2015年龙海市新型农村合作医疗知识问答(附各项补偿申报流程)

第一篇：2015年龙海市新型农村合作医疗知识问答(附各项补偿申报流程)

2015年龙海市新型农村合作医疗知识问答（附各项补偿申

报流程）

2015年新农合相关政策

2015年新农合筹资工作将于11月开始，为进一步完善补偿方案，引导参合城乡居民合理就医，我市对2015年新农合相关政策进行调整，现告知如下：

一、参合须知

（一）2015年哪些对象可以参加新农合：具有本市户籍未参加城镇职工基本医疗保险和大学生未参加学校所在地城镇居民医保的农村居民及城镇居民，均可参加新农合。

（二）2015年新农合的筹资标准：个人缴费90元/人，各级财政补助标准360元/人，人均筹资标准450元。

（三）我市2015年参合缴费和登记时间

1、缴费时间：2014年11月1日至11月30日，逾期不再受理。

2、缴费登记：持户口簿到户籍所在地的社区、村（居）委会进行参合登记，并按规定缴纳个人参合费用，领取由财政部门统一印制的新农合收款收据。

3、参合登记缴费规定：参合登记是以户为单位，按户口簿扣除已参加城镇职工医疗保险和大学生已参加学校所在地城镇居民医疗保险后的家庭成员必须全部参合。

4、禁止重复参合：不得重复参加新农合或参加新农合的同时又参加城镇职工医保。

（四）哪些参合对象个人免缴交90元，由市政府资助

1、民政局确认的：五保户、低保户、重点优抚对象、革命五老人员；

2、计生部门确认的：农村独生子女领证户和二女结扎户；

3、市残联确认的：残疾等级为一、二级的残疾人。以上对象必须在参合缴费时间内登记参合，在《政府补助核销单》上签名，并领取专用发票收据，才可享受政府资助，逾期视为放弃。

二、补偿标准

（一）住院医疗费用补偿标准

（二）门诊特殊病种补偿标准(2015年新增肝硬化失代偿期病种)

（三）普通门诊补偿标准

各乡镇定点医疗机构普通门诊补偿不设起付线，补偿比例70%，次封顶线40元/人，年封顶线400元/人。一般诊疗费不计入封顶线，标准为8元/次（其中新农合基金承担6.5元，个人自付1.5元）。龙海市新农合各项补偿申报流程

住院补偿

一、已开展即时结报的医院：

1、龙海市内、漳州市和福建省级公立医院均可实现出院即时结报。

参合患者住院申报即时结报，须提供社保卡、患者身份证（未成年人携带户口簿）。

二、在未开展即时结报的定点医院住院的,申报住院补偿须提供以下材料： ⑴社保卡；

⑵患者及代办人身份证（未成年人提供户口簿）；

⑶住院发票 ；

⑷住院费用汇总清单；

⑸出院小结；(医疗机构提供的材料均须加盖公章)温馨提示：

①未即时结报的住院参合患者：医疗费用在10000元以下，到户口所在地乡镇新农合报账中心申报补偿；医疗费用在10000元及以上的，到市新农合管理中心申报补偿； ②因意外伤害住院无法即时结报的：应附加填写《外伤及其他事故就医调查表》并提供门诊病历，再按以上规定的费用申报额申报；

③有参加商业保险的：商业保险先报销，由商业保险提供医疗机构材料复印件（加盖保险业务章）及理赔计算书等材料，再按以上规定的费用申报额申报；④已在城镇职工医保报销过的，不得再在新农合重复报销；

⑤当年度住院医疗费用补偿申报截止日期：次年3月31日17时，逾期不再受理。门诊特殊病种

1、参合患者持身份证、社保卡、两张彩色相片及相关病历资料向户籍所在地乡镇报账中心（卫生院）提出申请，经管理中心审批后确认为门诊特殊病种补偿对象的，自审批之日起享受门诊特殊病种补偿政策。

2、门诊特殊病种参合患者在市内定点医疗机构就诊可现场即时结报；如在市外就医，需将门诊发票、费用清单、《门诊特殊病种资格申报表》等材料带到乡镇报账中心申报补偿。

3、门诊特殊病种费用补偿时间（原则上每半年集中办理一次）。上半年费用补偿申报时间为：7月1日至7月31日；下半年费用补偿申报时间为：次年度1月1日至1月31日，逾期不再受理。普通门诊

