临床实践技能病历书写规范：各种检查报告单贴写要求

第一篇：临床实践技能病历书写规范：各种检查报告单贴写要求

检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上。每单退下0.5～1cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“××医院检验报告单”字样，并在左侧用蓝黑墨水笔写上检查日期。

心电图、X线、脑电图、超声波等检查报告单，应贴在“特殊检查报告粘贴单”上，贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期置于“特殊检查报告粘贴单”之前。

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第二篇：病历管理制度及书写规范要求

京州口腔医院病历管理制度

1、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2、医院应设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病历的收集、整理和保管工作。医院应为所有患者建立与保存病历。

3、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4、医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

5、病员离院后当日由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与诊疗项目分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何部门和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，借用病历应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。

京州口腔医院门诊病历书写规范要求

一、病历书写总要求

1、在病历印刷边框线内、使用钢笔或签字笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。审查修改病历,应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、病历一律用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的姓名、症状、体征、疾病名称等可以使用外文。诊断、治疗应按照疾病和诊疗分类名称填写。

3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。每次诊察，均应填写日期、时间，急诊病例精确到分。

4、书写内容要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所应填写完整。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见均需记载于病历上，由医师书写签字。

5、语言通顺、完整、简练、术语正确，绘图标记正确。发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

6、增加附页应在页眉处标记姓名、页码。

7、牙片袋上注明病人姓名、病历号。

8、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见的诊断，并应写明“初诊”字样。

二、病历首页

⒈记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、X线片号。

⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

⒊诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。

三、主诉

⒈部位＋症状＋发病时间（或病程日期）

⒉有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。

⒊复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

四、现病史

主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。

五、既往史、家族史、全身情况（病历手册可合并至其他项或省略）

六、检查

（一）牙体牙髓专业、口腔儿科专业

1、初诊

⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

⑷必要的牙髓活力检测。

⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。

2、复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。

（二）牙周专业

⒈正确记录牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。

⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。

⒊正确记录X线片及其他辅助检查所见。

⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。

⒌复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

（三）粘膜专业

⒈正确记录

⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。

⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。

⒉记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

⒊详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。

（四）口腔外科

⒈详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。

⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。

⒊口腔颌面外伤。

⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。

⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。

⒋关节疾患、炎症、肿瘤。

⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。

⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

⒌正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。

⒍正确记录其他阳性所见。

⒎复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

（五）正畸专业

⒈完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。

⒉详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。

⑵按要求填写口腔一般情况。

⑶正确描述正畸专业所见：

合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”。

⑷正确描述和记录X线片所见。

⒊复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。

（六）修复专业

⒈正确记录牙体缺损所见：基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况、松动度、牙龈、牙周袋、咬合关系。

⒉正确记录牙列缺损所见：缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。

⒊正确记录牙列缺失所见。

⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。

⑵咬合：正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。

⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。⒋X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充情况等。

⒌正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。

⒍正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。

⒎复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。

七、诊断

⒈诊断依据充分、诊断名称正确。

⑴主诉牙（主诉病）的诊断。

⑵其他病的诊断。

⒉诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。

⒊三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。

八、处置

⒈治疗设计

⑴简明设计方案。取得患者或其监护人的同意。

⑵治疗设计合理，必要时附以图示。

⑶正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。

⑷专科病历中详细记录治疗设计。

⒉临床技术操作

⑴详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。

⑵按照质量控制指标完成治疗过程。

⑶疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。

⑷主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。

⒊临床用药

详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。

九、签名

经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。

（复诊与初诊病历书写要求相同）

第三篇：超声检查报告单的书写要求

超声检查报告单的书写要求 超声检查报告单(以下简称“报告单”)为一次检查的结论，临床上作为诊断的客观依据，是将实际情况用文字(或图像)告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下：

1.一般项目，填写病人姓名、性别、年龄等。必要时，需加填仪器型号、探头类型与频率，检查方法与途径(如：经直肠法)。

2.超声声像描述，包括外形、轮廓及脏器实质回声，以及必要的测量数据。

3.诊断意见

3.1超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。

3.2超声检查异常影像结论应包括：

明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定或否定的诊断，如胆囊的结石、单胎。部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但可明确作出解剖定位诊断和物理性质诊断。不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，提供临床参考。

4.必要的建议如：随访和建议其他检查。

超声检查结论一般应避免直接的病理性诊断；超声检查医生可根据经验和有关资料做出疾病的可能性诊断供临床医生参考。

5.签名与日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应签名。

第四篇：输血病历书写规范几点要求

输血病历书写规范几点要求

各科室：

为进一步规范输血病历病程记录，参考《病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平。

1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。病案首页有输血应记录血型。

2、输血记录包含内容： 输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处臵方法并记录于病历）。

3、必须有输血后检查分析（输血疗效分析）

4、术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等。

5、术中用血者，不需要另写输血记录，而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。

6、必须有输血治疗同意书

1)书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+-代替阳性、阴性）。输血前检查结果未回可填“已送检，结果未回报”。

