2018代理合同(书)最新版

第一篇：2018代理合同(书)最新版

HT-2018-0103 合同编号:

代理合同（书）模板

_____年___月___日 _____________制定 签订地点__________

甲方： 地址： 邮政编码： 电话： 邮箱： 乙方： 地址： 邮政编码： 电话： 邮箱：

为共同开发防护产品市场，取得良好的社会效益和经济效益，双方本着合法、公正、互利、协商一致的原则，签订本合作协议书，以资双方信守。

一、合作内容

甲方与乙方按照结算价签订设备供货合同，乙方以甲方授权代理商名义进行市场活动并自行与客户签订销售合同。具体代理产品为__________________系列；代理区域为：______________辖区范围内；代理期限自本协议签订之日起至_____年_____月_____日止，合同期满后，若双方对合作无异议，此合同自动顺延。

二、双方的权利、义务

鉴于甲方主要依赖乙方的渠道进行代理采购业务，甲乙双方的权利和义务约定如下：

1、甲方的权利和义务

（1）乙方联系的供应商及客户，甲方有权按照甲方的风控流程要求乙方提供相关资料，并有权根据甲方的风控要求决定是否签订合同。（2）甲方必须提供专用银行账户用于乙方代理项目的资金结算。

（3）甲方必须保证按照采购合同以及【代理采购合同】的要求及时办理款项支付以及货物提货出库手续。

（4）甲方将安排专人与乙方派来的人员对接，并根据本合同的要求共同完成甲方与供应商、客户签订的合同中甲方约定的义务。

2、乙方的权利和义务

（1）乙方有权要求甲方根据【采购合同】、【代理采购合同】的要求及时履行义务。

（2）乙方不承担因甲方的责任造成【采购合同】、【代理采购合同】中的违约责任。

（3）乙方有权按照代理采购合同中约定的代理费按比例收取佣金，佣金提取的比例分别为：代理费（代理采购合同中的代理费）达到月1.5%的资金收益率按10%收取，超过月1.5%的部分，甲乙双方各自分成百分之五十。

（4）乙方必须根据市场情况，合理申报资金计划，并提前两个工作日向乙方申报。

（5）乙方承诺：保证甲方的资金收益率达到年化16.2%的收益率（承兑扣除根据开具承兑当日的贴现利率计算的贴现利息），甲方的资金收益率未达到16.2%的部分由乙方补足差额并不得收取佣金。

（6）佣金提取结算支付方式为：按季结算，提取当季佣金的60%，剩余佣金待合作期满清盘时根据总体收益情况计算提取。（7）乙方收取佣金必须向甲方开具代理服务发票。

三、费用承担、货物仓储、入出库流程及风险承担

1、甲方不承担因履行代理采购合同产生的运输费、仓储费、保险费及其他相关费用，由客户或乙方承担。

2、货物仓储与乙方联系并经甲方认可的仓库，甲方派驻2名保管员，2名保管员的工资由甲方承担，其他人员的工资由客户或乙方承担。

3、入库流程为：货到仓库前按时通知甲方指定的联系人，由乙方的指定人员、甲方指定人员、甲方派驻的保管员共同验收数量、规格、型号（甲方对因质量问题产生的风险不承担责任，由乙方或客户承担。）并填写甲方的验收清单，并由上述人员签字确认后由甲方指定人员带回甲方，甲方指定人员当天（最迟不超24小时）将入库单中的两联反馈到财务部，保管员建立台账，甲方指定人员、乙方指定人员相应建立台账备查。

4、出库流程为：客户按【代理采购合同】支付货款后，甲方指定人员填写出库单签字后，甲方财务部确认货款到帐后加盖甲方财务专用章后，通过传真件（或者拍照发到指定的企业邮箱）到保管员，保管员签字确认发货后，需要客户指定人签字确认后，当天通过传真件（或者拍照发到指定的企业邮箱）到甲方指定人员，甲方指定人员及时反馈到财务部与原件核对留存，甲方指定人员、乙方指定人员建立相应台账备查。

5、甲乙双方指定人员每个星期必须不定期盘点一次，盘点结果打印成表格后由双方指定人员、保管员签字后反馈到甲方财务部，甲方财务部每个月不定期盘点，乙方指定人员要及时到场。

