叙事医学概念

第一篇：叙事医学概念

什么是叙事医学及叙事医学病历

随着对医学技术的重视程度越来越高，医生更多地追求如何提供最先进的医疗技术服务，而忽视了聆听病人对疾病的倾诉，缺乏对病人病人情感的关注。然而，医学除了具有生物科学性外，更有着社会和心理的特征，医生若只追求恢复器官的功能，而把患者心理上的痛苦丢弃一旁，就容易引发医患矛盾，在此社会环境中，叙事医学对于和谐医疗环境的形成显现出了一定的积极作用。

2000年，哥伦比亚大学医生丽塔·卡蓉（Rita Charon）首先提出了“叙事医学”（Narrative medicine）这个概念。所谓叙事医学，是指：具备叙事能力以及拥有对医生、患者、同事和公众高度复杂叙事情境理解力的医学实践活动。简言之，它训练医生如何见证患者的苦难，能将疾病的全貌娓娓道来。然而，叙事医学教育和继续教育在中国处于起步阶段，大多数对其实质和操作知之甚少，但却是政府部门大力提倡的一项活动。

叙事医学是生物心理社会医学模式的具体践行，从叙事医学的观点来看，疾病是一个故事，同样的疾病，不同的患者，衍生出不同的故事。叙事医学不是将医生变成“作者”，而是变成更好的医生。叙事医学通过讲故事的形式，让医学生和医务人员敬畏生命、关爱病人，这可能是解决医患矛盾的一把钥匙。

2012年8月，首都医科大学宣武医院神经外科率先“吃螃蟹”，医生们尝试撰写两份病历：一份是冰冷的科研病历，一份是温暖的叙事医学病历。

叙事医学病历，又称“平行病历”或“影子病历”。医生在书写临床标准病历之外，还要用非技术性语言书写病人的疾苦和体验，类似于“临床札记”。

叙事医学在很大程度上推动了医学人文走向临床。其实，很多人去看医生，都有倾诉的愿望和沟通的渴求。从叙事医学的观点来看，疾病是一个故事，病人有眼泪要流，有故事要讲，有情绪要宣泄，有心理负担要解脱，这个过程就是治疗。病人期望医生能够理解他们，见证他们的苦难。现代医学不再是人与人的故事，而是人与机器、人与金钱的故事。叙事医学的价值就在于纠正这种偏差，寻找新的出路，将“找证据”与“讲故事”结合起来。

疾病和疾痛是两个不同的世界。一个是医生的世界，一个是病人的世界。医生在观察与记录疾病，而病人在体验和叙述病痛；医生处在寻找病因与病理指标的客观世界，病人却在诉说身体和心理痛苦经历的主观世界。再多的客观检查指标，也无法替代病人诉说出正在承受的痛苦。

魏鹏虎，首都医科大学宣武医院神经外科一名年轻的住院医师。不久前，他遇到一位鼻咽癌患者，是贵州大学的教师，癌细胞已经侵犯颅底。一天夜里，魏大夫见她还没休息，就把她叫出病房谈话，长时间地聆听她的故事。

这位患者有一个13岁的女儿，为了不影响孩子，她一直在试图隐瞒病情。可是有一天，女儿回家后不说话了，也不弹古筝了。她问为什么，女儿扑倒妈妈的怀里，边哭边说：“妈妈，你就别隐瞒我了。”于是，母女俩哭成一团。那天晚上，一家人躺在一张床上，和睦，安详。听到这一幕，魏大夫的心灵被深深地触动了。自此，魏大夫只要有时间，就会聆听她的故事，到她床边站一会儿，哪怕是一言不发。尽管做得很简单，但是他收获了当医生以来患者的信任。有一次，魏大夫在给这位患者旁边的病人做治疗，她知道魏大夫没有吃饭，非给他香蕉吃。魏大夫不吃，她几乎要哭出来了。出院的时候，她在爱人的陪同下，一起给魏大夫鞠了一躬，同时交给他一封信。这是他当医生以来收到的第一封感谢信。

