硬膜外神经阻滞麻醉死亡原因分析（附1例尸裣报告）

第一篇：硬膜外神经阻滞麻醉死亡原因分析（附1例尸裣报告）

【摘要】本文通过一例硬膜外神经阻滞麻醉下阑尾切除术后患者死亡的临床及尸检资料的分析，对死因认定及相关医疗

纠纷的防范进行了讨论。指出规范的尸体检验对明确死因、解决医患纠纷具有重要作用，尸检前的解剖设计是做好尸检、找到

死因不容忽视环节，规范、科学的死因分析是进行诊疗评价、责任划分、防范医疗纠纷的科学依据。

【关键

词】硬膜外麻醉；麻醉并发症；死亡原因；医疗纠纷

【中图分类号】r61

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)04—0266—0

3案例

一、临床资料

女。l8岁。转移性右下腹痛3天就诊，临床诊断急

性阑尾炎。于硬膜外麻醉下行阑尾切除术。麻醉穿刺

成功后．(4：40 pm)予2％利多卡因试用量(5 m1)，出

现双膝关节疼痛、皮肤红斑而改局麻。手术顺利(5：4

5pm术毕)，术后患者呼吸频率减慢至l2次／分，血压

正常，神志尚清，双下肢无主动活动，感觉丧失。术后

半小时双膝关节剧痛。并逐渐加重。术后2小时(晚

8：00 pm)烦躁不安，诉双下肢剧烈疼痛，感胸闷、憋

气、神志清，可回答问题，口唇紫绀，四肢湿冷，喉部痰

鸣音，双肺可闻及湿罗音，心率170次／分，bp 105／60

mmhg，呼吸急促，心前区横行带状皮下出血点，范围

约15 em×40 em．压之不褪色。术后近3小时(晚8：pm)患者突然口鼻涌出大量粉红色泡沫痰，神志不

清，心跳、呼吸停止。临床抢救2小时无效，晚10：4

5pm停止抢救。

二、尸体检验

患方认为临床医生对患者麻醉中及术后出现的双膝关节疼痛及术后病情演变未予重视，未及时处

理，造成患者死亡发生。医方要求尸检明确死因。

尸检中未见致死性病变。阑尾为慢性阑尾炎急性

发作，阑尾手术野周围未见明显异常病变。肺严重淤

血、水肿及灶状新鲜出血，透明膜形成。余各脏器组织

除淤血外，未见特异性病变。脑膜血管扩张，未见出血

和炎细胞渗出，未见蛛网膜下腔出血。脑实质淤血，大

脑、小脑、脑干组织及脑底动脉未见病变。心肌、传导

系统、冠状动脉均未见明显病变。咽喉、气管未见水肿

及嗜酸粒细胞等渗出。胸腺、肝、脾、肾、肾上腺、胰腺、消化道未见异常病变。

打开椎管，见硬脊膜呈暗蓝色。硬脊膜紧张，触之

有张力及波动感。打开硬脊膜，硬脊膜下腔见暗红色

血性液体，吸出量约l5 ml，以上胸段及圆锥、马尾部

量大，马尾部全部充盈暗红色液体。但未见血凝块。上

颈段软脊膜亦呈暗蓝色。吸出暗红色液体后，脊髓及

神经根呈白色，其中马尾部肿大，软脊膜已破。固定后

圆锥背侧软化，脊髓切面未见异常。镜下：腰段脊髓硬

脊膜灶状血管充血、中性粒细胞渗出和少数小血管腔

内微血栓样物，脊髓实质无损伤和出血病变(见照片

l～4)。

三、辅助检查

心血ige：62．80 iu／ml(参考范围0～120)，检出利

多卡因含量8．98 g／ml。

硬脊膜下血性液体：大量红细胞，检出利多卡因

含量7．651．zg／ml。因严重溶血，钾离子浓度无法定量。

四、鉴定意见

患者在阑尾切除手术的硬膜外阻滞麻醉中，出现

硬脊膜损伤、硬脊膜下出血，造成广泛硬脊膜下神经

阻滞，致呼吸、循环衰竭死亡。

讨论

【作者简介]张凤芹(1968一)，女，北京人，医学学士，副主任法医师，主要从事法医病理学及法医临床学的鉴定。rrel：+86—10—68633318

e-mail：zhangfq23@126．com

法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期)