6、上述条款中的指定人员，甲乙双方应出具加盖公章的授权委托书，供双方留存备案，甲方向乙方提供入库清单样单、出库清单样单，以供乙方监管之用。

7、风险承担：甲方只对因保管员的原因引起的错发、多发、串发产生的损失承担责任，因其他原因产生的仓储过程中的损失包括但不限于被盗、火灾、被水浸、保管不当以及不可抗力产生的损失甲方不承担责任由客户或者乙方承担。

四、保密规定

1、为保障双方利益，任何一方在未经对方书面同意，都不能泄露此合作协议的一切内容。

2、乙方应保守甲方商业秘密，维护甲方公司形象，维护甲方合法权益和知识产权，不得仿冒。

五、违约责任

1、本协议签订后，双方应严格履行，不得违约。若发生违约情况，受损一方有权提出终止协议，并对因此所受的损失向违约方要求赔偿。

2、因国家法律规定的不可抗力造成本协议不能或没有必要履行的，双方均不负违约责任。

六、其他

1、合作过程中甲乙双方的争议，由双方协商解决，若不能协商解决，甲乙双方同意将争议提交甲方所在地的人民法院裁决。

2、未尽事宜由甲乙双方共同协商，订立增补协议，经双方签字盖章后生效，具同等法律效力。本协议一式四份，甲方双方各执两份，具有同等法律效力。

3、协议中甲方授予乙方的区域运营商只限于甲乙双方约定范围内的项目。若乙方根据自身的业务能力继续拓展其他区域业务，需向甲方提出书面申请，经甲方核准后另行签订代理协议后执行。甲方（签章）： 日期：_______年_____月_____日 乙方（签章）：

日期：_______年_____月_____日

第二篇：代理合同书

代理合同书

委托方：_________________________________________（以下简称甲方）

代理方：_____________（以下简称乙方）

为维护甲、乙双方的合法权益，根据双方共赢互利的原则，经双方协商《中华方民共和国合同法》制定本合同的全部条款，希望双方共同守约执

一、合约事项

经双方确认：甲方开发生产的欧式仿瓷水泥艺术花瓶柱围栏机械设备有广阔

甲方同意：自年月日至年月

二、乙方基本条件

1.乙方应具有法人资格。

2.乙方注册资金不少于30万元。

3.乙方用于拓展市场方面的流动资金不小于10万元。

4.乙方应至少有一名技术、安装和有施工经验的技术员，25.乙方要具有良好的商业信誉，富有开拓创新精神，对本行业充满信心。

6.乙方提供公司营业执照、税务登记证、法人身份证。

三、诚信与公平

1.为履行本协议所规定的义务，甲、乙双方将依照诚信与公平的原则进行日，授 并根据行。的市场潜力和发展前景。权乙方为欧式仿瓷水泥艺术花瓶柱围栏机械设备在辽宁省区域内的代理销售方，由乙方全权负责该地区的销售和售后服务。名负责生产技术培训的人员。

活动。

2.本合同的条款以及双方就本代理关系所作的声明，都应该以诚信的原则进行解释。

四、履约保证金和代理费用

1.为了合同的严肃性,合同履行的真实性，以防止签订虚假合同,甲方按合同向乙方收取一台设备之全额价格的履约保证金三万八千元，签定合同之日交付，以款到账为准该。保证金可在每次提货打款时按比例充抵货款。

数平均充低。

2.乙方在一年内完成年总任务的例充抵。

3.甲方在没有收到乙方履约保证金时，甲方不向乙方提供代理方面约定的任何事项。

五、代理保证

1.乙方接受甲方授权后，同意在本合同书有效期内，集中力量，尽快地在所代

理的区域内建立起有效的销售。

2.乙方在指定区域内进行产品的直接销售，并且严格执行甲方的营销策略及价格体系，不得发展或招募在代理区域外营销。

3.乙方必须严格执行甲方公司办公室的备案制度发展客户，即每次发展客户时必须按甲方的要求向甲方备案，代理资格。

4.乙方可以免费参加甲方组织的技术、营销和销售方面的培训，并可得到全力的技术支持。

5.乙方在代理期间，若自动放弃代理权，或无法完成本合同所列的相关要求，甲方均有权终止本代理合同，在该地区另寻代理商。

6.自觉维护甲方的知识产权和企业、产品形象，不得有损害甲方知识产权及企业、产品形象的行为。并协助配合甲方对上述行为进行市场监督，方权益的行为进行制止及通知甲方。

7.乙方在本合同的代理期限内，应努力开拓市场，完成甲方所规定的代理与年销售任务台80%，履约保证金可全额退还。否则按比 否则将取消其 对侵犯甲 以免经销方之间的市场冲突，销售任务，否则甲方有权取消其代理资格。

