死亡证明书尺寸

第一篇：死亡证明书尺寸

死亡证明

本社区，***村，姓名**，身份证********，与*年*月*日*时，什么原因，在什么地方死亡。

特此证明

南湖社区

2012年 10 月9日篇二：死亡证明模板

死 亡 证 明（存根）

兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于 年 月 日死亡注销户口。

特此证明

承办人：

派出所（盖章）

年月

------------------（年）公 所户字 号------------------死 亡 证 明

兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于 年 月 日死亡注销户口。

特此证明

年月篇三：新版死亡证明书格式 篇四：居民死亡证明书

居民死亡医学证明书

第一联 出证单位

保

存

居民死亡医学证明书

第三联

户籍管理部门保存

居民死亡医学证明书

第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存第 四 联

殡 葬 管 理 部 门 保 存

居民死亡医学证明书 篇五：死亡证明填写1 死亡证明填写

一、相关概念：

1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。

? 不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。

·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因； ? ·不包括临死时的表现形式。? 只有一个死因时可以直接填写； ? 超过一个死因时则需按照icd-10的要求填写； ? 选择根本死因需按照icd-10的有关规则、注释进行。

2、死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。

例：疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡

损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡

死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔 i（a）颅内损伤 1小时

（b）颅骨骨折 1小时

（c）行人在道路上行走 1小时

意外被卡车撞倒

3、根本死因：(a)引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤；或(b)产生致命损伤的事故或暴力的情况。内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。? 根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析； ? 对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病； ? 对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因； ? 所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。

例：ⅰ a.急性上消化道出血 b.肝硬化失代偿 c.慢性乙肝

a、b、c均为死亡原因 c为根本死因

二、死亡医学证明书基本项目填写要求：

1、基本要求：

①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。

②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。

凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

2、具体要求：

（1）编号：由公安和卫生部门统一编号；

（2）死者姓名：指现时用的姓名 ? 婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查；尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查； ? 老人：儿子名字或女儿名字；

（3）性别：生理性别

? 如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕；

（4）民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

（5）主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。不

符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。（6）身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

（7）户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数 ? 农村填写到行政村的村民组或自然寨。

（8）生前常住地址：按照生前居住半年地址.? 城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数 ? 农村填写到行政村的村民组或自然寨。

（9）婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详5种情况划记。

（10）文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。

（11）生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

（12）出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

（13）实足年龄：按周岁计算。? 当年未过生日者：死亡年份－出生年份－1 ? 已过生日者：死亡年份一出生年份。? 未满l周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新生儿，填写存活天数；未满1 天的新生儿，填存活小时。

（14）死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写；来院已死的死亡地点应为家

中或赴医院途中；（15）可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

（16）住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。

（17）疾病的最高诊断单位：指第ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

（18）最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记；如实行诊断分级，取最高级别的诊断依

据，b超、x光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏；

（19）住院号：未住院就诊者不填：

（20）医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生签名，村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里；

（21）医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：

（22）填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长

应予以说明。

三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求

1、第i部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；

②)每行只能填写一个疾病；

③(a)行至少要填写一个疾病；如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b)行上填写引起原因。

④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填 ? 长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短 ? 单位：分、小时、天、周、月或年

⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在i(a)行上记入一条就足够了。*主要原则：

1、每行只能填写一种死因；

2、有明确的死因链应按顺序报告 ；

4、应尽可能报告特异性的诊断；

5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断；

6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况；

7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔；

8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常；

9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病；

10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。

2、第ii部分：如果没有，可以不填

①

② 写所有促进死亡、但与第i部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病； 照严重程度依次填写，无数目限制

四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：

1、调查范围：

? 《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择

或修饰归类者。

? 《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。? 《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者。? 《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死

因者。

? 因伤害死亡，未报告外部原因者。? 仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不

良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。? 肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。? 精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称 者。