在叙事医学病历中，魏大夫写道：“我深深意识到，哪怕自己不会给病人很漂亮地操刀完成一例手术，哪怕能给病人解决的问题不多，哪怕能做的只有聆听，只要留意患者的疾苦，哪怕仅仅是在患者床头停留一会儿，也能让患者感动不已。” 看到这份病历，主任很受感动，她在评语里写道：“平时看你病历写得一塌糊涂，还记得我痛斥过你吗？这次让我相信，一个对病人充满同情和爱护的医生，才是真正的好医生。” 现代医学并不能解决所有问题，医生更多的是去安慰。只有真正进入病人的世界，才能产生信任和爱，建立起医患之间的情感共同体。否则，医生做得再多，病人也是不会领情的。长久看来医院应把医生撰写叙事医学病历纳入医德考核，这将有利于医德水准的整体提升。长期以来，我们对于医学进步的理解存在偏差，出现了过度物化和客观化的倾向，以为医学进步就是技术前行、设备先进，造成技术至上、金钱崇拜，懂病不懂人、见病不见人、治病不治人，导致医患关系恶化。医生做得越多，病人抱怨越多。

叙事医学是在医学向人性回归的大背景下产生的新的医学理念与范式，是对技术医学的矫正和补充，将医生从技术的迷宫中拖回病人的主体生活，倾听、记录病人的疾痛故事，捕捉疾病中的心灵密码与隐喻，在灵魂深处与病人相遇，真正理解病人，与病人缔结情感与道德的共同体，乃至精神和价值的共同体，使医学从技术主义的歧路上回到人的医学的轨道上来。这将从根本上解决医患关系的恶化，重建以敬畏、悲悯、感恩、利他为基线的和谐医患关系。

医学的发展需要叙事医学，医生的提高需要叙事医学。叙事医学可以加强医患沟通，密切医患关系，使医生和病人还原为战友关系。

第二篇：医学毒理学概念总结

1.毒理学研究领域:描述毒理学、机制毒理学、管理毒理学（危险度评定风险评估）

2.毒理学应用：安全性评价、危险度评定、危险性管理与交流

4.损害作用与非损害作用①损害作用 :是指影响生物体行为的生物化学改变、功能紊乱或病理损害，或降低生物体对外界环境应激的反应能力。②非损害作用：机体发生的一切生物学变化应在机体代偿能力范围之内，当机体停止接触该种外源化学物后，机体维持体内稳态的能力不应有所降低，机体对其他外界不利因素影响的易感性也不应增高。

5.毒作用分类：①速发或迟发性作用:某些外源化学物在一次暴露后的短时间内所引起的毒作用②局部与全身作用：是指某些外源化学物在生物体暴露部位直接造成的损害作用③可逆与不可逆作用：可逆作用；是指停止暴露后逐渐消失的毒作用。不可逆作用:是指停止暴露外源化学物后其毒作用继续存在，甚至对机体造成的损害作用可进一步发展④超敏反应：是机体对外源化学物产生的一种病理性免疫反应⑤特异质反应

6.（高危人群）个体对潜在的环境健康危害的“危险性谱”由3个因素构成:环境有害因子；（毒物）、发生暴露特定的时间；（作用条件）、个体对环境有害因子的易感性。（机体）

7.生物标志①生物学标志：指外源化学物通过生物学屏障进入组织或体液后，对该外源化学物及其代谢产物、以及引起的生物学效应的测定指标。②接触（暴露）生物标志： 是测定组织、体液或排泄物中吸收的化学物质及其代谢产物，或与内源性物质的反应产物的测定值，可提供有关化学物质暴露的信息。③效应生物学标志：指机体中可测出的生化、生理、行为或其他改变的指标。④易感性生物学标志 ：是关于个体对外源化学物的生物易感性的指标，即反映机体先天具有或后天获得的对接触外源性物质产生反应能力的指标。

8.终毒物主要分为下例四类：亲电物（是含有一个缺电子原子带部分或全部正电荷的分子）、自由基（是指独立游离存在的带有不成对电子的分子、原子。）、亲核物（是毒物活化作用较少见的一种机制。）、氧化还原性反应物

