过处分。
2.刘佃新，涿鹿县工信局局长助理，分管运行监测科。不正确履行日常监管职责，未组织对涿鹿金隅公司开展安全生产监督检查，对本起事故发生负重要领导责任，依据《行政机关公务员处分条例》建议给予警告处分。
3.耿天宏，涿鹿县工信局局长。分管安全生产工作。对安全生产监管工作失察，对本起事故发生负重要领导责任。建议由市安委会给予通报批评。
4.田效明，涿鹿县安监局综合监管二股股长，事业编制人员。负责全县水泥建材行业综合安全监管和安全专项整治工作。履行安全生产监督检查职责不力，对本起事故发生负主要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》建议给予警告处分。
5.高如峰，涿鹿县安监局副局长，分管综合监管二股。对监管股室不正确履行日常监管职责失察，对本起事故发生负重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》建议给予诫勉谈话。
6.李泌，涿鹿县安监局局长。对安全生产监管工作失察，对本起事故发生负重要领导责任。建议由市安委会给予通报批评。7.牛宇航，涿鹿县人民政府副县长，分管安全生产工作。对安全生产监管工作失察，对本起事故发生负重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》建议给予诫勉谈话。
（五）问责单位建议
1.责成涿鹿县工信局、县安监局向涿鹿县委、县政府作出深刻检查。
2.责成涿鹿县委、县政府向张家口市委、市政府作出深刻检查。
（六）对事故责任单位行政处罚建议
1.建议涿鹿县政府有关部门对建胜公司依法吊销其营业执照。
2.建议张家口市安监局对涿鹿金隅公司依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项及国家安监总局第77号令有关规定，对其处以人民币70万元的罚款。
五、事故防范和整改措施建议
（一）要切实加强水泥储存库清库作业的安全管理。全市水泥行业要深刻吸取事故教训，举一反三，组织开展清库作业安全生产专项检查。有关部门要督促指导相关企业落实《水泥工厂筒型储存库人工清库安全规程》（AQ2047-2012）要求，严格落实清库作业操作规程和安全教育培训，严格进行危险因素辨识和风险管控，切实提高企业安全管理水平。鼓励企业积极推广使用自动化清库装置，提高本质安全水平。
（二）进一步加强外委施工队伍管理。涿鹿金隅公司要将外委工程安全管理纳入本企业整体安全管理工作中，统筹考虑。建立外委施工项目安全生产责任制度，明确有关人员的管理职责，严格审查和落实外委施工单位资质、安全生产三项制度、人员培训、施工方案等，坚决杜绝“以包代管”、“只包不管”而导致的安全生产主体责任缺失。
（三）切实落实企业安全生产主体责任。涿鹿金隅公司要在全面落实企业安全生产法定代表人负责制的基础上，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的安全管理。
（四）认真开展安全教育培训。全市水泥建材行业尤其是涿鹿金隅公司要通过本起事故案例，加大安全生产法律、法规和规章的教育培训，将清库作业和有限空间作业列为加强安全管理的重点内容，对作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员进行专项安全培训，不断提高从业人员安全生产意识、安全生产知识和安全操作技能。由市安监局负责督办限时落实。
（五）切实落实各部门的安全生产监督管理职责。涿鹿县工信局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，厘清职责，履职尽责，加强对企业的安全监管。涿鹿县安监局要针对事故暴露出的问题，指导和协调相关部门的安全生产监督管理工作，切实将安全生产综合监管职责落实到位。
（六）牢固树立新发展理念，坚守安全生产“红线”。涿鹿县政府要结合贯彻落实《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》，坚持安全发展，切实加强安全生产工作组织领导，进一步明确各单位各部门的监管责任。要结合事故教训和本区域安全监管重点，尽全力抓好安全生产大排查大整治攻坚行动，加强风险管控，堵塞监管漏洞，确保安全生产形势稳定。
北京金隅集团（股份）涿鹿金隅公司
“1·9”较大坍塌事故调查组
2018年2月8日
第四篇：山西晋煤集团泽州天安东沟煤业有限公司“2 13”较大水害事故调查报告
山西晋煤集团泽州天安东沟煤业有限公司
“2·13”较大水害事故调查报告
2015年2月13日22时30分许，山西晋煤集团泽州天安东沟煤业有限公司（以下简称‚东沟煤业公司‛）井田范围外一非法已掘巷道迎头发生一起水害事故，造成3人死亡，事故直接经济损失849.704万元。
事故发生后矿方隐瞒未报。2月14日22时30分，山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司（以下简称‚晋煤集团‛）接到山西煤矿安全监察局电话通知，称有群众举报东沟煤业公司井下发生透水事故，要求进行核查。接通知后，晋煤集团立即组织相关处室进行了核查。经核查，举报事故属实，有3名人员被困。晋煤集团立即启动了应急预案，成立了晋煤集团东沟煤业公司‚2〃13‛水害事故抢险救灾指挥部，展开了抢险救援工作，同时按规定向上级部门进行了报告。接到事故报告后，省委省政府高度重视，省委书记王儒林、省长李小鹏、副省长付建华等领导分别作出重要批示，山西煤矿安全监察局、省煤炭厅、省国资委等部门有关领导及时赶赴事故现场指导抢险救灾，晋煤集团救护消防中心参加了现场抢险救援。经过五天多的紧张搜救，至2月19日21时25分3名遇难人员被全部找到。为准确查明事故情况，抢险指挥部继续进行排水、清淤、搜索工作。
依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2月16日，山西煤矿安全监察局晋城监察分局组织晋城市监察局、市公安局、市政府应急办、市安全生产监督管理局、市总工会等单位成立了事故联合调查组，并依法邀请晋城市人民检察院派员参加，展开了事故调查工作。山西煤矿安全监察局派专人进行了督导。
有效期自2012年9月28日至2015年9月28日；安全副矿长宋国华安全资格证号为‚14114021600119‛，有效期自2014年6月13日至2017年6月13日；通风副矿长范建强安全资格证号为‚14114021600118‛、有效期自2014年6月13日至2017年6月13日；总工程师王青龙安全资格证号为‚12114021600529‛，有效期自2012年7月20日至2015年7月20日。
2.基建手续办理情况
东沟煤业公司初步设计由山西省煤炭工业厅以‚晋煤办基发“2011”302号‛文件批复；安全专篇由山西煤矿安全监察局晋城监察分局以‚晋煤监局字“2011”86号‛文件批复；开工建设由山西省煤炭工业厅以‚晋煤办基发“2011”862号‛文件批复，批准2011年6月1日开工建设，工期21个月。
3.矿井建设情况
2011年11月30日该矿取得晋煤集团开工建设批复，开始一期工程副斜井施工。2012年8月27日取得晋煤集团、天安公司下达的二期工程开工建设的批复，开始二期工程建设。2013年3月20日，山西省煤炭工业厅以‚晋煤基局发“2013”396号‛文件对东沟煤业公司建设工期进行了延期批复，仍为21个月。
东沟煤业公司为瓦斯矿井，前期设计开采15#煤层。该公司井田内3#、9#、15#煤层均不易自燃，煤尘无爆炸危险性。矿井设计采用斜立井—平硐综合开拓方式，共布臵四个井筒，即主斜井、副斜井、进风行人平硐和回风立井。其中主斜井利用原有井筒，担负全矿井的原煤提升任务，同时作为矿井的进风井和安全出口；平硐利用已有平硐作为矿井的进风井和安全出口；新掘副斜井担负矿井的辅助运输任务，为矿井主要进风井和安全出口；回风立井利用原有井筒进行刷大并安装梯子间，为矿井的专用回风井并兼作安全出口。矿井井筒落底至15#煤层后，东西方向布臵集中运输大巷、集中轨
道大巷、集中回风大巷，然后三条大巷转向北布臵至井田边界，在15#煤一采区布臵首采工作面。
目前，该矿一期工程已基本施工完毕（现有的双回路供电和主通风机能满足矿井建设的最基本需要，但并未形成永久的供电、通风系统），二期工程主水仓、主排水泵房、主变电所、副斜井井底车场、井底等候硐室、爆破材料发放硐室、永久避难硐室、井下消防材料库、南翼集中运输大巷东西段、南翼集中回风大巷东西段、南翼集中轨道大巷东西段已施工完毕，南翼集中运输大巷南北段剩余588.97m，南翼集中回风大巷南北段剩余397.85m，南翼集中轨道大巷南北段剩余400.1m。三期工程已开始施工，其中150101工作面胶带运输顺槽施工78m，剩余461.542m；150101工作面轨道回风顺槽施工完成105m，剩余469.579m。
矿井在日常作业时，皮带司机和主水泵房相关人员从主斜井入井，二期工程的作业人员和矿方管理人员从副斜井入井，三期工程的作业人员从平硐入井。
4.东沟煤业公司矿建三期工程招投标情况
东沟煤业公司矿建三期工程招标前，陕西包工头陈邦华找到双鸭山方圆建筑安装有限责任公司（以下简称‚双鸭山建筑公司‛）山西分公司经理方向阳，提出让双鸭山建筑公司参加东沟煤业公司三期巷道工程项目招投标，并说好中标后由他经营承包。
2014年7月21日，双鸭山建筑公司通过山西招投标网发布的东沟煤业公司矿建三期巷道工程招标公告报名参加投标并中标。2014年9月1日，双鸭山建筑公司成立了天安东沟煤业项目部（以下简称‚双鸭山东沟煤业项目部‛）。9月12日，双鸭山建筑公司法人姚志荣和东沟煤业公司法人张海兵签订了施工合同（编号：DGSC-KJ-2014001）。9月15日，双鸭山建筑公司副总经理杨树志代表总公司、方向阳代表双鸭山建筑公司山西分公司和陕西包工头陈邦华、尹本平在项目部签订了三方经
东沟煤业公司保有资源/储量为52.08Mt，设计可采储量25.93Mt，设计服务年限20.6年。该矿为瓦斯矿井，前期设计开采15#煤层。矿井水文地质条件南中部属中等类型，北部15-2属复杂类型。
3#煤层顶板为泥岩、粉砂泥岩，底板为泥岩；9#煤层顶板为钙质泥岩，底板为泥岩；15#煤层顶板直接顶为泥岩、细粒砂岩，老顶为灰岩，底板为泥岩。
2.周边井田及采空区积水情况
