第一篇：ASCO恶性胸膜间皮瘤临床实践指南2018
ASCO恶性胸膜间皮瘤临床实践指南2018 恶性胸膜间皮瘤（MPM）是一种预后不良的侵袭性肿瘤，晚期不能手术切除的患者的中位总生存期约为12个月。鉴于这种恶性肿瘤的罕见性，目前几乎没有大型的随机试验，对这个疾病的诊疗也缺乏指导意见。
近日，美国临床肿瘤学会（ASCO）发布了关于治疗恶性胸膜间皮瘤的临床实践指南，内容主要是恶性胸膜间皮瘤的诊断，分期以及治疗的建议，包括化疗，手术和放疗，于2018年1月18日在《临床肿瘤学杂志》上在线发表。
本次临床实践指南主要解决五个重要的临床问题：（1）准确诊断MPM的最佳方法是什么？（2）在开始治疗之前，建议进行哪些初步评估？（3）MPM患者的一线和二线全身治疗方案是什么？（4）手术治疗MPM有何作用？（5）何时使用放射治疗？
本文将重点对恶性胸膜间皮瘤的诊断，分期以及化疗、放疗的主要建议进行阐述。
诊断
准确诊断MPM的最佳方法是什么？包括：（a）胸腔穿刺术（b）细针穿刺活检（c）胸腔镜活组织检查（d）开放性胸膜活检。
建议1.1：当患者出现症状性胸腔积液时，临床医生应进行初始胸腔穿刺术，并将细胞学检查结果作为可能的胸膜间皮瘤初始评估（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议1.2：对于计划接受抗肿瘤治疗的患者，强烈建议进行胸腔镜活检。这将：（a）增强临床分期的准确性;（b）可以进行组织学确诊;（c）能够更准确地测定间皮瘤（上皮，肉瘤样，双相）的病理亚型;（d）活检组织可用于额外的研究（如分子分析）（推荐类型：基于证据;证据质量：高;推荐强度：强）。建议1.2.1：在进行胸腔镜活组织检查时，建议尽量保证最小切口数目（2个或更少），理想情况下切口应放置在随后明确切除的区域，以避免肿瘤植入胸壁（建议类型：以证据为基础;证据质量：高;推荐强度：强）。建议1.3：在计划接受治疗的可疑间皮瘤患者中，如果无法进行胸腔镜手术，应该进行胸膜活检。鼓励尽可能小的切口（建议一般为6厘米或更小）（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐力度：中等）。建议1.4：对于不适应于胸腔镜活检或开放性胸膜活检，无胸腔积液的患者，临床医师应对可接近的病灶进行细针穿刺活检（推荐类型：以证据为基础;证据质量：中级;推荐强度：强）。
建议2.0：胸水细胞学评估可以作为间皮瘤的初步筛查试验，但不是一个足够敏感的诊断试验。无论何时需要明确的组织学诊断时，可通过胸腔镜或CT引导的活检以明确诊断（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。建议3.0：免疫组织化学应作为组织学检查的补充，使用预期间皮瘤阳性的选定标记（如calretinin，角蛋白5/6和核WT1）以及间皮瘤中预期为阴性的标记（如CEA，EPCAM，Claudin 4，TTF-1）。这些标志物应该可以作为其他标志物的补充，以解决特定情况下的鉴别诊断（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议4.1：间皮瘤应报告应明确为上皮性，肉瘤样或双相性，因为这些亚型具有明确的预后意义（推荐类型：基于证据;证据质量：高;推荐强度：强）。
建议4.2：对于有足够组织的手术，胸腔镜或开放性胸膜活检中，可进行间皮瘤上皮与肉瘤样成分的进一步分型和定量（推荐类型：非正式共识;推荐强度：中等）。
建议5.0：此时正在评估的基于非肿瘤组织的生物标记物不具有预测结果或监测肿瘤反应的敏感性或特异性，因此不推荐（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;强度推荐度：中等）。
建议6.0：肿瘤基因组测序目前在间皮瘤的研究基础上进行，并可能在不久的将来在临床应用，但目前不推荐使用（推荐类型：以证据为基础;证据质量：中等;推荐强度：中等）。
分期
在开始治疗之前，建议进行哪些初步评估？（a）CT（b）正电子发射断层扫描（PET）/ CT（c）磁共振成像（MRI）（d）纵隔镜检查（e）胸腔镜检查（f）腹腔镜检查（g）支气管内超声检查。
建议1.1：对于间皮瘤患者推荐使用的胸部CT扫描和上腹部静脉造影作为初始分期判断依据。（推荐类型：以证据为基础;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议1.2：FDG PET / CT通常用于间皮瘤患者的初始分期检查。在没有考虑进行明确的手术切除的患者中可以省略（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议1.3：如果在胸部和上腹部CT或PET / CT上观察到提示腹部转移性疾病的异常，则应考虑进行专门的腹部（+/-盆腔）CT扫描，优选静脉或口服造影剂对比（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议1.4：可以通过MRI（最好具有IV对比度）进一步评估肿瘤侵入膈肌，胸壁，纵隔和其他区域（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：中等）。
建议1.5：对于正在考虑进行外科肿瘤细胞细胞减灭术的患者，如果存在纵隔淋巴结，应考虑使用纵隔镜和/或支气管内超声（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐力度：强）。
建议1.6：如果在初次PET/ CT或胸部CT扫描中检测到对侧胸膜异常，可采用对侧胸腔镜检查以排除对侧疾病（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：中等）。
建议1.7：对于影像学上腹腔内有可疑疾病且无其他手术禁忌证的患者，强烈建议进行腹腔镜检查（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。建议2.1：目前的AJCC / UICC分期仍然难以应用于T和N两个部分的临床分期，因此在预测预后方面可能不准确。医生应该认识到，在临床I / II期患者中，手术可能会出现升期（推荐类型：基于证据;证据质量：高;推荐强度：强）。
