因未重视骨折患者术后随诊引发医疗纠纷1例分析

第一篇：因未重视骨折患者术后随诊引发医疗纠纷1例分析

【关键词】骨折；术后随诊；医疗纠纷

【中图分类号】r683；r0

5【文献标识码】b

【文章编号】 1007—9297(2003)02—0073—0

2骨折手术治疗的目的，是为了精确而稳定地恢复组织

连续性，同时防止骨折并发症的发生。患者术后并不意味

着组织生理连续性及肢体功能的完全恢复，术后随

诊，指导

康复治疗仍然是整个疾病治疗过程的一个重要阶段，它是

手术治疗的连续。理想的术后治疗可以弥补手术治疗过程

中的缺陷，又能促进肢体功能恢复，彻底达到手术治疗的目的。反之，可导致原有手术失败，部分病人为此可能与医院

发生医疗纠纷。

案例

患者，女，60岁。以“左股骨髁间粉碎性骨折”入我院

治疗，行“钢板内固定”手术，手术顺利，伤口愈合。出院后

仅来院复查2次，在无医生指导下自行下地行走，半年后钢

板断裂，骨折错位，关节强直。患者向有关部门投诉，认为

钢板质量有问题，提出索赔。当有关医务人员进一步追问

治疗经过时发现，患者出院时住院医师仅嘱咐“门诊复查”，未制定详细随诊计划。两次门诊复查，接诊医师也无明确

复诊时间要求及功能锻炼方式的记载。在患者看来，手术

已做，效果满意，过了“百天”就可以下地行走，最终因负重

过大导致钢板断裂、骨折错位，前功尽弃。

讨论

目前在骨科领域类似这种高能量致伤的复杂骨折病例

越来越多。多发骨折、粉碎骨折、大段骨折、关节内骨折随

处可见。对于这些骨折虽然当今科学技术发展日新月异，但内固定物所起的作用是有限的，在骨折未愈合前下地负

重，极易发生金属钢板疲劳断裂。就这类病人而言，骨折的愈合时间也不能一概而论。复杂骨折较单纯骨折愈合时间

延长是肯定的。目前临床上在判断骨折愈合能力，骨折愈

合程度，以及预测骨折愈合时间上，除了x线片提供有限的信息外，而无更准确，更有效的方法，临床医师只能通过病

人定期复查来确定骨折愈合情况。有些病人由于骨折程度

严重，骨愈合能力差，需再次手术治疗。因此，术后病人定

期复查，并同术者取得联系是很有必要的。

术后随诊除了对骨折恢复情况观察外，另一个主要目的是辅以药物治疗。对骨折患者术后使用传统中医药治疗

效果是肯定的。中成药有促进血液循环、消除肢体肿胀、增

强骨折愈合能力、缩短愈合时间、减轻症状的作用。中西医

结合治疗骨折是我国骨科临床一大特色。

术后随诊的另一项重要内容是指导患者进行功能恢复

训练。在术后适当时间积极进行肢体功能恢复训练，可改

善肢体血液循环，最大限度地保存肢体关节活动范围，防止

关节功能丧失，是治疗必不可少的环节。某一肢体功能锻

炼主要涉及肌肉一肌腱系统，静力和动力功能锻炼，肢体关

节活动范围的被动和主动锻炼，以及肢体负重，半负重的行

走功能锻炼。目前，临床缺乏体疗师，这一项工作主要还是

在临床医师指导下患者自主完成。当前，临床医师普遍存

在重视手术而忽视术后治疗的情况，这就使一部分患者术

后病情恢复不理想。

