加盟店安全责任书

第一篇：加盟店安全责任书

加盟店食品经营安全责任书

为规范加盟商食品经营行为，增强其食品经营安全意识及责任，切实保障消费者人身健康，依据《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国食品卫生法》等法律法规，同时依照双方加盟协议约定，落实公司加盟规章制度，责任到店到人，防患于未然。结合公司实际情况，特制定本责任书。

一、加盟店法定负责人为其店食品经营安全第一责任人。对其店内的食品安全、环境卫生负直接责任，并有义务组织其员工学习并执行国家相关食品安全法律法规及公司食品安全规章制度。

二、严格遵守三证：营业执照、食品流通许可证、从业人员健康证齐全，持证经营。加盟店工作人员必须具有健康检查合格证，先办证后上岗；对不符合要求的加盟店，执意不改或故意拖延时间的，公司有权处罚，直至停止供货。

三、加强环境卫生管理，营造整洁、舒适的经营环境。认真做好加盟店的环境卫生，保持店内地面、操作台、保鲜柜、电子称等设备卫生清洁，保持各种用具洁净消毒，符合国家有关食品卫生标准。严格要求店面工作人员按标准操作，培养其卫生习惯和意识。

四、加盟商必须按照公司加盟管理制度由公司总部统一设计标准装修店面，购买设备（如空调、冷柜、操作台、收款机、封口机、真空包装机、灭蝇灯等），保证食品的包装、储存安全，保持容器、设备清洁，对食品无污染。

五、加盟商在购进食品时，须认真确认食品的质量、数量，有责任、有义务做好食品的保质保鲜；如有异常，应第一时间通知加盟部主管，按照要求做好食品的处理和保存。

六、加盟商在食品经营中，须主动向消费者出具销售小票，不打小票视为违规，必须随时接受加盟部检查，对存在质量问题的食品，必须立即停止销售。公司决不允许出售过期或变质的食品，若因此造成的食品安全纠纷或事故，加盟商除承担相应责任外，公司将视情节严重程度给予处罚或取消加盟资格，并保留追究其法律责任的权利。

七、本责任书一式两份，公司和加盟店各留存一份，自双方签字盖章之日起生效。

公司代表（签章）：加盟店：负责人（签章）：

2014年月日2014年月日

第二篇：加盟店协议

加盟店协议

甲方：王小军

乙方：

为了使加盟店相关责任，明确到人，特制定下协议：

1、此加盟店系挂名加盟，每年加盟费（肆仟元），按时交付甲方，不得拖欠。（以本协议签订对应日为准）

2、乙方不要加工房不拾该店，提供货源，故一切卫生安全，责任事故与甲方无关。

3、该加盟店须按卫生制度要求经营，不得从事违法操作：有辱名声。

以上如有违约，甲方随时收回证照。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自签订之日生效。

甲方：乙方：

年月日

第三篇：加盟店合同范本（模版）

连锁店加盟店合同

甲方： 以下简称甲方 乙方： 以下简称乙方

兹因甲方经营销售业务，乙方愿提供店面成立连锁店，双方同意订立本合同，以兹共同遵守。

第一条 特许店名称及营业所在地、时间、营业项目、商圈范围。

一、基本资料

店名：（以下简称该店）负责人： 地址：

电话： 营业执照注册号：

二、加盟费 元。

三、非经甲方书面同意，乙方无权变更特许经营店的营业所在地。但在授权期限内，若因租约终止致该店无法于该地继续营运，乙方应于该租约终止前一个月另觅甲方认可的地点让该店继续营运。

五、门店内的营业天数、每日的营业时间及营业项目，依总公司规定办理。除不可抗力外，非经甲方同意，乙方不得自行交更或暂停营业。第二条 合同期间

自 年 月 日起至 年 月 日，共计五年。第三条 合同继续与延长期间

一、合同届满前六个月，如无任何一方书面通知他方终止合同，本合同期间自动延长壹年。

二、合约继续延长期间届满前三个月，任何一方如无书面通知他方终止合同者，本合同再延长期间壹年，之后以此类推延长期间壹年。第四条 名词定义

除本合同内另有规定外，本合同内的名词或用词，以本公司特许经营管理制度内所写为准，如为上面规章所未定义的名词或用词，双方发生分歧时，则以甲方的解释为准。第五条 合同范围