9.生物膜的特点：①脂质流动学②膜两侧不对称性：膜蛋白、脂质分子、电位差、浓度③膜蛋白的多能性:载体蛋白、通道蛋白、离子蛋白

10.生物转化的意义；①结局：是改变了毒物的化学结构，从而改变毒性。②两面性：代谢解毒和代谢活化。③总趋势：一般情况下，毒物的水溶性增加，易于排出。毒性降低。

11.化学毒物溶解度的变化①Ⅰ相反应：包括水解、还原和氧化反应；涉及暴露或引入一个功能基团；通常仅导致水溶性少量的增高并成为适合于Ⅱ相反应的底物。②Ⅱ相反应即结合反应：外源化学物原有的（经Ⅰ相反应已暴露）或由Ⅰ相反应引入的功能基团与内源性辅因子之间发生的生物合成反应。多数可使水溶性增加。（血脑屏障，难以排泄）甲基化、乙酰化水溶性降低

12.解毒①无功能基团毒物的解毒②亲核物的解毒③亲电物的解毒④自由基解毒⑤蛋白质毒素解毒⑥解毒过程失效

13.毒作用机制1）毒作用发展的第一阶段——毒物的ADME过程与靶器官2）毒作用发展的第二阶段——毒物与靶分子的反应（反应的类型：非共价结合共价结合去氢反应电子转移酶促反应）3）毒作用发展的第三阶段—细胞调节或维持功能的改变。①细胞应激1热应激 热休克蛋白2氧化应激 自由基、ROS、RNS 3缺氧应激 血管生成、铁、糖代谢4内质网应激5遗传毒性应激②细胞稳态失调

14.表观遗传调控机制（1）DNA甲基化（2）组蛋白修饰（3）染色质重塑（4）非编码RNA

15.细胞稳态失调：（1）细胞稳态失调的机制：ATP耗竭、Ca2+蓄积、ROS或RNS生成增加（2）细胞稳态失调各要素的关系: ATP耗竭、Ca2+蓄积、ROS或RNS生成增加的关系（3）细胞稳态失调的后果：坏死、凋亡、程序性死亡

16.损伤修复机制：①分子修复：蛋白质修复、脂质修复、DNA修复②细胞修复③组织修复：细胞凋亡、细胞增殖、细胞外基质的替代

17.联合作用(combined effect)：是指同时或先后接触两种或两种以上的外源化学物对机体产生的毒作用。

（一）非交互作用1.相加作用：是指各种化学物以相同的方式，相同的机制，作用与相同的靶，则其对机体产生的总效应等于各个化学物单独效应的总和。2.独立作用：是指两种或两种以上的化学物作用于机

体，由于其各自作用的受体、部位、靶细胞或靶器官等不同，所引发的生物效应也不相互干扰，从而其作用表现为化学物的各自的毒性效应。

（二）1.协同作用：一种化学物对某器官或系统并无毒性，但与另一种化学物同时或先后暴露时使其毒性增强。2.拮抗作用：是指化学物对机体所产生的总毒性效应小（低）于各个化学物单独对机体的毒性效应总和。拮抗作用又可分为： ①功能拮抗 ②化学拮抗③转运拮抗④受体拮抗

18.实验动物的选择原则：①尽量选择急性毒性反应与人近似的动物（种属）②品系（如SD、Wistar大鼠等）纯化、适宜清洁级别（影响因素易控）③易于饲养，试验动物操作方便 ④繁殖生育力较强，数量较大能够保障供应 ⑤价格较低，易于获得动物，常用实验动物为大白鼠和小白鼠

19.在毒理学中为什么选用LD50作为判断化合物急性毒性的分级指标？LD50是通过对各试验组的数据进行统计分析得来的，其作为判断化合物急性毒性的分级指标的原因是：①LD50代表受试群体感受性的平均情况，因而代表性好。②位于剂量反应关系S形曲线中央，LD50不受两端个别动物感受性特高或特低的影响。③此处曲线的坡度最大，因而LD50灵敏性高。④其附近的曲线近似直线，因而LD50稳定性好。⑤死亡比非死亡的许多效应便于准确观察。