完善骨折手术病人出院后随诊复查制度，是提高患者

术后治疗质量防医疗纠纷的重要手段。目前大多数病人出

院后到门诊复查，接诊医师非手术医师，对病人的病情不如

手术医师熟悉，也只能给予一般处理。不同的接诊医师，由

于各自经验水平不同，往往处理意见有一定差别，给患者的治疗带来一定的困难，也容易发生治疗不当，作为手术医师

对病人系统随访，有利于病人治疗，也便于总结经验，提高

手术技能。

在病人未出院时就应着手安排术后随诊。术者本人应

在出院医嘱上明确患者出院后治疗内容，来院复查的时间

和地点，在随后的治疗中，应向患者明确各种治疗的内容和

注意事项，并在病历中详细记载。对部分治疗效果不理想的患者，应积极的采取措施，防止病情进一步恶化，并向患

· 74 ·

者耐心解释，取得患者信任，有利于进一步治疗，防止医疗

纠纷发生。总之，术后治疗随诊是骨折疾病的一个重要环

节，只重视手术治疗而忽视术后治疗，容易引发术后治疗不

当而产生的医疗纠纷，对医院、医务人员及病人均产生不良

· 医疗纠纷与诉讼·

法律与医学杂志2003年第10卷(第2期)

后果。重视术后治疗，提高医疗服务质量，防止医疗纠纷发

生，是每一医务工作者的责任，也是医疗水平不断提高的一

个重要环节。

(收稿：2002—02—0l，修回：2002—10—05)

第二篇：踝关节骨折术引发的1例医疗纠纷分析

【关键词】 骨折；医疗纠纷；处理

【中图分类号】d919、4：r0

5【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)03—0173—0

31例因麻醉方法和手术术式选择欠妥的踝关节手

术导致的医疗纠纷，经最初医患双方协商到法院终审

判决，这其中有不少地方为今后医疗纠纷的防范和处

理

提供了学习和借鉴的方法。

案情简介

患者李某，5l岁。因“车祸伤后多发性骨折：骨盆

骨折(右髂骨翼、双骨上下肢骨折)、左外踝开放性粉

碎性骨折伴胫距关节脱位”于1998年5月5日晚ll

时急诊人某医院骨伤科治疗。人院后急诊局麻下行左

踝关节清创、复位，克氏钉内固定术，术后予以石膏外

固定、抗感染、卧床、保留导尿等治疗措施。术后复摄

片示内固定可靠，踝关节脱位基本达到复位。踝穴稍

宽。术后第8周予以拔除克氏钉，复查骨盆平片，提示

骨盆骨折已愈合，于1998年9月22日出院。1999年

2月，患者门诊复诊，诉“左踝关节肿痛，不能行走”．x

线片示“左踝关节骨质疏松明显。左外踝骨不连”嘱其

补钙、加强功能锻炼。患者症状未见明显好转，于2000

年5月9日至6月3日期间．在另一医院行“左踝关

节融合术”。

鉴定情况

一、医疗事故技术鉴定

患者第一次出院后，认为术后骨不连，x线片示骨

[作者简介]张铁铭，男，安徽中医学院第一附属医院(又名安徽省中医院)医务处副主任。

tel：+86—551—2838592，+86—551-3219408；e-mailzhangtm922@sohu．com．ztmahhf@yahoo．c'om．ca