8.乙方应使用甲方的商标、商名和其它任何标志，但其唯一目的是为了识别和宣传产品，而且只限于在本合同的范围内使用，在本合同期满或由于任何原因而终止时，应立即终结。

9.乙方一旦发现甲方的商标、商名或标志被侵权时，应及时制止并通知甲方。

六、乙方报酬

1.甲方按照公司设备报价金额的80％向乙方收取发货价，乙方所得收益。

2.乙方根据具体情况，在甲方提供的产品价位基础上可自行订价，幅度在10%。

3.乙方按合同约定完成销售任务，超额部分奖励

4.乙方的任何税金和费用开支都由乙方自己承担。

5.在代理期限未到时，乙方违约，应支付违约金一万元人民币，甲方在乙方合同履约保证金中扣除。

七、订货及供货

1.发货前乙方按合同约定价先预付所订设备款

款后，甲方方可为乙方配货、安装、调试，发货时全额付清余款，甲方保证及时向乙方提供货源，尤其是在原材料紧张时，应必须优先保证乙方的订单。

2.运输按乙方指定的地点发货，运输方式：

费用由乙方承担，特殊方式运输费用由甲方承担。

八、销售任务

1.乙方根据自身销售能力，每年销售额定为二十台。

2.当年完不成任务甲方有权取消乙方代理资格。

九、合同终止

1．如果出现双方中的一方违反合同义务的情况，守约方可以通过书面形式（例如有回执的挂号信、特快传递、电传）通知违约方立即终止合同，终止日期为收到书面通知的日期。

2． 双方同意认定以下情况为异常情况，可以作为一方要求提前终止合同的理由：破产、有违法行为的、自然灾害不可抗力和法律规定的有关情况，以及其差价部分20％为2%，奖励部分可充抵货款。60%，以款到帐为准；收到（合法运输单位），物流公司托运

他可能严重影响一方执行本合同义务能力的情况。

3． 一旦乙方公司的所有权、经营方式等或其他相关事项发生变化，应及时书面通知甲方，以有消通知为准，否则甲方也可以立即终止合同。

十、付款方式

银行转帐、汇款。

十一、售后服务

乙方销售的产品同等享有甲方保证的售后服务

1.甲方产品出厂后，产品终身有偿维修服务。

2.属于产品自身原因的，材料费、差旅费由甲方承担。

3、凡因乙方或其他购买方自身原因的，甲方的差旅费、人工费其它费用由乙方或其他购买方承担。

4、产品在运输途中损坏的，乙方应在开箱时留下损坏情况记录。留下照片及文字记录，应由运输部门签字并及时通知甲方便于处理。损失按有关规定处理。

十二、乙方需要甲方提供异地免费生产技术培训时，差旅费用由乙方承担，费用到账后人员出发。

十三、本合同执行过程中，如遇不可抗力的影响造成经济损失，由各方自负，与对方无关。

十四、本合同盖章签字生效，有效期一年.，自年____月_____日至_______年______月______日终止。期满后乙方有续签优先权。

十五、本合同生效后三月内，乙方没有销售订单，本合同自动失效，乙方代理权自动终止。

十六、其他约定：___________________________________________________

十七、本合同未尽事宜，甲乙双方随时协商解决，若发生纠纷，友好协商解决,协商不成,向甲方所在地人民法院和仲裁机构提起诉讼。

十八、本合同一式两份，双方各执一份。

甲方：乙方： 法人代表：法人代表： 法人委托：法人委托： 单位盖章：单位盖章： 公司电话：0818－2248978公司电话： 公司地址：四川省达州市西外经济技术公司地址：开发区塔石路中段