一、双方同意由乙方提供资金，甲方提供商品服务、经营技术辅导等并由乙方提供管理及服务，以从事本业的经营。

二、双方为执行前项合同事宜，乙方应于 年 月 日之前，依有关法令的规定办理公司设立登记并取得营业执照。

三、乙方应于签订本合约后一个月内提供坐落于 的房屋作为特许经营店面及营业场所，非经甲方书面同意，乙方不得任意变更地址，如擅自变更地址，以违约论，甲方有权中止本合约，并没收签约金，乙方不得有异议。第六条 履约保证金

如乙方有积欠款项（包括贷款、违约性惩罚金时），甲方可从履约保证金中直接抵扣。

第七条 特许经营权利金、管理费及广告费

一、乙方应于签合同当日交付甲方人民币 万元整，作为特许经营权利金，合同届满、终止或解除时，甲方无需退还。

二、乙方每月现金支付甲方人民币 元整为管理月费，及人民币 元整为整体广告促销费用。

三、乙方不得以任何理由要求返还上述费用。第六条 权利转让

一、合同期间如因重大事故或不可抗力的原因，致无法经营，经甲方书面同意后，由乙方指定或法定继承人继承，继承人除须至总公司接受为期壹周的职前训练外，双方必须重新订立合同。

二、乙方不得私下转移经营权给第三者，如擅自转移，甲方将没收履约保证金，并可不经乙方同意而终止合同，乙方不得有异议。第七条 同行竞争的禁止及保密的义务

一、乙方及乙方受雇人及直系亲属、非直系亲属在本全同期间内，或合同期满双方同意终止、解除后三年内，不得在该商圈内投资、参与、教导、受雇赍事或合伙经营类似的商店，如有违反，乙方须将其（含投资人）所得的利益，交付或归甲方所有，甲方并可要求乙方赔偿人民币 元整。乙方投资人不得泄露商业机密。否则甲方除可要求乙方赔偿人民币元整，还可根据所受的损害程度再要求乙方作出赔偿，乙方不得有异议。

二、本条的规定，于本合同关系结束后三年内仍具拘束乙方的法律效力。

第八条 连带保证人

乙方连带保证人承认上述所有条款的法律效力，并愿担负所有乙方违约时的连带保证责任。第九条 合意管辖

甲乙双方均同意如本合同涉讼时，以甲方公司所在地的地方法院为第一审管辖法院。

甲方： 乙方： 法定代表人： 邮编： 地址： 电话： 连带保证人： 邮编： 地址： 电话：

法定代表人： 邮编： 地址： 电话： 年 月 日

第四篇：加盟店合同书

合同编号：甲方（授予者）乙方（接受者）＿＿＿＿＿

身份证：身份证：

电话：电话：

传真：传真：

甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》及相关法规的规定，经甲乙双方友好协商，本着“平等互利，诚信合作”的原则，于合作期内开设加盟店一事，达成如下协议，双方应共同遵守。

第一条：甲乙双方在平等、公平、公正的条件下签订商标品牌使用授权条约合同。

第二条：乙方应接受甲方公司章程规定事项，全力配合甲方商标品牌授权经营管理的执行事项：

第三条：甲方应遵循的约束事项如下：

一、甲方的权利

1、倡导经营“_____”加盟事业，并拥有“______________”注册商标的所有权；

2、根据市场需要，在各个城市设立加盟店、专卖店、商场专柜等；

3、有权适时地得到乙方经营所必须提供的市场反馈信息；

4、在产品计划方面可以结合乙方所在地的条件，对产品供应计划进行综合性援助。

二．甲方的义务保证产品质量，如因产品的质量问题（如品质、货不对版等），负责调换同类合格产品。2 不得无故拖延发货时间，否则，因此所造成的后果由甲方负责；甲方应定期更新产品，按照市场价格出售给乙方。并提供人员对乙方加盟店的指导培训工作。4 乙方需要办理非法人执照时，甲方可提供一切合法手续，乙方办理的费用自理。

