论人身保险合同在侵权人赔偿后是否可以免赔

第一篇：论人身保险合同在侵权人赔偿后是否可以免赔

——胡某某诉太平洋人寿安庆公司、太平洋人寿太湖公司人身保险合同纠纷案评析

关键词人身保险合同双重赔偿损失填补原则

裁判要点

人身保险合同不适用损失填补原则，因此被保险人或者受益人在第三者处获得赔偿后，仍有权以保险合同的约定申请理赔。

相关法条

《保险法》第十七条第十九条第四十六条

案件索引

安徽省太湖县人民法院（2014）太民二初字第00057号基本案情

胡某某诉称：2013年9月19日下午，原告放学回家与辛某某发生矛盾，辛某某之父辛长某于路上将原告打伤。原告受伤后在太湖县医院治疗，花去医药费1795.8元。原告系太湖县刘畈乡乐盛村小学学生。在2013年9月1日入学时，原告经学校组织向被告方购买了学生幼儿综合保障计划保险。事后原告向被告方申请理赔，被告拒绝理赔。原告遂起诉要求被告赔偿医疗保险费1795.8元。

太平洋人寿安庆公司辩称：对于本案中原告的理赔，按照本案保险条款中约定，应确认是否属于保险责任。本案所涉的保险合同理赔应适用医疗补偿原则，保险人对剩下的责任承担保险责任。本案中当事人已经签订了调解协议，被保险人支出的医疗费用应由第三人承担且第三人已经予以赔偿，因此保险人不承担责任。即使法院认为保险公司应理赔，也应按保险合同的约定对门诊50元以下的绝对免陪，50元以上的承担90%（扣除医保部分）。住院及重疾门诊医疗保险责任则分级累进按比例计算。1000元以下的承担50%，1000——5000元的承担60%。另原告门诊发票系复印件且无病历佐证，对该部分医药费本被告不予认可。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。

太平洋人寿太湖支公司未提出答辩，亦未提交证据。法院审理查明：2013年9月19日下午，原告放学回家与辛某某发生矛盾，辛某某之父辛长某于路上将原告打伤。原告受伤后在太湖县医院治疗，其伤情经诊断为：全身多处软组织受伤。花去医药费1795.8元（其中门诊医疗费349元）。经刘畈乡乐盛村人民调解委员会调解，辛长某与原告方达成了调解协议并支付了包括医药费在内共计8000元的赔偿款。原告系太湖县刘畈乡双河小学学生，在2013年9月1日入学时，经学校组织由原告祖父胡旺某作为投保人通过太平洋人寿安庆公司的下属机构太平洋人寿太湖支公司，向太平洋人寿安庆公司投保了学生幼儿综合保障计划保险。保险单约定：意外伤害保额15000元、意外伤害门急诊医疗保额3000元、疾病身故或全残保额5000元、住院或重疾保险门诊医疗保额20000元。另特别约定：本公司对一次事故中50元以内（含50元）的医疗、医药费不承担给付责任，对一次事故中50元以上的医疗、医药费按照90%的比例在意外伤害门（急）诊医疗保险金额内予以补偿；住院及重疾门诊医疗保险责任分级累进表载明：1000元以下（含1000元）部分50%、1000元至5000元（含5000元）部分60%、5000元至10000元（含10000元）部分70%、10000元至30000元（含10000元）部分80%、30000元以上90%；保险期间自2013年9月1日零时起至2014年8月31日24时止。事后原告申请理赔，被告以原告获得了赔偿为由拒绝理赔。

裁判结果

安徽省太湖县人民法院于2014年5月9日作出（2014）太民二初字第00057号民事判决：

一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告胡某某保险理赔款合计1037.18元。

二、驳回原告胡某某要求被告中国太平洋人寿保险股份有限公司太湖支公司承担保险赔偿责任的诉讼请求。

宣判后，原被告双方服判，均未上诉。目前被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司已经将判决规定的义务履行完毕。