一、尸检是明确死因、处理纠纷的焦点

由于本例患者年轻，身体状况良好，阑尾炎病变

不重，临床症状不急，未出现并发症，阑尾切除手术不

复杂，麻醉方式因常规硬膜外麻醉不行而改局麻．手

术顺利。患者术后3小时死亡．死亡进展不突然、不迅

猛，从时间上看与麻醉意外的关联并不密切。临床医

生难以解释死因，患者家属对死亡难以理解和接受．

对手术、术后诊疗处理及医务人员的服务态度存在很

大意见。因此，医患双方均要求尸体解剖明确死因。尸

体检验就成为明确死亡原因、解决医疗纠纷争议的关

键，做好尸检及死因鉴定的责任重大。

二、解剖设计是尸检的关键

医疗纠纷案件尸体检验的目的在于通过尸体检

验，阐明死亡发生发展的过程及死亡机制．以从根本

上评价诊疗过程、解决医患双方争议。尸体

检验前充

分了解医患双方的观点，全面了解临床病历资料，做

好尸体解剖前的尸检设计是寻找死因、避免阴性解剖的重要前提，也是为解决医患争议提供证据性资料的关键环节。

根据临床资料及医患双方争议点，分析可能的死

亡原因和相关环节，在规范的系统解剖前提下．明确

解剖重点，制定最佳的解剖程序及步

骤，同时做好必

要的取材，避免疏漏。针对此案，解剖时首先明确手术

质量如何?有无严重并发症或继发病变，行常规系统

规范解剖，排除腹部异常、心、脑、肺等重要生命器官

有无致死性病变?然后，即将解剖重点放在麻醉过程

有无意外、有无药物过敏、有无栓塞性病变等方面。故

应开脊髓腔，取心血、脑脊液进行ige、麻醉药等检

测。

三、死因分析作用突出

硬膜外麻醉穿刺穿破硬脊膜为麻醉穿刺的并发

症之一，麻醉药的使用可出现全脊麻的报道较多．但

发生广泛硬脊膜下麻醉的报道并不多见。[t叫硬膜下间

隙存在于硬脊膜与蛛网膜之间，硬膜穿破发生率为

0．32％一1．23％，blomerg研究试验表明在麻醉穿刺中．

穿刺针容易推开这一潜在间隙而误人硬膜下腔。[31硬

膜下间隙非常小，小剂量的局麻药可造成较广泛的脊

神经传导阻滞，[4．6，7]出现呼吸肌的麻痹、肢体功能障碍

和血流动力学的急骤改变。由于蛛网膜的存在．常用

量的局麻药一般不会进入下腔造成全脊麻。

本例临床资料提示：患者在硬膜外麻醉穿刺后给

试用量局麻药后，出现双膝关节疼痛：手术结束时双

下肢运动、感觉障碍．呼吸频率减慢：术后3小时上述

症状加重；符合广泛神经阻滞的特点。而尸检发现：肺

· 267 ·

严重淤血、水肿及新鲜出血，透明膜形成。全身脏器组

织呈淤血特点。阑尾为慢性阑尾炎急性发作．阑尾手

术野周围未见明显异常病变。心血中ige值正常。硬脊

膜下腔血性液体，其中检出利多卡因。镜下腰段硬脊

膜灶状血管充血、中性粒细胞渗出和少数小血管腔内

微血栓，呈硬脊膜新鲜损伤特点。尸检结果虽未发现

致死性病变。但提示麻醉穿刺针及局麻药进入硬脊膜

下腔，有发生广泛硬脊膜下神经阻滞的可能。

根据尸体检验结果，结合临床过程，分析死亡发

生机制是明确死因的关键。通过对本例临床、尸检病

理资料综合分析，符合患者在硬膜外阻滞麻醉中，麻

醉药物(利多卡因)的进入硬脊膜下腔，发生广泛硬脊

膜下神经阻滞，并发呼吸、循环衰竭死亡。尸检及临床

资料不支持过敏休克致死。亦不符合局麻药中毒致死的可能。根本死因为麻醉意外及救治不当。

四、硬膜外麻醉中医疗风险的防范

本例临床医生对术中、术后患者出现的异常情

况，未能及时发现、及时分析、正确救治，以致死亡发

生。当发生穿破硬脊膜后，应可以及时发现和补救，即

便已注入局麻药．也能及时发现和采取处理措施，若

不进入蛛网膜下腔．一般不会发生难以救治的结果，对此，临床已有较多的讨论，【3．4'8'9]避免严重后果发生的关键在于呼吸的管理、监测[8,91与救治。

手术过程中，麻醉医师应按麻醉要求的注意事

项，加强监测，对术后病人亦不能忽视监测。对患者的病情变化，临床相关科室应密切协作。手术医生应对

术后病人病情变化注意观察，及时分析处理，做到早