第四条：乙方的权利与应遵循的约束事项如下：

一、乙方的权利拥有“有权获得甲方经营管理业务的诊断性建议；乙方及从业人员有权接受甲方的职能培训；

二、乙方的责任

1.依照甲方的标准，保持加盟店的结构及形象。

2.告活动时，应向甲方报备，以不破坏企业总体形象为前提。

3.不得私自转让或转借甲方给予的一切权利，乙方经营地点变更，代表人变更等事项均应经过甲方同意，否则以违约论。

第五条：商品的进货、换货

1.在合同有效期内，甲方提供给乙方的商品按公司价统一配货价结算，特供商品、促销活动商品折扣另行制定，乙方贷款汇入甲方指定账号后，甲方予以发货

2.甲方每次发货必须提供发货清单，此单装入商品箱内，乙方凭单验货

3.如乙方收到货物＿＿日内有质量问题，则由甲方负责全额退货（除乙方或第三方人为造成的残、次商品外）

第六条：禁止行为

乙方未获得甲方书面同意不得有以下行为，否则甲方有权追究乙方经济法律责任：

1．向第三者转承包或提供经营的方案或策略，必须要经过甲方首肯、书面同意。

2．以本人名义或以他人名义，加入实质性的同业种类的其它连锁，或有连锁关系；

3．向他人转承包或给第三人提供担保抵押，出借经营权的证照时；

4.假设乙方需要网络销售（淘宝、天猫、阿里及其他网络平台），必须要与甲方签订合约后，方可进行网络经营。（具体协议另附合约书）

5．其它甲方要求禁止的事项。

第七条：保证返还与返利：

1.乙方第一进货需达＿＿＿＿＿万元时，甲方返还保证金＿＿＿＿＿万元，次进货额达

＿＿＿＿＿万元时，甲方再返还保证金＿＿＿＿＿万元，未达到本额定进货，则保证金不返还

2：其它。

第八条：保密义务

乙方不得随意将有关公司连锁的计划，运营活动等内容向第三者泄漏。尤其对以下事项要作为重要的机密加以保守，若有违反，并给甲方及有关者造成损害时，必须根据相关要求予以赔偿。

1．有关交易的价格，条件及供货对象的事项；

2．有关乙方的计划以及实际业绩和进货，盈亏，资金等的具体计算内容；

3．其它由甲方指定的保密事项

第九条：合同的解除权

当乙方适合以下各项之一时，甲方有权解除本合同：

1．对本合同，运营规章因故意或过失而出现重大违反时；

2．不遵守甲方集中进货的原则，仿制本公司的产品；

3.乙方未经甲方授权使用加盟店公章，合同章对外签约合同时，乙方因此项行为所造成的一切法律后果由乙方承担，甲方不承担任何责任。

第十条 合同终结的处理

解除本合同时，乙方必须履行以下事项：

1． 立即停止使用“_________公司”的商标及带有“_________公司”的标识；

2． 立即撤掉或取消甲方指定的加盟店的内外装修，招牌标志，广告物等，将甲方提供或

许可的徽记，标志，广告物，资料等上交甲方，所需费用由乙方全部承担；当乙方未

自觉撤掉时，甲方可自行执行，因此造成的损失及相关费用由乙方负担；

3． 立即返还由甲方配备的文件及授权牌等物品。

4． 乙方即使在解除合同以后，也要严守合同规定的保密义务的条款。另外，任何时候要

保证不得有对“_________公司”不利的言行。

第十一条 违约责任

1．乙方自愿申请加入“_________公司”“_________”加盟店，一旦经甲方审核批准后不得随意退出，如果申请退出，甲方不负责退货，并自动取消其所有一切待遇。

2．如因产品质量问题所产生的责任（不包括中途运输问题），由甲方负责。

3．如果由于乙方给消费者造成损失，由乙方自行承担责任，与甲方无关

第十二条 合同效力

1．本合同的期限以签字之日起一年内有效。合同期满后，乙方需提前二个月向甲方申请续签，续签后的合同最低期限为一年。

2．本合同未尽事宜部分，双方应协商解决并制定补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力，若补充协议与本协议有异议的，以补充协议的条款为准。

第十三条：本合约期限为＿＿年＿＿月＿＿日至＿＿年＿＿月＿＿日止，有效期＿＿＿年，自本合约签订日起，除非提前终止，乙方可在合同期满前三个月提出延伸本合约的市面要求，经双方协商同意，可延长本合约有效期