建议3.1：间皮瘤测量的最佳方法需要放射科医师的专业知识，根据修订的RECIST标准在间皮瘤中确定CT的测量部位。这种方法需要计算最多六个测量位点的总和，垂直于胸壁或纵隔测量至少1厘米的厚度，在三个CT断面的每一个上不超过两个位置，轴向间隔至少1厘米（推荐类型：证据为基础;证据质量：中级;推荐强度：强）。
建议3.2：通过CT扫描评估肿瘤体积可以增强临床分期的判断，提供预后信息，但目前仅限于研究，因此不推荐（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议3.3：建议根据根据RECIST标准连续CT扫描确定肿瘤反应分类（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
化疗
建议1.1：建议间皮瘤患者应用化疗，因为它能改善生存和生活质量（推荐类型：以证据为基础;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议1.2：对于无症状上皮组织和最小胸膜疾病的非手术患者，可在开始化疗前进行密切观察（推荐类型：非正式共识;推荐强度：中等）。
建议1.3：PS评分为2的患者可单独提供单药化疗或姑息治疗。PS≥3的患者应接受姑息治疗（推荐类型：基于证据;证据质量：低;推荐力度：中等）。
建议2.1：对于间皮瘤患者推荐的一线化疗方案是培美曲塞联合铂类。也应该给患者提供参加临床试验的选择（推荐类型：基于证据;证据质量：高;推荐强度：强）
建议3.1：将贝伐单抗加入基于培美曲塞的化疗可改善部分患者的存活率，因此可用于无贝伐单抗禁忌证的患者。随机临床试验显示贝伐单抗联合顺铂/培美曲塞有益;卡铂/培美曲塞加贝伐单抗的数据不足以提供明确推荐（推荐类型：基于证据;证据质量：高;推荐强度：中等）
建议3.2：贝伐珠单抗不推荐用于PS 2，严重心血管合并症，不受控制的高血压，年龄> 75，存在出血或凝血风险，或贝伐单抗其他禁忌症的患者（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度： 中等）。建议4.0：在不能耐受顺铂的患者中，可以使用卡铂作为顺铂的替代品（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议5.1：以培美曲塞为基础的二线治疗，可用于培美曲塞一线化疗疾病控制时间持续6个月以上的胸膜间皮瘤患者（推荐类型：基于证据;证据质量：低;推荐强度： 中等）。
建议5.2：鉴于二线化疗在间皮瘤患者中的活性非常有限，建议参与临床试验（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议5.3：对于不能进行临床试验的患者，长春瑞滨可作为二线治疗（推荐类型：基于证据;证据质量：低;推荐力度：中等）。建议6.1：无症状的上皮间皮瘤患者和非手术候选患者的低肿瘤负荷患者，可在开始全身治疗前进行观察（推荐类型：基于证据;证据质量：低;推荐力度：中等）。
建议6.2：一线培美曲塞化疗应进行4至6个周期。对于疾病稳定或有反应的患者，推荐在此时休息一次（建议类型：基于证据;证据质量：低;推荐力度：中等）。
建议6.3：没有足够的证据支持在间皮瘤患者中使用培美曲塞维持治疗，因此不推荐（推荐类型：基于证据;证据质量：低;推荐强度：强）。
放疗
建议1.1：一般不应提供预防性照射，以防止病灶复发（建议类型：基于证据;证据质量：高;推荐力度：中等）。
建议1.2：建议对切除干细胞、组织病理学阳性的患者提供辅助放疗（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：中等）。
建议2.1：放疗应作为缓解症状性疾病的有效治疗方式（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议2.2：建议对间皮瘤患者给予其他疾病的标准治疗方案（8 Gy×1分，4 Gy×5分或3 Gy×10分）（推荐类型：基于证据;证据质量：中级;推荐强度：强）。
建议3.0：放射治疗可能提供给局部无症状复发的患者。剂量分割取决于疾病的部位和范围，应由放射肿瘤医师与患者协商确定（推荐类型：非正式共识;推荐强度：中等）。
建议4.1：可以为接受非肺保护性减瘤手术（EPP）的患者提供胸腔内辅助放射治疗，最好在具有这种间皮瘤治疗经验的中心进行（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议4.2：胸腔新辅助放射治疗可能提供给进行非肺保护性减瘤手术的患者。这种潜在的毒性不确定，只应在临床试验背景下，在经验丰富的中心进行（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：中等）。建议5.1：胸腔内辅助调强放射治疗可以推荐给进行肺保留细胞减灭术（P / D或EPD）的患者。这种潜在的毒性不确定，只应在临床试验背景下，在经验丰富的中心进行（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：中等）。
建议5.2：由于潜在的严重肺部毒性，新辅助放疗不建议对肺保留减瘤术患者应用（推荐类型：非正式共识;推荐强度：强）。
建议6.1：对于姑息性放疗，电子，二维，三维和调强放疗可能是适合的，取决于治疗目标和风险器官的位置（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议6.2：对于辅助或新辅助半胸部放射治疗，可以提供3D或IMRT，尊重风险器官指南。质子治疗可以考虑在具有丰富经验的中心进行，最好是在临床试验的情况下（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
建议7.0：建议标准剂量测定指南用作辐射毒性确定的预测指标（推荐类型：基于证据;证据质量：中等;推荐强度：强）。
第二篇：《NCCN子宫肿瘤临床实践指南》解读
《2012
NCCN子宫肿瘤临床实践指南》解读
**大学**纪念医院
近日，国际肿瘤综合协作网（National
Comprehensive
Cancer
Network，NCCN）公布了《2012
NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第二版）》。现对新版指南进行简要解读。
一、2012年指南（第二版）内容主要更新