防范，避免严重后果的发生。

本例医务人员对给试用剂量局麻药后出现双膝

关节疼痛及术后双下肢运动感觉障碍、双膝关节疼痛

剧烈、呼吸频率减慢等，未能给予重视和必要的会诊

讨论．对麻醉中可能发生的麻醉意外没有足够的估

计，术后对患者的病情变化观察、重视不够，缺乏处

理，以至死亡发生。同时，也反映出麻醉科医生与手术

医生对患者的症状缺乏交流、沟通，在患者异常病情的分析上存在明显科室分离。

通过综合家属对死亡过程的陈述、临床病历资料

和尸检材料，可以看出，重视做好家属的工作，提高医

生的医疗纠纷防范意识，在医疗事故风险防范中具有

非常重要的作用。

小结

诊疗过程中死亡案件的死因鉴定有几个重要的方面：

1．规范标准的尸体检验在死因鉴定中居于重要

· 268 ·的基础性地位。

2．尸检设计是做好尸体检验的前提和关键。

3．死因分析是解决好医疗争议的重要依据。尽管

尸体检验的病理学所见非常重要，但鉴于病理学自身

局限性，尚需结合死者生前的健康资料，临床病历资

料 发病至死亡发生、发展过程，家属、经治医生的意

见等进行综合分析，必要时应进行临床、病理资料会

诊、讨论，尤其在尸检未发现明确的致死性病变时，应

以尸检为基础，结合各种资料的进行死因分析。

规范死因分类，是分析死亡机制及死亡过程各种

因素相互作用关系的基础，是对死亡过程的良好再

现，是评价医疗质量，明确医疗责任的重要依据和妥

善处理医疗争议的前提。

4．尸体检验工作可以暴露出医疗工作中存在的问

题．为妥善处理医疗纠纷明确方向。

参考文献

照片1 硬脊膜呈暗蓝色(大体解剖)

照片3 硬脊膜血管充血、中性粒细胞浸润

(镜下：he染色，放大倍数10×20)

法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期)

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1(收稿：20o4—09—12；修回：2005—10—251

照片2 硬脊膜下血性液体(大体解剖)

照片4 硬脊膜血管充血、中性粒细胞浸润

(镜下：he染色，放大倍数10×20)

第二篇：硬膜外麻醉术后腰痛的原因分析与防治方法的探讨

腰部硬膜外麻醉术后腰背痛的原因分析与防治方法的探讨

广东省东莞市樟木头医院（523633）周立志于梅芳

论文摘要：硬膜外阻滞麻醉是我国目前最常用的麻醉方法之一，腰背痛是腰部硬膜外阻滞麻醉一种常见并发症，硬膜外麻醉术后引起的腰背痛已广为人们关注，其发生率各地临床资料差异较大，并认为与操作方法、穿刺次数、穿刺部位、手术种类、患者年龄及手术时间的长短等有关。为了防治这一并发症，我院2004年对比观察了400例腰部硬膜外麻醉病人。

目的：探讨腰部硬膜外麻醉后腰背痛的发生原因及防治办法。

方法：选择400例腰部硬膜外麻醉病人随机分为4组各100例。Ⅰ组（水平法穿刺组）；Ⅱ组（垂直法穿刺组）；Ⅲ组（水平法穿刺组+地塞米松及维生素Ｂ12）；Ⅳ组（垂直法穿刺组+地塞米松及维生素Ｂ12）观察各组腰背痛的发生率和疼痛的程度。

结果：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ组术后疼痛的发生率分别为17%、32%、7%和8%，组Ⅰ和组Ⅱ腰背痛的发生率明显高于组Ⅲ和组Ⅳ(P<0.01)且疼痛程度明显重于组Ⅲ和组Ⅳ；组Ⅱ腰背痛的发生率明显高于组Ⅰ(P<0.05)；组Ⅰ和组Ⅱ硬膜外穿刺次数与术后腰背痛明显相关(P<0.05)，即腰背痛的机会随硬膜外穿刺次数的增加而增加；组Ⅲ和组Ⅳ间腰背痛的发生率及此两组硬膜外穿刺次数与腰背痛则无明显关系(P>0.05)。

结论：术后腰背痛与硬膜外穿刺所致机体损伤有关，水平法穿刺可以减小机体损伤而降低术后腰痛发生率。认为地塞米松及维生素Ｂ12可减少硬膜外麻醉后腰背痛的发生率及减轻疼痛程度。硬膜外穿刺次数与术后腰背痛的发生率有关，提高硬膜外穿刺一次成功率也可降低腰背痛的发生。