第十四条：乙方经甲方授权合约生效起，得以＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿公司的商标公开营业。

甲方（盖章）：______________乙方（盖章）：______________

甲方代表人（签字）：________

_________年_______月______日_________

签订地点：__________________

乙方代表人（签字）：________年_______月______日 签订地点：________________

第五篇：加盟店合同

***牌产品特许经营加盟合同

2005-06-12 作者:墨客

摘要:

（草案）

合同编号：

第一章 合同双方

特许方：受许方：

营业执照号：营业执照号：登记机关：登记机关：

注册地址：注册地址：

开户行：开户行：

户名：户名：

帐号：帐号：

法定代表人：法定代表人： 邮政编码：邮政编码：

电话：电话：

传真：传真：

第二章 总则

第一条：根据我国法律，双方本着自愿、公平、信用原则，协商签定本合同，共同遵守，以确保双方忠实履行各自的职责和权力。

第二条：鉴于—牌产品已具备特许经营条件，为拓展市场，规范服务用户，根据特许经营规划，特许方同意受许方加入—牌产品特许经营销售网络。

第三条：受许方接受—牌产品特许经营理念，有特许方要求的销售网点和商业基础，且诚意向特许方提出加盟经营—牌产品的申请，并自愿支付特许经营加盟费用，故特许方批准其成为—牌产品特许经营网络成员。

第四条：特许方根据—牌产品特许经营规划、受许方申请和对受许方经营能力的审核，同意受许方在省市县专属性经营—牌产品。

第五条：受许方不是特许方的代理人、合伙人或雇员，无权以特许方名义去签定合同，使特许方在任何方面对第三人承担责任（义务）或负担费用。订立本合同，特许方并未授予受许方任何约束特许方（或与特许方有关的企业）之权利。合同最终解释权归特许方。

第三章 合同有效期:自年月日起至年月日止。除非合同终止，受许方可在合同期满前90天内向特许方提出书面申请，经特许方同意，续签《—牌产品特许经营加盟合同》。

第四章 特许方职责

第一条：提供质量符合国家标准或企业标准的产品，合理定价，最大限度供应受许方。

第二条：特许方承诺，合同期间不向特许区域内任何第三方供应合同范围内的产品及服务。特许方根据受许方要求，结合实际，可代办货运，运输、保险（价）等运杂费用由受许方承担。

第三条：特许方提供辅导和培训，保证特许经营系统持续统一。

第四条：负责组织全国性（或重点市场区域性）广告投入，做好宣传，协同受许方开展区域性促销活动，最大限度支持受许方经营。一切有关—牌产品特许经营的灯箱广告、实物化载体、POP广告、店铺内外的装潢设计和陈设，均由特许方定出VIS形象设计，并向受许方提供相应辅导。

第五章 特许方权益

第一条：有权向受许方收取必要的特许经营加盟费用。

第二条：为维护特许方企业形象和声誉，有权对受许方提出必要的营业标准和要求。

第三条：为确保特许经营体系的统一性和产品（服务）质量的一致性，有权监督受许方的经营活动，要求受许方在任何时候提供市场信息、销售数据、财务记录和实行电脑信息化管理。

第四条：有权要求受许方使用统一的全国性广告和接受特许方对地方性广告的控制。

第五条：有权要求受许方从指定渠道进货和接受特许方的员工培训方案。

第六条：有权对特定区域提出限额条件；有权制定统一的价格政策、建议价格（或制定限价）。受许方在执行价格政策基础上，据市场行情，经特许方同意，可在一定范围内调价。

第七条：对违反合同、分割特许方权益、破坏特许经营的行为（包括受许方未达到销售目标、要求；违法经营；制假售假被执法部门下令停业整顿或吊销营业执照；在分销区域不按规定操作；跨授权区域、跨授权产品经营；违反合同任何款项），特许方有权终止受许方特许经营资格。

第八条：合同签定日起30天内，经特许方检查，受许方未实施经营的，即被视作违约，特许方有权单方面终止合同。籍此，特许方有权在受许方申请区域发展其他经销商。

第六章 受许方职责

第一条：独立经营的受许方，守法营销，应就其经营活动承担一切风险和从中获利。为实现总体经营战略目标，受许方须按特许方要求选择经营场所，接受特许方不定期的业务检查并提出整改措施。