该井田周围煤层埋藏浅，存在多处煤层露头线，上世纪80年代至资源整合前私挖滥采现象严重，有众多不明老空区。采掘活动导致煤层顶板岩石裂隙发育至地表，导通煤层上部含水层及地表水，各采空区都不同程度存在积水。矿井井田北部与晋普山煤矿相接，东部与晋煤集团泽州天安瑞旺煤业有限公司相接，西南角有已关闭的南岭煤矿，其南部和西部为煤层露头线，分布有众多已停采的私挖滥采小煤矿。
3.矿井充水因素及矿井排水系统情况
东沟煤业公司矿井充水主要因素有3#煤层采空积水、15#煤层采空积水、煤层顶底板含水层等，15#煤层矿井正常涌水量为80m3/h，最大涌水量为120m3/h。该矿主斜井底设中央水泵房及主副水仓，主、副水仓容积分别为750 m3、450m3。水泵房选用MD150-30×4型水泵三台，配套电机型号为YB型，装机功率90kW，敷设二趟Ф195mm型无缝钢管作为排水管路。
矿井设计有2台BQ550-115/3-280/W-S型强排水泵，分别在掘进工作面各配套1台TK-200型探水钻机。
4.事故发生前探放水执行情况
东沟煤业公司界外非法开采区域1502工作面进风顺槽掘进面在掘进过程未执行‚有掘必探、先探后掘‛的要求，未进行专门的超前探和探放水工作，导致巷道冒险
掘进至老空区边界，距采空区仅剩2m煤墙。未使用专用探放水设备进行探放水作业，仅用锚杆钻机探水，发现巷道有淋水及钻孔出水时，未采取有效的预防老空透水的措施。
二、事故发生经过及应急处置评估情况
（一）事故发生经过
东沟煤业公司于2015年2月12日早班组织相关人员进行了春节放假停工验收；天安公司也组织相关人员对东沟煤业公司进行了停工验收，并对矿井主绞车、主皮带贴了封条。12日午班，全矿停工放假，每班仅安排5人进行井下排水、检查瓦斯、设备巡查等工作。双鸭山东沟煤业项目部于2月11日放假。
2月13日下午4点班，尹本平召集人员到井下界外非法采煤区域1501综采工作面，计划将该工作面支架、采煤机等设备搬至西一巷北侧的备用工作面（北四备用工作面）。21时左右，夜班出勤11人，当班带班长尹本军在进风行人平硐口召开班前会，安排了当班主要任务是在1501综采工作面进行支护、挂网等作业，做好搬家准备。21时30分左右到达工作面后，尹本军安排周家兵到皮带巷（西二巷）与1501回采工作面运输顺槽交叉口的皮带机尾开溜子，安排王泽江在工作面机头开工作面溜子，尹本军和其他人在工作面联网做撤架通道。22时30分许，周家兵正准备发开皮带信号，突然发现皮带反转了一分钟左右。周家兵急忙到工作面向尹本军汇报，刚汇报完，就听见王泽江大喊出水了。尹本军赶紧叫周家兵、王泽江等人顺1501综采工作面回风顺槽往外跑，到达透水巷口的时候，尹本军被水冲走。王言平沿轨道巷出到西二巷，遇到其父王泽江，在和王泽江涉水同行至透水巷口时，王泽江因体力不支无法前行。王言平又前行了十几米，回头看时，发现王泽江遇难。
23时许，当班遇险人员吴中国从井下安全升井后，向白班带班长胡从炎汇报。胡
在本次事故发生后，东沟煤业公司存在瞒报行为。
三、事故现场勘查及技术分析
（一）事故现场勘查
东沟煤业公司行人平硐为进风井，铺设24kg道轨，轨距600mm，部分巷道底部有结冰。井下平硐材料库铁门外侧有一道2008年7月筑建的密闭墙，将原东沟矿轨道大巷断开。平硐材料库入口有1道铁门，为常关状态，门上无观测口。进入平硐材料库后，在右侧壁帮上有不规则的类似方形开口，尺寸约为4000mm×2500mm，为进入越界区的轨道运输入口，十分隐蔽。入口至原东沟矿轨道巷由一绕道连接，绕道内铺设18kg道轨与原东沟矿轨道大巷连接，绕道内放有一个用皮带和木板做成的密闭板，密闭板经水泥喷浆处理，经询问，此密闭板用于应对上级检查，在上级检查时封堵平硐材料库右侧壁帮不规则方形开口，并在密闭板前堆放溜槽，用于遮挡轨道。
原东沟矿轨道大巷约304m，为原东沟矿废弃巷道（该巷道为上段进风、下段回风），为木棚支护，年久失修，部分巷道顶板用锚杆、木背板补强支护。距绕道89m处有一吊挂式铁门，铁门正面喷浆，标有密闭符号，用以隐蔽非法开采。距绕道109m处为回风联巷，与回风井相通，其内部为木支护。原东沟矿轨道巷往北与西一轨道巷相联。西一轨道巷外段约300m为原有废弃巷道，用木棚支护，部分地点进行补强。西一轨道巷里段558m为机掘巷道，比较规整，巷道顶板为锚网、锚索支护，无帮支护。西一轨道巷铺设有18kg道轨，轨枕为圆木、方木，轨枕间距远近不一，且平直度、水平度相差很大，铺设极不规范。在西一巷有多部JD型调度绞车，1趟2吋无缝钢静压水管，1趟2吋塑料排水管，1趟35mm2橡套电缆。
1501工作面为综采工作面，剩余长度25m，为收尾阶段，工作面长度90m，配套ZY3800/15/30型掩护式液压支架，MG180∕420—WDK型交流电牵引采煤机（江苏中机
矿山设备有限公司2014年7月制造，出厂编号D31238，），直至第三次勘查时，工作面第40架支架往里仍有积水，无法通行。
1502为已掘好切眼的准备工作面，该工作面走向长度为340m，两巷掘进头沿顶板掘进，为3.8m×2.0m的矩形巷道，从里向外为下坡巷道，平均坡度5°，顶板为锚网、锚索支护，两帮未支护。运输巷掘进头有约50m3/h水流流出，巷道底板大部分被水流冲刷至底板岩石，可见该底板为砂质泥岩，该巷有4处水洼，每处水洼深度不小于0.4m，最深水洼深度达0.7m以上。巷道侧帮见明显过水冲刷痕迹，低洼处为全断面过水，坡道过水冲刷痕迹为1.3m，往里距切眼216m可见破坏的煤墙，为本次事故的透水点，透水点断面为3.6m×2.5m，煤墙最大厚度（右侧）2.3m，最小厚度（左侧）1.6m，距透水点向外约6m处有一根1.5吋无缝钢管连接1.5吋塑料管（经询问双鸭山东沟煤业项目部井下作业人员，得知该管为导水管，2014年5月份，工作面迎头探出水后安装，用于排水），在透水点左侧巷帮处有两个编织袋沙包，被透水点左侧片帮煤矸埋压，巷内另有1根1.5m长麻花钻杆。
透水点以里为老空区，与运输巷垂直的老空巷道（近水平）左侧有水流出，该老空巷道中线位臵有2个疑似信号柱的木质支柱。
与运输巷方向斜交的老空巷道有一巨型老顶垮落岩石，宽3.6m，长度约10m左右，沿巷口向里，由薄变厚，最厚达6m多。
两个老空巷道顶板垮落严重，皆看不到头，老空区顶底板、侧帮皆无浮煤。事故发生后，经技术专家组估算，本次事故涌水总量达30000m3以上。老空水自上而下主要沿1502运输巷掘进头自南向北穿过原东沟矿西二运输巷和原东沟矿西一轨道巷后，向北向西进入另一老空区，部分水沿后河村废弃平硐流出，2月20日该平硐断流。
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始回采块段三，到2013年10月份，块段二、三采完。
块段四于2014年10月份开始回采，块段最西侧约50m未回采，其余部分因压力大，顶板冒落严重，煤厚约1m，矸石较多，且为保护北翼准备工作面回风顺槽（北三巷），留有25m保护煤柱，回采率较低。
块段五于2014年2月中旬（元宵节）后，用炮掘工艺掘两条巷道，5月初两条巷道掘到位，开始回采，12月份回采结束。
1501工作面于2014年5月初掘进到位，圈出工作面，6月份开始进架安装，8月份开始回采，至事故发生时工作面剩余25m。
（三）事故技术分析
1.非法开采且对非法越界盗采区域旧采空区范围及积水情况不明确。在界内3个（块段
一、块段
二、块段三）、界外3个（块段
四、块段
五、1501综采工作面）共6个块段内进行非法生产、非法盗采，其中：块段
一、块段
二、块段
三、块段
四、块段五为老采工作面，1个1501回采工作面为综采，并掘好备用工作面2个。在非法开采过程中，对周边采空区及积水情况掌握不清。
2.不具备安全生产条件。越界区域安全设施不健全，六大系统不健全，仅有通讯线路和电话；巷道支护存在木棚支护；综合机械化采煤，其运输轨道为18kg轨，且铺设极不合格；越界区域为下山区域，无规范的排水系统；不能提供越界开采区域的采掘工程平面图、充水性图、综合地质柱状图、越界开采区域的老空区分布图、越界开采区域采掘活动的探放水原始记录、越界开采区域的设备布臵图及设备目录，特别是探放水设备目录、越界开采区域的排水系统图、无越界开采区域的探放水专项设计、采掘作业规程及安全技术措施，越界开采作业人员未进行入井前的相关培训。
1502工作面进风顺槽掘进面在掘进过程中未执行‚有掘必探、先探后掘‛的作业
要求，未进行专门的超前探和探放水工作，导致巷道冒险掘进至老空区边界，距采空区仅剩2m煤墙。未使用专用探放水设备进行探放水作业，用锚杆钻机探水，发现巷道有淋水及钻孔出水时，长期未采取有效预防老空透水的相关措施。
3.煤墙溃垮原因分析。老空积水对老空顶板、煤墙长期浸泡，加之非法开采区域内大体呈现南高北低、东高西低的态势，在老空区与现开采活动区域形成的矿压作用下，2m煤墙瞬时溃垮，一次性溃出水量达30000m。
（四）事故类别
经事故调查组分析认定，该起事故为较大水害事故。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成3人死亡，事故共造成直接经济损失849.704万元。
五、与事故相关的其他情况
（一）东沟煤业公司安全管理情况
1.为解决东沟煤业公司兼并重组遗留的问题（重点是资金补偿问题），东沟煤业公司董事会臵法律法规于不顾，放弃对包工队的管理，对包工队的非法生产行为不制止、不报告，擅自同意包工队于2013年3月开始从界内到界外进行隐蔽性非法开采长达近两年。此期间东沟煤业公司提供通风、供电、运输等系统供包工队非法生产使用，并将合法申领的火工品提供给包工队供其非法使用，获取巨额非法收益，从而给国家造成煤炭资源严重破坏。
2.安全责任心不强，安全意识较差，违规建设，冒险作业，规避管理责任。东沟煤业公司违反煤矿建设安全规范，在二期工程未完工的情况下，即开始三期工程施工；为规避检查，在遇有上级检查时将三期工程进行临时密闭；对包工队放弃管理，工人未经培训就擅自入井；2014年5月，在界外1502进风顺槽掘进中，未严格执行‚有掘
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未做到每面必查、不留死角的工作要求，对本次事故中非法施工人员出入的进风行人平硐和消防材料库未进行有效监管检查，检查中未发现东沟煤业公司生产出煤，致使包工队在东沟煤业公司界内、界外非法生产长达近两年。
