2014NASS退变性腰椎滑脱诊疗推荐指南,唯医,allinmd

第一篇：2014NASS退变性腰椎滑脱诊疗推荐指南,唯医,allinmd

2014NASS退变性腰椎滑脱诊疗推荐指南,唯医,allinmd

A.诊断与影像学

哪些病史和体格检查最支持退变性腰椎滑脱的诊断? 目前尚无充分证据就这一问题加以说明。工作组共识

在影像学检查提示退变性腰椎滑脱的患者中，其临床特征如下：仅偶发的背痛;慢性下腰痛伴或不伴神经根症状以及伴或不伴体位变化诱发疼痛;神经根症状伴或不伴神经功能缺失;以及神经性间歇性跛行。未来研究方向：

推荐1：进行充分有力的观察性研究来评价在体格检查的诊断价值。

推荐2：为了更好地理解与退变性腰椎滑脱诊断相关的患者的特性或临床表现的重要性，进行大样本的多中心研究是必要的。

最佳的诊断性检查有哪些? 推荐：侧位平片是判断退变性腰椎滑脱最佳的，无创性的检查。推荐等级：B 工作组共识

在缺少可靠证据时，(工作组)建议尽可能行站立位侧位平片检查。工作组共识

MRI是判断伴有椎管狭窄的退变性腰椎滑脱最佳的、无创性的影像学检查。

推荐：仰卧位MRI显示小关节渗出液>1.5mm提示可能存在退变性腰椎滑脱。应进一步评估，包括站立位的平片。推荐等级：B 推荐：没有足够的证据推荐或不推荐在退变性腰椎滑脱的诊断中直立坐位MRI检查的价值。推荐等级：I(无足够证据支持)推荐：没有足够的证据推荐或不推荐应用轴向负荷MRI检查来评价腰椎退变性滑脱合并椎管狭窄患者的硬膜囊横截面面积。

推荐等级：I(无足够证据支持)推荐：对于退变性腰椎滑脱、特别是MRI检查禁忌的患者，平片脊髓造影或CT脊髓造影是评价椎管狭窄的有效方法。推荐等级：B 工作组共识

对于合并有椎管狭窄的退变性腰椎滑脱患者，如果MRI检查禁忌或无确定结果，推荐CT脊髓造影检查作为明确椎管狭窄或神经根侵及的最佳检查方法。工作组共识 对于合并有椎管狭窄的退变性腰椎滑脱患者，如果MRI和CT脊髓造影检查均为禁忌，无确定结果或不相符的，推荐CT作为明确椎管狭窄或神经根侵及的最佳检查方法。未来研究方向：

工作组推荐前瞻性研究来更好的评价仰卧位，轴向负荷以及体位MRI检查在观察和评估退变性腰椎滑脱患者椎管狭窄的价值。

哪些是诊断稳定VS不稳定的最佳诊断或体格检查方法? 由于缺少不稳定限定的统一参考标准，没有足够证据推荐诊断退变性腰椎滑脱患者稳定或不稳定的最佳诊断或体格检查方法。

没有公认的诊断稳定与不稳定腰椎滑脱的标准。许多研究利用站立或侧卧位屈伸平片来评价不稳定;然而，关于不稳定的界定非常宽泛。

推荐等级：I(无足够证据支持)未来研究方向

推荐1：未来研究需要建立可普遍被接受的、一致的与临床症状相关的不稳定的参考标准。

推荐2：不稳定的诊断需要结合临床症状严重程度，预后及治疗效果来进一步确认。

动态MRI和/或动态CT脊髓造影检查(包括站立位和轴负荷位)是有助于退变性腰椎滑脱的诊断检查吗? 推荐：没有足够证据推荐或不推荐在动态MRI和动态CT脊髓造影检查的诊断价值。推荐等级：I(无足够证据支持)未来研究方向：

工作组推荐进行前瞻性研究来证实动态MRI和/或动态CT脊髓造影检查的诊断价值。

B.药物/介入治疗与手术治疗预后的评价

退变性腰椎滑脱治疗的最佳预后评价方法是什么? 最新的文献研究没有指导性，更多的参考信息见NASS推出的题为Compendium of Outcome Instruments for Assessment and Research of 《SpinalDisorders》的出版物。

