转诊、转院知情同意书

第一篇：转诊、转院知情同意书

大同县人民医院

120院前急救转诊、转院知情同意书

患者姓名__________性别 ________ 年龄 ________岁 住址 主要病情：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________初步诊断：

120院前急救按照“就近、就急”的救治原则，对呼救伤患进行救护处理，但也有部分伤患提出要到指定医院的要求。针对患方提出的转院情况，急救人员就转院风险对其做知情告知如下：

转院原因：______________________________________________________ ______________________________________________________ 转往医院： 患者在转院途中可能出现的风险： 1.呼吸、心跳停止死亡。2.痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。

3、失血性休克死亡。

4、出现病情加重或并发其他疾病造成突然死亡；

5、因急救车故障或交通堵塞引起的其他意外；

6、因急救车不能提供的足够医疗保障而造成的意外；

大同县人民医院

7、其他风险：____________________________________________________________________________________________________________医生签名：_______________签字地点__________________ 时间：_______年_______月_______日_______时_______分

医生已明确告知患者、患者亲属及其代理人，患者在转院途中可能发生的危险，甚至危及生命；患者、患者亲属及其代理人已知并理解了上述信息，并表示理解，且坚决要求转院并愿意承担转院途中可能发生的风险。

患者/授权人签字__________与患者关系_____________ 联系电话_______________签字时间：_______年_______月_______日_______时_______分

第二篇：转诊（转院）管理办法

转诊（转院）管理办法

县内各住院定点医疗机构：

我县《新型农村合作医疗转诊（转院）管理办法》（以下简称“转诊（转院）管理办法”）运行半月来，在实际操作中存在步骤不一致、操作方法不统一、转诊（转院）要求口径不一致等问题，为保证转诊（转院）管理办法的顺利运行，现就若干问题具体处理通知如下：

一、凡因急诊急救直接到市级医疗机构就医的，在办理转诊转院补办审批手续时，其提供的市级医疗机构急诊诊断证明上除须注明有“急诊入院”或“危重入院”及简要危急重病情情况描述外，还须提供入住就诊医院的“首次病程记录”和“长期医嘱单”的复印件各一份。办理时限原则上不超过一周。

参合患者因急症由xx市医疗急救中心统一委派“120”救护车接送到市其他定点医疗机构就医的，可在入院后一周内凭“120”急救处置病历复印件和急诊入院诊断证明到县合医中心补办转诊（转院）审批表。

二、各乡镇定点医院（卫生院）非紧急原因不得直接将“非危急重”患者转入市定点三级医院。否则，患者因此产生的补偿费用差额由转诊医院承担。

三、参合患者因个体差异原因要求采用微创手术治疗方式的,如转诊医院和其他县级医院又不能开展的，可办理转诊（转院）手续到县人民医院进行微创手术治疗，首诊医院应予同意办理。

四、外出到xx市城区临时居住、务工、读书、探亲的参合农民因罹患非危急重疾病直接到市级定点医院就诊的，符合新农合补偿范围的，不需办理转诊（转院）手续。可在出院后三个月内持相关证明材料（务工单位证明、村委或社区居委会证明、个体经商的工商所证明等相关证明）和就诊医院的出院诊断证明、住院原始发票、住院病历复印件、住院费用汇总清单等补偿所需资料到户籍所在乡镇合医办办理补偿报销，其报销标准为起付线500元、补偿比例65%。不能提供相关临时居住（暂住）证明的，其补偿标准按起付线800元、补偿比例45%执行。

五、参合患者如罹患新生儿科（指自脐带结扎至生后满28天为新生儿）、精神科、骨科、恶性肿瘤四个专科疾病，可直接到县级专科医院或设有专门科室的县级医疗机构（二乙及以上）治疗。如因病情危重需转市三级定点医疗机构救治的，上述县级医疗机构首诊医师（科室）可按程序直接办理专科内病人转市三级定点医疗机构的转诊（转院）手续，但不能越科办理转诊（转院）手续（如县骨科医院收治的骨伤科病人可以直接办理转市三级医疗机构的转诊（转院）手续；但其收治的儿科病人则不能直接转市三级医疗机构，仍需按程序转入县人民医院）。但“危急重” 新生儿科病人除外。