? 漏项、错项、所填情况有疑问者。

2、死者生前病史及症状体征：

即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经过及其转归、以及临死前的表现等。(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等。（不用填其具体数值）(3)发病时间(4)诊断单位(5)诊断依据(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名；

4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系；

5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码；

6、电话号码：指被调查者的联系电话号码；

7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况；

8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：

9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。

注意： 正面 a、b、c等死因链填写的疾病要与调查记录一致。

例1：死者生前病史及症状体征：

长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气

管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过x线透视。无其他疾病史。xxxx年12月31日

起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加

重，次年1月死于家中。

主要疾病诊断填写形式：i（a）慢性支气管炎急性加重

（b）肺气肿 5年

（c）慢性支气管炎 20年

例2：死者生前病史及症状体征：

新生儿早产33周，因新生儿出血症引起颅内出血死亡。

主要疾病诊断填写形式：i（a）新生儿颅内出血

（b）新生儿出血症 ii 早产33周

例3：死者生前病史及症状体征：

患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。主要疾病诊断填写形式：i（a）颅骨骨折

（b）在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天 ii 风湿性心脏病 5年

五、常见死亡原因的填写错误或不当：

1、简称：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。

正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。

2、死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。

3、死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系；或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。

4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因；

5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断；

6、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未报告或报告不当；

7、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡；

8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等；

9、使用英文名称或缩写：如“aids”“肺ca”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。例“cpd”：头盆不称(cephalopelvic disproportion)儿童多囊病(childhood polycystic disease)慢性肺病(chronic pulmonary disease)??

六、死因报告的逻辑性

a：与性别、年龄有关的死因：

1、只发生在男性/女性的死因；

2、新生儿(围生儿)死因： 吸入性肺炎、窒息、早产、先天性疾病 3、5岁以下儿童主要死因： 肺炎、腹泻、营养不良

4、孕产妇死因： 梗阻性分娩、妊高症、产后出血

5、老年人死因： 脑血管病、恶性肿瘤、心血管病

6、中青年死因： 损伤/中毒：机动车事故、工伤、自杀 b:常常不作为根本死亡原因的情况

1、继发性疾病： 继发性恶性肿瘤、继发性高血压

2、呼吸和循环系统较早发生的疾病： 动脉硬化、高血压、急性支气管炎

3、医疗操作并发症

4、损伤中毒的临床表现原发性疾病：

5、原发性恶性肿瘤

6、呼吸和循环系统较晚发生的疾病： 脑血管病、冠心病、慢性支气管炎

7、严重危害健康的各类疾病

8、损伤中毒的外部原因

七、死因判定和编码依据 a：总原则：

1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因统计制表。

2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择 规则1、2和3去确定

3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则a-f(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。

4、某些情况下根本死亡原因的确定要考虑应用icd-10提供的某些有关注释进行再编码处理。b:规则

规则1（1）如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。i(a)肺心病(b)肺气肿(c)慢支(d)动脉硬化

（2）如果存在不止一个终结于首先提及的情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。

i(a)脑梗死和坠积性肺炎(b)高血压和糖尿病(c)动脉硬化

规则一必备条件

? 在证明书第ⅰ部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序； ? 第一个顺序的起点不一定是第ⅰ部分 的最低一行, 但终点是第ⅰ部分(a)行 首先提及的情况。