税号：税号： 账号：账号： 开户：开户：

合同签约地点：合同签约地点：

年月日年月日

第三篇：代理合同书

代理合同书

代理编号：

第一条： 合同双方

1.1甲方：上海立肯机械工程有限公司（以下简称立肯机械）

法定地址：

1.2乙方：

法定地址：

第二条： 合同总则

2.1甲方与乙方根据中华人民共和国《合同法》和其它有关适用法律规定，本着平等互利、共同发展的原则，经友好协商同意，甲方作为德国EHRLE爱尔力高压清洗机的中国总销售授权乙方为江苏地区该品牌产品的独家代理商，负责该区域内的销售及提供售后维修服务。相关事宜如下，共同遵守；

第三条：合同内容

3.1甲方授权乙方为江苏地区独家代理商，在其负责区域内开展“德国EHRLE爱尔力高压清洗机”的各项业务。

3.2乙方首次向甲方订货额为人民币壹拾万元整（100,000.00）。

第四条： 甲方责任与权利

4.1甲方认定乙方为上述地区“德国EHRLE爱尔力高压清洗机”的独家代理商，不得在该地区再设立代理商；

4.2甲方将该区域的意向客户均交由乙方处理，不干预乙方在该区域的销售。

4.3甲方有权在乙方违约或有侵害甲方利益或损坏甲方形象的行为时，取消乙方的独家代理资格，并根据情节轻重，采取法律手段获取相应赔偿；

4.4甲方要求乙方一年的销售额须达到人民币伍拾万元以上，如未达到则代理合约在来年自动失效。

4.5乙方与甲方的货款结算必须按时结清不得拖延，否则也可视为违约。

4.6如乙方无违约行为，甲方不得无故终止协议；

4.7甲方首次向乙方提供免费产品画册50本，如再需要将按照实际工本费计收。

4.8甲方应及时向乙方通报有关市场、销售方面的信息以配合乙方的销售工作。

4.9甲方免费为乙方提供必要的技术培训。

5.0甲方有权在特殊情况下进行价格调整、制定并专项通知。

第五条： 乙方的责任与权利

5.1乙方作为甲方特约代理商,有权在指定的区域内开展业务；

5.2乙方为独立法人或自然人，自主经营、自负盈亏。乙方向甲方提供其经营地址、电话、联系人等信息，并将身份证复印件提供给甲方备案；

5.3乙方为甲方上述地域总代理每年最低销售额为人民币伍拾万元，否则甲方有权可以指定第三者与乙方同时经营；

5.4乙方自愿进行的广告宣传，所产生的费用由乙方自行承担；

5.5乙方在执行本协议所规定的内容或在运营过程中有任何经营纠纷、民事责任，由乙方负责；

5.6乙方有权在指定的区域范围内设立代理点，签订的合同文本以甲方提供的为准，价格政策由乙方自行决定；

5.7乙方享受甲方对特约代理商的任何优惠及奖励政策；

5.8合作期间内，乙方不得与其他企业进行与本合同相同或相似的业务合作；

5.9乙方接到设备后应第一时间清点核实并检测设备性能，对有质量问题的设备有权调换；

5.10 乙方应严格执行甲方提供的维修保养服务须知，该须知以合同附件形式与本合同一起生效。

5.11 乙方自理运营的相关费用。

第六条：保密

6.1本合同任何一方对在合作过程中所获知的对方未向社会公开的商业秘密负有保密义务。除法律规定外，未经对方书面许可，任何一方不得将其泄露给第三方，也不得用于在本合同之外的任何不当用途，否则应承担违约责任并赔偿损失；

6.2本合同任何一方亦有义务就此合同中所涉及的双方的商业信息保密，不得擅自将其中的任何内容泄露给第三方；

6.3在本合同终止之后，双方对本合同的义务并不随之终止，双方仍需遵守本合同之保密条款，履行其所承诺的保密义务，直到对方同意其解除此项义务，或事实上不会因违反本合同的保密条款而给对方造成任何形式的损害时为止。

第七条：合作期限

7.1双方合作期限暂定为月日至年月日止，合作期满后，双方就意愿另行协定。

第八条： 适用法律

8.1本合同的制定、有效性、解释、执行、修改、终止及因上述事项引起的争议适用中华人民共和国法律。

第九条：争议的解决

9.1合同双方因履行本合同而引起的争议或与本合同有关的争议，尽量通过友好协商解决。如果在协商开始后六十天内或双方书面同意的更长期限内没能达成一致意见，任何一方均有权根据本合同在甲方所属地仲裁委员会申请仲裁；