六、原已确诊的癌症患者既往已在市三级医院进行放、化疗治疗的可按要求持相应诊断证明资料直接到县合医中心补办转诊（转院）手续；“转诊（转院）管理办法”实施以后确诊的癌症患者，需先到县人民医院肿瘤科诊治，不能擅自越级到市三级医院治疗；确因治疗需要转市三级医院的，应由县人民医院肿瘤科按程序办理转诊（转院）手续；需行放射性治疗的，可持相应诊断证明材料到县合医中心办理转市三级医院的转诊（转院）手续。县合医中心对癌症患者的转诊（转院）审批参照危急重病人补办转诊(转院)程序操作。

七、参合农民因在县人民医院行白内障复明手术治疗出院后，因同一疾病手术后遗症需到原就诊县人民医院住院治疗的，需到户籍所在乡镇定点医疗机构办理转诊（转院）手续，乡镇定点医疗机构应予以办理。

八、各乡镇定点医疗机构在开具《转诊转院审批表》时，必须填写拟转入医院，并向患者及家属讲明。如因转诊医院未填写拟转入医院而导致患者自行越级到市级定点医疗机构住院治疗的，所产生的新农合补偿费用差额由开具不合格《转诊转院审批表》的乡镇定点医疗机构承担。

九、结核病人的转诊转院，因为县内结核病人归口县医院向家坝分院集中治疗，如病情需要转院，须县医院向家坝分院提供《转诊转院审批表》，并经院长签字审批。

十、参合农民凡因意外伤害自行到市三级定点医疗机构住院治疗，符合新农合补偿条件的，出院后持无第方责任人承担责任的证明材料和就诊医院的出院诊断证明、住院原始发票、住院病历复印件、住院费用汇总清单等补偿所需资料到户籍所在乡镇合医办按常规补偿标准办理补偿报销。

十一、特殊病种转诊转院。凡参合患者因罹患爱滋病、系统性红斑狼疮、类风湿疾病、白血病等特殊疾病须到市三级及以上指定医疗机构治疗的，可持二级甲等及以上的医疗机构诊断证明和相应检查报告到县合医中心办理转诊（转院）手续。

十二、建立首诊医院（医师）转诊（转院）责任追究制度。参合患者因病到乡镇级医疗机构首诊后需要转诊（转院）的，如果首诊医院（医师）未为其开具转诊（转院）手续，而是口头动员患者自行到上级医疗机构治疗的，一经查实，其产生的新农合补偿费用支出由首诊医院（医师）承担。

特此通知

附件：报销所需提供的资料清单

新农合补偿报销所需提供的资料清单

一、外出务工或临时居住证明材料：

务工单位证明或村委（社区居委会）暂住证明、个体工商许可证复印件等。

二、就诊资料：

出院诊断证明、住院费用原始发票、住院病历复印件（病案首页、出院记录、入院记录、住院长期医嘱、住院临时医嘱、体温单、相应检查检验报告）、住院费用汇总清单。

三、本人身份证明材料：

身份证、户口簿、合医证。

四、意外伤害证明材料：

无第三方责任人承担责任的证明材料。

第三篇：转诊转院制度

**医院

转诊转院管理制度

为了给病人提供方便、快捷、优质、连续性的医疗服务，进一步加强我院与上级医院之间的联系，形成一个良好有序的转诊程序，特制订本制度。

一、符合下列情况之一者可以转诊转院：

1、由于我院当前技术水平、设备条件，不能确诊或治疗受限的病人；

2、不属于我院诊疗范围的病人；

3、病人及家属要求转诊转院者。

二、符合转诊转院的病例原则上转入上级协作医院或区县内三级医院。

三、严格执行首诊医师负责制度，确定需转诊转院的门诊、住院病例，需科主任同意，主管医师填写《双向转诊单》申请到医务科审核。急诊转院需电话报告院值班备案，过后补办《双向转诊单》申请。

四、主管医生应正确评估病人在转送途中的风险，在病程记录中如实记载转出情况，患者转出前应及时完成各项医疗文书的书写。转出时主管医生应向随车医护人员交代病情及我院诊治情况。

五、转院前主管医生应做好与病人或家属的病情沟通及说明转院途中的风险，病人或其家属在《泸县中医医院患者转送告知书》签字。

/ 3

六、因各种原因，病人或家属提出自动转院的，主管医生应在病程记录中如实记载，并由病人或家属在《泸县中医医院自动出院或转院告知书》签字。

七、病人及家属要求转诊转院的，将影响医疗费用的报销或享受相关政策、补助的，应向病人及其家属说明，并由患方书写情况说明，一式三份，科室及医务科、医保办留档。

八、病人转送：首先征求病人及其家属意见，原则上由上级医院医务人员接诊；如病情需要紧急转送，可申请本院急诊科护送，途中要密切观察患者病情变化。特殊病人，如高危孕产妇、新生儿等由专科医生随车。