第二篇：死亡证明书样本

死 亡 证 明（存根）

兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于 年 月 日死亡注销户口。特此证明

承办人：

派出所（盖章）

年月

------------------（年）公 所户字 号------------------死 亡 证 明

兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于 年 月 日死亡注销户口。

特此证明

年月篇三：死亡证明格式

死亡证明

本社区，***村，姓名**，身份证********，与*年*月*日*时，什么原因，在什么地方死亡。

特此证明

南湖社区

2012年 10 月9日篇四：死亡证明格式

领取企业退休人员死亡待遇关系人证明书

古南社保所：

兹有＿＿＿居死者姓名＿＿＿＿＿ 身份证号码 ＿＿＿＿＿＿＿＿ 配偶姓名＿＿＿＿＿＿是否健在＿＿＿＿＿，共有子女＿＿＿＿个，子女情况如下：

姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 备注

1、所有子女均需提供本人身份证原件和复印件一张；

2、因特殊情况，继承人不能全部前来办理死亡待遇领取手续，特委托____________ 领取死亡待遇。

第三篇：死亡证明书样本

死亡证明书样本

死亡证明书填写说明

甲、本证明应于死亡发生后即由医院(诊所)之医师或由行政、司法等机关之相验人员依式填列。

乙、如属行政或司法相验者栏以下之证明改由该等机关及相验人员负责签名盖章。

丙、填写数字请一律以中文大写为之，以符规定(尤其出生年月日及死亡年月日)。

盯填写时请注意各栏间之关系。

戊、本证明书之各栏填写方式如下：

(一)、栏填写死亡者之姓名。

(二)、栏填写死亡者之性别，如为男即在后之□内加√，余类推。

(三)、栏填写死亡者之国民身分证之统一号码。

(四)、栏填记死亡者之户籍所在地之详细地址。

(五)、栏填记死亡者出生之年月日并就两栏计算出满若干岁填于最后()内。

(六)、栏填记死亡者之死亡详细时间。

(七)、栏填记死亡者死亡之详细地点及在何场所死亡，如为医院即在后之□内加√，余类推。

(八)、栏填记死亡者死亡之种类，如病死或自然死即在后之□内加√，余类推。

(九)、栏填记死亡者之详细工作情形栏填写在何处(如某机关、学校、公司行号、工厂、田园、林地…等名称)并填出办理何种行业(如税务、卫生、行政、买卖商品、种植稻麦制造机械…等)填写何种工作及职务(如业务经理、科长、打字员、会计员、售货员、打铁工、纺织机械操作工…等)之详细名称。

(十)、栏填记死亡者之婚姻状况，如为未婚者即在后之□内加√，余类推。

(十一)、请参阅1975年审订之国际疾病伤害及死因分类表所订详细分类表(医师用)填列死亡原因。并请注意病因发生之先后关系及发病至死亡之概略期间如伤害致死者请填写其引起伤害之外因。

己、本证明书填具者请填具证书字号及医院(诊所)名称及开业执照字号等。

庚、本证明书之注号栏由卫生单位人员依据死因统计作业手册之规定填写。

注意事项：请携此证明于死亡事件发生或确定后三十日内向户政事务所办理死亡登记。

１．格式死亡公证书

()××字第××号

根据××××(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明×××，男(或者女)，于×年×月×日在××××(地点)因××(死亡原因)死亡。

中华人民共和国××市(县)公证处

公证员：×××(签名)

×年×月×日

２．说明

死亡与出生一样，也是很重要的法律事实，也能引起一系列的法律关系的发生、变更和消灭。而死亡最重要的是死亡日期。死亡公证就是公证机关对公民死亡这个法律事实所进行的证明。办理死亡公证应注意的事项有：