9.2仲裁应提交上海仲裁委员会，按照申请仲裁时现行有效的仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决对双方都有约束力。

第十条：其它

10.3 本协议未尽事宜，另行协商签定，其补充协议（如：维修保养服务须知，奖励制度）与本合同具有同等效力；

10.4 本协议壹式贰份，双方各执壹份，经双方签字盖章后产生法律效力。

甲方：上海立肯机械工程有限公司乙方：（章）

法人代表：法人代表：

委托代理人：委托代理人：

电话：电话：

邮编：

网址：

E-mail：

日期：

日期： E-mail： 网址： 邮编：

第四篇：代理合同书.A

代理合同书

甲方：

乙方：

根据《中华人民共和国合同法》之规定，甲乙双方本着精诚合作、平等互利之原则，经甲乙双方友好协商，针对乙方代理甲方产品的销售及有关市场管理事宜达成以下协议：

一、代理品牌：

二、代理区域：山西省市。

三、代理期限：年月日至年月日止。

四、任务指标：

在代理期限内，甲方将在每个财务开始后5日内向乙方下达本合同附件《财务任务书》，此附件每年随甲方工作安排自动变更，乙方必须根据甲方下达的《财务任务书》中相应的规定开展工作并完成任务(附件《财务任务书》内容包括价格体系、回款指标、销售计划、甲方支持和奖励措施等)。

五、结算方式：

首次发货货款由货运负责人代收货款，第一次发货后的付款方式为先款后货，乙方须支付全部货款后，甲方发货给乙方！如乙方因资金问题须变更货款支付方式可与甲方协商完成交易！

六、合同生效方式：

此合同签订盖章，相互递交后生效！

七、甲方责任和义务：

⒈甲方向乙方提供的产品为质量合格产品;

⒉甲方向乙方出示化妆品的三证等有效证件;

⒊在协议期间，甲方不得向乙方代理区域内的其他单位供货;

⒋甲方将负责后督摧及监督公司做全国性的网络广告投入;

⒌甲方将负责不定期区域性的教育培训投入;

⒍甲方将有义务独立承担经济责任、民事责任和经营中发生的债权、债务。

八、乙方的责任和义务：

⒈乙方不得向合同约定之外的区域销售甲方产品，否则甲方有权索赔;

⒉乙方负责甲方产品在区域内的品牌推广及品牌形象维护;

⒊乙方有义务与甲方共同承担打击市场窜货问题;

⒋乙方有义务参加甲方举行的统一活动及教育培训;

⒌乙方有义务遵守双方约定的价格体系，不得随意降价或涨价。

九、关于订货、验货以及退换货的约定：

⒈订货处理程序

每次甲方根据乙方的电话制作定单，并通过电话核实后，通知乙方打款金额，在乙方将全额货款打入甲方帐号并查收到帐后，三至五天内将货物发到乙方指定地点。

⒉验货程序

乙方收到货物时，应先检查包装箱是否潮湿、变形、破损，封条是否开封，检查无误后才能提货，若发现有异常迹象，乙方必须立即告知甲方并妥善处理。

⒊退换货处理程序

滞销产品，乙方须先填写《退换货申请表》递交给甲方，在表中应注明退换品种、数量、金额、产品限用日期、退换货原因等项目，待《退换货申请表》得到甲方书面确认后方可退换货，否则甲方有权拒绝接收。退换的产品应内外包装良好，距限用日期不超过18个月，包装完好程度不影响再次销售，有塑封和包装封口合格证的，没有开封或损坏，否则甲方有权拒收或由乙方承担相关损失，属于质量问题的除外。若不经甲方同意自行返回的产品，甲

方不予接收，也不予结算。因质量问题而产生的往返费用由甲方承担，非产品质量问题而产生的退换货往返费用由乙方承担。一次性推出的优惠组合装和每月的特价品概不退换。

十、关于窜货的规定

乙方只能在本合同约定的代理区域内进行销售，不得向代理区域外的其他地区以任何形式销售甲方产品，若出现此类情况，将按以下方式处理：

1.恶意窜货现象将取消当期未兑现的所有奖励，并限期收回乙方向代理区域外销售的产品。

2.对于乙方无法进行收回的产品，甲方将派人收货，收购价与代理价之间的差额及因此发生的费用由乙方承担。

3.若乙方的窜货行为给其他市场造成严重后果，所有引起的损失由乙方承担，同时甲方将取消乙方的代理资格，并扣留所有未兑现的奖励，由此引起的后果由乙方全部承担，对甲方整体市场造成的损失，甲方有权要求乙方进行经济赔偿。