20.外援化学物质突变的类型：①基因突变：是指基因中DNA序列的变化，即基因在结构上发生了碱基对组成和排列序列的改变。可分为碱基置换和移码突变两种类型。1 碱基置换 ：指某一碱基配对性能改变或脱落所致的突变。转换 ：即嘌呤到嘌呤或嘧啶到嘧啶的变化.颠换 :即嘌呤到嘧啶或嘧啶到嘌呤的变化.2移码突变 指发生一对或几对不等于3的倍数的碱基减少或增加，以致从受损点

开始碱基序列完全改变，形成错误的密码，并转译为不正常的氨基酸。②染色体畸变：是指由于染色体或染色单体断裂，造成染色体或染色单体缺失或引起各种重排，从而出现染色体结构异常。染色体型畸形的类型(1)裂隙和断裂(2)缺失和无着丝粒断片(3)环状染色体(4)倒位(5)插入和重复(6)易位③非整倍体或多倍体缺体：2n-2单体或三体：2n-1，2n+1四体：2n+2

21.效应终点的致突变： 1）基因突变（DNA碱基序列改变）2）染色体畸变（染色体完整性改变）3）染色体分离改变（非整倍体和多倍体）4）DNA原始损伤（断裂、重排等）

22.试验组合的原则①试验组应包括每一类型的遗传学终点，如细胞回复突变试验、微核试验、细菌 DNA修复试验和体外姐妹染色单体交换试验SCE，这一组试验包括主要类型遗传学终点②试验组中的实验材料（指示生物）应包括几个进化阶段，至少要包括原核细胞与真核细胞两个系统③试验组应包括体内试验与体外试验.体外试验（+S9和-S9)和体内试验细胞突变试验为阳性者有必要进行生殖细胞突变试验

23.常用的致突变试验—鼠伤寒沙门氏菌回复突变试验（Ames试验）、微核试验、姊妹染色单体交换(SCE)、单细胞凝胶电泳试验

24.化学致癌作用至少包括3个阶段：1.引发阶段或称启动阶段，为化学致癌作用的第一步骤。在细胞增殖分裂过程中，基因受到化学致癌物作用而发生突变，而这种突变又经细胞分裂增殖固定下来，并能传代。2．促长阶段为化学致癌作用第二阶段，即促进引发形成肿瘤细胞分裂生长的作用阶段。3．进展阶段为化学致癌作用的第三阶段，指由良性肿瘤转变为恶性肿瘤，并进一步演变成更具恶性表型或具有侵袭特征的肿瘤的过程，如生长速度、侵袭性、转移能力及生化、免疫性能改变。

25.发育各阶段发育毒性作用的特点①着床前期 又称分化前期，从受精时算起，到完成着床之前；又可分为受精、卵裂、囊胚形成。一般认为，此时很少发生特异的致畸效应，通常是未分化细胞受化学毒物损伤而致胚泡死亡，称为着床前丢失

2、②器官形成期 又称致畸敏感期，着床后孕体即进入器官形成期，直到硬腭闭合。③胎儿期 器官形成结束（以硬腭闭合为标志）后即进入胎儿期（人

类从d56～d58起），直到分娩。胎儿期以组织分化，生长和生理学的成熟为基本特色，这一过程一般在器官形成完成之前就开始并持续到出生后的生长期。如免疫系统、中枢神经系统和生殖器官的功能异常 ④围生期和出生后的发育期 不同系统和器官的形成与发育是不完全同步的。在出生时观察到的出生以前暴露的发育毒性效应主要是胚胎致死，畸形和生长迟缓。

26.致畸作用的毒理学特点①器官发生期的胚胎对致畸物最为敏感。不同步性和重叠性、即接触时间不同，畸形可能不同；同时间接触，出现多种畸形②剂量与效应关系较为复杂原因是：接触剂量不同，畸形可能不同、致畸作用的剂量反应曲线较为陡峭 即剂量范围狭窄，剂量过低不足以显示确实存在的致畸作用；剂量过高可使大量胚胎死亡或对母体毒性作用过强，掩盖致畸作用。③物种差异以及个体差异在致畸作用中较为明显