(1)申请人应向其住所地或者出生地的公证机关申请办理公证。

(2)申请人应提交下列文件或者资料：①申请人的身份证明;②申请人与死者关系的证明;③死亡者的死亡证明，包括医院出具的证明和户籍管理机关注销户口的证明等。

第四篇：死亡医学证明书

居民死亡医学证明书

第一联

出证

单

位

保存居民死亡医学证明书

居民死亡医学证明书

第二联出

证单

位定

期

送县

区疾

控

中

心，由疾控中心保

存居民死亡医学证明书

附件2： 孕 产 妇 死 亡 登 记 副 卡

（与居民死亡医学证明书同时填写）

姓名 常住址 省 市 区(县)填卡单位 填卡人 日期 5篇二：死亡医学证篇三：居民死亡医学证明书原版格式

居民死亡医学篇四：死亡医学证明书

亡医学证明书》填写

培训材料

陈庄中心卫生院防疫科

二o一一年十月

《死

目 录

第一节 《死亡医学证明书》的基本格式

一、根本死亡原因的定义及举例

二、《死亡医学证明书》的格式

三、《死亡医学证明书》的用途

四、我国的《居民死亡医学证明书》

第二节 《死亡医学证明书》的填写基本要求

一、《死亡医学证明书》的填写基本要求

二、基础项目的填写要求

三、特殊项目的填写要求

四、调查记录填写要求

五、统计项目的填写要求

死亡医学证明书编号 明书样本 证明书

六、《死亡医学证明书》第一联存根的保存要求

七、常见死亡原因错误填写

八、《死亡医学证明书》填写举例

第三节 医院内不同死亡地点的注意事项

一、住院死亡

二、急诊留院观察死亡

三、急诊未留院观察短时间内死亡

四、来院已死亡

第四节 《死亡医学证明书》中死亡原因报告的具体说明

一、疾病间顺序很不可能的解释及逻辑关系

二、有关疾病报告的说明

附：职业代码

民族代码

居民病伤死亡的原因监测、填报、统计工作是一门研究居民死亡原因及其规律的学科。死亡比疾病具有更明确、更直接的含义。因为死亡具有①死亡的概念是很明确的，死亡的现象是很容易判定的；②死亡是发生在一个时点上的事件；③死亡是一次性事件，人死了就不会再活过来，不存在重复死亡的现象。死亡具有上述的特点，被各国所认识到，因此，国际上都用死亡原因资料来反映一个地区的居民健康状况和卫生状况。同时，死因资料也间接反映了社会、经济、文化对居民健康的影响。连续、完善的死因资料能够预测评估疾病死亡态势。为疾病防制决策，合理配置卫生资源提供科学的依据，为提高居民的健康水平服务。

为便我国的死亡原因监测、填报、统计工作达到国际标准化要求，并能够与世界各国的资料直接进行交流和比较，从1987年起我国卫生部下达文件要求在我国采用国际疾病分类（简称icd）方法进行居民病伤死亡原因统计工作。由于icd方法具有一定的技术难度，对临床医生和卫生统计人员提出了更高的要求。下面我们结合icd的基本知识简要介绍如何正确填写《死亡医学证明书》。

第一节 《死亡医学证明书》的基本格式

我们提供的死因判断是否正确，死亡信息是否足够，对于卫生工作的影响很大，因为它是许多卫生工作的基础。死因判断中涉及到两个主要问题，一个是恰当的统一分类标准，即根据什么判断死因，另一个是怎样判断死因。为解决这两个问题，1948年举行的第六次icd国际修订会议，通过了可同时用于死因分类和临床医疗、科研、教学中对疾病分类的综合性类目表，明确提出使用“根本死亡原因”“国际死亡医学证明书”基本格式和确定死亡原因规则的要求。并且明确提出：只有按照统一格式填写的死因证明书才能符合国际标准化的要求。

一、根本死亡原因的定义及举例

进行死因统计时，如果只涉及到一个疾病，则死亡原因分类比较简单。在多数情况下，死亡由两个或多个疾病促成，而死亡原因统计时，只能选择一种死因。为此，第六次国际疾病分类修订会议为死亡原因作了严格的定义定名为“根本死亡原因”。世界卫生组为根本死亡原因所下的定义是：“(a)引起直接导致死亡的一系列病态事件的那些疾病或损伤，或者(b)造成致命损伤的事故或暴力的情况。”