1、对患者进行治疗前评估时，非必要性检查中修改了年轻患者接受遗产学咨询和基因诊断的年龄指征。新版指南将2011年指南中“年龄＜50岁”且有显著家族史或高危型病理因素的女性可考虑接受遗产学咨询和基因诊断，更改为“年龄＜55岁”。新版指南还特别指出有必要对所有患者的病理学标本进行免疫组化染色，对于年龄＜55岁的患者更为必要。如果患者有Lynch综合症，则有必要每年进行1次内膜活检直到她们接受子宫+双侧附件切除术为止。
2、对于病灶局限于子宫的内膜样癌患者，新版指南指出，如果这些患者不能接受手术治疗，除可行肿瘤靶向放疗外，部分患者也可接受内分泌治疗，选择药物治疗者需密切随访，每3-6月进行1次内膜活检。
3、对于病灶局限于子宫且可手术治疗的内膜样癌患者，2011版指南推荐行系统淋巴结切除术（包括盆腔和腹主动脉旁淋巴结），新版指南指出，部分患者可能不适合做淋巴结切除术。
4、对于有高危因素的IB期内膜癌患者，如果肿瘤为低分化（G3），2011版指南推荐的术后辅助治疗方式为观察或盆腔放疗和/或阴道近距离放疗±化疗（支持进行化疗的证据等级为2B级）。新版指南指出，支持观察和化疗的证据等级都是2B级。
5、当活检发现子宫内膜癌的病理类型为浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌或癌肉瘤时，2011年指南推荐直接手术，新版指南则指出，术前可根据情况进行CA125检测，必要时可行CT/MRI检查。对于伴有肌层浸润的IA期患者及IB期、Ⅱ期、接受满意细胞减灭术的Ⅲ和Ⅳ患者，2011年指南推荐术后进行化疗±肿瘤部位放疗或全盆腹腔放疗±阴道近距离放疗，新版指南明确指出支持第二种做法的证据质量等级为3级。此外，新版指南还特别说明对于癌肉瘤患者，多数患者可接受与低分化子宫内膜样腺癌相同的治疗方法。
6、进行术后子宫标本病理学检查时，2011年指南提出可考虑针对错配修复机制进行遗产学筛查以确定患者是否存在遗产性癌综合症，如Lynch综合症/NHPCC综合症。而新版指南则明确提出对于年龄＜55且有内膜癌家族史和/或高危病理因素的患者，可考虑进行筛查。
7、对于I期子宫平滑肌肉瘤和未分化肉瘤患者，2011年指南推荐的术后辅助治疗方式有三种，分别为①观察；②化疗；③盆腔放疗和/或近距离放疗，其中支持②③的证据质量等级均为2B级，2012年指南则指出支持选择③的证据质量等级为3级。对于Ⅱ期和Ⅲ期患者，2011年指南推荐术后进行针对肿瘤部位的放疗或化疗，其中支持化疗的证据质量等级为2B级，新版指南将其等级修订为2A级。
8、子宫肉瘤患者治疗结束后进行随访时，新版指南明确指出胸部X线检查或CT检查可每6-12个月进行1次，共维持5年。
9、可供子宫癌肉瘤选择的其他化疗药物中，新版指南在2011年指南的基础上增加了替莫唑胺（Temozolomide）。
10、放疗原则中，新版指南明确指出盆腔放疗的治疗靶区应包括阴道旁组织。此外，进行高剂量率近距离放疗时，如果是在盆腔外照射基础上进行的强化，旧版指南推荐的计量分割方式为5-6Gy/次，分2次进行，而新版指南推荐的方法为4-6Gy/次，分2-3次进行。
11、对于发生复发、转移的子宫肿瘤患者及具有高危因素的子宫内膜癌患者，新版指南指出，当患者有使用紫杉醇的禁忌症时，可使用多烯紫杉醇。此外，新版指南还指出，如果患者使用细胞毒性药物化疗后仍发生进展，可使用贝伐单抗（支持使用该药的证据质量等级为2B）。
对于子宫内膜癌的治疗，目前的争议主要存在于以下几个方面：①淋巴结切除术的价值和地位？②年轻患者能否保留卵巢？③孕激素治疗的指征和效果。新版指南在总结近期临床证据的基础上对上述问题进行了讨论，并推荐了处理意见。现将讨论部分新增内容摘录如下：
1、如果内膜样腺癌患者没有手术禁忌症，则应接受包括腹腔冲洗及腹水细胞学检查、子宫+双侧附件切除术、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术在内的全面分期手术。目前已有证据显示，与仅接受淋巴结活检或取样的患者相比，接受系统性淋巴结切除术的内膜癌患者预后可得到改善。对于有中-高危复发因素的患者，系统性淋巴结切除术也可改善她们的预后。因此，NCCN专家组推荐，只要患者没有手术禁忌症、医生也有能力完成手术，则应进行包括盆腔和腹主动脉旁的系统性淋巴结切除术。
由于盆腔淋巴结阴性而腹主动脉旁淋巴结阳性的内膜癌患者发生率高达10～35%，而且肠系膜下动脉水平以上发生淋巴结转移的风险也很高，因此，NCCN专家组指出治疗内膜癌时，应常规行腹主动脉旁淋巴结切除术，切除上界需达到肾血管水平。
早期患者是否应该应该接受淋巴结切除术？此问题极具争议。围绕这一问题产生的诸多争论，主要源自两项大规模随机对照试验—MRC
ASTEC
trial和NCT00482300。新版指南中，专家组对这两项研究进行了点评，指出这两项研究都具有局限性，如患者的选择、淋巴结切除术的范围不统一、术后辅助治疗的指征不明确、缺少集中病理学检查、完成手术的医生包括非妇科肿瘤专科医生以及统计学效能不高等。目前北美国家的内膜癌治疗指南中仍推荐早期患者也接受淋巴结切除术，原因是专家组认为现有推荐不切除淋巴结的证据尚不确切，而且淋巴结切除术的确可发现发生淋巴结转移的患者，这为术后辅助治疗的选择提供了证据，因此，没有必要对现行指南进行修改。
2、对于绝经前IA和IB期内膜癌患者，有研究者进行了一项为期16年的大规模随访试验，结果显示这些患者保留卵巢后，肿瘤相关性死亡率不会增加。
3、内膜癌激素治疗的适应症包括：①子宫内膜不典型增生或要求保留生育功能的高分化（G1）内膜癌年轻患者；②无法接受手术的患者。新版指南特别指出，虽然激素治疗后内膜活检未发现病变的年轻女性可获得妊娠，但内膜病变的复发率很高，可达44%。
二、分期。
根据FIGO
2009子宫内膜癌和子宫肉瘤分期标准。
2009年FIGO子宫内膜癌分期
分期
定义
Ⅰ
肿瘤局限于子宫体
Ⅰa
肿瘤浸润深度＜1/2肌层
Ⅰb
肿瘤浸润深度≥1/2肌层
Ⅱ
肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延
Ⅲ
肿瘤局部和(或)区域扩散
Ⅲa
肿瘤累及浆膜层和(或)附件
Ⅲb
阴道和(或)宫旁受累
Ⅲc
盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移
Ⅲc1
盆腔淋巴结阳性
Ⅲc2
腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性