第二条：保护特许方的商标等知识产权，并规范使用商标。受许方有义务协助特许方打假、市场监管，举报、举证假冒伪劣产品、经营窜货及其他不正当竞争行为，协同特许方与执法部门协调、沟通。

第三条：遵守特许经营规定：

第一款：受许方须从特许方（或指定进货渠道）排他性地、以“先款后货”方式获得特许方产品。受许方须承诺按特许方指定渠道进货，承担规范特许区域内分销商市场行为的义务。如未达到上述承诺而造成特许方损失的，受许方须承担违约的经济和法律责任。

第二款：受许方须在合同签定前10天内，将特许区域的市场营销报告提交特许方评估确认。内容包括分销网点、市场分析、市场设计、计划年销量、销售目标值、资金运营计划等。

第三款：受许方只能在特许区域内发展分销网点，选择有资质的经销商、零售商及开设专销点，有序分销特许方产品。新增分销网点或需在特许区域外经营，均须向特许方申请，签定合同、颁发证书后方可运营。

第四款：受许方只能在指定渠道进货，通过市场细分、有序管理、合理分配资源来支持分销网点的商品供应。不论市场淡、旺季节，受许方须按市场营销报告确定的需货数量，从特许方均衡购货。

第五款：受许方保证在特许区域内只经营—牌 产品，不得经营其他品牌 产品和假冒伪劣产品。合同期内，特许区域的零售价格，应保持在特许方建议价格范围内，受许方不得随意调价。受许方有义务收集市场信息、作市场调查，在规定时间如实上报特许方。

第六款：受许方应按特许方要求，随时维护、改善分销网点内外陈设，以配合特许经营的形象设计，但受许方应解决广告、宣传等所需的审批手续，无条件积极参与特许方举办的宣传、推广、促销活动。

第四条：维护特许经营的声誉。妥善保存经营记录备查。据合同按时支付特许经营加盟费用。

第五条：受许方应详细列出特许区域的计划年销量，报特许方审核、确定年销售预测值￥万元，受许方按预测值的2％计￥万元向特许方交纳特许经营加盟保证金。如受许方严格执行特许经营加盟合同且实现了年销售预测值，则特许方不计息、周年、全部返还该保证金，否则，按受许方完成年销售预测值比例返还保证金。

第六条：接受特许方指导和监督。确保特许方商业秘密和资料不泄漏、不流失、不被盗用。涉及受许方销售方面的税、费，由受许方依法承担。

第七章 受许方权利

第一条：有权使用特许方授权范围内的商标、VIS形象设计、经营技术、商业秘密等。受许方应在合同签定日起30天内，按特许方要求，完成配货中心、专销点的布置和装修，书面通知特许方审查。

第二条：有权从指定渠道进货并在特许区域内销售。如因特许方产品质量问题，有权要求特许方全权处理完善；但属于受许方经营问题则自理。

第三条：有权获得特许方提供的培训和指导。有权独立处理合同约定外的事项。有权获得特许方承诺提供的广告及其宣传品。在合同范围内行使特许方赋予的权力。

第四条：有权推荐、考核特许区域的经销商，但须向特许方申请，签定合同、颁发证书后方可运营。

第八章 加盟注册费：根据合同第五章第一条、第六章第四条规定，特许方有权向受许方收取特许经营加盟注册费。加盟注册费分为：代理商￥元、经销商￥元、专销点￥元。

第九章 合同终止和赔偿

第一条：违约终止

第一款：受许方违背合同第五章第七条、第十章规定（即指违法经营、制假、售假、恶意窜货、侵犯特许方知识产权等严重侵害特许方权益和破坏特许经营的行为）时，合同立即终止。特许方有权处理：

1.责令受许方拆除所有—牌产品特许经营标识标志、广告宣传、店面装饰装修等，受许方自理费用。

2.向国家机关提出执法申请，封存受许方所有带特许方商标标识的商品。依法提起诉讼，追索受许方的经济和法律责任。受许方所有的加盟注册费、保证金，特许方不予退还。

第二款：在特许方依据合同第五章、第十章有关条款终止合同时，受许方必须做到：

1.承担软、硬件设备（施）投资的损失，包括拆除所有—牌产品特许经营标识标志、广告宣传、店面装饰装修等费用。在指定地点、规定期限内处理库存商品，处理库存商品的损失由受许方承担。