1、普通门诊定点医疗机构：乡镇卫生院（社区服务中心）、经认定的村卫生所（室）。

2、普通门诊补偿实行现场即时结报，参合患者凭社保卡及本人身份证就诊。未持证件就医，当次门诊费用不再予以追补。

3、门诊特殊病种参合患者可任选普通门诊或特殊病种补偿，但不得重复申报。

龙海市内无法诊治的特大病种种类

1、器官移植（肝、肾、心、肺等）。

2、干细胞移植、骨髓移植。

3、冠脉搭桥。

4、复杂先天性心脏病。

5、脑肿瘤及脑血管疾病的放射治疗（伽玛刀、X刀、光子刀治疗）。

6、癫痫的手术治疗。

7、帕金森病的立体定向疗法。

8、视网膜脱离手术。

9、严重的产科合并症、并发症。

10、恶性血液系统性疾病。

11、重症尿毒症。参合居民患以上十一类特大病种的，必须在转院前或转院到上级定点医疗机构住院3天内，携带相关病史证明材料及身份证、社保卡到市新农合管理中心申报，经审查批准，其住院费用可比照本市市级定点医疗机构的补偿比例予以补偿。城乡居民重大疾病医疗保障（具体实施办法另行通知）儿童白血病和先天性心脏病、妇女乳腺癌和宫颈癌、终末期肾病、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗塞、1型糖尿病、甲亢、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇腭裂、尿道下裂、慢性髓细胞白血病、血友病A、苯丙酮尿症等22种病种纳入重大疾病保障，采取定点救治，定额补偿。

大额医疗费用补充补偿（具体补偿办法另行通知）大额住院医疗费用补充补偿是对于年度内累计保内费用自付部分超过起付线的，超过部分按规定比例进行二次补偿的政策，起付线、封顶线及补偿比例另行通知。新生儿补办参合

当年度新生儿登记入户后，持社保卡、户口簿、出生医学证明等证件到户籍所在地乡镇报账中心申请补办参合，自出生之日起享受新农合待遇，无需缴纳个人参合费用。网址：http://ws.longhai.gov.cn 咨询电话：6538871 投诉电话：6538870 市新农合管理中心地址：石码镇二环紫崴路邮政大楼二楼（原龙海市行政服务中心）

关于调整新农合统筹补偿方案的通知 各定点医疗机构，各乡镇报账中心：

我市已出台《龙海市人民政府关于调整龙海市新农合统筹补偿方案的通知》（龙政综[2014]218号）文件，对新农合筹资标准、基金分配、住院以及特殊门诊补偿政策等进行调整，将于2014年10月20日（星期一）开始执行，现就调整内容及相关事项通知如下：

一、政策调整内容(一)住院方面

第一，乡镇卫生院实行分段补偿政策，可补偿费用500元以下部分补偿比例70%，500元以上部分补偿比例95%； 第二，龙海市外住院补偿比例由55%下调至50%。(二)门诊特殊病种方面

第一，乡镇、本市级和市外定点医疗机构门诊特殊病种补偿比例由原来的95%、85%、55%下调至85%、75%和45%； 第二，新增肝硬化（失代偿期）门诊特殊病种，年封顶线20000元。

二、相关要求

实行住院分段补偿政策后，各乡镇卫生院要引导患者合理治疗，避免出现门诊转住院，小病大治的违规现象；门诊特殊病种比例调整后，门诊量大的市级定点医疗机构一定要做好宣传解释工作，避免产生矛盾。门诊特殊病种结余资金将用于重大疾病保障政策，减轻大病患者医疗费用负担。新农合政策宣传单已发至各单位邮箱，请各单位自行打印，先进行宣传。我中心还将印制一批宣传材料再另行下发。龙海市新农合管理中心 2014年10月17日

第二篇：兴宾区新型农村合作医疗知识问答(2011.7.26)

1.问：2011年新农合筹资标准是多少？

答：2011年新农合人均筹资为230元/人〃年。其中，中央财政补助124元/人〃年，地方各级财政补助76元/人〃年，农民个人缴费30元/人〃年。

2.问：2011年兴宾区有多少农民参加新农合？

答：2011年兴宾区有80.44万农民参加新农合，占兴宾区农业人口的95.80%。

3.问：当年出生的新生婴儿错过参合缴费时间怎么办？

答：因错过缴费时限当年出生的农村新生儿（婴儿），随参合母亲纳入新农合补偿范围，新生儿与母亲按一人标准进行补偿，不需另行缴费参合。

4.问：新农合的报销比例是多少？

答：

1、来宾市辖区内乡（镇）卫生院住院报销85%；

2、来宾市辖区内县级医院住院报销60%；

3、来宾市卫校附院和来宾市精神病院报销50%；

3、来宾市直医疗机构和来宾市以外的定点医院住院报销40%；

5、独生子女及父母、双女结扎户（指双女及父母）住院，其补偿比例在原来基础上提高10%；

6、住院分娩补偿，兴宾区乡（镇）卫生院住院分娩，顺产补偿300元/例，兴宾区以外的定点医院住院分娩，顺产补偿200元/例，如住院分娩发生难产、剖宫产等特殊情况，按住院标准报销医药费。