Ⅳ
肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移
Ⅳa
肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜
Ⅳb
远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移
2009年FIGO子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期
分期
定义
I
肿瘤局限于子宫
Ia
肿瘤最大直径≤5cm
Ib
肿瘤最大直径＞5cm
Ⅱ
肿瘤扩散到盆腔
Ⅱa
侵犯附件
Ⅱb
侵犯子宫外的盆腔内组织
Ⅲ
肿瘤扩散到腹腔
Ⅲa
一个病灶
Ⅲb
多个病灶
Ⅲc
侵犯盆腔和/或主动脉旁淋巴结
Ⅳ
肿瘤侵犯膀胱和/或直肠或有远处转移
Ⅳa
肿瘤侵犯膀胱和/或直肠
Ⅳb
远处转移
注：诊断为Ⅲ期肿瘤时，肿瘤病灶必须浸润腹腔内组织而不是仅仅突向腹腔；
子宫癌肉瘤的分期和子宫内膜癌相同。
三、2012
NCCN子宫肿瘤诊疗指南主要内容
对于子宫肿瘤患者，术前建议进行的辅助检查除血常规、内膜活检、胸片外还推荐进行宫颈细胞学检查。非必要性检查包括肝肾功检查、生化检查。如果患者较年轻（＜55岁）且有子宫肿瘤家族史或高危型病理因素，可考虑进行遗产学咨询和基因诊断。
（一）子宫内膜癌
1.子宫内膜样腺癌的初始治疗：对于子宫内膜癌，治疗前大致可分三种情况：肿瘤局限于子宫体；肿瘤侵犯宫颈；肿瘤超出子宫外。
当肿瘤局限于子宫时，如果患者无法接受手术，可行肿瘤靶向放疗或内分泌治疗；能手术者，手术时需要行腹腔细胞学检查、全子宫+双附件切除+系统性盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术（非随机活检）。部分患者可能不适合做淋巴结切除术。术后辅助治疗见下述。
怀疑或有肉眼可见宫颈受侵：行宫颈活检或MRI，若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫时相同。若检查结果宫颈阳性或宫颈已有肉眼可见的浸润病灶，能手术者直接行广泛子宫+双附件+盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术，术中行腹腔细胞学检查，或先行放疗（A点75-80Gy）后再行子宫+双附件+腹主动脉旁淋巴结切除术；不能手术者则行肿瘤靶向放疗。
怀疑肿瘤扩散到子宫外：选择性行CA125，MRI/CT检查，若检查结果确定肿瘤局限于子宫者，手术方式与肿瘤局限于子宫时相同。若病变已超出了子宫但局限于腹腔内（包括腹水阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）时，行子宫+双附件+腹腔细胞学检查+肿物切除±盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，以达到切除所有可见病灶的最终手术目标。病变超出子宫但局限在盆腔内（转移至阴道、膀胱、肠/直肠/宫旁），推荐放疗±手术+阴道近距离放疗±化疗。病变超出腹腔或转移到肝脏：考虑姑息性子宫+双附件切除±放疗±激素治疗±化疗。
2．子宫内膜样腺癌完成手术分期后的治疗
I期患者的术后治疗需结合患者有无高危因素（高危因素包括：年龄、淋巴脉管间隙浸润、肿瘤大小、子宫下段或宫颈腺体浸润）。
Ⅰa期无高危因素者，G1级术后可观察。G2和G3可观察或加用阴道近距离放疗；Ⅰa期G1级有高危因素者，可观察或加用阴道近距离放疗；Ⅰa期G2～3级有高危因素者，可观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗（盆腔放疗为2B级证据）。Ⅰb期G1～2级无高危因素者，可观察或阴道近距离放疗；Ⅰb期G3级无高危因素及Ⅰb期G1～2级有高危因素者，可观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗。Ⅰb期G3级有高危因素者，可观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗±化疗（支持观察和化疗的证据质量等级为2B）。
Ⅱ期：全面手术分期后，肿瘤为G1时，术后可行阴道近距离放疗和/或盆腔放疗。G2级阴道近距离放疗加盆腔放疗。G3级则加盆腔放疗+阴道近距离放疗±化疗（支持化疗的证据质量为2B）。
Ⅲa期：全面手术分期后，无论肿瘤分化程度如何都可选择：①化疗±放疗或②肿瘤靶向放疗±化疗或③盆腔放疗±阴道近距离放疗。
Ⅲb、Ⅲc1、Ⅲc2期：术后加化疗和/或肿瘤靶向放疗。
Ⅳa、Ⅳb期：若减灭术后无肉眼残存病灶或显微镜下腹部病灶时，行化疗±放疗。
3.子宫内膜样腺癌不全手术分期后的治疗
不全手术分期指没有进行全面的手术分期如没有切除附件或淋巴结等。处理方法如下：①对于Ⅰa期，无肌层浸润、G1～2级者，术后可观察。②Ⅰa期，肌层浸润＜50%、G1～2级者，可选择先行影像学检查，若影像学检查结果阴性，可选择观察或补充阴道近距离放疗±盆腔放疗。若影像学检查结果阳性，可进行再次手术分期或病理学证实转移，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗做相应的处理。③Ⅰa、G3级，Ⅰb，Ⅱ期：可进行再次手术分期或病理学证实转移，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗做相应的处理。也可选择先行影像学检查，若影像学检查结果阳性，进行再次手术分期或病理学证实转移，然后参照已进行全面手术分期后的辅助治疗做相应的处理。若影像学检查结果阴性，行盆腔放疗+阴道近距离放疗±腹主动脉旁放疗，其中对于G3者，可±化疗（化疗为2B级证据）。
4.子宫内膜癌患者初治结束后的随访
前2年每3-6月体检1次，以后每半年1次；阴道细胞学检查前2年每6月1次，以后每年1次（2B级证据）；健康宣教。必要时查CA125。胸片检查每年1次（2B级证据）。有临床指征行CT/MRI检查。对＜55岁具有明显家族史和（或）有高危病理学因素的患者可考虑行遗传咨询。
5.子宫内膜样腺癌复发的治疗
复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。
（1）