· 174 ·

折对位位置不好，医院有过错且已构成医疗事故，于

1999年7月向某市医疗事故技术鉴定委员会申请鉴

定．鉴定专家分析认为：本例骨盆骨折、左踝关节开放

性胫距关节脱位伴外踝粉碎骨折，诊断明确，急诊处

理及时．符合医疗原则。术后2周x线片踝穴稍大，其

位置尚好。至于患者现存在的左踝关节较僵、伸屈范

围受限．直立、行走痛等症状，这是踝关节开放性损伤

后可能发生的并发症(创伤性关节炎)。鉴定结论：不

属医疗事故。

二、司法鉴定

在一审中，经患者申请，法院于2001年10月2

4i；t委托某司法鉴定中心行医疗过错损害鉴定，鉴定中

心认为：患者李某，因车祸导致左下肢损伤等(还有骨

盆多发性骨折等)，损伤当时临床体检发现并其后的手术证实：左踝关节前内侧有一开放性创口，关节囊

及距骨周围韧带广泛撕裂．距骨关节面广泛暴露，胫

距关节全脱位，胫腓骨向内移位，外踝骨折，左足明显

下垂畸形等。上述原发性损伤的程度较为严重，经治

疗后．有可能因关节囊的严重损伤以及内固定对关节

面不可避免的损伤造成关节僵硬和关节强直，严重影

响关节活动功能。李某的上述损伤，临床上可在硬膜

外麻醉或腰麻下行腓骨管型钢板内固定，再用一枚拉

力螺钉将脱位的胫腓骨拉向腓侧固定即可。医院对上

述损伤在局麻下行克氏针内固定尚难以解决骨折及

脱位的问题，手术不规范。综述，被鉴定人李某因车祸

造成左下肢受到严重外伤．经治疗最终被行踝关节融

合术。肢体损伤是导致左踝关节功能丧失的主要原

因，二者之间为直接因果关系。医院在对其实施的诊

疗过程中，存在着一定的不足之处(手术方案选择欠

妥)，该不足与被鉴定人的左踝关节丧失功能之间存

在着一定的(间接)因果关系。

处理情况

一、医患双方和解

在市医疗技术鉴定结论出来后．患者不服从鉴定

结论，采用非法侵占医院病床、围攻医务人员等方式

干扰医院医疗秩序，为妥善解决纠纷，医患双方于

2000年4月24 i；t协商达成协议，双方均同意某市医

疗事故技术鉴定结论基础上，医院一次性给予患者扶

助款55 000元，患方今后不得以任何形式向院方提m

其他任何要求，该纠纷一次性最终处理完毕。患者在协议签订并公证后的第二天离院返家。

二、一审情况

2001年7月，患者李某以医患双方协议显失公平

为由将医院诉诸到属地法院，要求医院给与原告继续

法律与医学杂志2005年第12卷(第3期)

恢复治疗，赔偿损失费用ll万元等。法院受理后，于

2001年10月24 i；t委托某司法鉴定中心进行了医疗

过错鉴定，根据上述鉴定结论，法院审理认为医院在给李某的诊疗行为存在一定的不足之处，该不足与李

某的左踝关节功能丧失存在一定的(间接)因果关系，故医院应适当承担民事赔偿责任。且2000年4月2

4i；t，李某与医院就此医疗纠纷处理达成了和解协议，签约行为经市公证处公证且已履行．并无相反证据足

以推翻公证证明，该公证书具有证据效力，是法院认

定事实的依据．故本院认定该协议系双

方真实意思表

示。医院依协议给付了患者李某扶助款55 000元，但

该款的给付实际具有赔偿的性质，且该款已足以赔偿

医院在医疗过程中因手术方案选择欠妥而给患者造

成的损失。故法院判决驳回患者李某的诉讼请求。

三、二审情况

患者李某不服一审判决，上诉至市中级人民法

院，二审法院认为，医患双方多次协商，在市医疗事故

技术鉴定结论的基础上就此纠纷的了结形成了合意。

双方由此达成的和解协议，并不违反法律强制性规

定，合法有效。该和解协议的履行标志着双方意思表

示的实现，即通过和解的方式终结了这一医疗纠纷。

鉴此，原判确定驳回李某的诉讼请求并无不当。但一

审法院在阐述判决理由过程中．没能依法审视当事人

依意思自治原则解决纠纷所达成的协议效力，忽略了

当事人的在先意思表示，以重新界定过错，确定责任

范围的方式，论证判案的理由，有失偏颇，适用法律亦

不够贴切，均应据实依法予以补正。最终法院判决：驳

回上诉，维持原判。

讨论分析

1．在对患者李某的诊疗过程中，司法鉴定中心认

为，医院在手术过程中采用的麻醉方式及手术术式的选择上存在一定的不足，该不足于患者最终踝关节功

能的丧失有一定的因果关系。在医学上．对同一种病的诊疗有可能存在多种不同的诊疗方案．具体到每一

患者身上，如何选择更合适的诊疗方案．不但取决于

医务人员的学术水平、经验阅历．还要受到患者的自

身状况、目前的医疗条件等多种因素影响。这也就说

明本案中在治疗原则正确的前提条件下，选择合适的麻醉方法和手术术式对减少并发症的发生有重要的意义。此纠纷的发生一方面暴露了医务人员对选择该

方案可能出现的后果及并发症缺乏足够的认识．另一

方面，也表明了患者对医务人员提出了较高的诊疗期

望。两方面的差距往往就是纠纷发生的根源。因此，医

务人员在尽可能的提供高医疗质量服务的同时．还要

法律与医学杂志2005年第12卷(第3期)