2015年1月26日起，由晋煤集团煤矿安全监管五人小组第一小组监管东沟煤业公司，组长李新海。该组对东沟煤业公司监管期间每天安排一人留勤值班，组长李新海带队分别于2月1日、2月7日、2月13日对该矿进行检查三次，虽在第二次检查中针对三期违法开工下达了停产令，但未对整个矿井进行全覆盖检查，从未到平硐进行过检查，尤其是在2015年2月11日东沟煤业公司停工停产后，2月13日检查时未发现东沟煤业公司界内、界外存在非法生产情况。
（四）双鸭山建筑公司
双鸭山建筑公司中标东沟煤业公司矿井三期工程建设项目后，违反《山西省煤矿建设施工标准》相关规定，违规与陈邦华、尹本平签订《承包经营协议》和《目标责任书》，将该工程承包给不具备建设煤矿工程和无任何资质的陈邦华、尹本平个人进行施工建设，收取风险抵押金和管理费用，对矿建工程安全工作严重不负责任。公司只‚承包‛收费，不现场管理，派驻的项目部经理形同虚设，从2014年9月进场至事发，只入井一次，日常工作只签字，不负责。项目部各业务部室未建立，不严格执行保安盯守制度和岗前培训制度，企业和现场管理混乱，日常管理缺位失控。
（五）江苏南理工春雷爆破工程有限公司存在的问题
对火工品管理严重不负责任，对从业人员的培训期限和质量均不达规定要求，对火药库库管员管理缺失，对包工队非专业人员大量长期冒领火工品失察，日常作业存在严重安全隐患。
（六）泽州县国土资源局存在的问题
1.未认真履行国土资源部门打击非法违法采矿活动牵头单位的主职，没有有效开展对煤炭资源的巡查检查和突查暗访，未发现在东沟煤业公司界外长时间非法生产的严重行为和问题。
2.在本系统2014年组织开展的‚安全生产隐患大排查大整治活动‛、‚严厉打击非法盗采矿产资源违法行为‘百日行动’、‘六打六制’打非制违专项行动‛中，组织不力、检查不严。在排查登记表上的存在问题一栏填写‚无‛、在‚是否存在超越批准的矿区范围越层越界开采及履职情况‛一栏填写的‚否‛。
3.没有严格落实本局制度汇编里规定的‚对各类违法行为做到巡查、发现、制止、上报，对责任区内的违法行为发现率达到100%、立案率达到100%、查处率100%，结案率达到98%以上。组织落实国土资源所的动态巡查和夜间巡查，对巡查工作做到周报告、月报告、季总结，每月动态巡查不少于5次，夜间巡查不少于3次，确保责任区无违法行为发生，对重点煤矿检查不少于4次，确保责任区无超层越界行为发生‛的要求。
4.2013年至2015年2月，该局资源管理股包矿有关人员两年来共到东沟煤业公司检查过两次，且资料显示登记下井，实际上没有真正入井进行检查，也没有发现其界外长期存在的非法生产的严重行为和问题并及时报告。
5.该局南村国土资源中心所包矿人员从2013年至事发，没有对东沟煤业公司煤炭资源开采情况进行过例行和有效检查，更没有发现其界外长期存在的非法生产的严重行为和问题并及时报告和依法查处。
6.在2014年7月开展的安全生产大检查中，未按文件要求会同测绘中心对所有合法矿山企业进行实测，也未逐矿建立实测档案。
（七）泽州县水电开发中心存在的问题
1.泽州县水电开发中心与东沟煤业公司签订《供用电合同》后，未按合同规定建
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2.间接原因
（1）东沟煤业公司法律意识淡薄，安全管理混乱，存在非法劳动用工，人员未经培训入井，未执行人员出入井清点登记制度，企业主体责任不落实，擅自同意包工队在界内、界外长时间大规模非法开采是造成本次事故发生的主要原因。
（2）天安公司安全监督检查不认真，对东沟煤业公司安全管理混乱，存在非法劳动用工、人员未经培训入井、出入井登记不规范等情况监督管理不力，未发现包工队在东沟煤业公司界内、界外长时间大规模的非法采掘作业行为，安全管理严重缺失，是造成本次事故发生的重要原因。
（3）晋煤集团对集团公司所属的整合矿井安全管理不到位，未能及时发现东沟煤业公司存在界内、界外长时间非法采掘作业也是造成本次事故发生的重要原因。
（4）有关部门、单位未认真履行职责，未发现东沟煤业公司长期存在的界内、外非法开采行为，也是事故发生一个原因。
（二）事故性质
经事故调查组调查认定，这是一起因非法开采而造成的责任事故。
七、责任划分与处理建议
（一）对责任人的处理建议 1．追究刑事责任人员
（1）尹本平，男，41岁，汉族，包工队负责人。在明知所率领的包工队没有任何资质的情况下非法越界开采，2014年5月非法掘进1502工作面巷道时在已探明老采空区积水后，未采取有效措施，仍组织工人非法作业，2015年2月11日在全矿停工放假时，仍组织工人非法生产，导致事故发生，对这起事故的发生应负直接责任。2015年3月14日被泽州县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留，4月17日被执行逮捕。
（2）张海兵，男，44岁，汉族，中共党员，2011年5月担任天安东沟煤业公司矿长，2011年9月份至2015年2月担任董事长、法定代表人，负责东沟煤业公司全面工作，为该公司安全生产第一责任人。作为东沟煤业公司法定代表人、董事长、矿长，在未取得安全生产许可证的情况下，决定让尹本平带领的包工队在东沟煤业公司界内非法生产，对包工队不监督、不管理，导致该包工队越界非法开采，致事故发生对这起事故的发生应负直接责任。事故发生后隐瞒未报，对事故的瞒报负主要责任。2015年2月25日被泽州县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留，4月3日被执行逮捕。
（3）牛盛和，男，47岁，汉族，包工队股东、负责人。在明知包工队没有任何资质的情况下，投资、组织包工队非法生产，致事故发生，对这起事故的发生应负直接责任。2015年3月19日被泽州县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留，现在逃。
（4）李乾元，男，54岁，汉族，包工队股东、负责人。在明知包工队没有任何资质的情况下，投资、组织包工队非法开采，致事故发生，对这起事故的发生应负直接责任。2015年4月16日被泽州县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留，5月12日被取保候审。
（5）李丽峰，男，40岁，汉族，包工队股东、负责人。在明知包工队没有任何资质的情况下，非法越界开采，致事故发生，对这起事故的发生应负直接责任。2015年4月22日被泽州县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留，5月21日被执行逮捕。
（6）卜立文，男，45岁，汉族，包工队技术员。为包工队在东沟煤业公司界外非法生产提供技术支持，协助包工队越界非法开采，致事故发生，对这起事故的发生应负直接责任。2015年3月26日被泽州县公安局以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留，4月17日被执行逮捕。
（7）宋国华，男，42岁，汉族，中共党员，2011年5月份起担任东沟煤业公司
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至2015年1月25日监管东沟煤业公司，未做到每矿必到、每井必下、每面必查、不留死角的工作要求，对本次事故中非法施工人员出入的进风行人平硐和材料库未进行有效监管检查，检查中未发现东沟煤业公司生产出煤，致使包工队非法生产长达近两年，给国家煤炭资源造成巨大破坏，造成巨大经济损失。2015年5月25日被晋城市人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查，5月27日被刑事拘留，6月9日被取保候审。
（18）谢晓斌，男，33岁，汉族，2014年1月招聘到晋煤集团煤矿安全监管五人小组工作，2014年2月至2015年1月25日监管东沟煤业公司。未做到每矿必到、每井必下、每面必查、不留死角的工作要求，对本次事故中非法施工人员出入的进风行人平硐和消防材料库未进行有效监管检查，检查中未发现东沟煤业公司生产出煤，致使该矿非法生产长达近两年，给国家煤炭资源造成巨大破坏，造成巨大经济损失。2015年5月27日被泽州县人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查，5月28日被取保候审。
（19）睢海波，男，27岁，汉族，2014年1月招聘到晋煤集团煤矿安全监管五人小组工作，2014年2月至2015年1月25日监管东沟煤业公司。未做到每矿必到、每井必下、每面必查、不留死角的工作要求，对本次事故中非法施工人员出入的进风行人平硐和消防材料库未进行有效监管检查，检查中未发现东沟煤业公司生产出煤，致使包工队非法生产长达近两年，给国家煤炭资源造成巨大破坏，造成巨大经济损失。2015年5月27日被泽州县人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查，同日被取保候审。
（20）魏祥生，男，50岁，汉族，2014年1月任晋煤集团煤矿安全监管五人小组成员，2014年2月至2015年1月25日监管东沟煤业公司。未做到每矿必到、每井必下、每面必查、不留死角的工作要求，对本次事故中非法施工人员出入的进风行人平硐和消防材料库未进行有效监管检查，检查中未发现东沟煤业公司生产出煤，致使该矿非法生产长达近两年，给国家煤炭资源造成巨大破坏，造成巨大经济损失。2015年
5月27日被泽州县人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查，5月28日被取保候审。
（21）王晋兵，男，44岁，汉族，2014年1月任晋煤集团煤矿安全监管五人小组成员，2014年2月至2015年1月25日监管东沟煤业公司。未做到每矿必到、每井必下、每面必查、不留死角的工作要求，对本次事故中非法施工人员出入的进风行人平硐和消防材料库未进行有效监管检查，检查中未发现东沟煤业公司生产出煤，致使该矿非法生产长达近两年，给国家煤炭资源造成巨大破坏，造成巨大经济损失。2015年5月27日被泽州县人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查，5月28日被取保候审。