这句话的意思是：从防止死亡的角度来寻找带有根本性的，引起一系列疾病并最终导致死亡的那个原因，不管那个原因发生在死前多长时间都应给予记录。那个原因可能是一个明确的疾病诊断，可能是意外的损伤或中毒，也可能是不明确的医学情况(如症状、体征或临床表现等)，由于这个带有根本的原因引起后面一系列疾病或情况，并最终导致死亡。1967年第二十届世界卫生大会对将记入《死亡医学证明书》中的死亡原因又详细地做出了如下定义：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成这类损伤的事故或暴力的情况”，定义的目的在于保证所有有关信息得以记录，而证明人不得自行选入某些情况而摒弃其他情况，这个定义不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。从上述的定义中可以看出根本死因与过去要求填写的主要死因有很大的区别，一般来说主要死因指最后导致死亡的最主要、最严重的那个疾病或情况，它比较直观，医生习惯于报告这种死因，而根本死因则需要根据每个人的病情演变过程找出最早那个引起后面一系列疾病并最终导致其死亡的疾病或情况，这个原因也许在病人死前已不存在或不能成为主要致死的原因，但确定是由于它的发生而最终导致一个人的死亡，这就需要根据死者的情况进行综合判断后再给予报告。

对于每一例死亡来说，主要死因常常不等于根本死因，最终导致死亡的那个疾病不一定是病人临死时影响最大的那个疾病，在人的一生中，也许由于较早地患了某种病，而逐渐演变，发展直至最后导致死亡，因此从预防医学的角度来看，要采取措施，减少或消灭的疾病应是那些能够演变发展直至死亡的较早期的那个疾病，而不是那些在临死时影响较大的那个疾病，而这些根本死亡原因只有通过较详细的报告才能得到根本。根本死亡原因通俗地理解，最早发生的病所引起其他疾病，有因果关系的那个最早的病就是根本死亡原因。就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在、发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。

例如：①某人因30年前患慢性支气管炎，10年前演变成肺气肿，5年前引起肺心病，最后因肺心病死亡。此人导致死亡的一系列疾病关系为：慢性支气管

炎→肺气肿→肺心病→死亡，对此情况，如果医生只报告肺心病，则难以采取措施加以预防。但医生将这三种疾病按其演变顺序报告也来，则很容易看出此人的根本死因是慢性支气管炎，只有防止发生慢性支气管炎才能减少或避免肺心病的死亡。

②某人因15年前患乙型肝炎，5年前肝硬化，1周前昏迷死亡。此人导致死亡的一系列疾病关系为：乙肝→肝硬化→肝昏迷→死亡。如此人15年前无乙型病毒性肝炎就不会导致肝硬化，肝昏迷。

③某人在路上行走时意外地被卡车撞倒，因颅骨骨折、颅内损伤而死亡。此人导致死亡的一系列情况为：在路上被卡车撞倒塌→颅骨骨折、颅内损伤→死亡。医生只有将这些情况按顺序报告出来，才能够判断出此人的根本死因是机动车交通事故。如果只报告颅内损伤则无法判断造成损伤的原因是什么。

从医学上说，每个人的死亡都可能经历了一系列疾病或者意外损伤中毒的情况，医生只有将所掌握的这一系列情况按照合理的顺序报告出来，才能为统计人员确定根本原因，查找相应的icd编码和分类提供良好的原始资料，以确定死因资料的准确可靠。

二、《死亡医学证明书》的格式

按照根本死亡原因的定义。who制定了统一格式的国际死亡原因医学证明书。是为了在两种以上疾病存在时同时载入记录，能够根据其提供的疾病信息，以便选择根本死亡原因，其核心的格式如下： 篇五：最新的传染病卡、死亡医学证明书的样本

附件1 中华人民共和国传染病报告卡

卡片编号： 报卡类别：

1、初次报告

2、订正报告

《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明

卡片编码：由报告单位自行编制填写。

患者姓名：填写患者的名字（性病/aids等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。

身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。性 别：在相应的性别前打√。

出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。

年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。联系电话：填写患者的联系方式。

病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。

职 业：在相应的职业名前打√。

病例分类：在相应的类别前打√。乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。发病日期：本次发病日期。诊断日期：本次诊断日期。

死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。疾病名称：在作出诊断的病名前打√。

其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。订正病名：直接填写订正后的病种名称。退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。报告单位：填写报告传染病的单位。报 告 人：填写报告人的姓名。填卡日期：填写本卡日期。