裁判理由

法院生效裁判认为：在本案中，原告作为被保险人经投保人向太平洋人寿安庆公司投保了学生幼儿综合保障计划保险，该保险合同系双方真实意思表示，不违反法律强制性规定，合法有效。原、被告双方应当按照合同的约定履行合同义务。本案争议焦点是人身保险合同的被保险人或受益人，在发生保险事由并得到侵权者的赔偿后，是否能够依据保险合同要求保险公司理赔。法院认为，根据保险法的规定，人身保险合同的被保险人或受益人在保险事由发生后具有双重赔偿请求权，且人身保险合同不适用损失填补原则，因此被保险人或者受益人在第三者处获得赔偿后，仍有权以保险合同的约定申请理赔。另外，保险人没有证据证明就免责以及其他减轻自身责任的条款在本案投保人投保时对其进行了提示和书面说明，并由投保人签字确认。因此该免责以及其他减轻自身责任的条款依法不发生法律效力。太平洋人寿安庆公司提出已通过学校向投保人告知并说明的抗辩意见并无证据予以证实，对其抗辩意见法院不予采纳。此次保险事由发生在保险期间内，太平洋人寿安庆公司作为保险人应当按照保险单的约定进行理赔。太平洋人寿太湖支公司在本案中属太平洋人寿安庆公司的代办机构，而非本案的保险人，依法不应当承担保险责任。原告诉讼请求中合理的部分，法院予以支持。经过核定并根据保险合同的约定，法院认定被告的理赔数额为：门诊医药费269.1元[（349-50）元×90%]，住院医药费768.08元[1000元×50%+（1446.8-1000）元×60%]，合计1037.18元。因此，法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》及《中华人民共和国保险法》规定，判决被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司赔偿原告胡百烁保险理赔款合计1037.18元。

案例注解

该案例涉及人身保险合同的被保险人或受益人，在发生保险事由并得到侵权者的赔偿后，是否能够依据保险合同要求保险公司理赔的问题。本案中，原告作为被保险人经投保人向太平洋人寿保险安庆中心支公司投保了学生幼儿综合保障计划保险，该保险合同系双方真实意思表示，不违反法律强制性规定，合法有效。原、被告双方应当按照合同的约定履行合同义务。作为人身保险合同的被保险人或受益人，在发生保险事由并得到侵权者的赔偿后，依据保险合同要求保险公司理赔时，保险公司不能拒绝理赔。

理由如下：

首先，生命权、健康权是无价的，其受损利益与所得利益的没有可比性。故此，保险事故发生后被保险人或受益人在向侵权人索赔后，再向保险公司要求理赔，保险公司也不能主张被伤害者的利益己经得到足额补偿，不能以保险获额外利益。

其次，被保险人或受益人向保险公司请求理赔系基于保险合同之债，损害赔偿之债是因侵权人的侵权行为而产生的法定之债，其适用的是侵权法上的补偿性原则，旨在填补被害人的损失；而保险合同是有偿合同，投保人以支付保险金为对价，不受侵权法补偿性原则的限制。因为侵权之债与合同之债二者的请求权基础不同，不能相互替代。否则，保险公司应属非法得利。

再次，从保险法的规定来看，其明确规定了被保险人或受益人的双重赔偿请求权，且并未规定人身保险合同适用损害补偿原则。因此，被保险人或者受益人在第三者处获得赔偿后，仍有权以保险合同的约定申请理赔。

最后，本案中在投保人投保时，被告即保险人并未就免责以及其他减轻自身责任的条款对投保人进行书面告知，并由投保人签字确认，因此，该免责以及其他减轻自身责任的条款不发生法律效力。此次保险事由发生在保险期间内，被告应当按照保险合同约定进行理赔。

法院最终判决被告中国太平洋人寿保险股份有限公司安庆中心支公司赔偿原告胡某某保险理赔款合计1037.18元。

（太湖法院项朝光）