（22）李新海，男，54岁，汉族，2015年1月26日轮换到第一小组任组长，对东沟煤业公司进行安全监管。2015年2月1日、7日、13日带队对东沟煤业公司进行安全检查时，未对整个矿井进行全覆盖检查，未到平硐进行过检查；尤其是在2015年2月11日东沟煤业公司停工停产后，2月13日检查时未发现东沟煤业公司存在非法生产情况，造成3人死亡、直接经济损失849.704万元的严重后果。2015年5月25日被晋城市人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查，5月27日被刑事拘留，6月9日被取保候审。
（23）沈振华，男，47岁，汉族，2012年起任泽州县国土资源局资源管理股副股长、南片负责人，泽州县国土资源局每次检查由沈振华带队。对工作严重不负责任，未严格履行监管职责，存在玩忽职守行为。2015年5月29日被泽州县人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查，5月30日被取保候审。
（24）韩晋会，男，44岁，汉族，2013年3月任南村国土资源中心所副所长，南岭片负责人，南岭片每次检查由其带队。工作严重不负责任，未严格履行监管职责，存在玩忽职守行为。2015年5月29日被泽州县人民检察院以涉嫌玩忽职守罪立案侦查，5月30日被取保候审。
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矿界内、界外存在的非法生产的严重行为和问题，日常安全检查工作不严、不细、不负责任，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予开除处分。
（33）杨有波，男，汉族，45岁，中共党员，天安公司安全监察驻南村安监站站长。2013年6月至2014年12月期间，对辖区内东沟煤业公司安全检查不到位，没有发现东沟煤业公司界内、界外存在的非法生产的严重行为和问题，日常安全检查不严不细，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予党内严重警告、撤职处分。
（34）张春雷，男，汉族，43岁，群众，2013年4月任天安公司生产技术部部长，2014年11月至今任天安公司安全管理部部长。在任天安公司生产技术部部长和安全管理部部长期间，在对东沟煤业公司日常检查中，没有对东沟煤业公司二期工程未完工，就开工建设三期工程的问题进行纠正和提出建议；没有发现包工队利用东沟煤业公司相关设施设备长期进行非法生产的严重行为和问题，日常监督检查工作不严、不细、不负责任，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予撤职处分。
（35）崔庆鹏，男，汉族，44岁，群众，2013年6月至今任天安公司机电部副部长，负责检查天安公司各矿井防爆电器和设备安全运行工作。2013年至事发在对东沟煤业公司日常检查中，没有发现东沟煤业公司向界外铺设电缆用于界外非法生产、包
工队擅自在界外安装采煤机械并非法组织生产等严重行为和问题，监督检查工作不严、不细、不到位，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予记大过处分。
（36）车进军，男，汉族，44岁，群众，2013年4月至今任天安公司通风部副部长，负责天安公司各矿井‚一通三防‛ 质量标准化工作。2013年4月至事发在对东沟煤业公司日常检查中，没有发现包工队利用东沟煤业公司的通风设施进行通风并组织非法生产的严重行为和问题，检查工作不严、不细，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予记大过处分。
（37）李书平，男，汉族，47岁，群众，2014年11月任天安公司生产技术部部长，负责生产技术管理，安全质量标准化建设，矿井基建进尺任务安排等工作。作为生产技术部部长，在日常检查中没有发现东沟煤业公司界内、界外存在的非法生产的问题，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予记过处分。
（38）程进强，男，汉族，39岁，中共党员，2013年5月任天安公司安全部部长，2014年11月任天安公司调度指挥中心主任。作为天安公司时任安全部部长，安全生产监督检查工作不细、不实、不到位。在对东沟煤业公司的生产情况进行日常检查和督查时，没有发现东沟煤业公司界内、界外存在的非法生产的问题，导致包工队长期在东沟煤业公司界内、外非法生产并最终导致此次事故发生，对这起事故的发生应负重
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领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予党内警告、记大过处分。
（44）郑全九，男，汉族，51岁，中共党员，2013年5月至今任天安公司总经理，代理生产副总经理的管理工作（中共晋煤集团委员会2015年4月21日以‚晋煤集发字“2015”23号‛免去其总经理职务）。作为天安公司总经理，安全生产第一责任人，安全生产重视不够，日常监督检查不严不力，安全管理工作存在短板和漏洞。对公司每月组织的安全生产综合检查和基层安监站每周进行的巡回检查监督指导和抽查检查不到位，业务保安责任制未能得到有效落实，安全检查重形式轻效果，没有发现东沟煤业公司界内、界外存在的非法生产的严重问题，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予党内严重警告、撤职处分。
（45）朱宏远，男，汉，48岁，中共党员，原天安公司董事长（中共晋煤集团委员会2015年4月21日以‚晋煤集发字“2015”23号‛免去其董事长职务）。作为天安公司董事长，未认真贯彻落实各级安全生产方针政策，安全生产目标责任制未落实，日常安全监督管理工作不严，业务保安责任制落实不到位，没有充分认识到东沟煤业公司股东之间存在的利益分歧和遗留问题的复杂性，对派驻的‚六长‛信任度过高，管理不严，致使包工队在东沟煤业公司界内、界外长期非法生产并最终导致事故发生，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予党内严重
警告、记大过处分。
（46）牛绪成，男，汉族，57岁，中共党员，原天安公司党委书记（中共晋煤集团委员会2015年4月21日以‚晋煤集发字“2015”23号‛免去其党委书记职务）。作为天安公司党委书记，安全生产宣传教育工作重视不够，对天安公司主要领导及业务部室特别是对‚六长‛的思想教育引导不到位，日常安全检查不到位，致使东沟煤业公司原‚六长‛ 基本放弃法律和安全生产责任底线，擅自同意包工队在东沟煤业公司界内、界外长期非法生产并最终导致事故的发生，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予党内严重警告处分。
（47）陈军，男，汉族，51岁，民进会员，晋煤集团装备物资公司副经理，负责火工品安全监督检查等工作。监督检查工作不到位，没有严格执行《晋煤集团矿用爆炸物品管理办法》每半年牵头组织对各涉爆单位进行一次安全使用管理大检查的规定，2014年仅12月1日对东沟煤业公司检查过1次。未发现包工队大量冒领火工品的严重问题，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予记过处分。
（48）牛海金，男，汉族，58岁，中共党员，2011年10月至2014年11月任晋煤集团装备物资公司经理（已办理内退手续，晋煤集团董事会2014年11月3日以‚晋煤集董人字“2014”56号‛免去其经理职务），2011年10月至今任该公司党委委员。对东沟煤业公司执行矿用爆炸物品管理的各项规章制度情况监督管理不到位，对爆炸
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项的规定，给予记过处分。
（54）胡耀庭，男，汉族，61岁，晋煤集团原党委常委、副书记、东沟煤业公司挂牌责任人，已退休。负责定期对挂牌矿井进行安全监督检查，对重大安全问题及时上报或现场解决。作为晋煤集团原东沟煤业公司挂牌责任人，安全管理不到位，未发现东沟煤业公司违反《煤矿安全规程》二期工程未完工就进行三期工程建设的问题；未发现包工队在界外非法生产提供运输、通风、电力等生产条件并进行非法生产的严重行为和问题；对东沟煤业公司管理层人员教育不够、要求不严，对这起事故的发生应负领导责任。
建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项的规定，给予党内警告处分。
（55）史进军，男，汉族，43岁，中共党员，泽州县煤运公司来岭营业站驻东沟煤业公司检查组成员。负责东沟煤业公司运煤车辆票据的查验工作。对东沟煤业公司运煤车辆‚双向合同‛和‚三票匹配‛的票据持有情况视而不见，驻矿任务基本放弃，工作不履职、不尽责、不担当，严重不负责任，致使包工队在东沟煤业公司界内、界外长期非法生产并大量非法销售，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予党内严重警告、降级处分。
（56）王信勇，男，汉族，42岁，群众，泽州县煤运公司来岭营业站驻东沟煤业公司检查组成员。负责东沟煤业公司运煤车辆票据的查验工作。对东沟煤业公司运煤车辆‚双向合同‛和‚三票匹配‛的票据持有情况视而不见，驻矿任务基本放弃，工作不履职、不尽责、不担当，严重不负责任，致使包工队在东沟煤业公司界内、界外
长期非法生产并大量非法销售，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予降级处分。
（57）陈翔，男，汉族，42岁，群众，2013年4月任泽州县煤运公司来岭营业站驻东沟煤业公司检查小组负责人。未严格执行泽州县人民政府《关于在全县各煤矿及合法洗储煤矿企业实行驻矿驻企维护煤炭生产经营秩序的通知》(泽政发“2012”98号)的规定，驻矿管理工作极不重视，监督检查不力，驻矿工作形同虚设、流于形式。未严格按照驻矿工作的要求建立运输车辆登记台账，从未对来东沟煤业公司拉运煤炭的车辆实行逐车登记，并未对非法生产行为进行报告，不履职、不尽责、不担当，致使包工队从2013年5月至2015年2月在东沟煤业公司长期非法生产的煤炭数量、销售地等无法进行统计和直接认定，给调查工作带来很大困难，驻矿工作严重缺位失职，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予降级处分。