C.药物治疗和介入治疗

注射封闭在退变性腰椎滑脱治疗中的作用是什么? 推荐：没有足够证据推荐或不推荐应用注射封闭治疗退变性腰椎滑脱。

推荐等级：I(无足够证据支持)工作组共识

当主要表现为椎管狭窄的神经根症状时，在逻辑上更应该着重治疗椎管狭窄。未来研究方向：

推荐1：未来退变性腰椎滑脱的结果评价应该包括每一种药物/介入治疗方法的结果，按患者症状分层的结果(例如仅有轴向背痛，轴向背痛合并神经根病)。

推荐2：尽管缺乏退变性腰椎滑脱患者物理治疗疗效的研究，工作组建议随机对照研究来比较优先进行物理治疗的益处。这里面也应包括治疗偏好的研究，研究时应注意测试者之间的可信度，因为有文献指出在治疗下腰痛患者时，临床医生的诊断和治疗能力会影响其治疗偏好。

推荐3：工作组推荐进行大样本多中心研究，长期随访评价不同药物/介入治疗方法的疗效。D.手术治疗

单纯减压手术疗效要优于单纯药物/介入治疗吗? 推荐：对于继发于轻度退变性腰椎滑脱的症状性椎管狭窄患者，其症状经药物/介入治疗无改善，可考虑行手术减压治疗。推荐等级：C 推荐：没有足够证据推荐或不推荐应用手术减压治疗经药物/介入治疗无改善、继发于轻度退变性腰椎滑脱的症状性椎管狭窄患者。

推荐等级：I(无足够证据支持)未来研究方向：

由于缺乏对单纯减压的认识，大规模的随机对照研究在逻辑和伦理上恐难以完成。工作组认为以前发表的高质量研究证实在应用RCT研究对比北美患者手术与药物/介入治疗存在本质困难。因此不太可能获得关于手术与药物/介入治疗疗效比较的高质量数据。

需要更大样本的，独立的，回顾性的或前瞻性研究来进一步研究椎管减压治疗症状性椎管狭窄和退变性腰椎滑脱患者的潜在效果和微创手术方法(棘突间间隔器)。

此外，工作组推荐进行广泛的多中心研究来进行长期随访评价手术和药物/介入治疗的疗效。

手术减压 腰椎融合伴或不伴内固定疗效要优于单纯减压术吗? 推荐：与单纯减压术相比，应用手术减压 融合治疗症状性椎管狭窄和退变性腰椎滑脱患者预后更佳。推荐等级：B 推荐：对于症状性的单节段退变性腰椎滑脱患者，如果滑脱为轻度(推荐等级：B 未来研究方向：

由于缺乏对单纯减压术的认识，大规模的随机对照研究在逻辑和伦理上恐难以完成与减压 融合术的比较。

工作组推荐进行广泛的多中心研究来进行长期随访评价各种手术技术的疗效，包括减压术伴或不伴融合。

手术减压 腰椎融合伴或不伴内固定疗效要优于单纯药物/介入治疗吗? 推荐：与单纯药物/介入治疗相比，应用手术减压 融合术伴或不伴内固定治疗单节段退变性腰椎滑脱患者预后更佳。推荐等级：B 推荐：没有足够证据推荐或不推荐应用手术减压 融合伴或不伴内固定治疗多节段退变性腰椎滑脱的预后优于单纯药物/介入治疗。

推荐等级：I(无足够证据支持)未来研究方向：

工作组推荐进行大量的前瞻性研究或多中心长期随访研究来比较各种手术技术包括手术减压 融合(伴或不伴内固定)和药物/介入治疗治疗单节段和多节段退变性腰椎滑脱的疗效。

手术减压 融合 内固定术疗效要优于单纯手术减压 融合术吗? 推荐：对于症状性的椎管狭窄和退变性腰椎滑脱患者，建议增加内固定以改善融合率。推荐等级：B 推荐：对于症状性的椎管狭窄和退变性腰椎滑脱患者，增加内固定并不能改善预后。推荐等级：B 未来研究方向：

工作组推荐进行大量的前瞻性研究或多中心长期随访研究来比较手术减压 融合使用或不使用内固定的疗效。手术减压 后外侧融合与手术减压 360°融合的预后相比如何? 推荐：没有足够证据推荐或不推荐哪种融合方式治疗退变性腰椎滑脱的预后更佳。推荐等级：I(无足够证据支持)未来研究方向：

工作组建议未来的研究应关注于积累证据以便更进一步评价手术技术的效果，包括后外侧融合和360°融合。手术减压 360°融合术疗效要优于单纯360°融合术吗? 没有发现阐述上述问题的证据。由于相关资料的缺乏，工作组不能对此作出推荐。未来研究方向：