5.问：住院起付线是多少？

答：

1、来宾市辖区内乡（镇）卫生院住院起付线100元；

2、来宾市辖区内县级医院、来宾市卫校附院和来宾市精神病院住院起付线300元；

3、其他市直医疗机构和来宾市以外的定点医疗机构住院起付线500元。

6.问：今年新农合补偿封顶线是多少？

答：今年新农合报销补偿封顶线为50000元/人。

7.问：办理新农合报销补偿需要提交哪些材料？

答：需要疾病证明书、有效票据、费用总清单、转诊证明（指经转诊的）、处方（慢性病门诊治疗）、病历复印件（指外伤病人）、合作医疗证、户口簿或身份证、参合户在来宾桂中农合行开户的存折本/卡及开户人的身份证或户口本到参合地经办点办理报销补偿手续。

8.问：新农合不予报销的范围有哪些？

答：

1、不在新农合定点医疗机构发生的医药费用;

2、酗酒、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、戒毒、服毒、自杀、自伤、自残患者的医药费；

3、违法或犯罪被拘留、教养、服刑患者的医药费；

4、办理新农合报销的有效票据、疾病证明书、用药清单必须使用原件，复印件不予报销（参加各种商业性保险非意外伤害在校就读的学生除外，但必须持原件到区合管中心办理审批手续）；

5、其他不予报销范围，按《来宾市兴宾区人民政府办公室关于印发来宾市兴宾区新型农村合作医疗基金补偿技术（2011年修订）的通知》（兴政办发〔2011〕110号）文件中的规定执行。

9.问：常见慢性病有哪几种？新农合报销多少？

答：高血压、糖尿病、慢性心力衰竭、慢性肾炎、甲亢、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、系统性红斑狼疮、慢性肝炎（肝硬化失代偿期）、冠心病、肺结核等属于常见慢性病，以上慢性病的门诊治疗费用纳入住院报销补偿范围，补偿限额600元/人〃年，治疗费用不达600元的，按发票实际费用补偿。

10.问：特殊慢性病有哪几种？新农合报销多少？

答：尿毒症、肾病综合症、再生障碍性贫血、白血病、血友病、重症精神病、恶性肿瘤放化疗、重症地中海贫血、重症帕金森氏症、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏瓣膜术后、血管支架植入术后等属于特殊慢性病，门诊治疗费用纳入新农合住院报销补偿范围，按相应级别定点医疗机构的比例报销补偿。

11.问；如何办理特殊慢性病报销补偿？

答：办理特殊慢性病报销补偿，须到参合地经办点领取《来宾市新型农村合作医疗特殊病种审批表》，如实填写，经参合地经办点核实盖章，区合管中心审批盖章后，持相关材料到参合地经办点办理。

12.问：对意外伤害住院补偿有什么规定？

答：

1、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等），新农合基金不予报销；

2、对见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县级以上政府相关部门出具的证明材料；

3、对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中可补偿费用部分，按30%的比例给予补偿，封顶线为10000元。

13.问：什么是新农合门诊统筹？

答：新农合门诊统筹是指将门诊的补偿费用集中起来，由新农合门诊统筹基金统一支付，用来补偿门诊医疗费用，即对参合农民普通门诊费用按比例进行报销，是继大病住院统筹报销，特殊病种大额门诊按比例报销基础上，又一种医疗费用统筹报销形式。

14.问：建立新农合门诊统筹的目的？

答：新农合门诊统筹能满足参合农民常见病、多发病的门诊医疗需求，增强参合农民互助共济意识，提高参合农民的受益率，减少门诊资金的沉淀，是新农合补偿模式未来的发展方向，我区从2010年起实施门诊统筹。