（58）宋军军，男，汉族，43岁，群众，泽州县煤运公司来岭营业站副站长。负责驻东沟煤业公司及带班期间各站点的全面工作。未加强对东沟煤业公司运煤车辆‚双向合同‛和‚三票匹配‛管理制度的日常管理和监督，没有严格执行分管经营副站长须逐个到所驻单位督导驻矿管理工作制度，对来岭营业站驻东沟煤业公司驻矿管理工作督导检查不到位，致使该站5名驻矿员对东沟煤业公司的煤炭运销情况不明、问题不知，致使包工队在东沟煤业公司界内、界外长期大规模非法生产，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）
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产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予党内严重警告、撤职处分。
（64）张补胜，男，汉族，56岁，中共党员，泽州县水务局副局长兼水电公司（泽州县水电开发中心）经理。泽州县水电开发中心未严格按照双方签订的《供电合同》定期不定期对东沟煤业公司的用电情况进行检查，对东沟煤业公司异常用电情况不管不问，也未进行强制性断电。2013年12月，供电合同到期后没有续签用电合同而继续供电直到事发，违反双方供电合同规定的条款，也未建立东沟煤业公司用电档案，供电监管工作不到位，致使东沟煤业公司长期非法大肆生产，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予党内警告、记大过处分。
（65）郭生伟，男，汉族，41岁，中共党员，2011年2月任泽州县公安局南岭派出所副所长至今。作为泽州县公安局南岭派出所副所长及包东沟煤业公司的责任片警，对东沟煤业公司火工品领取使用情况监管不到位。未严格按照《泽州县民爆物品管理办法》（泽公发“2009”43号）的规定：‚每周深入辖区涉爆单位检查一次‛的要求进行检查，检查次数不达要求；未对东沟煤业公司落实《泽州县公安局民用爆炸物品安全管理责任状》的情况进行监督检查；在日常检查中未发现包工队人员冒名大量代领火工品的严重问题；对其它检查发现的安全隐患跟踪整改落实不到位，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项的规定，给予党内严重警告、撤职处分。
（66）王剑昌，男，汉族，45岁，中共党员，泽州县公安局南岭派出所所长。作为泽州县公安局南岭派出所所长、本辖区民爆安全管理第一责任人，对东沟煤业公司火工品领取使用情况日常监管不到位。未严格按照《泽州县民爆物品管理办法》（泽公发“2009”43号）的要求执行‚每半月深入辖区涉爆单位检查一次‛的规定，检查次数不达要求；未对东沟煤业公司落实《泽州县公安局民用爆炸物品安全管理责任状》的情况进行监督检查；对其他安全隐患跟踪整改落实不到位，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第（一）项的规定，给予党内严重警告处分。
（67）孙世民，男，汉族，54岁，中共党员，阳煤集团机电动力部副部长，2014年12月全省集中开展煤矿隐患排查治理行动派驻晋煤集团排查组第三组专家组组长。在2014年12月13日至16日对东沟煤业公司进行隐患专项排查时，未全面细致地安排排查工作并进行认真排查，排查工作不全面，排查时间特别是井下排查时间不足，对相关资料检查不严不细，没有发现该矿存在二期工程未完工、三期已开工建设并违规转包的问题，更未发现东沟煤业公司通风、供电、运输、排水等设备设施用于非法生产的问题，排查工作监督指导不到位，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，给予记大过处分。
（68）邢向荣，男，汉族，53岁，中共党员，山西省煤炭厅煤炭资源地质局副局长。2014年12月任省煤矿隐患排查组派驻晋煤集团第三组组长。2014年12月13日至16日在对东沟煤业公司进行专项排查时，未细致周到安排检查工作，未科学合理分
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止江苏南理工春雷爆破工程有限公司在晋城和晋煤集团的爆破工程，将其列入爆破工程单位黑名单，并清除出晋城市爆破工程市场。
建议省煤炭厅将双鸭山建筑公司列入山西煤矿工程建设单位黑名单，清除出山西煤矿工程建设市场，今后不得参加山西省内煤矿建设工程的招投标。
八、防范和整改措施
煤矿企业和有关单位必须严格遵守安全生产法律法规及有关规定和要求，坚持‚安全第一、预防为主、综合治理‛方针，强化安全生产‚红线‛意识，牢固树立以人为本、安全发展的理念，落实生产安全责任，加强安全管理，促进煤矿生产安全健康、稳定发展。为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下措施建议：
（一）加强法律法规宣传，牢固树立红线意识。继续深入学习宣传中央领导同志关于安全生产一系列指示精神，宣传贯彻新《安全生产法》等法律法规和标准，使煤矿企业的负责人、技术人员、监管监察人员自觉坚守‚红线‛、把住‚底线‛。深入开展谈心对话活动，创新方式方法，进一步凝聚安全生产共识。
（二）煤矿企业要依法办矿，依法组织生产和建设。要提高安全生产意识，增强法治观念，严格按矿井设计制定方案施工，不得违法组织生产、施工，严禁私自改变施工方案，非法超层越界施工和开采资源；要加强建设项目施工安全管理，严禁工程项目违法转包、以包代管、一包了之；要强化日常安全管理，规范矿井劳动用工管理；要加强人员出入井登记管理，把好人员出入井关，严禁出现入井人员未经登记的现象。
（三）煤矿企业要切实加强矿井防治水工作。要采用钻探、物探、化探及现场调查等手段，弄清废弃小窑、采空区范围及积水情况等隐蔽性致灾因素，及时填绘矿井充水性图及综合水文地质图等必备图件，为矿井防治水工作提供可靠的地质资料；在
组织生产过程中，要密切关注井下水文地质条件变化情况和断层、陷落柱等构造情况，发现异常，立即采取有效的防治水措施，防止水害事故发生。
（四）煤矿企业要加强应急处臵工作。加强各类安全生产事故的应急预案建设，有针对性地开展应急演练，进一步提高各类安全事故的应对能力；要强化法制意识，发生事故后，要及时如实向有关部门和单位汇报，不得瞒报、迟报。
（五）主体企业要切实履行主体责任，做细、做实安全管理工作。晋煤集团要加强对下属各整合主体的管控力度，有关处室及各资源整合实施单位要加大对所有兼并重组矿井日常安全监督检查力度，加强对资源整合矿井的安全管理工作力度，严格落实各级管理人员安全生产岗位责任制，做细、做实隐患排查治理工作，严厉打击非法违法生产建设行为，确保生产安全。
（六）各监管部门要切实落实监管职责。国土资源、煤矿安全监管、公安、供电等部门要切实履行职责，完善煤矿监管工作机制和执法体系。国土资源部门要完善对煤炭资源开采的执法监察制度，强化对各类矿井日常生产、建设中煤炭资源采动情况的检查频度和力度，建立打击煤矿非法盗采举报奖励制度，并在井口公布矿井的开采范围、开采煤层、举报电话，对举报非法开采的单位和人员，一经查实依法给以奖励。煤矿安全监管部门要强化煤矿日常安全监督检查工作，加大对煤矿非法违法生产行为的查处力度。公安部门要加强对外来务工人员的治安管理服务工作，开展法制宣传，提高广大外来务工人员的法治观念和安全意识；要加强煤矿用火工品的监管，规范火工品的采购、运输、储存、发放等管理环节，从源头上杜绝火工品流入非法包工队，严厉查处非法储存和使用火工品的行为，并联合煤矿安全监管部门，根据矿井的实际生产能力量化煤矿火工品的需用量。供电部门要严格按照煤矿基建期间的供电负荷提供用电量，对超出设计的负荷用电坚决予以限制，防止煤矿非法生产建设。
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第五篇：2011年3月29日-山西安泰集团电业分公司“3.29”重大煤气中毒事故的调查报告
山西安泰集团电业分公司“3.29”重大煤气中毒事故的调查
报告
2011年3月29日11时30分许，北京法耳迈特科技有限责任公司（以下简称北京法耳迈特公司）、太原嘉能动力科技有限公司工人，在对山西安泰集团股份有限公司电业分公司（以下简称安泰电业公司，内部称电厂）2×25MW发电机组9号燃气锅炉进行节能改造和锅炉维修改造交叉作业中，发生一氧化碳中毒事故，造成10人死亡，7人受伤，直接经济损失697万元。
事故发生后，省委、省政府领导高度重视，立即做出重要批示，要求查清事故原因，吸取血的教训，举一反三，警示全省，防止此类事故再度发生。当天下午，副省长任润厚带领省直有关部门负责同志赶赴事故现场，指导救援工作，并连夜组织召开了由各市分管安全副市长、省直有关部门负责人、各市安监局长参加的“山西省安全生产紧急会议”，对下一阶段的工作进行了安排部署。
按照任润厚副省长的批示精神，3月29日连夜成立了由省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、山西电监办、晋中市政府组成的，并邀请省检察院参加的省政府“3.29”事故调查组，30日召开了调查组第一次全体会议。从3月30日至4月24日，调查组按照“四不放过”和“依法依规，实事求是，注重实效”的原则，通过反复勘察事故现场，技术勘验分析计算、调阅有关材料文件、与相关责任人谈话等大量调查取证工作，依法对这起事故展开了全面调查，查明了事故经过、查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，对相关责任单位和人员提出了处理、处罚建议和下一步应采取的措施建议。经2011年5月19日事故调查领导组会议讨论通过，形成了省政府调查组《关于介休市山西安泰集团电业分公司“3.29”重大煤气中毒事故调查报告》。现将调查情况报告如下：
一、事故涉及相关单位概况
安泰电业公司“3.29”重大煤气中毒事故，是在该公司对9号燃气锅炉实施节能改造和锅炉维修交叉作业中，发生的因煤气未有效隔离而泄漏导致锅炉炉膛内作业人员一氧化碳中毒的事故。事故涉及相关单位3个，基本情况如下：
（一）山西安泰集团股份有限公司。