2.了断与特许方（或指定供货商）的财务往来。必须承担客户后续服务，包括退货、维修、索赔等。加盟注册费、保证金双方另行合同解决。

第二条：中途终止

第一款：双方合同终止。合同期未满前，非因第十一章规定而终止合同时，受许方须做到：

1.承担软、硬件设备（施）投资的损失，包括拆除所有—牌产品特许经营标识标志、广告宣传、店面装饰装修等的费用。在指定地点、规定期限内处理库存商品，由此引起的损失由受许方承担。

2.了断与特许方（或指定供货商）的财务往来。必须承担客户后续服务，包括退货、维修、索赔等。加盟注册费、保证金双方另行合同解决。

第二款：符合第十一章的规定终止合同时，受许方须做到：

1.承担软、硬件设备（施）投资的损失，包括拆除所有—牌产品特许经营标识标志、广告宣传、店面装饰装修等的费用。在指定地点、规定期限内处理库存商品，由此引起的损失由受许方承担。

2.了断与特许方（或指定供货商）的财务往来。必须承担客户后续服务，包括退货、维修、索赔等。加盟注册费双方另行合同解决；特许方在合同终止日起90天内，全额退还保证金。

第三条：合同期满终止

合同期满前90天内受许方未申请续约或特许方审核认定不予续约时，受许方须做到：

1.承担软、硬件设备（施）投资的损失，包括拆除所有—牌产品特许经营标识标志、广告宣传、店面装饰装修等的费用。在指定地点、规定期限内处理库存商品，由此引起的损失由受许方承担。

2.了断与特许方（或指定供货商）的财务往来。必须承担客户后续服务，包括退货、维修、索赔等。特许方在合同终止日起90天内，全额退还保证金。

第十章 所有权

第一条：—牌商标是四川省著名商标，受法律保护，知识产权属特许方所有。未经授权，受许方不得使用—牌商标、公司徽标等涉及知识产权的内容进行注册、招商、广告等。受许方承诺不擅自印刷 —牌商标、公司徽标及促销广告等进行发布；不超越合同规定的授权（受许的性质、地区、产品范围）擅自制作—牌产品总经销、总代理、代表处证书、文件、名片、搁牌、铜牌等进行运营；不擅自改变—牌产品的特许经营形象进行招牌、灯箱等物的制作和装潢。否则，特许方可诉诸法律。

第二条：若受许方违反第十章规定，特许方有权终止合同，受许方除须按

第十章规定承担违约责任外，还须赔偿特许方遭受的一切损失。

第十一章 不可抗力

第一条：双方如因不可抗力，或非双方所能控制、所能预见之事件发生（包括自然灾害、战争、政府行为、社会骚乱等）导致合同难以继续执行，本合同终止。

第二条：若发生不可抗力事件，援引不可抗力的当事人须在15天内或通讯障碍消除日起15天内以书面（电传或传真）形式，通知另一方当事人知悉。否则，该当事人不能继续从合同中获益。

第十二章 适用法律：本合同受中华人民共和国法律管辖，凡有关的法律均可适用于本合同。

第十三章 争议的解决：产生有关合同的存在、效力、履行、解释、终止之争议时，双方协商解决。如在争议产生日起90天内，双方协商不成或一方拒绝协商，则任一方可向合同签定地的人民法院提起诉讼。

第十四章 通知及合同备案

第一条：本合同规定的特许经营，受许方如需向工商部门申请备案，特许方须提供相关文件。

第二条：任何书面通知业务按合同载明的注册地址或图文传真送达被通知人后，即视为送达。

第三条：合同签定地为四川省成都市金牛区。本合同一式两份，双方各执一份备案，传真件、复印件无效；合同自双方签字盖章之日起生效。

第四条：受许方承认本合同，已阅读、理解、明白合同所列条款包含的意义，接受约束和从中获益。

第十五章 附则

如认为某条文不适用或无效，可在本合同的附加约定中予以更改和修正，但该条文的不适用或无效不应影响整个合同的效力。所签定附加约定与本合具有同等法律效力。

特许方：受许方：

（公章）（公章）

法定代表人：法定代表人：（或委托人）（或委托人）签定日期:年月 日签定日

期:年月 日