15.问：新农合门诊统筹资金怎样使用？在哪里可以使用？

答：根据自治区文件规定，2011年门诊统筹资金以人为单位，每人补偿封顶线为60元，参合户成员补偿额度可以给本户中任一成员使用，报销比例按单次处方费用50%补偿，起付线为零，乡级门诊单次补偿不能超过30元，村级不超过20元。参合患者持《新农合证》到兴宾区各乡（镇）卫生院都可以使用门诊统筹资金。

16.问：家庭账户结存余额会过期吗？

答： 不会，家庭账户结存余额仍然可以以户为单位使用，用完为止。

来宾市兴宾区新型农村合作医疗管理中心宣

第三篇：甘州区新型农村合作医疗宣传知识问答(六).wps

甘州区新型农村合作医疗宣传知识问答

（六）1．2012年新农合基金筹集标准是什么？

中央、省、市、区四级财政为参合农民每人每年补助200元（其中中央、省财政190元，市财政4元，区财政6元），参合农民每人每年缴纳50元，共计250元，其中40%划入门诊统筹基金。参合农民缴费以家庭为单位，家庭不得缺员,否则家庭内（以户口本为准）缴费成员产生的医药费用不予补偿。

２．五保户、低保户享受哪些优惠政策？

五保户、低保户人员由区民政局统一代缴50元的参合费用；在各级定点医疗机构住院减免起付线。

３．什么是“一卡通”制度？

参合农民持合作医疗卡在省、市、区、乡、村五级定点医疗机构门诊、住院产生的医药费用实行现场直补，补偿费用由定点医疗机构垫付。医疗总费用减去补偿费用后的费用由参合农民用现金结算，补偿费用由区合管办统一管理，每月由区合管办审核后，由区财政局拨付定点医疗机构。

４．我区新农合补偿方案对起付线、报销比例、封顶线怎么规定？

门诊统筹标准为：村卫生室普通门诊补偿不设起付线，次均处方值为30元，每人当日累计最高处方值控制在50元以内，单次门诊费用补偿比例为90%，单次门诊补偿封顶额为36元；乡镇卫生院普通门诊补偿不设起付线，次均处方值为40元，每人当日累计最高处方值控制在80元以内，单次门诊费用补偿比例为80%，单次门诊补偿封顶额为40元；区级定点医疗机构门诊大病补偿起付线为500元，补偿比例为70%，年封顶线为10000元；市级定点门诊大病补偿起付线为1000元，补偿比例为60%，年封顶线为20000元；省级定点医疗机构门诊大病补偿起付线为1500元，补偿比例为50%，年封顶线为30000元。门诊就诊人次超过家庭成员数4倍后报销比例减半。

住院统筹标准为：乡级、区级、市级、省级医疗机构的起付线、报销比例、封顶线分别为：150元、400元、1000元、1500元；90%、80%、70%、60%；2000元、10000元、20000元、30000元；中医医院或民族医院起付线比同级别医疗机构低30%，参合农民在乡、村两级定点医疗机构用纯中药治疗方式，应用地产中草药及中医药适宜技术治疗常见病、多发病的费用纳入新农合门诊统筹全额报销；五保户、低保户、残疾人、计生“两户”减免起付线；对参合农民住院医药费经新农合补偿后自付超过10000元以上的部分给予40%的大病补助；对白血病、心脏病、乳腺癌、宫颈癌、精神病、肾病、肺结核、先天性耳聋、艾滋病等重大疾病和特殊病患者住院费用经新农合基本医疗补偿、大病补助，民政部门大病救助后，自付费用仍超过10000元以上的部分再给予60%的重大病或特殊病补助；符合计划生育条件的参合孕产妇在各级定点医疗机构住院正常分娩，乡级定点医疗机构补助200元、区级及区级以上定点医疗机构补助300元；病理性分娩按照不同级别医疗机构住院补偿标准给予补偿；“120”急救服务纳入新农合报销范围。