九、转院病人应办好结账、医保转诊转院等相关手续，医务人员应协助办理有关手续。

十、确诊或高度疑似传染病的病人按相关规定转指定医院治疗，精神病人应转精神病科（院）治疗。

十一、转市外上级医院，暂不填写《双向转诊单》。

十二、在医院现有条件许可下能正常诊治的病人，非本人或家属要求自动转院的，不得随意转诊转院。医生私自转诊转院病员未经科主任、医务科、主管业务院长批准者处理如下：

1、发现第一次罚款500元，科室负责人罚款100元。

2、发现第二次罚款1000元在编人员到医务科待岗学习2个月，非编制人员直接解聘，科室负责人罚款200元。

3、发现第三次者解除与当事人签订的劳动合同，科室负责人罚款1000元。

若介绍病人到县内其他医疗机构就诊或市内三级以下医院就诊者同上处理。

/ 3

**医院

2018.10.09

/ 3

第四篇：转诊转院制度

汉沽管理区医院转诊转院管理制度

为了给患者提供方便、快捷、优质、连续性的医疗服务，进一步加强我院与上级医院之间的联系，逐步形成一个有序的转诊程序，特制订本制度。

一、符合下列情况之一者可以转诊转院：

1、由于我院当前技术水平、设备条件，不能确诊或治疗条件有限的患者；

2、不属于我院诊疗范围的患者；

3、患者及家属要求转诊转院者

二、符合转诊转院的病例原则上转入上级协作医院或区内二甲及以上医院。

三、确定需转诊转院的门诊患者，由门诊医生提出，需经上级医师（专业组长/专科医师）或科主任亲自会诊查看；确定需转诊转院的住院病例，由主管医师提出，应请示报告上级医师或科室主任，上级医师或科主任应亲自会诊查看患者，必要时组织科内讨论或科间会诊讨论，科主任确认转诊转院后，由主管医师填写《双向转诊单》申请到医务科审核，经分管院长或总值班同意批准后，方可给予办理《双向转诊单》盖章手续。急诊转院也应电话报告，过后补办《双向转诊单》申请。

四、主管医生应正确评估病人在转送途中的风险，在病程记录中如实记载，患者转出前，应及时完成各项医疗文书的书写。

五、转院前应做好与患者或家属的病情沟通及说明转院途中的风险并履行签字手续

六、转院患者应按出院办好相关手续，医务人员应协助办理有关转院手续。

七、确诊或高度疑似传染病的病人按相关规定转指定医院治疗，精神病人应转精神病科（院）治疗。

八、因各种原因，患者或家属提出自动转院的，由其本人、家属或单位自行联系解决，按自动出院处理。经治医师应在病程记录中如实记载，并由患者本人或家属在《沟通记录表》中写明“要求自动转院自愿承担转院风险，后果自负”字样并签名。

九、患者及家属要求转诊转院的，将影响医疗费用的报销，应向患者及其家属说明。

十、转市外上级医院，不填写《双向转诊单》

十一：患者转送：首先征求患者及家属意见，原则上由上级医院医务人员接诊：如病情需要紧急转送，也可以在交纳救护车费和出诊费后也可由本院急诊科负责安排医务人员护送，医生由转诊科室负责，途中要密切观察患者病情变化，并且需与对方医院取得联系，达到后与被转医院有关人员做好病人交接手续。

十二：在医院现有条件许可下，非患者家属自动转院的，不得随意转院转诊患者，对违反上述流程造成后果者，医院将追究相关人员责任。

第五篇：医院转诊转院证明书

关于规范转院转诊管理的通知

花劳[2007]22号

各定点医院，各参保单位、参保人：

为加强医保基金管理、规范参保人的就医行为，杜绝冒名住院等欺诈医保基金行为的发生，根据《花都区城镇职工基本医疗保险暂行办法》（花府[2006]2号）等有关规定，现就参保人的转院转诊事项规定如下：

一、所有转院转诊原则上转往上一级的定点（指定）医院，并按规定在首诊医院办理转院转诊审批手续，每次转院转诊申请自批准之日起二天内有效。转出医院主诊医生应如实书写病历、开具诊断证明书，并如实填写日期。

二、所有转院转诊必须转往区内定点医院或花都区医疗保险服务管理中心（简称区医保中心）指定的广州市15间指定医院。每次住院都必须办理转院手续，否则不能享受相应的医保待遇。