山西安泰集团股份有限公司（以下简称安泰公司）成立于1993年7月，由山西省工商行政管理局登记注册，注册号为***，法定代表人：李安民，注册资本39100万元。公司性质为民营企业。2003年2月公司在上海证券交易所上市交易，是我省唯一上市的民营企业，目前股本总额为100680万股。公司主要经营：煤炭洗选、焦化、冶炼、建材、发电等。
安泰电业公司成立于2000年10月12日，由介休市工商行政管理局登记注册，注册号为***，公司登记负责人：王玉保（已退休），现公司负责人赵凌俊，公司不具备独立法人资格。经营项目：高炉煤气、焦炉煤气、煤矸石发电。公司设计总装机容量为74MW，其中包括：2×3MW煤气发电机组、1×6MW煤气发电机组、2×6MW煤矸石发电机组以及2×25MW煤气发电机组。事故发生在2×25MW煤气发电机组9号燃气锅炉。该2×25MW煤气发电机组项目立项及《可行性研究报告》分别经省经济贸易委员会以晋经贸资源字〔2003〕599号和晋经资源字〔2004〕314号文件批复，项目内容：利用2×450M3高炉排空的高炉煤气和200万吨机焦排空的部分焦炉煤气为燃料，经2×75T/H燃气炉燃烧发电，项目总投资18323万元，资金由企业自筹。该项目于 2004 年元月开工建设，2007年7月投入运行，所发电量全部用于该集团公司炼焦和冶炼，为安泰公司自备发电机组。2005年经省电力公司以晋电计投字〔2005〕625号文批复同意该机组由晋中地调和安泰电调调度。该机组备有6、7、8、9号燃气锅炉，其中9号燃气锅炉于2009年4月办理了锅炉使用证，编号：锅晋KC0192。目前该机组尚未竣工验收，未取得发电类业务许可证，属无证运行机组。
（二）北京法耳迈特科技有限责任公司。
北京法耳迈特科公司成立于2009年5月，由北京市工商行政管理局通州分局登记注册，注册号为***，注册资金500万元，法定代表人：李卫民，经营项目：科技推广，销售建筑材料、化工产品（不含危险化学品）和机械设备及仪器仪表的经销和技术推广。
（三）太原嘉能动力科技有限公司。
太原嘉能动力科技有限公司（以下简称太原嘉能公司）成立于2004年6月，由太原市工商行政管理局登记注册，注册号***，注册资金50万元，法定代表人李贵良，许可经营项目：锅炉的安装、维修改造（凭《特种设备安装改造维修许可证》经营；一般经营项目：能源动力技术的开发，循环流化床锅炉、余热锅炉、动力设备技术咨询服务，锅炉配件、环保非标设备的开发应用及安装等，2010年4月经山西省质量技术监督局批准，核发《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》，证件编号TS3114008—2014，同意该公司从事P≤2．5MPa锅炉的安装，P≤5．4MPa锅炉的维修改造。
二、燃气锅炉节能改造和锅炉维修改造项目签约及实施情况
（一）4×75T/H燃气锅炉节能工程签约及实施情况。
2009年12月，在省经贸委举办的“山西省节能减排技术展示合作交流推介会”之后，安泰公司与北京法耳迈特公司经技术协商，决定采用法耳迈特水冷壁改性节能技术（该技术为采用一种节能涂料增加对辐射热的吸收，以达到节能环保效果，该技术尚未获得国家认证），对安泰电业公司的锅炉进行节能改造，改造主要位置是锅炉水冷壁。2010年7月，作为一期工程北京法耳迈特公司对该电业公司7号锅炉进行了节能改造，改造后经评估该节能工程改善了设备工况，获得了实际效益。
2011年3月中旬，安泰电业公司与北京法耳迈特公司先后签订了《山西安泰集团发电厂4×75 t/h燃气锅炉水冷壁改性二期节能工程技术协议》和《安泰发电厂检修现场安全管理协议》，对该公司6、8、9号锅炉进行二期节能改造。依据《安泰发电厂检修现场安全管理协议》的约定，甲方（安泰电业公司）负责“在锅炉内部进行检修工作前，检修设备与生产系统必须可靠隔离”，“检修的锅炉不应漏进烟、热气或气”，“甲方指定安全管理员，每天对施工现场进行监督检查，对违犯检修规程和安全条例的行为，有权要求乙方终止作业”。同时，乙方（北京法耳迈特公司）应当设立安全生产管理机构、配备专职安全管理员，对检修现场进行安全隐患检查，发现安全事故隐患，及时向项目负责人和安全管理机构报告，对违章指挥、违章操作的行为应当立即制止。
北京法耳迈特公司对9号燃气锅炉节能工程于2011年3月21日开始施工。在完成搭建脚手架、设立警示标志、接电、清理施工现场等准备工作后，3月23日至3月29日事发当天上午，主要是在9号锅炉炉膛内打磨清灰，期间在3月28日上午因电业公司检修停工半天。3月29日上午8时10分许，北京法耳迈特公司带队王振峰带领山东施工队进入炉内作业，事故发生时炉内共计10名作业人员。经调查，北京法耳迈特公司只是一家推介公司，不具备施工资质。在其施工的16人中（8人为该公司员工，8人为招聘的山东民工）只有1人持有特种作业资格证。在施工期间，北京法耳迈特公司未设立相应的安全管理机构，也未配备安全管理员。
（二）4×75T/H燃气锅炉改造项目签约及实施情况。
2010年12月，安泰电业公司先后与太原嘉能公司签订了《4×75T/H燃气锅炉改造技术协议书》和《设备改造合同（D）》。依照《4×75T/H燃气锅炉改造技术协议书》的约定，太原嘉能公司负责“锅炉燃烧器本体及阀组附件、锅炉外部煤气管道、风道（含所有现场安装附件）等内容的设计、制造、安装调试等工作”。“改造后阀门、热工测量装置等附件的配置水平不能低于现有锅炉的配置水平”。
2011年3月16日，太原嘉能公司招聘10名工人（其中1名电工、9名铆工）到安泰电业公司进行锅炉改造施工。自3月21日至27日，主要是对9号锅炉炉膛更换燃烧器和高炉、焦炉、转炉的煤气阀门及9号炉转炉水封出口至锅炉管道进行施工。28日下午由该项目负责人带领工人对9号锅炉安装阀门和法兰。当日17时许，安泰电业公司当班安全员发现9号炉3号角高上高下的两个手动蝶阀的位置安装错误，同时还有几个调节阀与原作记号的安装位置不符。经上报厂领导，太原嘉能公司施工队加班至晚19时许，将两个高上高下手动蝶阀重新进行了安装，但东北角的调节阀门没有纠正。29日17时许，经介休市安监部门组织测试2号（东北角）阀门泄漏煤气浓度为800PPM。后经事故调查组技术组勘察确认9号炉2号角（东北角）调节阀未完全关闭，有20毫米的缝隙。
以上锅炉节能改造和锅炉维修改造两个项目，经省质量技术监督管理局现场勘察确认，不属于特种设备安全监察的范畴。
三、事故经过及应急救援情况
2011年3月29日7时50分许，早班安全员测定炉内煤气值数为34PPM（安全值数为24PPM）。8时10分许，北京法耳迈特公司施工人员办理受限空间作业票后进入9号锅炉炉内作业。随后，作业人员在炉内上端测定煤气值数为54PPM。上午11时30分许，当班安全员李鸿强（事故中死亡）在巡查到9号锅炉8米平台的施工现场时，发现锅炉“人孔”处有一名法耳迈特工人爬了出来并晕倒，于是立即喊人救援。闻讯赶到现场的二车间副主任武瑞生开始组织救援，同时在8号炉4米平台工作的司炉工孙新开听讯后赶到现场，武瑞生便安排孙新开到控制室叫人救援，自己跑去向厂长报告。孙新开到7号机控制室后，向锅炉二车间主任任允太和当班班长报告9号锅炉出事了，二人立即赶往现场。同时，车间主任任允太让孙新开通知正在就餐的员工前去救援。二人到达现场后，看到“人孔”外躺着一个人，而“人孔”却被炉膛内的三名法耳迈特工人堵住。车间主任一边打电话向厂长赵凌俊报告，一边组织在场人员施救。先后有5名员工从炉膛12米高的北侧“高过人孔”进入炉膛施救（其中4名员工系未经安排自行进入）。
电业公司负责人赵凌俊接到报告后，马上用手机通知了电厂副厂长张贵锋和集团公司安委会主任段晓东，并于11时40分许赶到事故现场。看到车间主任和副厂长张贵峰等人已开始组织施救，并已救出三名施工人员，便跑到9号锅炉8米平台。看到9号锅炉水封区域地面有水，立即安排人员给9号锅炉水封加水，检查引风机挡板是否在开启状态，调集电厂安全防护器具，通知其他车间员工到现场救援。至11时50分许，救援人员先后从炉膛内救出六人（含本厂施救人员三名：李鸿强、耿强、降凌富）。12时10分，法耳迈特公司现场负责人核对人数时，仍有两名作业人员在炉膛内，救援人员再次进入炉膛搜索，将两名作业人员救出。至12时20分许，经核对确认作业人员和施救人员全部救出。其中，死亡10人，受伤7人。
当天上午12时36分，介休市安监局接到事故报告后，随即向介休市政府作了报告，市政府立即启动应急救援预案。介休市、晋中市领导均在第一时间赶到事故现场，迅速成立了事故救援指挥部，有序展开救援工作。当天下午，副省长任润厚带领省直有关部门负责同志赶赴现场，指导救援工作。
四、事故人员伤亡及经济损失情况
（一）人员死亡情况。
1.周之伟：男，44岁，系山东省商河县人，身份证号***831，群众，高中文化程度，1987年参加工作，北京法耳迈特公司员工。
2.周之龙：男，36岁，系山东省商河县人，身份证号***837，群众，高中文化程度，1995年参加工作，北京法耳迈特公司员工。
3.薛小松：男，22岁，系山东省肥城市人，身份证号***930，群众，高中文化程度，2008年参加工作，北京法耳迈特公司员工。4.郭宗星：男，39岁，系山东省临邑县人，身份证号***，群众，高中文化程度，2007年参加工作，北京法耳迈特公司员工。
5.王振峰，男，21岁，系黑龙江鸡西市人，身份证号***418，群众，大专文化程度，2008年参加工作，北京法耳迈特公司员工。
6.高振博，男，24岁，系吉林省吉林市人，身份证号***613，群众，大专文化程度，2008年参加工作，北京法耳迈特公司员工。
7.孙世亮，男，46岁，系山东省商河县人，身份证号***810，群众，高中文化程度，1985年参加工作，北京法耳迈特公司员工。
8.李鸿强，男，23岁，系山西省介休市人，身份证号***337，群众，高中文化程度，2007年参加工作，安泰集团电业分公司工人。
9.降凌富，男，22岁，系山西省介休市人，身份证号***516，群众，中技文化程度，2006年参加工作，安泰集团电业分公司工人。
10.耿
强，男，22岁，系山西省介休市人，身份证号***134，群众，中专文化程度，2006年参加工作，安泰集团电业分公司班长。
（二）人员受伤情况。
1.周之岗，男，35岁，系山东省商河县人，身份证号***814，群众，高中文化程度，1996年参加工作，北京法耳迈特公司员工。
2.宋延平，男，36岁，系山东省肥城市人，身份证号***918，群众，高中文化程度，1995年参加工作，北京法耳迈特公司员工。
3.薛
冬，男，23岁，系山东省肥城市人，身份证号***95X，群众，高中文化程度，2008年参加工作，北京法耳迈特公司员工。