关键词麻醉；硬膜外；腰痛；地塞米松；维生素Ｂ12

第三篇：非法医疗行为在患者死亡中的参与度（附10例分析）

【摘要】 本文用西安交通大学医学院法医中心近两年所鉴定的非法行医案l0例，分析讨论了非法医疗行为与患者

死亡的关系，为准确办理类似案件提供科学依据。

【关键词】非法行医；参与度；法医学鉴定

【中图分类号】d919．1；r0

5【文献标识码】b

【文章编号】 1007 9297(2004)02—0081—

0

2受利益的驱使，近年来非法的无证、无照私人诊所日益增

多，非法行医中涉及患者死亡的案件也日渐增多。《刑法》第336

条界定了非法行医罪，处罚从判处罚金到l0年以上有期徒刑，处罚的依据主要基于非法行医者的医疗行为在患者死亡中的参

与度。如何准确考量非法行医者医疗行为对死亡结果的参与

度．一直是医学界和法学界的重点和难点之一。

材料和方法

本文收集西安交通大学医学院法医中心2000-2002

受公安机关委托检验鉴定的非法行医涉及死亡案件10例。每个案例都经过系统的法医学尸体解剖和组织病理学检查，并综

合临床专家的意见深入分析每个案例的死亡原因和非法行医者

医疗行为之间的关系。

结 果

一、患者的一般情况及病理解剖检查结果

10名患者中，男、女各5例；年龄在l8～60岁间8例，小于

18岁1例，大于60岁1例；死亡原因中失血性休克占2例，过敏

性休克3例，感染中毒死亡3例，脑出血和肺动脉异物栓塞各

1例。见表1。

二、死亡患者就诊的场所情况和诊疗中存在的问题

10名患者就诊的场所中有6个是个体门诊，均没有营业执

照；3个社区医院，行医者没有行医资格证书；1个美容院(没有

医学美容资质)。诊治中出现大出血后没有积极的处理2例；注

射前应进行常规皮试而未皮试2例；输液意外2例；使用过期无

效药延误病情并致使病情恶化1例；漏诊误诊2例；填充物栓塞

1例。详见表2。

表1 死亡患者的一览表

注：编号与表1相对应。

· 82 ·

讨 论

非法行医是指违反《中华人民共和国职业医师法》、《医疗机

构管理条理》等相关法律、法规和部门规章的规定，擅自开展行

医活动的行为。包括未取得职业医师资格证的个人以及未取得

医疗机构执业许可证的单位和场所开展的行医行为。llj

死亡患者中年龄大部分集中在中年阶段，尤以30～50的中

青年为多，平均年龄36．7岁。涉及的科室以内科多见，患者来

就诊时症状比较轻，大部分是上感及简单的发热等。不易引起

患者自己的重视，这与有关的报道一致。_2 j非法行医中患者就诊

原因多没有严重的疾病，所以诊疗行为一般不复杂。

一、非法行医者的医疗行为

非法行医者医疗行为是具有社会危害性的违法行为，其过

错表现为多样化

1．金钱驱动，利益为上，对患者不负责任。几乎所有的非法

行医者的行医的目的都是为了经济利益。本文例1中，患者被

错误使用催产素，出现大出血时并没有引起非法行医者的重视。

当家属要求转院时，该院则一直以正常的分娩出血为由，拒绝转

院，患者出现休克后也未积极的抢救，最终病人死于失血性休

克。

2．盲目扩大营业范围，实施危险诊疗行为。非法行医场所

大多数设备简陋且不规范，行医者没有足够的知识储备和必要的抢救器械用于突发事件的处理。一旦诊治中发生不良的后果

就极易导致患者的死亡。如例5，该美容院根本没有相关设备和

专业人员开展该填充术，但擅自扩大了营业范围，结果在手术中

致使填充物由下肢静脉进入血流最后堵塞于肺动脉，造成患者

死亡。

3．用假药、失效药以及劣质不合规范器材欺骗患者，从而获

得高额利润。假药的危害众所周知。感染严重的患者如果不能

得到及时有效的抗菌消炎治疗，毒素会被机体吸收，症状也会持

续加重，同时有些药物能够促进或者加重疾病的发生和发展。

如本例3，个体医生给予患者服用的抗菌素虽然不是假药但经过

药监部门鉴定该药因过期无效，患者最终由于间质性肺炎得不

到有效控制而死亡，这和服用无效药物是分不开的。

4．诊疗行为的不规范。非法行医者大多数没有经过正规医

学院校的培训，对那些稍微复杂的疾病就很可能漏诊误诊，漏诊

率极高，甚至对一些常识性的专业规定都没有足够的了解。本

文过敏反应死亡的4例，有2例没有按规定进行皮试。如例6在审查时，嫌疑人竟然说从来就不知道更换青霉素批号要重新皮

试。

二、非法行医的医疗行为与死亡原因的关系

参与度是指在法医学鉴定中，在明

确的死亡原因的基础上，以法医病理学观点进一步阐明损伤对死亡应承担的责任大小。

1984年，日本学者渡边富雄首先提出了事故参与度的比例判定

方法，用于法医学鉴定和赔偿医学l3 j。现在，国内也有不少的专

家和学者提出了不同的标准l4i5 j。但由于标准的可操作性不够，一直以来是法医学界研究的难点。

非

法行医的法医学鉴定仅仅解决死亡原因是不够的，还必

须认真分析医疗行为和不良后果之间的相关程度。有人根据因

法律与医学杂志2004年第11卷(第2期)