27.动物保护的3R原则：替代、减少、优化

28.安全性评价：第一阶段：急性毒性试验和局部毒性试验、第二阶段：包括重复剂量试验、遗传毒性试验和发育毒性试验。第三阶段：包括亚慢性毒性试验、生殖和毒动学试验、第四阶段： 为慢性毒性试验和致癌试验

29.危险度评价由四个部分组成，即①危害认定（危害识别）是危险度评价的第一阶段，为定性评价阶段。目的是确定待评化学毒物在一定条件下与机体接触后，能否产生损害效应；效应的性质、特点和强度如何；化学毒物与损害效应之间有无因果关系。②剂量-反应关系评价（危害表征）是危险度评价的第二阶段，其目的是：在认定待评物质具有危害性的基础上，阐明不同剂量水平的待评物质与接触群体中出现的最为敏感的关键性的有害效应发生率之间的定量关系，确定特定接触剂量下评价人群危险度的基准值。③接触评定（暴露评定）是危险度评价的第三个阶段。目的是确定危险人群接触待评化学毒物的总量并阐明接触特征，为危险度评价提供可靠的接触数据或估测值。④危险度特征分析（危险性表征）是危险度评价的最后总结阶段。通过对前三个阶段的评定结果进行综合、分析、判断，估算待评化学毒物在接触人群中引起危害概率（即危险度）的估计值，并以文件的形式阐明该物质可能引起的公众健康问题，为政府管理机构决策提供科学依据。

第三篇：医学写作的概念

医学写作的概念

随着医学科学的发展,我们已进入信息时代，医务工作者迫切需要信息的交流,无论是收集信息，还是发放信息，都与医学论文的写作息息相关。写作是人类用书面语言反映客观事物，再现社会生活的一种行为、过程、实践活动和技能技巧。而医学论文写作则是应用于医学范畴的技能写作，它涉及基础医学研究、临床医疗、医学教育、医学出版等领域，贯穿于各专业的许多环节之中。医学是一门直接为人类防治疾病服务的科学，而医 学写作就是直接为医疗实践和医学科研服务的表达和交流手段。在医学领域中，大至高深的医学专著，小至医院的处方、化验单，都离不开写作。在医务工作者的日 常工作中，采集病史、体格检查等均 是诊断而作的调查研究，它们必须通过医务工作者的分析、归纳、综合等，并运用文字将其反映在病例上。通过对病例的研究，可以发现其中的规律，又可将其反映 在论文与专著之中，为人们与疾病斗争提供准确、可靠的资料。

正所谓“人类科学进步最重要的一条，就是能够总结经验，并把经验记载下来相互交流，传之后代 ；若不能写作，即使有丰富的经验，也不能总结和保存下来。一个国家，如果人民缺乏写作能力，科学文化就不能提高。”医学写作，从广义上说就是将与医学有关的思想、语言等诉诸文字的行为，它绝不单指医学专著和论文的写作，还包括一切与医学有关的写作行为。

作为一个医务工作者，时时刻刻都要与纸笔打交道，从书写病历、病程记录，到填写种种检查申请单，都要求简明扼要、重点突出、文笔流畅。至于进行病情分析，设 计科研方案、撰写科研论文等，都要求有写作功力，这要求医务工作者有能力将与其工作有关的客观事物、社会生活为加工对象，通过一系列的思维活动，经过积 累、选择材料、提炼主题、起草修改阶段书以成文。

从一定意义上说，一个医务工作者写作水平的高低，在一定程度上反映了他的专业水平与业务技能。

第四篇：中西叙事概念比较

内容提要 中国叙事理论和西方叙事理论的建构，有各自不同的逻辑起点和理论基础，由此创造了与该理论相适应的叙事概念。本文通过对理论遗产的清理，梳理出中西叙事理论的三对概念：一线穿与整一性、间与障碍、间架与插曲，对它们的来源、特性及其在叙事文本中的运用做了辨析和比较。

关键词 叙事概念 一线穿 整一性 间 障碍 间架 插曲

中西文学叙事有各自的理论体系和与该理论体系相适应的理论概念。由于中西叙事理论在时空建构上有不同侧重点，导致了中西叙事概念的不同称谓和不同特性。本文拟对中西叙事概念的特性和运用做一辨析和比较。