参合农民一年内多次门诊、住院，按照不同级别医疗机构补偿标准给予补偿，但年内累计不能超过100000元。

５．住院医药费如何报销？

根据省卫生厅《关于进一步规范全省新型农村合作医疗补偿报销制度的通知》（甘卫农卫发[2009]51号）和《关于确定甘肃省省级新型农村合作医疗定点医疗机构的通知》（甘卫农卫发[2008]268号）文件精神，参合农民必须在各县（区）确定的定点医疗机构就诊，凡不在我省定点医疗机构住院治疗或直接到省外医疗机构住院治疗所产生的医疗费用均不予补偿。参合农民如因病情需要到省级医疗机构就诊的，必须在张掖市人民医院开具到我省13家定点医疗机构住院的转诊转院证明；须到省外公立新农合医疗机构就诊必须在我省确定的13家定点医疗机构开具转诊转院证明。外出务工或上学的参合人员因病住院治疗或住院正常分娩的，应办理外出务工或上学的登记备案手续，因病住院治疗时应选择在务工或上学地新农合经办机构确定的公立新农合定点医疗机构就诊住院。参合农民出院后20日内将发票、诊断证明、出院证明、费用清单、转院证明（原件）及病历复印件交户籍所在乡镇合管办初审并在乡、村两级政务公开栏公示不少于15天后，符合新农合报销规定的，由乡镇合管办于每月25日（遇节假日顺延）统一送区合管办审批后，由户籍所在乡镇卫生院录入新农合系统给予补偿。

６．甘州区确定的新农合定点医疗机构有哪些？

省级：甘肃省人民医院、甘肃省中医医院、兰州大学第一附属医院、兰州大学第二附属医院、甘肃省第二人民医院、甘肃省妇幼保健院、甘肃省医科院（省肿瘤医院）、甘肃中医学院附属医院、甘肃省干部保健院、甘肃省康复中心医院、兰州军区兰州总医院、中国人民解放军第一医院、武警甘肃总队医院。（参合农民患者到甘肃省干部保健院、康复中心医院、武警甘肃总队医院住院治疗时，起付线和医疗费用报销标准按照市级定点医疗机构标准执行。）

市级：张掖市人民医院、张掖市中医院（二级）、张掖市妇幼保健院（二级）、张掖医专附属医院（二级）、张掖市红十字会精神病院（二级）张掖市石学良眼科医院（二级）、张掖市天一王淇耳鼻喉专科医院（二级）。

参合农民患者二级医院住院治疗，起付线和医疗费用报销标准按照区级定点医疗机构标准执行。

区级：甘州区人民医院、甘州区妇幼保健院、甘州区计生服务站。

乡级：上秦镇中心卫生院、大满镇中心卫生院、沙井镇中心卫生院、甘浚镇中心卫生院、乌江镇中心卫生院、党寨镇中心卫生院、小满镇中心卫生院、长安乡中心卫生院、梁家墩镇卫生院、新墩镇卫生院、碱滩镇卫生院、三闸镇卫生院、明永乡卫生院、龙渠乡卫生院、安阳乡卫生院、花寨乡卫生院、靖安乡卫生院、平山湖蒙古族乡卫生院、大满镇中心卫生院和平分院、甘浚镇中心卫生院西洞分院、党寨镇中心卫生院廿里堡分院、沙井镇中心卫生院小河分院，各乡镇计划生育服务所以及城区社区卫生服务中心。

村级：甘州区各乡镇卫生院下属的村级卫生室。

７．新农合不予补偿的医疗费用和诊疗项目有哪些？

依据《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目（2011版）》的规定，自杀、自残的（精神病除外）；斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪所致伤病的；交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；工伤明确由他方负责等医疗费用、院外会诊费、远程会诊费、各种特诊费、病历工本费、各种帐单和报告单及其它资料费等；出诊费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、特需医疗服务（点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等）；担架员随救护车出诊费；取暖费、空调费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、陪员床位费、护工费、洗理费；膳食费（含营养餐、药膳）； 书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用；各种与诊疗无直接关系的费用及非疾病治疗项目类、应用眼科准分子激光治疗仪、糖尿病决策支持系统、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期等检查治疗费用；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；各类器官或组织移植的器官源或组织源；近视眼矫形术；各种不孕、不育症、性功能障碍的诊疗项目、违反计划生育的一切医疗费用等新农合均不予补偿。

８．参合农民还可以通过什么渠道了解到新农合政策、门诊及住院补偿情况？

参合农民可以拨打8256308语音电话或登录甘州合疗网（http:///）查询门诊、住院起付线、报销比例、封顶线等相关政策、各级政府出台的文件、规定、制度以及门诊、住院补偿情况，也可到所在乡镇合管办、卫生院或村委会、村卫生室咨询。

第四篇：附三 遵义市调整新型农村合作医疗补偿方案的指导意见

遵义市人民政府办公室文件

遵府办发〔2008〕157号

市人民政府办公室关于印发《遵义市调整新型农村合作医疗补偿方案的指导意见》的通知

各县、自治县、区（市）人民政府，市政府有关工作部门：

经市人民政府同意，现将《遵义市调整新型农村合作医疗补偿方案的指导意见》 印发你们，请认真组织实施。

二○○八年十一月十一日

遵义市调整新型农村合作医疗补偿方案的指导意见

为贯彻落实国务院关于调整新型农村合作医疗筹资政策和《贵州省卫生厅省财政厅关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的实施意见》（黔卫发[2008]96号）精神，进一步提高新型农村合作医疗基金运行效率和参合农民受益水平，经市人民政府同意，对调整我市新型农村合作医疗补偿方案提出如下指导意见。