果关系建议从以下3个方面来研究非法行医的医疗行为与死因的关系：l6

1．疾病的自然转归。造成患者死亡后果的原因是疾病本身的自然转归或者是个人体质的异常、疾病的复杂性和疾病发展

过于迅速等。非法行医者的诊疗处理符合医疗规范，整个医疗

过程中没有明确的错误。单从医学角度讲，医疗行为与不良的后果之间没有因果关系。例如例

7、例9，非法行医者对疾病的诊

断正确，诊治方法也得当及时，整个医疗行为符合医疗规范，但

由于系过敏体质，其在上感点滴时因为药物的迟发性过敏反应

死亡。

2．直接因果关系。非法行医者的医疗行为存在明显过错，并且这个过错直接导致了不良后果的发生，或者在不良后果中

起到了主要的作用。如例1，催产素的乱用可出现很多不良后

果o[71患者出现休克症状，非法行医者没有引起重视也没有进行

积极有效的抢救，最后患者死于失血性休克。例5也属于这种

情况。

3．间接因果关系。这是在实践中出现最多也是最难以确定的。医疗行为存在过失和错误，但与不良的医疗后果之间不存

在直接的因果关系。即患者的死亡不是由医疗行为直接造成的，但在客观上由于诊断不明、治疗不得力等原因延误了治疗和

抢救的最佳时机而引起严重不良后果。例2，非法行医者仅仅是

把患者的头疼当作感冒的一般症状，并且一直在这样的诊断指

导下进行治疗。最后患者因脑干出血死亡。又如例4，由于扁桃

体炎掩盖了间质性肺炎的症状，虽然对扁桃体炎的诊断和治疗

正确，但漏诊了间质性肺炎这一主要疾病，最后使患者因间质性

肺炎发生急性呼吸衰竭死亡。作者认为，非法行医者的医疗行

为对死亡后果应有预见性，其错误是明显肯定的，参与度应该在50％以上，也就是医疗过失对患者的死亡负主要责任。医疗行

为对患者死亡后果是不确定的，甚至是难以认定的，其参与度在5o％以下，即患者本身的疾病对死亡负主要责任。

从法理上讲，危害行为和结果之间存在直接因果关系的情

况下，应当追究非法行医人的刑事责任；而对于非直接因果关系

贝ij应根据具体情况来处理。作者认为，对情节比较轻的可以免

去刑事处罚而给予经济和行政处罚。

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第四篇：贵州省煤矿较重大瓦斯事故原因分析报告

贵州省煤矿较重大瓦斯事故原因

分析报告

一、2012年以来较重大瓦斯事故情况

2012年1月—2014年10月，全省煤矿共发生15起瓦斯事故（9起较大、6起重大），造成141人死亡。详见附件。

二、事故的特点

一是较重大瓦斯事故在事故总量中占比大，瓦斯仍是全省煤矿安全的第一杀手。2012年1月—2014年10月，全省煤矿共发生事故90起、死亡270人。其中较重大事故25起、死亡201人；较重大瓦斯事故15起、死亡141人，分别占较重大事故起数和死亡人数的60%、70%，占煤矿事故死亡总人数的52%。

二是较重大瓦斯事故未得到有效遏制。2012年共发生3起瓦斯事故（2起较大1起重大）死亡32人；2013年共发生6起瓦斯事故（3起较大3起重大）死亡67人；2014年1—10月共发生6起瓦斯事故（3起较大3起重大）死亡42人。

三是掘进工作面是发生瓦斯事故的重灾区。15起较重大瓦斯事故中，除毕节市金沙县茶园乡石板坡煤矿“4·12”较大瓦斯爆炸事故、六盘水市盘县淤泥乡湾田煤矿“4·18”较大煤与瓦斯突出事故发生在采煤工作面外，其余13起均发生在掘进工作面。

四是煤与瓦斯突出事故多发。15起较重大瓦斯事故中，发生瓦斯爆炸事故5起，煤与瓦斯突出事故10起，煤与瓦斯突出事故占66.7%。2012年煤与瓦斯突出事故3起、2013年2起、2014年1—10月5起。

五是国有煤矿重大煤与瓦斯突出事故多发。2012年1月— 省安委办关于印发《贵州省煤矿较重大瓦斯事故分析报告》的通知

黔安办函〔2014〕75号

各市（州）、省直管试点县（市）安全监管局，各煤监分局：

根据11月13日全省安全生产工作电视电话会议安排，现将《贵州省煤矿较重大瓦斯事故原因分析报告》印发给你们，请各市（州）安监局将此报告发至各产煤县（市、区），并认真组织学习贯彻。