做好病人的解释说明工作。

2．目前处理医疗损害赔偿案件中．对医疗责任的认定多通过医疗鉴定的方式来明确，主要包括医学会

组织的医疗事故技术鉴定和司法鉴定机构的医疗过

错责任鉴定。在案件审理中，具体选择何种鉴定方式

来明确医疗责任，目前法律上尚无统一定论。目前主

要依靠医患双方的协商意见。笔者认为，在医患纠纷

中．患者相对来说是弱者，保护弱者的利益是当代处

理医疗事故纠纷的最正确价值取向。选择司法过错鉴

定有利于充分保护患者的利益，只要医院有过错行为

并与损害后果有因果关系，根据民法通则相关条款．

即使够不上医疗事故也必须承担过错责任。本案前后

做了医疗事故技术鉴定和司法过错鉴定．尽管鉴定不

属医疗事故，但司法鉴定医院有过错责任．一审法院判

决医院承担过错责任的思路是正确的，也是合乎法律

· 医疗纠纷与诉讼·

· 175 ·的规定。

3．本案二审中采纳了医患双方签订的协议书．并

确立了此协议书的法律效力，最终依靠此协议书驳回

患者的诉讼请求，是遵照《合同法》相关规定的。这也

就表明医患之间医疗纠纷只要不违反国家法律和显

失公平，也可以通过“私了”来处理。《医疗事故处理条

例》第43条以法律的形式肯定了协商解决的可能性

和必要性，为协商解决医疗事故争议奠定了法律基

础。医患双方平等、自愿协商、自行解决争议这一途径

比较常用，在医疗纠纷处理实践中．大量的医疗纠纷

通过医患双方协商形式获得解决．它可以快捷有效地

化解医患矛盾，缓解社会矛盾，节约了诉讼资源。医患

双方协商解决争议，体现了医患双方依法处分民事权

利、确认民事义务的自主权。

(收稿：2004—09—16：修回：2004—12—28)