一、指导原则

为了切实减轻农民医药费用负担，切实防止和克服农民因病致贫和因病返贫现象，构建和完善农民医疗保障体系，调整新型农村合作医疗补偿方案必须坚持四条原则：

（一）以收定支，略有节余。调整完善补偿方案应当与筹资基金规模相适应，既要量入为出，注意合理规避透支风险，又要充分发挥基金效益，避免基金结余过多，使参合农民充分享受到财政增加补助带来的好处。

（二）效益优先，兼顾公平。调整完善补偿方案应当坚持以大病统筹为主，建立和完善门诊统筹加慢性病补偿，严禁违背补偿公平原则以外的补偿机制。提高参合农民的受益水平。

（三）方便群众，合理就医。调整完善补偿方案应当充分利用现有卫生资源，引导参合农民合理择医就诊，方便参合农民，力争实现“小病不出村，大病不出乡，重病不出县”。

（四）关爱弱势，突出惠民。调整完善补偿方案应当突出对贫困农民和弱势群体参合就医补助力度。

二、基金分配和统筹模式

（一）基金分配。新型农村合作医疗基金按住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金安排，并全部用于参合农民医疗费用补偿。风险基金的提取应保持在占当筹资总额10%的水平，必须在新型农村合作医疗资金透支的情况下方能使用。

（二）统筹模式。从2009年1月1日起，全市实行“住院统筹（含住院分娩）+门诊统筹（含特殊慢性病门诊）”的统筹补偿模式，取消家庭账户。在实行门诊统筹之前，家庭账户上尚有余额的，可以继续使用，直到用完为止。

三、补偿方案

（一）住院统筹补偿。住院统筹补偿是指针对参合农民住院就医和部分特殊病种进行补偿。当年住院统筹基金结余力争控制在10％左右，参合农民实际住院费用补偿费用占总医疗费用的35％以上。

1.起付线。起付线是指参合农民就医住院费剔除了新型农村合作医疗规定的自费药品与自费诊疗项目等费用后，在住院统筹补偿结算前，要先由参合农民承担的限额费用。

按定点医疗机构级别不同，设立不同的起付线：本市内乡（镇）卫生院（或一级医院）30元、二级医院150元、三级医院（或本市以外医疗机构不分级别但应为非营利性医疗机构）500元。对民政部门登记在册的贫困户、五保户等弱势群体不设起付线。

年内因患不同疾病，在县级以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院的，只计算最高级别医院的一次起付线；在乡（镇）卫生院（或一级医院）多次住院的，分次计算起付线；参合农民住院费用低于起付线的或住院费用实际报销达不到起付线的按实际补偿比例报销。

2.补偿比例。补偿比例是指住院费剔除了自费费用、起付线费用后，住院统筹基金对剩余费用的报销比例。本市内乡（镇）卫生院（或一级医院）补偿比例70%以上、二级医院55%以上、三级医院（或本市以外非营利性医疗机构）35%以上。

在确保资金运行安全的前提下，对执行计划生育政策的独生子女户、二女绝育户以及民政部门登记在册的特困户、五保户，各县（区）市可适当提高补偿比例。

3.补偿封顶线。补偿封顶线是指住院统筹金能给予参合农民的最高补偿限额。补偿封顶限额按计算，累计补偿不得超过80000元。

大 病 统 筹 补 偿 标 准

个人承担医疗费用（元）

5000-15000 15001-30000 30001-50000 50000以上

大病补偿比例

40% 50% 60% 70%

80000

大病补偿封顶线（元）

4.保底补偿。在二级以上或本市以外非营利性医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，应实行保底补偿。实际补偿比例应达到35%，即在按补偿方案测算后，如果农民实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底比例给予补偿。

5.捆绑项目补偿。各县、区（市）要充分发挥资金集中使用优势，提高资金的使用率和农民受益率，捆绑使用“降消”项目、医疗救助资金，原则上合计补助不得超过参合农民实际住院费用。