4.孙
耀，男，23岁，系山西省介休市人，身份证号***519，群众，中专文化程度，2006年参加工作，安泰集团电业分公司维修工。
5.武瑞生，男，36岁，系山西省介休市人，身份证号***070，中共党员，中技文化程度，1998年参加工作，安泰集团电业分公司车间副主任。
6.任允太，男，43岁，系山西省介休市人，身份证号***，中共党员，大专文化程度，1990年参加工作，安泰集团电业分公司车间主任。
7.赵凌俊，男，33岁，系山西省介休市人，身份证号***818，群众，高中文化程度，2007年参加工作，安泰集团电业分公司厂长。
（三）直接经济损失。
事故前机组处于停机检修状态，事故未对周边主要设备和发电机造成破环和影响。经统计，此次事故的直接经济损失主要为死者赔偿、伤者治疗和停工工资等，经计算约合人民币697万元。
截止4月10日，对在此次事故中遇难的10名工人，已完成善后处理，7名在介休市矿务局医院治疗伤员基本痊愈。
五、监管情况
2008年12月，太原电监办（现名称改为山西电监办）根据《山西省人民政府关于在全省开展安全生产专项整治的通知》（晋政发〔2008〕35号）文件精神，制定了《山西电力行业安全生产专项整治工作方案》，2009年1月，省政府办公厅以晋政办发〔2009〕17号文件对该方案转发至各市、县人民政府和省直有关部门。整治目标为“加强政府对电力企业安全生产工作的领导，对证照手续不全及存在重大安全隐患的，一律停产整顿，落实安全生产主体责任，建立健全电力安全生产事故隐患排查治理长效机制”，专项整治时间为期一年。
2009年7月2日，山西电力行业安全生产专项整治省、市、县三级联动督查组（第五组第二小组）在对安泰电厂进行检查中发现该电厂“
7、8号机组未取得发电类电力业务许可证；专项整治实施方案及责任制不完善”等问题。7月5日督查组就检查中发现的问题，向晋中市政府作了通报并形成会议纪要。随后，太原电监办向晋中市电力行业安全生产专项整治领导组、晋中市电力企业发出了《关于晋中地区电力企业安全隐患整改的函》，要求“要按照督查组下发的整改通知书迅速制定方案落实整改责任”。2009年7月17日，针对督查组提出的问题和要求，晋中市电力行业专项整治领导组召开全市电力行业安全生产专项整治促进会。会上也提出了安泰电业公司存在的问题，并于当日下发了《关于落实整改责任制的通知》（晋电专〔2009〕2号），但在通知中并未将安泰电厂7、8号机组无发电类业务许可证的问题列入整改内容。
2009年7月16日，晋中市人民政府办公厅以市政办发〔2009〕66号文件转发了《晋中市电力行业安全生产专项整治工作方案》，并成立了电力行业安全生产专项整治工作领导组，领导组办公室设在市经贸委，明确由市经贸委牵头。
介休市政府在接到市政办发〔2009〕66号文后，时任市政府分管领导批示“请电力局岳局长及安监局陈献清局长共同依文结合介休实际拟文以秘书处下发”，但以上两个部门（单位）未制定针对电力企业（包括自备电厂）的整治方案，也未对安泰电业公司进行过任何形式的监督检查。
2010年2月介休市政府下发介政秘发（2010）6号《关于调整介休市安全生产委员会组成人员并成立专项安全生产委员会的通知》，成立了包括电力行业安全生产委员会等17个专项安委会。
2010年7月，介休市政府下发了《关于在全市继续深入开展安全生产专项整治的通知》，明确电力安全专项整治由市经贸局负责牵头组织。介休市政府虽下发了一系列文件，但工作没有真正落实，市政府及有关部门自2010年以来，没有对安泰电业公司进行过监督检查，存在监管上的盲区和漏洞。
六、事故发生的原因及性质
（一）事故发生的原因。
1.直接原因：煤气持续进入炉前管道自炉膛周围断口处向外泄漏，在炉膛负压作用下，被吸入炉内，并在较短的时间聚集，造成炉内施工人员及施救人员一氧化碳中毒，是导致事故发生的直接原因。
2.主要原因：安泰电业公司企业安全主体责任不落实，施工期间未按照进入受限空间作业许可要求，采取安全可靠的隔断装置，阻止一氧化碳进入密闭空间，是事故发生的主要原因。
该公司在安全生产和施工作业中存在的主要问题是：①在同时实施节能工程和锅炉改造两个项目交叉作业中，未制定安全有效的防范措施；②在现场监护人员发现阀门错装、测定炉内一氧化碳浓度超标等重大安全隐患后，未及时查找原因，排除事故隐患，未有效制止作业人员进入炉内作业；③事故发生后施救措施不当，现场人员在自行施救中发生本公司3人中毒死亡的次生灾害；④2×25MW机组目前尚未竣工验收，未取得发电类业务许可证，属于无证机组；⑤电业公司安全生产管理机构不健全，岗位责任制、职工安全培训等项制度不落实，现场监护人员安全意识、自我防护意识淡薄；⑥项目签约把关不严，与不具备施工资质的北京法耳迈特公司签订工程合同。
太原嘉能公司在阀门安装中未按照“当阀门与管道以法兰或螺纹方式连接时，阀门应在关闭状态下安装”的规定，阀门安装后未作检查，导致9号锅炉2号（东北角）调节阀泄漏。施工中该公司未安排施工现场安全管理人员，未制定煤气管路作业安全措施，这也是事故发生的一个主要原因。
北京法耳迈特公司不具备施工资质，作业人员在得知炉内煤气超标后，未要求甲方排除安全隐患；且在进入炉内作业发现煤气超标的情况下，未及时撤出炉内作业人员，这也是事故发生的主要原因之一。
3.重要原因：安泰集团电厂项目指挥部提供电厂设计煤气参数存在误差，在高炉煤气气源增加后，未及时改造电厂煤气管网、管道、水封等系统，导致管网压力设计与高炉煤气压力不匹配。这是事故发生的重要原因之一。
晋中市经贸委、介休市政府及经贸、安监等职能部门在2009年电力行业专项整治中，工作不落实，执法不严格；且2010年以来在深化专项整治工作中，对安泰集团自备电厂及其使用煤气缺乏日常监管，存在监管上的盲区，这也是事故发生的重要原因。
（二）事故性质。
调查认定山西安泰集团电业公司“3．29”重大煤气中毒事故是一起责任事故。
七、事故相关人员责任及处理意见
此次事故责任单位涉及企业、政府及相关职能部门9个，责任人23名，相关人员责任及处理建议如下：
（一）移交司法机关处理的人员。
1.李鸿强，男，汉族，1988年5月出生，高中文化程度，安泰集团公司正式员工，2007年4月任安泰集团公司电厂锅炉二车间运行工。事发当班现场安全监护员。该在当班期间未认真履行职责，未及时发现煤气泄漏的重大隐患，致使煤气进入施工炉膛内造成施工人员中毒伤亡事故。对此，应负有直接责任。另在事故发生后，在未带任何防护器具的情况下盲目施救，造成自亡。
鉴于在事故中死亡，免予追究。
2.武瑞生，男，汉族，1975年12月出生，中专文化程度，群众，安泰集团公司正式员工，2009年4月至今任安泰电业公司锅炉二车间副主任，负责本车间安全生产工作。该同志没有认真履行职责，在此次锅炉检修和节能改造两项工程交叉作业中，没有制定交叉作业安全防范措施，现场管理不力，安全隐患排查不彻底，未安全有效隔断气源，且在事发后施救组织不当，在救援过程中造成次生伤亡。对事故发生应负直接管理责任。
公安机关以涉嫌重大责任事故罪，已于2011年4月13日对其刑事拘留。3.张贵峰，男，汉族，1971年11月出生，中共党员，大专学历，安泰集团公司正式员工，2010年3月至今任安泰电厂副厂长，分管安全生产工作。该同志没有认真履行安全管理职责，在两个工程项目交叉施工中，没有提出有效安全防护措施，安全重大隐患排查不力，现场管理混乱，违反受限作业相关规程，为事故发生留下重大隐患，对事故发生应负直接管理责任。
公安机关以涉嫌重大责任事故罪，已于2011年4月13日对其刑事拘留。4.卢建东，男，汉族，1954年11月出生，中共党员，初中文化程度，太原嘉能公司安泰燃气锅炉改造项目负责人。在该项目实施中，没有制定煤气管路维修作业安全措施，在阀门安装中违反“当阀门与管道以法兰或螺纹方式连接时，阀门应关闭状态下安装”的操作规范，阀门安装后未作检查，致使9号炉2号角电动调节阀未关闭。作为项目负责人，对这次事故发生应负直接管理责任。
公安机关以涉嫌重大责任事故罪，已于2011年4月13日对其刑事拘留。5.刘文涛，男，汉族，1954年11月出生，中共党员，大专学历，北京法耳迈特公司副总经理兼安泰项目部经理。该公司无证施工，且3月29日上午在施工前检测到煤气值数超标的情况下，仍派员工进入炉内作业；而后在炉内检测出煤气值数仍超标的情况下，未及时撤出炉内作业人员。作为该项目经理，对事故发生应负直接管理责任。
公安机关以涉嫌重大责任事故罪，已于2011年4月8日对其刑事拘留。6.丁文元，男，汉族，霍州兆光电厂安监副部长。2009年7月上旬，在带队（督查二组）对介休、灵石电力行业安全生产督查中，发现安泰电厂7、8号机组未取得电力业务许可证，对此问题虽向晋中市进行了通报反馈，但未提出整治意见和措施，未严格按照《电力业务许可证管理规定》依法处理，致使该机组在较长时间无证运行。
检察机关以涉嫌玩忽职守罪于4月25日对其立案侦查。
7.史珲，男，汉族，1960年6月出生，中共党员，大学本科学历，2002年3月任晋中市经贸委副主任，分管电力交通、经济运行等工作。2009年7月，该同志时任晋中市电力行业安全生产专项整治领导组副组长兼办公室主任，在办理下达《关于落实整改责任制的通知》中，未将省、市督查组检查反馈的安泰电厂7、8号机组无发电业务许可证问题列入其中，造成该机组在较长时间无证运行问题未得到制止。
检察机关以涉嫌玩忽职守罪于4月25日对其立案侦查。
以上人员属于党员或行政监察对象的，建议在司法机关做出处理后，由纪检监察机关按规定及时给予相应的党纪、政纪处分；属于企业职工的，建议由司法机关做出处理后，由所在单位按规定做出相应的纪律处分或其他处理。
（二）对企业相关责任人员的处理建议。
依据《中国共产党纪律处分条例》相关规定，参照安泰集团有关规章制度，拟对企业相关责任人员提出如下处理建议：
1.贾文帅，男，汉族，1987年12月出生，中专文化程度，群众，安泰集团公司正式员工。2010年11月至今任安泰电厂锅炉二车间安全员，为事发上一班施工现场安全监护员。该同志交班前在已检测出9号炉内煤气超标的情况下，未认真查找安全隐患，也未及时上报，且在受限空间工作票上签字，导致施工人员冒险进入炉内作业，留下重大安全隐患。对此次事故的发生应负重要责任。
建议：给予解除劳动合同处分。