备 注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。

注：报告卡带“*”部份为必填项目。

死亡医学证

编号

居民死亡医学证明书

居民死亡医学证明书

编号

居民死亡殡葬证

编号

第一联

第二联

第三联

第四联

化手续。2.此证无医生签字、医疗单位和派出所盖章无效。3 死亡医学证明书背面样式： 1.若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要。2.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。3.常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。4.实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。5.死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打√。6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第ⅱ部分中填写那些与第ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。7.根本死亡原因icd编码：按国际疾病分类第十版（icd-10）标准对死者根本死亡原因进行编码，由报告单位填写。8.疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。

第五篇：死亡证明书

第四章 附件

附件1：《死亡医学证明书》及填写要求

附件1-1：《孕产妇死因登记报告副卡》及填写要求

附件1-2：《5岁以下儿童死因登记报告副卡》及填写要求

死亡医学证明书存根编号死者姓名

编号

死者姓名性别1 男2 女9 不明

如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一年内没有怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕

民族主要职业及工种身份证号码

居民死亡医学证明书

居民死亡医学证明书

编号

死者姓名

性别1男 2女 9不明

居民死亡殡葬证

编号

性别 1男 2女 9不明身份证编号

户口所在地省市区(县)街道(乡)生前常住地址省市区(县)街道(乡)实足年龄民族 身份证号码实足年龄婚姻状况1 未婚2 已婚3 丧偶4 离婚9 不详户口所在地

文化程度1 大学及以上2 中学 3 小学4文盲或半文盲9不详

生前工作单位

出生日期年月日死亡时间年月日

实足年龄

生前常住地址

死亡地点医院病房2 急诊室3 家中4 赴医院途中5 外地及其它9 不详可以联系的家属姓名联系电话

家属住址或工作单位

第死亡原因第致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状发病到死亡的时间间隔 一二体征)

联

死亡日期

联 Ⅰ*

(a)直接导致死亡的疾病或情况：

(b)引起(a)的疾病或情况：年月日

(c)引起(b)的疾病或情况：家属姓名(d)引起(c)的疾病或情况：

及联系处

Ⅱ*

其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无

关的其它重要情况)：

医生签字死者生前上述疾 1省级医院 2地市级医院 3县区级医院

病最高诊断单位：4 卫生院5 村卫生室6 未就诊9其它及不详医疗单位盖章

死者生前上述疾病最高诊断依据：尸检 2 病理 3 手术 4临床+理化5临床6 死后推断 9不详年月日

住院号医师签名

医疗单位盖章

填报日期年月日根本死亡原因：ICD编码：备注：

死亡医学证明书背面样式： 户口所在地

生前常住地址

死亡原因

死亡日期年月日

第家属姓名 三及联系处 联

医生签字医疗单位盖章

年月日

派出所盖章

年月日

填报日期年月日

第四联

说明

此联由出证机关保存。

说明

此联由户口登记机关保存。

说明

1.持此证到火葬场办理尸体火化手续。

2.此证无医生签字、医疗单位和派出所盖章无效。

1.若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的测算非常重要。

2.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。

3.常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。4.实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。5.死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打√。

6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。

7.根本死亡原因ICD编码：按国际疾病分类第十版（ICD-10）标准对死者根本死亡原因进行编码，由报告单位填写。

8.疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第Ⅰ部分（a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他依此类推。

附件1-1：孕产妇死因登记报告副卡

孕产妇死因登记报告副卡

（与居民死亡医学证明书同时填写）

编号

姓名户口1.本地2.非本地 计划内外1.计划内2.计划外

文化程度1.大专及以上2.高中或中专3.初中4.小学5.文盲 经济水平1.200元以上2.100元以上3.50元以上4.50元以下 居住地区1.平原2.山区3.其它地区 孕、产次孕次 末次月经分娩时间产次 年年月月日 日时