鼓励住院分娩，对符合计划生育政策的参合农村孕产妇住院分娩给予适当补偿，平产实行限额包干补偿，对病理性产科住院分娩的按疾病住院补偿方案执行。开展“降消”项目的县、区（市），对符合计划生育政策的参合农村孕产妇住院分娩，先执行项目规定的定额补助政策（项目补助资金可支付病人自付部分费用），再由合作医疗基金按有关规定给予补偿；

实行贫困医疗救助的县、区（市），对贫困参合农民住院的，先实行医疗救助（即支付病人自付部分），再按新型农村合作医疗补偿的有关规定进行补偿。

（二）门诊统筹补偿。新型农村合作医疗门诊统筹补偿包括普通门诊补偿、特殊慢性病门诊补偿和对重点人群重点疾病的检查补偿。

门诊补偿只限于参合农民户籍所在的乡（镇）卫生院和村卫生室，在其他医疗机构就诊的不予补偿。普通门诊补偿不设起付线，村级补助比例为60%、乡（镇）级为40%；单次处方限额村级为15元、乡（镇）级为20元，最高补助限额100元。

四、补偿范围

（一）遵循《基本用药目录》。各县、区（市）和各级定点医疗机构要严格按照《贵州省新型农村合作医疗基本药品目录（2008年版）》（以下简称《基本药品目录》）的要求执行，不得自行制订或直接套用城镇职工基本医疗保险药品目录。《基本药品目录》内的药品，纳入补偿范围。

定点医疗机构《基本药品目录》以外用药费用占药费的比重，乡（镇）卫生院（或一级医院）以下定点医疗机构不得超过5%、二级医院不得超过15%、三级以上医疗机构不得超过25%。超过的部分，由定点医疗机构支付。

（二）公共卫生服务项目。新型农村合作医疗补助基金用于参合农民的医疗费用补偿，公共卫生服务项目由政府另行安排资金解决。但出现突发传染病疫情应急接种的疫苗购置费，可以纳入新型农村合作医疗基金中解决；孕产妇保健、儿童保健检查费、孕产妇艾滋病初筛快速检测费，可以纳入新型农村合作医疗报销。

（三）健康体检。对当年参加合作医疗没有享受补偿的农民，可以从门诊统筹基金中适当安排一定比例资金组织一次体检，但要合理确定体检项目和收费标准，加强质量控制，并为农民建立健康档案，切实加强农民健康管理，发挥体检作用。对医疗机构提供的体检服务，要根据服务质量、数量和费用标准支付体检费用，不能采取直接预拨的方式。承担体检任务的医疗机构要给予一定的费用减免和优惠。各县、区(市)组织的体检必须报市卫生局备案后方能实施。

（四）慢性病管理。根据当地一些特殊病种的平均患病率、次均门诊费用、年人均门诊费用等数据，研究采取适当方式将一些慢性病和大病的门诊费用纳入统筹基金补偿范围，合理确定具体的补偿病种、对象、标准和程序。

慢性病应由专家鉴定或先期病历核查认定，实行一年一认定，不设起付线，累计计算，实行一季度结报一次，资金从门诊统筹基金中支出。慢性病可包括：甲亢、高血压（II期）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性梗塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿性期肝炎、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮。各地可根据当地实际情况适当增加病种，但要报市卫生局审定后才能实施。

恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神病、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用，比照同级住院补偿标准执行，半年结报一次，资金从住院统筹基金中支出。各地结合实际情况，可增加门诊特殊大额费用疾病的种类，但要报市卫生局审定后才能实施。

（五）肺结核病。参合农民患肺结核，在结核病定点医疗机构住院治疗的，其住院费用按新型农村合作医疗有关规定进行支付；在非定点医疗机构住院治疗肺结核病产生的住院费用（除危重病人抢救费用），新型农村合作医疗基金不予报销。

（六）意外伤害。参合农民在日常生活和劳动中发生意外伤害产生的医疗费用，若无他方责任，则纳入相关补偿范围（不含不予支付的项目）。对于发生意外伤害的参合农民能够提供可靠证据无他方责任的意外伤害住院费用，比照疾病住院补偿规定执行；对于不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院治疗的费用，比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的70%执行。意外伤害补偿应在一定范围内公示1个月以上，公示无异议、无举报或调查确认后，方可兑现补偿金。

（七）鼓励开展中医药服务。参合农民在定点医疗机构采用中药（含中药饮片、经批准的重要院内制剂）和中医外治（含中医针灸、推拿、刮痧、药浴等）诊疗项目治疗的，中医药诊疗项目在同级医疗机构的补偿比例比西医诊疗费用的补偿比例提高10个百分点，原则上同级定点医疗机构中成药报销比例与西药报销比例一样。