贵州省煤矿较重大瓦斯事故原因分析报告

贵州省安全生产委员会办公室

2014年11月18日

2014年10月共发生6起重大瓦斯事故。其中1起瓦斯爆炸事故，其余5起均是煤与瓦斯突出事故，占重大瓦斯事故的83.3%，5起重大煤与瓦斯突出事故全部发生在国有煤矿。

六是地方煤矿瓦斯爆炸事故多发。15起较重大瓦斯事故中有5起瓦斯爆炸事故，除了黔西南州普安县楼下镇宏兴煤矿“12·21”较大瓦斯爆炸事故外，其余4起均发生在地方煤矿。

三、较重大瓦斯事故发生的主要原因

（一）没有牢固树立安全发展理念，不能正确处理安全与发展的关系。一是部分企业安全第一的思想还停留在口头上、文字上以及形式上，未落实到行动中，未把安全工作纳入到企业的发展规划中，在安排企业的生产任务时对安全工程考虑不多；二是大部分突出矿井没有留足瓦斯治理空间时间，导致采掘接续紧张，不能做到抽、掘、采平衡，抽采不达标。三是有的地方煤矿依法办矿观念不强，非法违法开采严重。如，金沙县石板坡煤矿和平坝县大山煤矿长期越界开采、图实不符，打假密闭、不接入监测

3轻人较多，大多才出学校毕业出来，有的毕业2年多就已担任技术副区长、区长，但现场经验较少，管理能力欠缺。

（七）地方监管力量不足与监管任务繁重的矛盾突出。一是能力不足的问题。现在国有煤矿所在地的县级安监部门均设有国有监管股，一般配有3-5人，有的是才招进来的学生，有的根本不是涉煤专业的，有的下井检查发现不了问题查不出隐患。二是行业监管问题。煤炭行业管理部门对煤矿的日常监管职能划转到安监局后，煤炭行业管理职能弱化。

四、工作要求

（一）要充分认识到我省煤矿瓦斯灾害的严重性、瓦斯灾害治理任务的艰巨性、瓦斯事故防治的严峻性；要充分认识到瓦斯事故已经成为煤炭产业健康可持续发展制约因素，一定要树立瓦斯事故可防可控的观念，落实责任、强化措施、夯实基础，坚决遏制瓦斯事故多发高发势头。

（二）煤矿企业要加大瓦斯抽采力度，瓦斯治理工程要与采掘接续工程一并考虑，超前实施，真正实现抽掘采平衡。

（三）加强防突工作过程管控。从防突设计到消突评价报告的确认每一个环节、每一道工序必须有保证其真实性的控制措施，确保真打、真封、真抽、真验，防范防突设计和措施现场落实不到位、走样的问题。

（四）加强瓦斯地质工作。突出矿井在采掘过程中，在出现地质构造、煤层赋存发生变化以及进入应力集中区前必须及时修改防突设计和安全措施来适应发生的变化。

（五）煤矿企业要进一步完善通风系统的分析制度和通风设施验收制度，确保矿井通风系统合理、设施可靠。

（六）严格执行瓦斯超限撤人制度。煤矿企业必须赋予瓦检员、安全员以及调度员发现瓦斯超限立即撤人的权力。

附件：

2012年以来较重大瓦斯事故 1、2012年4月2日，贵州水城矿业（集团）有限责任公司幺公营煤矿发生较大煤与瓦斯突出事故，造成4人死亡。2、2012年11月24日，盘南煤炭开发有限责任公司响水煤矿发生重大煤与瓦斯突出事故，造成23人死亡。3、2012年11月29日，普安县能通煤矿发生较大煤与瓦斯突出事故，造成5人死亡。4、2013年1月18日，贵州盘江精煤股份有限公司金佳矿发生重大煤与瓦斯突出事故，造成13人死亡。5、2013年3月12日，贵州玉马能源开发有限公司马场煤矿发生重大煤与瓦斯突出事故，造成25人死亡。6、2013年4月12日，毕节市金沙县茶园乡石板坡煤矿发生较大瓦斯爆炸事故，造成7人死亡。7、2013年5月10日，安顺市平坝县大山煤矿发生重大瓦斯

第五篇：WTI与布伦特油价价差存在的原因分析报告

WTI与布伦特油价价差存在的原因分析报告

库欣是位于俄克拉荷马州中部Payne县辖下的一个小镇，现在只有不到8000居民。但由于此地扼守南北要道，目前库欣的原油库存占到全美原油库存的5%-10%，是主要管道线路的途径之地，俨然成为了美国中部原油市场的枢纽。围绕着库欣，在运力此消彼长间，WTI相对BRENT的价差会继续波动下去。这种波动取决于三个因素：1）非常规油气的开发生产情况；2）新增原油产量的外运能力（不仅是管道，还包括铁路）；3）美国国内炼厂的消化能力。