第三篇：糖尿病者截肢术后微波理疗不当引发医疗纠纷1例分析

【关键词】糖尿病足；微波；医疗纠纷

【中图分类号】d922．16

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2006)02—0083—0

2目前我国二级以上的医院一般都设有理疗科。理

疗科有各种理疗仪器，有专业的医生和护士，患者在理疗科做理疗是比较安全的．但在非理疗科室做理疗

则

存在较大的安全隐患。笔者报道1例非理疗科室使

用理疗仪器进行临床治疗导致患者深部组织损伤的医疗纠纷。

案例资料

患者李某，女，71岁。因糖尿病足于2004年11月

1日入住某市人民医院治疗，该医院于11月16日上

【作者简介降纪元(1949一)，男，汉族，湖南永州人，本科学历，副教授，从事病理解剖与病理生理教学工作。e-mail：passhlx@163．com

· 84 ·

午为患者做了左腿下肢截肢手术。手术后一直到1

1月30日上午拆线，伤vi干净愈合好，11月30日下午

护士遵医嘱在病房为患者进行了微波治疗，在微波治

疗时患者局部感到剧烈疼痛，患者告知了护士，但并

未引起该护士的重视，第二天上午继续做微波治疗，患者仍感疼痛，下午患者则拒绝做微波治疗。l2月2

日上午医生打开伤vi时，患者家属发现伤vi红肿并产

生了水泡，随即询问医生，医生说没关系，然后进行了

换药，重新包扎了伤口，l2月3日上午医生又拆开了

绷带，打开伤vi，发现红肿更严重，伤vi伴有黄色渗出

液．于是医生开了3天头孢呋辛钠进行抗炎治疗，l2

月6日院方动员患者出院，由于伤vi红肿、疼痛，患者

不愿出院，继续留院治疗2天，l2月8日患者出院，出

院后患者遵医嘱于l2月10日和l2月13日返院换

药，此时伤口不但没有好转，反而溃烂，患者只好住入

另一家医院接受治疗，医生经过会诊后，认为需要再

次行截肢术，此时患者无比痛苦，不愿再行截肢术，逐

又转院治疗，至今伤口未愈。

鉴定结果及司法处理

患方以手术后做微波治疗引起烧伤、伤口久治不

愈为由，申请进行医疗事故技术鉴定。2005年经某市

医学会医疗事故技术鉴定(初次鉴定)，结论为本医案

构成四级医疗事故，医方承担主要责任。院方不服，又

申请到某省医学会进行再次鉴定，其结论与市医学会

相同。法院根据医疗事故技术鉴定结果判决如下：被

告(院方)一次性赔偿原告(患方)医疗费39 849元、陪

护费9 048元、住院伙食补助费2 982元、交通费700

元、营养费2 100元、精神损害抚慰金30000元，合计

人民币共84 679元。原被告双方对此判决均无异议，并于判决生效之日起5日内付清赔款。

讨论分析

一、医院非理疗科室使用理疗仪器进行临床治疗

是造成本次医疗事故发生的主要原因

理疗是一门专业技术。目前我国二级以上的医院

一般都设有理疗科．患者需做理疗时应该在理疗科进

行。本案例中，医院虽有理疗科，但患者作微波治疗却

不在理疗科，而是在外科病房，由外科医生开处方，由

未经过任何培训的护士实际操作，结果使用理疗仪器

法律与医学杂志2006年第l3卷(第2期)

治疗中微波治疗过热，导致患者深部组织损伤、坏死。

正是由于医院理疗仪器管理上的混乱，使用非专业人

员实施治疗，才造成了本次医疗事故的发生。通过本

案例提示：非理疗科室使用理疗仪器进行临床治疗存

在极大的安全隐患，建议各医院加强管理，以杜绝此

类医疗事故的再次发生。

二、医方的医疗行为与患者的损伤存在因果关系

医方在为患者行左小腿手术残端微波治疗的过

程中，由非康复医学与非理疗学专业的医护人员使用

微波治疗仪对患者进行临床治疗，超出其聘用人员医

疗工作的范围，违反有关医疗卫生法规和诊疗护理规

范、常规。由于上述医护人员缺乏理疗学的专业知识

和技能，在微波治疗的适应证、治疗剂量、治疗时间、注意事项等方面不能正确掌握；当出现问题后，未能

分析原因并对可能的损害作出判断，仅注意到表层组

织的损伤，而对深层组织的损伤认识不足，以致采取的措施不够得力。另一方面，因患者是一名糖尿病患

者，术后残肢静脉回流不畅，伤vi愈合欠佳，伴轻微肿

胀，予微波治疗对其伤vi愈合有帮助，但不是首选项

目，由于医方不当的微波治疗造成患者左小腿手术残

端深层组织损害，致使患者需行深部组织的清创手术

来解决损害问题。综上所述，医方的医疗过失与患者的损

害后果存在因果关系。

三、医院领导与医护人员法制观念淡漠。卫生法

律知识极度缺乏

医院的领导与医护人员在收到“本案属于四级医

疗事故医方承担主要责任”的结论时，全院上下十分

惊讶，是院方万万没有想到的事，并认为患者一定有

什么关系，于是院方立即组织人力申请再次鉴定，当

再次鉴定与初次鉴定的结论相同时，院方才开始反省

自己的医疗行为。这充分说明该医院上至领导下至医

护人员卫生法律知识的缺乏。因此，在病人法制观念

不断增强．医疗纠纷不断上升的形势下，加强医院领

导与医护人员的法制观念，学习卫生法律知识是十分

必要的。只有按卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理常规、规范行事，才能有效地预防医疗纠纷的发生。

(收稿：2005一ll一03：修回：2006—06—05)