影像学检查证实没有远处转移的局部复发：①复发位置既往未接受过放疗者，可选择盆腔放疗+阴道近距离放疗和/或手术切除±术中放疗。如病灶局限于阴道，可术后行肿瘤靶向放疗±阴道近距离放疗±化疗；如病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结或腹主动脉旁或髂总淋巴结者行肿瘤插植放疗±阴道近距离放疗±化疗。当复发位于上腹部，残留病灶较小时可选择化疗±肿瘤靶向放疗，而上腹部巨大复发灶时，按如下（3）播散性病灶处理。②复发位置既往接受过放疗者，若原来仅接受过阴道近距离放疗，其处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同。若原来接受过盆腔外照射放疗，手术切除±术中放疗或激素治疗或化疗。
（2）
孤立转移灶：考虑手术切除±肿瘤靶向放疗，对于不能切除的病灶或再次复发者，按如下（3）播散性病灶处理。
（3）
播散性病灶：①无症状或为G1级肿瘤的播散性病灶可行激素治疗，仍继续进展时则行化疗，化疗后再进展则支持治疗或进行临床试验；②有症状或G2～3级或巨块病灶时行化疗和/或姑息性放疗。再进展则支持治疗或进行临床试验。
6.特殊类型子宫内膜癌的治疗（病理活检示浆液性乳头状癌、透明细胞癌、癌肉瘤）
手术分期如同卵巢癌，包括子宫双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除，腹腔细胞学检查，大网膜切除，腹膜表面活检（包括横膈下）及肿瘤减灭术。术后如为Ⅰa
期无肌层浸润，术后可观察或化疗或肿瘤靶向放疗；如为Ⅰa期有肌层浸润、Ⅰb期、Ⅱ期和满意肿瘤减灭术后的Ⅲ、Ⅳ期患者，可选择行：①化疗±肿瘤靶向放疗或②全盆腹腔放疗（3级证据）±阴道近距离放疗（3级证据）；若为不满意的肿瘤减灭术后的Ⅲ、Ⅳ期患者则行化疗。
7.复发、转移或高危患者的全身治疗
包括激素治疗和化疗。激素治疗包括芳香酶抑制剂、孕激素类、他莫昔芬等，仅适用于子宫内膜样腺癌。在患者能耐受的情况下，化疗推荐多药联合方案。可选择的方案如顺铂/多柔比星（1
类证据），顺铂/多柔比星/紫杉醇（1
类证据），异环磷酰胺+紫杉醇（用于癌肉瘤，1
类证据），卡铂/紫杉醇，单药如顺铂、卡铂、多柔比星，脂质体阿霉素，紫杉醇、多烯紫杉醇（2B级证据）、贝伐单抗（2B级证据）、顺铂/异环磷酰胺（用于癌肉瘤），异环磷酰胺单药（用于癌肉瘤）等。需要注意的是如果有使用紫杉醇的禁忌症，可使用多烯紫杉醇。当患者接受细胞毒性药物化疗后肿瘤仍发生进展，可考虑使用贝伐单抗。
（二）子宫肉瘤
1.术前处理及治疗方式：治疗前大致可把子宫肉瘤分为肿瘤局限在子宫或已扩散到子宫外：
（1）
肿瘤局限于子宫：
能手术者行全宫+双侧附件切除，子宫外病灶的手术切除宜个体化，对于生育年龄患者是否行卵巢切除需个体化、可行生育咨询。不能手术的患者可选择行①盆腔放疗±阴道近距离放疗和/或②化疗或③激素治疗。
（2）
已知或怀疑子宫外病变：根据症状和指征行MRI或CT检查，是否手术根据症状、病变范围、病灶的可切除性来决定，能手术者行全宫双附件切除和/或转移病灶的局部切除。不能手术者见如下（2.术后处理）。
2.术后处理：
（1）
子宫内膜间质肉瘤：Ⅰ期可仅观察或激素治疗（2B级证据）；Ⅱ、Ⅲ和Ⅳa期行激素治疗±肿瘤靶向放疗；Ⅳb期行激素治疗±姑息性放疗。
（2）
子宫平滑肌肉瘤或未分化肉瘤：Ⅰ期可选择：①观察或②考虑化疗（2B级证据）或③考虑盆腔放疗和/或阴道近距离放疗（3级证据）；Ⅱ和Ⅲ期可选择：①考虑肿瘤靶向放疗或②考虑化疗；Ⅳa
期行化疗和/或放疗；Ⅳb
期行化疗±姑息性放疗。
3.术后随访：
前2年每3月体检一次，以后每半年或1年体检一次；胸片或肺CT每6-12个月1次，共维持5年。有临床指征行CT/MRI检查。有临床指征行其他影像学检查。需进行健康宣教。
4.复发的治疗：
1.经CT检查胸、腹、盆腔均阴性的阴道局部复发：既往未接受放疗者，可选择①手术探查加病灶切除±术中放疗或②肿瘤靶向放疗。若选择方案①者，根据术中情况确定补充治疗，病灶仅局限在阴道时，术后行肿瘤靶向放疗+阴道近距离放疗。病灶扩散到阴道外，但仅限于盆腔时，术后行肿瘤靶向放疗。若已扩散至盆腔外，可行化疗，子宫内膜间质肉瘤可行激素治疗；局部复发既往曾接受放疗者，可选择①手术探查加病灶切除±术中放疗±化疗或②化疗或③激素治疗（仅限于子宫内膜间质肉瘤）或④肿瘤靶向放疗。
2.孤立转移灶：可切除者可考虑手术切除加术后化疗或激素治疗（仅限于子宫内膜间质肉瘤），或化疗±姑息性放疗，或激素治疗（仅限于子宫内膜间质肉瘤）；不可切除病灶行化疗±姑息性放疗，或激素治疗（仅限于子宫内膜间质肉瘤）。
3.播散性转移：子宫内膜间质肉瘤行激素治疗或支持治疗，其他肉瘤行化疗±姑息性放疗或支持治疗。
4.全身治疗：包括化疗和激素治疗。强烈推荐子宫癌肉瘤患者入组参与临床试验。化疗药物可单用或联合，推荐药物包括多柔比星，吉西他滨/多西紫杉醇，其他可选择的单药（均为2B级证据）有达卡巴嗪、多西紫杉醇、表柔比星、吉西他滨、异环磷酰胺、脂质体阿霉素、紫杉醇、替莫唑胺等。激素治疗仅适用于子宫内膜间质肉瘤，包括醋酸甲羟孕酮，醋酸甲地孕酮，芳香酶抑制剂，GnRH
拮抗剂，他莫昔芬，支持使用后三种药物的证据质量等级均为2B级。
第三篇：2016肾脏病临床实践指南暨经验交流会邀请函
邀 请 函
尊敬的 主任：
您好！
沈阳三生制药有限责任公司秉承“珍爱生命、关注生存、创造生活”的崇高理念，致力于基因工程药物的研发，生产和销售，目前已发展成为中国最大的生物基因制药公司。
感谢您多年来给予三生公司的关心和支持！正是由于您的厚爱，我们才得以不断的进步！益比奥经历十多年的发展目前已成为中国促红素市场的第一品牌！是中国唯一遵循欧盟标准生产的促红素！
益比奥：10年历练！20年腾飞！30年成就经典！
为了促进临床交流和肾脏病学科的发展、及时地交流学术进展，增进彼此之间的友情，三生公司特举办“肾性贫血优化管理暨吉安肾科沙龙会”。
感谢您在百忙之中抽空前来参加此次会议并积极参与讨论！预祝您度过一段愉快而又充实的时光！
三生公司江西办全体员工热切期盼您的到来！
沈阳三生制药有限责任公司
2016-12-28
“三生”——珍爱生命 关注生存 创造生活
会议议程
会议主题:宜春地区2016肾脏病临床实践指南学习暨经验交流会 会议地点:宜春市袁州区人民大酒店三楼会议室 会议时间：12月28日（星期三）上午 8:30-12:00 行程安排：
8:30—9:00 签 到