一、石油背景内容介绍

原油国际贸易中一般采用计价公式作价，又称“浮动价”。计价公式表示为：原油价格（FOB）＝基准油价±贴水。其中，贴水主要体现了计价油种相对于基准油的品质差别、加工收益以及该油种特定的市场供需情况等，所占的比重较小。在国际原油交易中，贴水的波动幅度远小于基准油价的波动幅度。

决定价格高低的主要因素是基准油价，而基准油价的高低直接由ICE BRENT（洲际交易所，布伦特原油）和NYMEX WTI（纽约商业交易所，西得克萨斯中间基原油）期货合约交易价格决定，这两种合约可谓是国际油价的基石。NYMEX WTI合约与ICE BRENT每日的交易量各自约为50万张，每张合约单位为1000桶原油，两者合计为10亿桶原油。

国际能源署（IEA）测算的2012年全球石油需求约为0.9亿桶/日，这两种原油期货合约每天的交易量超过全球实际消费量十倍以上。这两种合约的交易者众多，除了石油产供销链条上的各类参与者，还包括银行和各类型基金等金融机构。期货市场价格公开、透明，加上现今发达的信息技术，这两大原油期货合约价格的变动情况瞬间可以传达世界各地。

NYMEX WTI的实货基础为美国西得克萨斯中间基原油，ICE BRENT的基础为英国北海布伦特原油。两者品质相近，同为轻质低硫原油。

在相当长的时间内，二者的价差在正、负5美元/桶之间波动。但从2010年起，WTI价格开始大幅度低于BRENT价格，两者的价差最宽时拉至接近30美元/桶。

其实不仅是WTI和BRENT的价格呈现这种巨幅的波动，WTI与中东原油基准之一的迪拜（DUBAI）原油的价差，与同为美国自产的LLS原油、MARS原油的价差，都出现了类似的波动（见图）。

观察以上各油种与BRENT原油的价差可以发现，WTI与BRENT的价差出现了巨幅的波动，相比之下，其他油种与BRENT的价差均在一个相对较窄的范围内波动。

那么，是什么原因导致了WTI价格这种特立独行的走势？

二、输油管道对WTI和BRENT油价价差的影响

首先，要从美国的石油运输的核心----管道运输说起。美国拥有世界上最庞大的石油管道运输网络（见下图）。全欧洲的管道网加在一起长度只有美国的1/10。这个局面的形成有着历史的原因。

二战爆发时美国东海岸是全美经济最富活力的地区，石油消费量占比也最高。当地炼厂所需的原油以及成品油消费的缺口都由油轮运输满足，或来自进口，或来自美湾地区。

战争爆发后德国潜艇对海上运输构成了致命威胁。于是长距离、大口径的输油管道成为替代海运的首选，大规模的石油管道建设铺开，以满足东海岸战时的需求。

随着管网规模的扩大，运输成本降低，输油管道成为将美国原油产地、炼厂和消费地联系起来的石油运输的核心体系。管线运输的流向也反映了其国内原油供需不平衡的状况。

美国原油管道分为主干线和采集线。主干线总长88500千米，直径为8至24英寸，用于跨区连接。采集线总长约64000千米，直径2至6英寸，用于各产油区内部区块的连接，它们将各产地油井所产原油汇集起来，连接至主干线。西海岸由于落基山脉的隔绝基本没有原油管道与其他地区连接。东海岸地区现在主要依赖进口原油。这两个地区与其他地区间少有原油管道连接。大规模的原油管网主要连接美湾和中部、加拿大西部的产油区。

美国中部偏东北方向的五大湖南岸分布着传统工农业中心城市，比如钢铁、农机、食品工业中心芝加哥，汽车制造中心底特律，机械和化工中心克利夫兰，该地区人口密集，经济发达，石油产品消耗量大，炼油能力较大，但原油产量小。所以整个美国原油管道布局的基本特征是从一南一北两个方向往该区输送原油。由北往南方向，是从加拿大西部经山区或经北部至芝加哥及周边地区。从南往北方向，一路是从路易斯安那州海上油港（Loop）北向至Pakota；一路是从美湾或Permian盆地向北至库欣，并进一步向西北至Pakota和芝加哥方向。南部产油区和港口向芝加哥方向输油管道的要津就是库欣。

2010年之前，从Permian盆地和美湾北上的原油来到库欣后，或进入库欣储罐，或北上供应俄克拉荷马州和堪萨斯州的炼厂，或进一步输向东北供应芝加哥方向的炼厂，没有南向输油能力。

当2010年Bakken的页岩油产量大幅上升之后，增产原油除了进入中部地区炼厂，不能被消化的部分则进入储罐，造成库欣地区库存上升，从而导致WTI价格相对于其他油种价格大幅走低。