（八）二次补偿。当年筹集的合作医疗统筹基金结余一般应不超过10%。当年基金结余较多的县、区（市）合作医疗管理部门要结合当地实际，组织开展二次补偿，提高基金使用率。二次补偿不属于常规的补偿办法，在开展二次补偿时，应主要针对当年得大病的参合农民（医疗总费用超过5000元以上的）普遍进行再次补偿，不能只对少数农民进行补偿。同时，要做好二次补偿的组织宣传工作，避免引起参合农民不必要的待遇攀比和社会矛盾。

（九）鼓励单病种包干。有条件的县、区（市）要积极探索，鼓励医疗机构实行单病种包干，限制不合理医药费增长，切实减轻农民医疗负担。

（十）其他。既参加新型农村合作医疗又参加商业保险的农民，住院可凭住院医药费用发票、医院费用清单、疾病证明书、出院小结的复印件及保险公司结报单据等资料，到新型农村合作医疗管理机构按规定办理补偿，补偿待遇与未参加商业保险的参合农民同等对待。

目前，同时参加两种政府举办的医疗保险的农民工和在校学生，可享受两种补偿。新型农村合作医疗管理部门办理时，仅对第一次补偿后的余额进行审核补偿。

对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按照新型农村合作医疗的规定给予补偿，但合计补助资金不得超过实际支出费用。

参合农民在门诊检查后随即住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院费用一并计算。在住院期间因病情需要，到院外进行检查的费用，计入当次住院医药费用。

孕产妇可以提前为未出生的孩子缴纳参合资金，从出生之日起，即可享受新型农村合作医疗的有关政策。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿因疾病住院的，在产后42天之内发生的医药费用纳入报销范围。

现行开展的甲状腺功能低下症和苯丙酮尿症两项新生儿疾病筛查费用，纳入新型农村合作医疗全额报销。

五、转诊和结算办法

（一）转诊程序。为保证参合农民病情得到早诊断、早治疗和有效治疗，任何医疗机构不得故意滞留在本院不能处置的病人，不得拖延向上级医疗机构转诊时间而延误疾病诊治。参合农民在遵义市范围内可以自主选择乡（镇）（含一级医疗机构）定点医疗机构就诊住院，参合农民因病情需要确需到县级以上定点医疗机构就诊住院的，需持合作医疗管理部门出具的转诊证明转院，方能享受本县、区（市）同级定点医疗机构补偿比例。急诊除外，但参合农民必须在3日内报户籍所在地的合作医疗管理部门备案。

（二）结算办法

1.住院补偿结算。参合农民在户籍所在地县级以下定点医疗机构住院的，实行即付即补方式结算报销。参合农民在户籍所在地以外的医疗机构住院的，自己先支付全部医药费用，然后凭出院小结（出院证明材料）、医药费用收据、住院费用清单等资料直接到县级或者乡（镇）新型农村合作医疗管理机构审核报销。定点医疗机构和乡（镇）合作医疗管理机构每月与县级合作医疗管理部门进行结算。

2.门诊补偿结算。普通门诊费用补偿，由门诊定点医疗机构按补偿标准当即为就诊参合患者垫付应该补偿的门诊医药费用，定点医疗机构凭有农民签字认可的门诊补偿登记汇总表、复写处方、收费发票（或电脑收费清单）等资料，按月定期向乡（镇）新型农村合作医疗管理机构申报补偿费用，乡（镇）新型农村合作医疗管理机构审核汇总后，报县级管理经办机构复审，复审通过后由县级管理经办机构按审核金额办理结算手续。

特殊慢性疾病门诊费用补偿，原则上先由确定的补助对象自付全部医药费用，然后凭相关资料和发票凭证到县级新农合管理经办机构办理报销手续。

恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神病、器官移植抗排等特殊病种的大额门诊治疗费用，参合农民与户籍所在地乡（镇）合作医疗管理办公室半年结报一次。

3.补偿时限。参合农民在本县、区(市)定点医疗机构就诊的，实行当即减免报销；在县境外就医的，新型农村合作医疗管理办公室收到报销资料之日起两个月内兑现补偿。

主题词：卫生 新型农村 合作医疗 意见

抄送：市委办、市人大办、市政协办，市纪委，遵义军分区，市中级法院，市检察院。

遵义市人民政府办公室

2008年11月11日印发

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