9:00—9:10 主席致辞 袁峰 9:10—9:50 公司介绍 谢小萍
9:50—10:50 宜春地区2016肾脏病临床实践指南学习讲者：陈小军10:50-11:20 《肾性贫血优化管理》 讲者：熊欣荣
11:20--11:50 《PD100经验交流分享》 讲者：胡拥明 11:50--12:30 讨论和礼品发送
12:30 午 餐 地点：二楼餐厅
“三生”——珍爱生命 关注生存 创造生活
第四篇：2014 版《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读
2014 版《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读
该指南为欧洲压疮咨询小组（EPUAP）和美国国家压疮咨询小组（NPUAP）在2009 版《压疮预防和治疗临床实践指南》的基础上，联合泛太压力性损伤联合会（PPPIA）共同收集2009-2013 年的最新研究成果更新制定，目前已被全球广泛应用。
压疮的定义
2014 版指南仍采用2009 版的压疮定义和分期，其中压疮是指皮肤和/ 或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，由压力（包括压力联合剪切力）所致。许多影响因素或混杂因素也与压疮发生有关，但这些因素的重要性尚待研究阐明。分期包括Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期压疮、可疑深部组织损伤压疮。
患病率和发生率的研究与报告
虽然在临床工作中，护理人员已经非常重视患者的压疮风险评估和预防，但仍很难做到零发生。不同国家、不同人群、不同调研时间，压疮的患病率和发生率各不相同，目前我国还没有相关的全国性调研。本指南提出研究时的推荐意见包括：
（1）进行压疮患病率和发生率的研究时，使用缜密的设计方法和彼此一致的测定参数。缜密的研究包括：数据采集之前，清楚地界定研究人群；对评估者提供指导；确立评估者间信度；通过皮肤检查对压疮进行分类/ 期；每次皮肤检查由两位评估者执行。
（2）将结果与机构的、国家的和/或国际的数据集进行比较（使用类似的方法），从而清楚地了解压疮的患病率和发生率。
（3）使用获得性压疮发生率（而非患病率）来评估压疮预防计划。
（4）报告患病率和发生率的研究时，用压疮风险水平来表示结果。
（5）报告患病率和发生率的研究时，将压疮的常见解剖部位包括在内。
（6）按分类/ 期来表示结果，并清楚标明计算患病率和发生率时是否将I 类/ 期压疮纳入其中或排除在外。
（7）纳入黏膜压疮，但不对其进行分类/ 期。
压疮的预防
1、风险因素和风险评估
压疮一旦发生，会对患者及其家庭乃至社会产生不利影响，因而压疮的预防尤为重要。本指南提出尽快进行结构化风险评估（不超过入院后8 小时）以识别有压疮风险患者，根据其敏感程度尽可能多地重复进行风险评估，特别是病情有显著变化时要进行风险评估。
同时强调每次进行风险评估时，都要进行全面的皮肤检查；记录所有的风险评估；对有压疮风险的患者制订并实施基于风险的预防计划，但不可仅依赖风险评估工具总分，还应查看风险评估工具分量表得分及其他风险因素以指导制订基于风险的预防计划。
2、预防性皮肤护理
本指南指出保持皮肤完整是预防压疮的重要环节，流行病学研究发现，皮肤状态的改变（包括皮肤干燥和压疮存在）被一致认为是新发压疮的危险因素。因此应采取预防性皮肤护理，包括尽可能避免为患者安置使红斑区域受压的体位，使用pH 值平衡的皮肤清洗剂保持皮肤清洁干燥，不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤，制订并实施个体化的失禁管理计划，使用隔离产品使皮肤避免暴露在过度潮湿的环境及考虑使用润肤剂使干燥皮肤保持湿润，以降低压疮的风险。
3、压疮预防的新方法
指南修订进行文献回顾的过程中，发现在压疮预防方面有新的方法，包括微环境控制、预防性敷料、纤维织物和纺织物降低剪切力与摩擦力和为脊髓损伤患者进行肌肉电刺激。
（1）微环境控制
选择支撑面时，要考虑其控制湿度和温度的能力；同时，不要将热装置（如热水瓶、加热毯、电褥子等）直接放在皮肤表面上或压疮上。
（2）预防性敷料
指南明确了在经常受摩擦力与剪切力的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮，选择预防性敷料时要考虑：①控制微环境的能力；②贴敷及移除的容易程度；③可定期评估皮肤的特性；④适合解剖部位的贴敷；⑤合适的尺寸。但强调使用预防性敷料时，必须继续使用其他压疮预防措施。每次更换敷料时或至少每天评估皮肤有无压疮形成迹象，并证实目前的预防性敷料应用策略是合适的。若预防性敷料破损、错位、松动或过湿时，予以更换。
（3）纤维织物和纺织物
考虑使用丝质面料而非棉质或混纺面料来降低剪切力与摩擦力。
（4）使用肌肉电刺激来预防压疮
对于脊髓损伤患者，考虑在有压疮风险的解剖部位使用电刺激。
4、体位变换和早期活动
体位变换是预防高危患者发生压疮必不可少的措施。而体位变换的频率，不仅要考虑到正在使用的压力再分布支撑面，还要根据患者的组织耐受度、活动及移动能力、总体医疗状况、全部治疗目标、皮肤状况和舒适度等来确定。关于体位变换技术，指南强调避免使患者有指压不变白红斑的骨隆突处受压、避免让患者的皮肤受压力和剪切力的作用、避免将患者直接安置在医疗器械上，不要让患者坐在便盆上过久。
5、通过体位变换预防和治疗足跟压疮
近些年来，足跟压疮越来越引起重视，本指南特意列出一节进行介绍，无论预防还是治疗足跟压疮，“漂浮足跟”非常重要。推荐的方法是使用足跟托起装置沿小腿分散整个腿部的重量或使用泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起，以完全解除足跟部压力，但不可将压力作用在跟腱；膝关节应呈轻度（5°至10°）屈曲（间接证据表明，膝关节过伸有可能导致腘静脉的阻塞，会诱发患者发生深静脉血栓）。
医疗器械相关压疮
本指南首次明确了医疗器械相关压疮的概念。医疗器械相关压疮是指为了诊断和治疗而有计划使用医疗器械导致的压疮，通常完全符合器械的式样或形状。预防医疗器械相关压疮的措施并不复杂，关键是要引起重视，确保医疗器械型号正确且佩戴合适，以避免过多的压力，而且每天至少检查两次医疗器械下及周围的皮肤，以查看周围组织有无压力相关性损伤。