围绕着库欣的运输瓶颈问题，一条叫做Keystone（见下图）的管线建设浮出水面，并不时成为业界的新闻头条。

Keystone是TransCanada公司设计的一条输油管道，意在将加拿大西部的艾伯塔省出产的油砂油向南输送至美国市场。若该线建成，由加拿大至美国的运能将再增加51万桶/日，总运力提高到110万桶/日。该项目计划穿越内布拉斯加州的Ogallala含水层，因而遭到美国国内环保主义者及部分民主党议员的强烈反对。共和党议员则力推该项目，称可减少美国对进口原油的依赖，并创造就业机会。Keystone XL建设与否成为美国两党党争的一个交火点，迟迟未得到批准或者否决，至今仍在修改设计路线和环评过程中。

除了Keystone三期增加了从库欣向南方的输油能力之外，Seaway管道的改向和扩建也将更多的中部地区的低价原油南运。Seaway管道（见下图）的运力为15万桶/日，原用于南油北运。

如果我们将Keystone和Seaway两条管线的建设进程和WTI/BRENT价差走势图结合起来观察，可以发现在这两条管线建设的重要时间节点附近，WTI/BRENT价差走势都出现了重大变化（见下图）。

2011年11月16日，加拿大管道公司Enbridge购入该管线50%的股份，并宣布将改变该管线的输油方向，北油南运（见上图中的③）。2012年5月该管线改造完成，正式向南输油，并在2013年1月11日将南向运力提高到了40万桶/日（见上图中的⑤）。现在正在建设一条平行管线，2014年一季度完工之后，南向运力可再增加45万桶/日。

如果我们将Keystone和Seaway两条管线的建设进程和WTI/BRENT价差走势图结合起来观察，可以发现在这两条管线建设的重要时间节点附近，WTI/BRENT价差走势都出现了重大变化（见上图）。

当然，它们并非WTI/BRENT价差的唯一影响因素，库欣以及整个中部地区的原油库存量、页岩油的增产量都影响着该价差的走势。然而不止从库欣南向的输油能力在增加，数条在建的管道完工后更多的原油将被运至库欣。根据EIA的统计，2010年至2013年1月的三年多时间里，向库欣输入原油的管道运力增加了约81.5万桶/日，输出管道运力仅增加了40万桶/日。

2013年到2014年两年间，计划和在建的输入运力将增加119万桶/日，输出运力增加115万桶/日。

为了尽快将资源外运，页岩油产区的生产商们想到的不仅是管道，还有铁路。作为世界上铁路里程最长的国家，美国铁路网早已四通八达。但之前在原油运输上，铁路与管道运输相比毫无竞争性。

但当美国中部地区原油价格出现深幅贴水后，采用油罐车进行铁路运输的方式终于在经济上变为可行。随着铁道上原油接卸设施的安装和投运油罐车的增加，近两年来铁路运输的原油数量不断增加（见下图）。

上图显示的是页岩油主产区之一的Bakken 区块所在的Williston盆地的原油运出能力。从图中可见，2011年以来，铁路运力的增加大大超过了管道运力的增长。

由此可见，围绕着库欣，在运力此消彼长间，WTI相对BRENT的价差会继续波动下去。这种波动取决于三个因素： 1）非常规油气的开发生产情况；

2）新增原油产量的外运能力（不仅是管道，还包括铁路）； 3）美国国内炼厂的消化能力。

在美国石油消费量基本保持稳定（或呈缓慢小幅下降）的情况下，其国内炼油能力会比较稳定。所以对WTI/BRENT价差影响更大的是前两个方面。

如果页岩油在达到现在的生产水平之后不再发生重大变化，当运力建设解决了运输瓶颈之后，市场将会重新回到平衡状态，以WTI为代表的美国中部原油价格与进口原油的差别将更多体现在原油的品质差异与炼厂的油种偏好上。

根据EIA在2013年5月份发布的《2013年能源展望》，2011年其国内页岩油产量约为100万桶/日，预估2016年页岩油产量将达到260万桶/日，到2020年将达到280万桶/日。全美原油总产量2011年为570万桶/日，预估2016年约为750万桶日，并且这一水平将一直延续至2020年。

按EIA的预测，从2011年到2016年，美国页岩油的产量将增加160万桶/日。2010至2014年间，库欣的原油输入管道运力增加200.5万桶/日，输出管道运力增加155万桶/日。到2016年，原油产量的增长与管道运力的增加可能基本达到一个平衡状态。如果考虑到铁路输油能力的扩大，实现这种平衡的时间点也许会提前。

而在此之前，产量与运能间发展的不平衡将导致WTI/BRENT价差持续波动并总体维持在贴水状态，但是再次回到2012年深度贴水的可能性则不大。