工作组推荐数据库研究可为360°融合有无减压的预后比较提供数据。

弹性固定术疗效要优于非手术治疗吗? 没有发现阐述上述问题的证据。由于相关资料的缺乏，工作组不能对此作出推荐。未来研究方向：

推荐1：工作组推荐进行广泛的多中心长期随访研究来比较手术治疗包括弹性固定与药物/介入治疗的疗效。

推荐2：工作组推荐前瞻性的研究来比较弹性固定与药物/介入治疗的长期疗效。

棘突间间隔器置入疗效要优于药物/介入治疗吗? 推荐：没有足够的和相矛盾的证据推荐或不推荐哪种治疗方式的预后更佳。

推荐等级：I(无足够证据支持)未来研究方向：

推荐1：工作组推荐进行广泛的多中心长期随访研究来比较棘突间间隔器置入手术与药物/介入治疗的疗效。

推荐2：工作组推荐未来对于治疗单节段退变性腰椎滑脱的棘突间间隔器的评价除与药物治疗比较外还应与手术减压伴或不伴融合相比较。

推荐3：工作组推荐未来棘突间间隔器的评价应包括长期随访评价是否存在间隔器在可容许限度内下沉并发症的发生率。复位(手术复位)融合术的作用是什么? 推荐：没有足够证据推荐或不推荐应用复位融合术治疗。推荐等级：I(无足够证据支持)未来研究方向：

工作组推荐进行对比和多中心研究来评价滑脱复位与原位融合。

对于接受后外侧融合术的患者，自体骨移植疗效要优于骨移植替代品吗? 推荐：没有足够证据推荐或不推荐哪种骨移植材料预后更佳。推荐等级：I(无足够证据支持)未来研究方向：

推荐1：进行多中心研究评价骨移植物(骨移植类型)与自体骨移植的失败率。

推荐2：进行对比的成本分析研究来评价骨移植物与自体骨移植的成本效益。

微创手术疗效a.要优于传统开放减压术(椎板切除)吗?b.要优于传统(开放)减压 融合术或减压 融合 内固定术吗? 推荐：微创手术和开放减压 融合(有或无内固定)术的预后均有显著改善，但究竟何种手术技术预后更佳目前证据不一致。推荐等级：I(无足够证据支持或相矛盾证据反对)未来研究方向：

工作组推荐进行随机对照和前瞻性研究来比较微创手术与开放手术疗效的有效性和持久性。值得引起重点注意的是因为缺少统一的关于微创手术的定义，因此微创手术的推荐具有复杂性;因此工作组推荐在未来研究中评价微创手术的效果时要对其做出清晰明确的定义。手术治疗的长期预后(4年以上)是什么? 推荐：对于症状性椎管狭窄和退变性腰椎滑脱患者，减压 融合术可能是显著改善长期预后的治疗方法。推荐等级：C 未来研究方向： 推荐1：对于症状性椎管狭窄和退变性腰椎滑脱患者，如伦理上可行，未来关于手术效果的长期研究应包括与当前最佳药物治疗方法对比。对研究对象持续的随访可以获得手术治疗与药物/介入治疗疗效对比的高质量的数据。

推荐2：对于症状性椎管狭窄和退变性腰椎滑脱患者，未来的长期预后随访研究非常有必要比较不同手术技术的疗效。哪些患者特有的特点会影响治疗(手术或其它)疗效? 推荐：没有足够证据推荐或不推荐非原发疼痛可能会影响治疗疗效。

推荐等级：I(无足够证据支持)推荐：没有足够证据推荐关于患者年龄和3种以上并存疾病对其治疗疗效的影响。推荐等级：I(无足够证据支持)推荐：没有足够证据推荐关于患者症状持续时间对其治疗疗效的影响。

推荐等级：I(无足够证据支持)推荐：没有足够证据推荐关于患者肥胖(BMI>30)对其治疗疗效的影响。

推荐等级：I(无足够证据支持)未来研究方向：

推荐：工作组推荐立足于人口的观察性研究例如进行多中心研究来调查与较差的药物/介入治疗或手术治疗疗效有关的患者的临床特点。

手术治疗术后患者进行康复锻炼(包括肢体训练，脊柱支具/手法治疗或心理干预)的效果怎样? 没有发现阐述上述问题的证据。由于相关资料的缺乏，工作组不能对此作出推荐。未来研究方向：

推荐：进行观察性研究来评价各种术后康复锻炼方法的效果。E.治疗的性价比

没有发现阐述上述问题的证据。由于相关资料的缺乏，工作组无法针对关于手术与药物/介入治疗哪种成本效益更佳作出推荐。未来研究方向：

工作组推荐进行成本分析研究来评价手术与药物/介入治疗的长期成本效益。

微创手术的成本效益要优于传统的开放手术吗? 推荐：没有足够证据推荐或不推荐哪种入路手术的成本效益更佳。

推荐等级：I(无足够证据支持)未来研究方向：

工作组推荐进行成本分析研究来评价微创手术与传统手术的长期成本效益。需要着重指出的是微创手术缺少统一的定义;因此工作组推荐在未来研究中评价微创手术地位和成本效益时要对其做出清晰明确的定义。