2)输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。

3)签名时间应精确的分钟，由患方填写。

5、临床输血申请单 1)书写工整、规范。

2)必须填写血型（急查应注明急）

3)必须有主治以上医师审核签字（这是输血规范所要求的）

6、输血前检查 1)输血前检查的意义。

2)输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。

3)病员拒做输血前检查应在输血治疗同意书签字拒查并保存于病历。

7、输血记录单

1.书写工整规范，有配血者及审核者签字。2.必须有取血人签名。

3.输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。

4.血袋条码粘贴于记录单上（现多是血库直接打印在输血记录单上）。

8、输血不良反应反馈单

1)书写工整、规范：输血开始时间、输血结束时间、输血操作者签名，临床诊断、医师签名。

2)有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型。3)输血史、孕产史认真填写。

输血病历检查重点、质控要点

病案首页、病程记录中血型、既往史输血的描述、输血适应症、输血前评估和输血后评估；输血知情同意书、医生输血申请、申请审核制度与用血分级管理制度执行；病历24小时内完成；输血过程的观察，及早识别可能存在的输血不良反应症状，严格控制输血严重危害，血液输注的时效性，大量用血报批以及紧急用血后上报审批等。一． 病案首页中规定： 完整、正确、规范填写首页中ABO血型、Rh(D)血型、血液制品种类、用量等信息。二． 病程记录：

1.入院记录既往史中有关于输血史的描述。应说明输血次数、血型、最后 一次输血时间、品种、有无输血反应。

2.病程记录中要有明确的输血适应症（即输血前评估，应有实验室检测指 标和患者体征描述），血型、血液制品种类、数量，输血过程有无反应，输血反应处臵措施，（输血过程中至少观察二次，并有记录）。要求当天记录。病程记录中血液制品种类的描述必须与输血科发放给临床科室的血液制品名称一致，3.输血后24小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等。

4.术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室 检测指标）、品种、用量等。

5.术中用血者，不需要另写输血记录，而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。

三、大量用血报批（医疗机构应当建立临床用血申请管理制度）1.同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。2.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

3.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。

另：临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。

★具体用血适应症请参看“临床输血技术规范”所附“用血指南”，其中，需要特别指出的是：目前全国各个医院均存在血浆滥用的现象。血浆的临床适应症非常窄，只适用于凝血功能异常，纠正凝血功能障碍的情况。因此，临床医生在申请血浆时，应根据不同的病情加以区分，例如：VIII因子缺乏患者、紧急对抗华法令的抗凝血作用等时应特别标明需要FFP（新鲜冰冻血浆），这点也应引起血库的重视。但是，由于目前人血白蛋白价格昂贵，经常缺货等原因，导致临床医生往往用血浆来纠正低蛋白血症，这是违反血浆应用适应症的。还应特别强调的是：输注血浆前，必须查凝血功能，如凝血功能异常，就是最好的输注血浆适应症。

四、常见问题

1、用血科室对去白红细胞和血小板临床输血适应症多数能掌握。但对血浆应用的适应症把握仍有欠缺，可能存在申请血浆前未有凝血指标检测的情况，希望临床科室规范、合理应用血浆。存在血液分析报告时间晚于血液输注时间的问题，请临床科室重视。

2、输血治疗知情同意书仍有空项现象，尤其是输血前检查指标普遍不填。

3、普遍存在血液制品名称与实际使用的血制品名称不相符的情况。

4、输血病历输血不及时，要求当天完成。病程记录大多未按要求记录血型。

5、出血输血反应，未及时填报输血反应反馈表。大量用血未及时填报上报审批表。

6、输血后无评估。包括指标检测及体征。应记录在病程中。

7、住院期间已输血，但病案首页血型不填或填写错误。

第五篇：护理病历书写的几点规范要求[推荐]

护理病历书写的几点规范要求

1.肠胃镜检查、外出透析均要在护理单上的记录体现

2.手术后疼痛评分，使用镇痛泵，肌注吗啡、曲马多等镇痛药是不需要加分 3.跌倒坠床每周评估两次，周一周四评估，有特殊患者需要床旁交班 4.手术与转科时间在同一时间段时，在三测单上按先后顺序填写均可

5.每次手术病人十五点或者十九点多回来的不需要在三测单上补画体温，只需要在护理记录单上记录体温

6.入院、出院、转科都要写明具体时间，手术不需填写具体时间

7.24小时出入水量：如果凌晨来的患者当天的出入水量不写入第一天的三测单 8.疼痛评分：要求术后连续评分三天（嗜睡、意识障碍者除外）直至小于1分为止 9.约束带告知书及入院告知书及时谈话并要求签字

10.导管风险评估≥12分或同时有4根引流管均需建立导管风险评估及措施单，每周评估两次（比如输液管及泵评2根）

11.压疮评估表：病重病危患者需建立压疮风险评估表，评估表疮面描述一次即可，其余的体现在压疮护理措施单上，每次换药护理措施单要有记录，疮面描述有记录，每周评估两次，转科必须有评述，做好交接

12.跌倒坠床风险评估单：评估≥25分要建立措施单，床头要有警示标识 13.外出告知书每个患者需要签字 14.PICC维护单需归档

15.上硝普钠泵时前半个小时以内必须要有2次以上的血压记录，调节硝普钠前半小时也要有2次血压记录（前10后20各记录一次）

16.患者发生病情变化时，除医嘱用药处理外，还需有必要的护理措施的体现