4.对于非恶意窜货或者下属经销商、加盟店窜货的，乙方承担连带责任，将参照以上规定给予处罚。

十一、违约责任

1、发生以下情况时，甲方有权单方面解除合同：

①乙方销售甲方品牌的假冒或仿冒产品;

②乙方破产以及债务结算;

③乙方信誉度下降;

④乙方低价倾销;

⑤乙方向非代理区域调货、窜货;

⑥乙方连续2个月或不连续3个月未完成合同任务;

⑦乙方连续40天未向甲方进货;

⑧乙方不配合甲方的整体市场推进计划，造成甲方商业利益损失。

2、甲方将在每个财务开始后5日内下达《财务任务书》给乙方，（甲方发送《财务任务书》后须电话告知乙方，乙方在接收到《财务任务书》时必须发送回执，若甲方已发送并已电告乙方，乙方未发送回执给甲方，则视为乙方已收到此附件，甲方电告

乙方后，乙方未收到附件，则有权要求甲方再次发送附件），在规定时限内未发送附件，则此合同自动解除。

3、甲乙双方如因履行本合同发生纠纷，应当友好协商解决，协商不成的，甲乙双方任何一方均可向当地仲裁委员会提请仲裁解决。

十一、本合同一式两份，双方各执一份，自签订盖章之日起开始生效。在合同执行过程中，如发生纠纷，在甲方所在地法院仲裁解决。其他未尽事宜，由双方协商签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

其他约定：

附件1：《财务任务书》

附件2：《产品价格单》，甲方(盖章)：乙方(盖章)：

签约代表：签约代表：

电话：电话：

传真：传真：

地址：地址：

签订时间：年月日

签订时间：年月日

第五篇：代理合同书

代理合同书

甲方：_________

乙方：_________

经甲乙双方友好协商，就乙方_________系列_________产品的_________地区代理销售达成如下协议：

一、代理产品，区域，期限：

1.乙方授权甲方为乙方_________系列_________产品_________地区代理，并保障甲方在销售区域内的长期利益。

2.代理期限为_________年，从本协议签订之日起至_________年_________月_________日止。合同期结束后，双方可续约。

二、双方责任，权利：

乙方：

1.乙方保证甲方所需产品货源的供应。

2.乙方负责给甲方提供相关的产品证书文件及产品宣传资料。

3.乙方负责技术支持，免费对甲方进行技术咨询，培训，指导。

甲方：

1.甲方保证按时支付货款，按期完成销售额。

2.甲方必须设立营销网点，销售_________产品，不销售其它同类产品。

3.甲方保证不向代理区域外销售。若需销售需得到乙方书面同意。

4.甲方必须拥有一定的销售及技术人员，以做好产品销售及售后服务工作。双方负责为对方保守商业和技术机密;使用于或包含于产品中的任何专利商标，版权或其他工业产权均为乙方独家拥有。一旦发现侵权，甲方应立即通知乙方并协助乙方采取措施保护乙方权益。

三、产品质量及售后服务：

1.乙方保证产品及配件的质量，对直接用户产品及配件三个月保换，一年保修。

2.乙方的产品及配件的技术和售后服务标准以产品说明书和保修卡所列条款为准。

3.乙方产品的售后服务工作委托甲方具体实施。

四、代理价格：

所有单价均为人民币不含税价格，若市场价格变化，由甲乙双方根据市场需要另行商定进行调整。

五、违约责任：

若一方违约应承担相应的违约责任，给对方造成损失的按国家有关法规承担相应的赔偿责任。

六、其它：

1.因履行本协议所发生的一切争议应通过友好协商解决。如协商不能解决争议，应以合同法为依据提交仲裁。

2.本协议从签字盖章之日起生效。

3.本协议一式两份，甲，乙双方各执壹份，具有同等法律效力。

甲方(盖章)：_________乙方(盖章)：_________代表(签字)：_________代表(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日