三、需门诊特定项目治疗的，应按规定先由参保人或其亲属携带相关的资料办理门诊特定项目申请，经区医保中心审批同意后，参保人在选定的医院内就医的，才可享受相应的待遇。门诊特定项目审批与转诊在本医保内有效，新医保需重新办理审批。

四、因病情需要，在区内医院门诊就医时直接转广州住院的，转出医院须填写《花都区城镇职工基本医疗保险转院诊治申请表》，并经副主任以上医师或科主任签字同意，医务科审核盖章，主管院长签字同意。本表一式二份，区内转出医院保存一份，月结时由转出医院送医保中心，另一份由参保人或其亲属携带本表到转入医院盖章，零报时与其它资料一并交医保中心。同时，转出医院要做好书面登记备案工作，并报知区医保中心。参保病人或亲属要在转院后的2个工作日内持《申请表》到区医保中心监督检查科备案。

五、因病情需要，区内转院的或区内住院转往广州指定医院住院的，转出医院须填写《花都区城镇职工基本医疗保险转院诊治申请表》，需经副主任以上医师或科主任签字同意，医务科审核盖章，主管院长签字同意，并在医保信息系统录入备案。本表一式二份，一份由转出医院随月结报表送区医保中心（此份不需转入医院盖章），另一份由参保人或其亲属携带到转入医院盖章，零报时与其它资料交医保中心。

六、参保人凡未经区内就医的定点医院同意而自行转院或直接到我区指定的广州市15间指定医院住院治疗的，参保人或其亲属应在参保病人入院后2个工作日内携带参保人身份证、医保卡到区医保中心监督检查科办理《自行前往广州指定医院住院登记表》。出院前及时出示该表给所住医院的主诊医生核对身份，并填写住院日期、诊断及签名，由该院住院部盖章。报销医疗费用时，需携带该表及相关报销资料，但统筹基金各段支付比例仍按规定减少35%。非急危重抢救的病人，未在规定时间内办理《自行前往广州指定定点医院住院登记表》的不能享受相应的医保待遇。

七、本区、广州市两级基本医疗保险定点医疗机构没有条件进行检查、治疗、抢救的患者，需转往广州市15间指定医院以外的医院就诊住院的，由区医保中心根据病人病情需要指定两家三级医院的专家会诊同意后，由会诊医院出具转诊证明并到区医保中心办理转院审批手续，获准后，方能转院。两家会诊医院须填写《花都区城镇职工基本医疗保险转院诊治申请表》，经副主任以上医师或科主任签字同意，医务科审核盖章，主管院长签字同意。该《转院诊治申请表》一式二份，二份都由会诊医院填写，并由参保人或亲属到区医保中心办理转院审批手续，获准后，方能转院。参保人入院时，由参保人携带二份本表到转入医院盖章确认，零报时与其它资料交医保中心。

八、所有转院转诊参保病人和自行转院、直接到我区指定的广州市15间指定医院住院治疗的参保病人应在出院后的一个月内向区医保中心提出办理医疗费报销申请。不按规定时间内备案的、逾期办理报销申请的或报销时无法按规定提供相应表格材料的，不能享受相应的医保待遇。

九、可转往广州的指定医院（不含分院）名单：

综合性医院：广东省人民医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院、南方医科大学南方医院、广东省中医院、广州中医药大学附属第一医院、广州市第一人民医院、广州医学院附属第一医院、广州医学院附属第二医院。

专科医院：中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属眼科医院、广州市脑科医院（精神病医院）、广州市胸科医院（肺结核病医院）、广州市肿瘤医院、广州市第八人民医院（传染病医院）。

十、参保人员自行到本区、区医保中心指定的区外定点医院以外的医院诊疗住院的，医疗费用全部由本人自负，统筹基金不予支付。

十一、原规定与本通知不符的，按本通知的有关规定执行。

十二、本通知自二〇〇七年七月一日起执行。

花都区劳动和社会保障局

二〇〇七年五月九日

江西省本级转诊转院证明书

江西省社会保险管理中心：

我单位参保人员（社会保障号），于年月日在院科诊治，因病情需要转往进一步诊治，请予以审核并办理有关手续为感。

注：此证明如无单位公函无效。

（参保单位签章）（定点医疗机构签章）

年月日年月日

江西省本级转诊转院证明书

江西省社会保险管理中心：

我单位参保人员（社会保障号），于年月日在院科诊治，因病情需要转往进一步诊治，请予以审核并办理有关手续为感。

注：此证明如无单位公函无效。

（参保单位签章）

年月日

年月日（定点医疗机构签章）