指南还推荐只要临床治疗允许，就移除可能引起压疮的医疗器械；保持医疗器械之下的皮肤清洁干燥；为患者调整体位和/ 或重新安置医疗器械，使压力再分布并减小剪切力；考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮。
压疮的治疗
2014 版关于压疮的治疗部分更新不多，仍然涉及压疮的分类、压疮评估及愈合监测、疼痛评估与处理、清洗、清创、感染的评估与治疗、用于压疮治疗的伤口敷料、生物敷料、生长因子、生物物理疗法、手术疗法等方面，主要是增加了生物膜的评估与治疗。
下列迹象表明高度怀疑生物膜存在：压疮已存在4 周以上；过去2周内无任何愈合迹象；临床上表现出炎症的症状体征；抗菌治疗无效。考虑使用局部杀菌剂结合持续清创，来控制并清除延迟愈合伤口内的可疑生物膜。
指南中有一项A 类推荐意见是考虑使用直接接触（电容）电刺激，来促进治疗难治性II 类/ 期压疮及所有III 和IV 类/ 期压疮。
特殊群体的压疮防治
本指南对肥胖患者、重症患者、老年患者、儿科患者、脊髓损伤患者进行了有针对性的介绍，包括评估、病床的选择、支撑面、设备选择、体位调整、皮肤护理、营养处理、疼痛评估与处理、压疮处理、资源评估等。指南实施的策略
该部分内容是2014 版指南新增的，用来帮助医疗机构和卫生从业人员更好地应用该指南，是画龙点睛之笔，值得借鉴和学习。
1、促进因素、阻碍因素和实施策略
指南提出在医疗机构内执行压疮预防措施之前，在机构层面和从业者层面对执行该指南的阻碍因素与促进因素作出评价；要对医疗机构在压疮预防与治疗方面的组织效能进行定期评估，将此信息反馈给各相关方；而且制定出结构化、量身定做的多角度方法，用来在方案执行过程中发挥有利因素，克服不利因素；同时，考虑研发出计算机化运算法则，来帮助临床医务人员选择用于压疮治疗的合适的护理策略和设备。
2、卫生从业者的教育
要使用适用于临床可靠而有效的评估工具，定期评估从业者的知识和态度；在机构层面为压疮的预防和治疗制订教育政策；定期提供压疮预防与治疗的循证教育；根据医疗机构及成员的需要，制订压疮预防和治疗的培训及教育计划；在压疮防治教育规划的设计与执行过程中，使用互动式、创新型学习方法。
3、患者及其照护者
指南明确将患者及其照护者取得有关压疮及压疮预防的信息作为常规诊疗的组成部分，他们与医疗团队一起工作，以制定个体化的压疮预防及控制规划，确认有关“如何应对自己的压疮”的具体问题。
指南提出的质量指标
结构指标包括医疗机构拥有能反映出本指南归纳的当前最佳实践的压疮预防和质量控制策略/ 方案；卫生从业者接受过有关压疮预防与治疗的定期培训；有供患者及其照护者使用的当前版本的压疮预防与治疗的信息；医疗机构有压疮预防及治疗方案阐述了有关提供分配与使用解决压力再分布支撑面的问题。
过程指标包括入院后8h 内评估并记录每位患者的压疮风险；入院后8h 内对每位患者都进行全面的皮肤评估并记录；将个体化压疮预防计划记录在案，且针对每位有压疮风险者和有压疮者予以执行；记录每位压疮患者的压疮评估情况；至少每周一次评估并记录患者的压疮；针对每位压疮患者制订可供使用的个体化治疗方案及目标；对每位压疮患者进行疼痛评估并记录；若有条件，增加疼痛控制规划；每位压疮风险升高的患者及其照护者可收到有关压疮预防与治疗的信息。
结果指标包括机构内某时间点患有压疮的患者百分比（时点患病率）。入院时无压疮且住院期间发生压疮的患者百分比（院内发生率）。
第五篇：血管内导管相关性感染的诊断与处置的临床实践指南
血管内导管相关性感染的诊断与处置的临床实践指南
美国感染性疾病学会2009年升级版
Cat Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular heter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2009;49:1–45 执行摘要
血管内导管的培养 一般推荐：
1.疑似导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）而拔除导管时，应对该导管进行培养；导管培养不应该成为常规检查项目（A-II）。2.不推荐对导管末端进行肉汤定性培养（A-II）。
3.对于中心静脉导管（central venous catheters，CVCs），应培养其末端，而不应该培养皮下段（B-III）。
4.如果培养含有抗感染药物的导管末端，应该在培养基中添加特定抑制剂（A-II）。
5.5cm长的导管末端进行半定量（平皿滚动法，roll-plate）培养，如果生长>15个菌落形成单位（colony-forming units，cfu）；或者对其进行定量（超声法）肉汤培养，生长>100 cfu，均可认为该菌在导管上有定植（A-I）。
6.疑似导管相关性感染，并且导管置入部位有渗出物，推荐使用无菌拭子蘸取渗出物进行革兰染色和培养（B-III）。短期导管（包括动脉导管）
7.对于短期导管末端的培养，推荐使用平皿滚动法进行常规的临床微生物学分析（A-II）。
8.疑似肺动脉导管相关感染时，应该培养引导器末端（the introducer tip）（A-II）。
长期留置导管 9.导管插入端和接口部位（the catheter hub）培养出相同微生物，如果都<15 cfu，则强烈提示该微生物不是血流感染的感染源。（A-II）。
10.疑似CRBSI拔除导管时，除送检导管末端外，应将venous access subcutaneous port送检，对其贮存的内容物进行定量培养。（B-II）。诊断：血液培养
11.在启动抗生素治疗前留取用于培养的血液标本（图1）（A-I）。
12.如果有执行静脉切开术的小组，建议由该小组留取病人的血液标本（A-II）。13.经皮抽取血液标本前，应仔细对穿刺部位进行消毒，建议使用酒精或碘酊（tincture of iodine）或酒精氯己定（alcoholic chlorhexidine）（>0.5%），不建议使用聚维酮碘（povidone-iodine）；消毒液要充分接触皮肤，干燥时间要足够，以减少血液培养的污染机会（A-I）。
14.如果经导管抽取血液标本，则需要对接口处（the catheter hub）进行消毒，建议用酒精或碘酊或酒精氯己定（>0.5%），消毒液要充分接触皮肤，干燥时间要足够，以减少血液培养的污染机会（A-I）。
15.疑似CRBSI时应该在抗微生物治疗前留取配对血液标本，即从导管和外周静脉各抽取血液标本进行培养，并且在培养瓶上做好标记，以标明抽取位置（A-II）。