人工流产、引产次

暂住地省省市区(县)

分娩地点1.省(地、市)级医院2.县(区)级医院3.乡、镇、街道医院4.村接生室5.产妇家中6.途中7.其他9.不详 死亡地点1.省(地、市)级医院2.县(区)级医院3.乡、镇、街道医院4.村接生室5.产妇家中6.途中7.其他9.不详 分娩方式0.未娩1.自然产2.阴道手术产3.剖宫产 新法接生1.是2.否

接生者1.医务人员2.乡村医生3.接生员4.其他人员

产前检查1.有2.无初检孕周产检次数县(市、区)级医疗保健机构评审结果1.可避免2.创造条件可避免3.不可避免 影响死亡的主要因素编号1编号2编号

3市州级医疗保健机构评审结果1.可避免2.创造条件可避免3.不可避免 影响死亡的主要因素编号1 医师签名 填卡单位 医疗单位盖章

填报日期年月日

备注：

编号2编号3

《孕产妇死因登记报告副卡》填写说明

编号：由报告单位自行编制填写。

姓名：填写死者姓名，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。计划内外：指本次怀孕和生产是否持有准生证，有准生证者为计划内，无准生证者为计划外。文化程度：以已毕业的文化程度为标准，如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计。经济水平：此项为估算，指人均月收入，即家庭年人均收入1/12。居住地区：“山区”项中含半山区，坝区归在其它项目中。

孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和结局怎样，都算一孕次。包括孕满28周及以后的分娩。双胎及多胎分娩，只算一孕次、一产次。双胞胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一产次。人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。

末次月经：按公历日期填写。如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0；若末次月经不祥者则年月日全填9，即9999年99月99日。

分娩时间：按公历日期填写，时间必须填写，按00~23点的格式填写；不祥者填99；如未分娩或28周以前流产者，此项填0。

分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者，此项填0，不详者填9。.省(地、市)级医院指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院；县(区)级医院指县区级医院及与此相当的军队、厂矿医院；乡、镇、街道医院也包括平级的厂矿医院。死亡地点：类型定义同分娩地点。

分娩方式：臀牵引术、胎头吸引、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。新法接生：指四消毒：即产包、接生者的手、产妇外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。

接生者：医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士；乡村医生指村医或个体开业医生； 接生员指受过培训的接生人员；其他人员指未受过培训的接生人员及其家属、周围邻里等。

产前检查：如有，应填写初检孕周和孕期产检次数。

死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断，则填病理诊断，临床诊断包括实验室及其它的辅助检查。

各级医疗机构评审结果及影响死亡的主要因素：该项暂不填写。但在该地区的《孕产妇死因登记报告卡》评审结束后，可将评审结果回填入副卡中。

附件1-2：5岁以下儿童死因登记报告副卡格式

5岁以下儿童死因登记副卡

（与居民死亡医学证明书同时填写）

编号

出生信息登记卡号出生医学证明编号儿童免疫接种卡号 儿童姓名父亲姓名母亲姓名 死前治疗1.住院2.门诊3.未就医 医师签名 填卡单位 医疗单位盖章

填报日期年月日

备注：

《5岁以下儿童死因登记报告副卡》填写说明

编号：由报告单位自行编制填写。

出生信息登记卡号和出生医学证明编号：分别来自于儿童的出生信息登记卡号和出生医学证明编号。

儿童免疫接种卡号：来自于儿童免疫接种卡，如有该卡应当填写。

儿童姓名：填写死亡儿童姓名。如尚未取名，则父亲和母亲姓名为必须填写。

死前治疗情况：指导致本次死亡疾病的治疗情况。住院指正式办理住院手续，住院治疗后死亡者(包括死在医院或出院回家死亡)；门诊包括急诊、观察室治疗未正式住院者；未治疗指根本未治或未接受医生治疗、家长自治。如果同时有2种治疗情况，如果“门诊”和“住院”，则填写最高治疗级别“住院”。