2.胡伟，男，汉族，1983年7月出生，大专学历，群众，安泰集团公司正式员工，2009年1月至今任安泰电厂综合科安全员，负责本厂的安全生产监管工作。该同志未认真履行职责，在两项工程交叉施工期间，未及时排查安全隐患，安全监管不到位。虽然事发当班到现场检查过，但检查不深不细，未发现重大安全隐患，对事故发生应负监管不力的责任。
建议：给予解除劳动合同处分。
3.任少华，男，汉族，1989年7月出生，中专学历，群众，安泰集团公司正式员工，2010年1月至事发前任安泰电厂综合科安全员，负责本厂安全生产监管工作。该同志没有认真履行职责，在两项工程交叉施工期间，未及时排查安全隐患，为事故发生留下安全隐患，对事故发生应负监管不力的责任。
建议：给予解除劳动合同处分。
4.任允太，男，汉族，1968年3月出生，中共党员，大专学历，安泰集团公司正式员工，2007年10月至今任安泰电厂锅炉二车间主任，负责本车间安全生产工作。该同志没有认真履行职责，在两项工程交叉实施过程中，没有制定交叉作业安全防范措施，现场管理组织不力，安全隐患排查不到位；且在事发后施救组织不当，造成次生伤亡。对事故发生应负主要管理责任。
建议：给予留党察看两年、解除劳动合同处分。
5.赵凌俊，男，汉族，1978年5月出生，中共党员，大专学历，安泰集团公司正式员工。2009年12月至今任安泰电厂厂长。该同志作为安泰电厂安全生产第一责任人，没有认真履行安全管理职责，电厂安全生产主体责任不落实，在两个工程项目交叉施工中，没有提出有效的安全防范措施，对存在的重大安全隐患没有及时进行整治，留下重大安全隐患。对事故发生应负主要领导责任。
建议：给予留党察看一年、撤职处分。
6.王玉保，男，汉族，1948年9月出生，中共党员，初中文化程度，安泰集团公司正式员工。2003年1月任安泰电厂三期建设工程处指挥长，2008年10月任安泰集团生产管理部供电处工程师，现已退休。该同志在任电厂三期建设工程指挥长期间，在为负责工程设计的山西光华电力勘测设计院提供高炉煤气、焦炉煤气、转炉煤气的流量和压力设计参数时，未严格把关，提供参数出现较大偏差，导致煤气管道系统的安全装置与实际运行压力不匹配，给电厂后期的安全运行留下安全隐患，对本次事故发生应负重要责任。
建议：给予党内严重警告处分。
7.武健全，男，汉族，1982年5月出生，群众，大学文化程度，安泰集团公司正式员工。2005年8月至今任安泰集团公司安全监督管理部安全监督管理处安监员。该同志未认真履行职责，在安泰电厂实施锅炉节能和维修改造项目交叉施工中，未对施工现场安全状况进行监督检查。对事故发生应负监管不力的责任。
建议：解除安监员。
8.王春生，男，汉族，1974年5月出生，中共党员，大专学历，安泰集团公司正式员工。2010年3月至今任安泰集团公司安全监管部安全监督管理处处长。负责作业现场安全检查等工作。该同志未认真履行职责，在安泰电业公司实施的锅炉节能和维修改造项目施工、交叉作业中，未对施工现场安全状况进行监督检查，未提出安全防范措施。对此次事故发生应负监管不力的主要领导责任。
建议：给予留党察看一年、撤职处分。
9.高为民，男，汉族，1971年5月出生，中共党员，大专学历，安泰集团公司正式员工。2010年12月至今任安泰集团公司安全监督管理部部长，负责集团公司安全生产监管工作。该同志未认真履行安全生产监管职责，在安泰电业公司锅炉节能和维修项目施工中，未对两个项目交叉施工的安全状况进行监督检查，对存在的重大安全隐患失察，对事故发生应负监管方面的主要领导责任。
建议：给予党内严重警告、撤职处分。
10.段晓东，男，汉族，1975年8月出生，中共党员，大专学历，安泰集团公司正式员工。2009年12月至今任安泰集团公司安委会主任，负责安全生产工作。该同志作为安委会主任，没有认真贯彻落实各级政府安全生产的一系列方针政策，安全生产工作落实不到位，对电业公司存在的安全生产责任主体不落实、两项工程交叉施工期间存在的重大安全隐患失察，对事故发生应负有重要领导责任。
建议：给予党内严重警告、撤职处分。
11.李贵良，男，汉族，1965年4月出生，中共党员，大学文化程度，原太原锅炉集团有限公司职工，2005年至今为太原嘉能公司法定代表人、董事长。该同志作为公司安全生产第一责任人，对派出的安泰电厂锅炉改造项目施工作业人员把关不严，施工现场未配备安全管理人员，作业人员在对9号锅炉阀门安装时，违反操作规范，致使9号炉2号角电动阀门未关闭，造成煤气泄漏。对此应负主要领导责任。
建议：给予留党察看一年处分。
12.李卫民，男，汉族，1964年3月出生，中共党员，硕士研究生学历，2009年至今为北京法耳迈特公司法定代表人、董事长。该公司不具有施工资质，在与安泰电厂签订和实施节能工程项目中，派出施工人员无上岗资格证。施工作业人员安全意识差，在3月29日上午测定煤气值数超标的情况，未要求查找隐患，未及时撤出炉内作业人员，继而导致事故发生。作为公司法定代表人，对此应负主要领导责任。
建议：给予党内严重警告处分。
（三）对政府及其相关职能部门有关责任人员的处理建议。
依据《中国共产党纪律处分条例》、《中华人民共和国行政监察法》和《行政机关公务员处分条例》相关规定，拟对政府及其相关职能部门有关责任人员提出如下处理建议：
1.梁贵民，男，汉族，1961年9月出生，中共党员，大学本科学历，2007年5月至今任介休市经贸局局长、党总支书记。该同志作为介休市经贸局局长，未认真履行职责，在2010年市政府明确“电力行业安全专项整治由市经贸局负责牵头组织”之后，对此项整治工作没有安排部署，没有组织检查，对事故发生应负监管不力的主要领导责任。
建议：给予党内严重警告、撤职处分。
2.陈献清，男，汉族，1964年2月出生，中共党员，大学本科学历，2009年5月至今任介休市安监局局长、党总支书记。该同志在2009年电力行业安全生产专项整治工作中，未能按照上级精神和市政府领导的批示，联合有关部门制定本市电力行业专项整治方案并组织实施；对安泰电厂煤气使用未采取有效监管措施。对事故发生应负重要领导责任。
建议：给予党内严重警告、撤职处分。
3.曹益民，男，汉族，1962年7月出生，中共党员，大学本科学历，2003年至今任介休市政府副市长、党组成员。2010年1月分管工业、经贸局等工作，同年2月任介休市电力行业专项安全生产委员会主任。该同志作为分管工业、经贸局等工作的副市长，落实安全生产“一岗双责”不够到位；作为电力行业专项安委会主任，对辖区自备电厂安全生产整治工作安排部署及督促检查不够，对事故发生应负重要领导责任。
建议：给予党内严重警告处分；晋中市委、市政府已于4月22日对其免职。4.王怀民，男，汉族，1963年9月出生，中共党员，大学本科学历，2009年12月至2010年4月任介休市委副书记、代市长，2010年5月至今任介休市委副书记、市长。该同志作为介休市安全生产第一责任人，贯彻省、市安全生产的方针政策不够彻底，对自备电厂安全生产管理存在疏漏，对事故发生应负重要领导责任。
建议：给予记大过处分。责令山西安泰集团公司法人代表、董事长李安民向介休市人民政府做出深刻书面检查，并报省监察厅。
责令介休市人民政府向晋中市人民政府做出深刻书面检查。
省监察厅对省经信委下达行政监察建议书，并对该委相关领导进行谈话，责令其对该项目立项、可研等审批环节进行认真自查，并写出自查情况报告，切实做到举一反三，防止此类问题的发生。
（四）行政处罚建议。
1.依据中华人民共和国国务院令 第 493 号《生产安全事故报告和调查处理条例》，第三十七条第三款之规定，对山西安泰集团股份有限公司电业分公司处以60万元罚款。由山西省安全生产执法总队执行。
2.依据中华人民共和国国务院令 第 493 号《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第三款之规定，对山西安泰集团股份有限公司电业分公司厂长赵凌俊处上一年年收入60%的罚款，计5.17万元。由山西省安全生产执法总队执行。
3.依据中华人民共和国主席令
第七十号 《中华人民共和国安全生产法》第八十一条之规定，对太原嘉能动力科技有限公司董事长李贵良处10万元罚款。由山西省安全生产执法总队执行。
八、整改措施建议
针对此次事故暴露出的问题，提出如下建议：
（一）要强化对电力行业特别是对自备电厂的安全监管。事故调查组在调查中发现，电力行业企业安全监管尤其在市县一级存在职责不明确的问题。因此，我们建议：要把安全生产监管责任落实到监管部门、分管领导、具体监管人员。省、市、县要进一步按照分级、属地管理的原则，对已取得相应《电力业务许可证》或已通过并网安全性评价后从事发电业务的企业（单位），发证或许可部门负责安全生产监督管理工作；县级以上经济综合主管部门负责其余从事电力业务的企业（单位）的安全生产监督管理工作；各级安监部门依法对电力行业企业进行综合监管。从而消除电力行业安全监管盲区，强化安全监管责任，避免相互扯皮，确保电力行业安全生产。
（二）要强化企业安全生产主体责任落实。电力行业企业，特别是设有自备电厂的企业，要统筹安排部署对冶炼、焦化、电力、煤气及其管网的安全管理工作，严格执行安全生产法律法规和标准规程，认真落实《企业法定代表人安全生产承诺书》，层层签订《安全生产目标责任书》。充实完善安全生产管理机构，配齐配强安全监管人员，落实安全生产管理制度，强化对从业人员教育培训，增强自我保护意识。
（三）要强化安全专项整治和隐患排查治理。要把消除重大安全隐患、防大事故作为各行业专项整治工作的重中之重，对各级检查中发现的问题要一一登记在册，并跟踪督查整改落实情况，做到问题不解决不撒手，隐患不消除不罢休。安泰集团公司要对高炉煤气管网压力与电厂管道设计不匹配、#
7、#8号机组证照不全等问题进行彻底整改，真正消除安全隐患。
（四）要强化企业生产现场安全管理。严格落实企业领导干部现场带班等制度，及时现场解决安全生产中遇到的突出问题，坚持不安全不生产，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象发生，全面提高现场工作应对和处置突发事件的能力。
（五）要完善企业应急救援预案并强化应急演练。要完善和充实各种有针对性的应急预案，建立完善企业安全生产预警机制，强化应急演练，做好应急值守等工作，防止在危害因素不明或防护措施不完善的情况下冒险作业和盲目施救，提高应急处置能力，确保施救工作快速、有效、科学、安全。
山西省政府介休市山西安泰集团电业分公司 “3.29”重大煤气中毒事故调查组 二〇一一年五月十九日
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