16.无法从外周静脉抽取血液时，推荐从不同catheter lumen中抽取两瓶或两瓶以上标本（B-III）。尚不清楚此时是否应该从所有catheter lumen内抽取标本（C-III）。
17.确诊CRBSI的条件：至少一个经皮血液培养和导管末端培养培养出同种微生物，或者两份血液培养（一份经导管接口（the catheter hub），另一份经外周静脉）的结果满足CRBSI的定量血液培养诊断标准或差异报警时间（differential time to positivity，DTP）诊断标准（A-II）。此外，如果从两处catheter lumen取出的血液标本进行定量培养，其中一份的培养结果是另一份结果的三倍或三倍以上，则应该考虑可能存在CRBSI（B-II）。此时符合DTP诊断标准的血液培养结果的解释尚无定论（C-III）。
18.定量血液培养时，导管血液培养结果是静脉血液培养结果的三倍或三倍以上可以确诊CRBSI（A-II）。
19.对于DTP，导管血液培养阳性报警时间比静脉血液培养阳性报警时间早2小时或以上可以确诊CRBSI（A-II）。
20.定量血液培养和/或DTP标本留取应该在启动抗微生物治疗前进行，且每瓶中的血液标本量应该相同（A-II）。21.尚无用以推荐CRBSI抗微生物治疗停止后常规进行血液培养的充分证据（C-III）。
导管相关性感染的一般处置措施
22.抗微生物治疗持续时间的第一天，指的是获得阴性血液培养结果的第一天（C-III）。
23.医疗机构中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）流行率升高时，推荐使用万古霉素作为经验治疗药物；对于MRSA分离株中MIC>2mg/ml者为主的医疗机构，应该使用替代药物，如达托霉素（daptomycin）（A-II）。
24.不推荐使用利奈唑酮（Linezolid）作为经验治疗药物（即对于疑似而非确诊的CRBSI患者不推荐使用）（A-I）。
25.应基于当地的抗微生物药物敏感性数据和疾病的严重程度在经验治疗时覆盖革兰阴性杆菌（如：一种四代头孢菌素，碳氢霉烯类，或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合制剂，伴或不伴一种氨基糖苷类）（A-II）。
26.下列患者疑似CRBSI时，应该使用经验性联合治疗以覆盖多重耐药（multidrug-resistant，MDR）的革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌。这些患者包括中性粒细胞减少的患者，患有脓毒症的重症患者，已知有该类病原体定植的患者。得到培养和敏感性数据后进行抗生素的降阶梯治疗（de-escalation of the antibiotic regimen）（A-II）。
27.危重患者疑似有累及股动脉导管的CRBSI时，治疗除了要覆盖革兰阳性病原外，还应覆盖革兰阴性杆菌和假丝酵母菌属菌种（A-II）。
28.疑似导管相关假丝酵母菌血症时经验治疗应该用于有如下危险因素的脓毒症患者：完全胃肠外营养，广谱抗生素的长期使用，血液系统恶性肿瘤，接受骨髓移植或器官移植，股动脉插管，或者多部位存在假丝酵母菌的定植（B-II）。29.疑似导管相关假丝酵母菌血症的经验治疗应该使用棘白菌素，特定患者可以使用氟康唑（A-II）。氟康唑可以用于治疗前三个月内没有使用过唑类药物（azole），并且所在的医疗机构克柔假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌感染危险性很低的患者（A-III）。
30.应该使用抗生素栓疗法（Antibiotic lock therapy）进行导管补救（B-II）；如果不能使用抗生素栓疗法，应当通过该定植导管进行系统性抗生素给药（C-III）。31.对感染性心内膜炎患者、化脓性血栓性静脉炎患者、有骨髓炎的儿科患者，如果拔除导管后仍有持续性真菌血症或细菌血症（即拔除后超过72小时仍有菌血症），应该给予4到6周的抗微生物治疗（金黄色葡萄球菌感染A-II，其他病原体感染C-III）；对成人骨髓炎患者，需要治疗6到8周（图2和3）（A-II）。32.伴有下列情况的CRBSI患者均应拔除长期导管：严重脓毒症，化脓性血栓性静脉炎，感染性心内膜炎，致病病原体经敏感抗微生物药物治疗72小时以上仍有血流感染，或者金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌以及分枝杆菌引起的感染（A-II）。革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌引起的短期导管CRBSI，应拔除该导管（A-II）。
33.对于尝试进行导管补救的CRBSI患者，应再进行血液培养，如果启动正确治疗72小时后该血液培养（即每天成人取两套血液培养，新生儿一套可以接受）结果仍为阳性，需要拔除导管（B-II）。
34.如果长期导管CRBSI或短期导管CRBSI由毒力较弱却难以根除的微生物（如芽孢杆菌属菌种、微球菌属菌种、丙酸杆菌属菌种）导致，如果基于多套血液培养阳性（其中至少一套取自外周静脉）从而排除了血液培养污染的可能，一般来讲需要拔除导管（B-III）。
35.对于累及长期导管的非复杂性CRBSI，并且病原不是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、芽孢杆菌属菌种、微球菌属菌种、丙酸杆菌属菌种、真菌或分枝杆菌，如果生存必须的长期血管内插管（如血液透析患者、短肠综合征患者）的置入位点有限，可以尝试不拔除导管，同时进行系统性抗微生物药物治疗和抗微生物栓疗法（B-II）。
36.对于可能提示CRBSI的阳性血液培养结果，为提高对美国感染性疾病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）指南的依从性，可以使用自动化的标准治疗措施（B-II）。
37.不推荐尿激酶和其他溶栓剂作为CRBSI患者的辅助治疗（B-I）。38.如果有插管的患者有单个血液培养阳性并且是血浆凝固酶阴性葡萄球菌生长，则需要在启动抗微生物治疗和/或拔除导管前再分别从被怀疑的导管和外周静脉抽取血液进行培养，以确定该感染是否是真的血流感染，而该导管是否是可能的感染源（A-II）。
点击咨询 