一、一线穿与整一性

“一线穿”与“整一性”在中国与西方叙事理论中，都是属于情节发展线索的概念。中国通常称之为“脉络的一线穿”，西方则称之为“情节的整一性”。

“脉络的一线穿”是直接从生活经验中提炼出来的理论概念。在中国，“脉络”是一个中医术语，又称经络、气脉。指人体内气血运行的通路。《红楼梦》第83回写王太医给林黛玉诊病开药方：“六脉皆弦”，“木气不能疏达”，指的就是脉息微弱，病情严重，肝气不能条畅疏展。《金瓶梅》第87回写武松杀潘金莲：“那妇人能有多大气脉，被这汉子隔桌子轻轻提将过来。”这里的气脉指人的气息。中国评点家则借用“脉络”这个中医术语，比喻故事发展的条理和头绪，强调文气贯通。脂砚斋批《红楼梦》说：“一段赵妪讨情闲文，却引出通部脉络，所谓由小及大，譬如登高必自卑之意。”(脂评庚辰本16回)大观园是《红楼梦》叙事的空间坐标系，整个故事都是在园林建筑的楼台亭阁中发生，它成为情节发展的一个主要媒介，然而在叙事中，大观园的修建则是通过贾琏的乳母赵嬷嬷向贾琏讨情，引出贾琏夫妻的问答，说出元妃省亲，修建大观园的事。繁复的修建工程被人物对话顺笔带出，脂砚斋称之为“引出通部脉络”。

张竹坡批《金瓶梅》说：“《金瓶梅》不可零星看，如零星，便止看其淫处也。故必尽数日之间，一气看完，方知作者起伏层次，贯通气脉，为一线穿下来也。”(《金瓶梅·读法》)这里的“贯通气脉”与脂砚斋所说的‘通部脉络”都是借用中医的脉络概念来表述小说叙事发展的线索。

我们从对张竹坡的引文中已经看到，他是把气脉的贯通与一线穿联系在一起的。“起伏层次，贯通气脉，为一线穿下来也。”也就是说，一线穿是脉络的一线穿。

“一线穿”本是一个缝纫概念，针线术语，指日常生活中穿针引线的手工活。一线穿的针线来源，张竹坡以纳鞋加以说明。他在《金瓶梅》第28回回前评写道：“此回单状金莲之恶，故惟以‘鞋’字播弄尽情。直至后三十回，以春梅纳鞋，足完‘鞋’字神理。细数凡八十个‘鞋’字，如一线穿去，却断断续续，遮遮掩掩。”我们就此看到，一线穿是从纳鞋、缝衣的针线来的。这根线，在缝纫中时断时续，有遮有掩，用以比喻叙事的贯通线索。

纳鞋的一线穿，在文本中仅是章回中的一段情节，张竹坡进一步用串珠子的一线穿比喻文本的整个叙事情节。《金瓶梅》第20回写李瓶儿从陪嫁箱子中拿出一百颗西洋珠子，给西门庆看。张竹坡评道：“为一百回作线。”以串珠子为全书作线，是为了提醒读者把一百回书当做一线穿的珠子看待。他说：“乃知作者惟恐后人看他的奇书妙文，不能放眼将一百回通前彻后看其照应；乃用一百颗明珠，刺入看者心目，见得其一百回乃一线穿来，无一附会易安之笔。”(《金瓶梅》20回)“一百回如一百颗胡珠，一线穿串却也。”(《金瓶梅》87回)用串珠子比喻叙事的主脉。

清代戏曲理论家李渔在《闲情偶寄》论述戏曲结构中专有“密针线”一节。他说：“编戏有如缝衣，其初则以完全者剪碎，其后又以剪碎者凑成。剪碎易，凑成难，凑成之工，全在针线紧密。”（1）以缝衣比喻编戏，以针线的紧密比喻结构安排的疏密。他还以“一线到底”比喻传奇的单纯情节线索。他说：“头绪繁多，传奇之大病也。《荆》、《刘》、《拜》、《杀》、《荆钗记》、《刘知远》、《拜月亭》、《杀狗记》之得传于后，止为一线到底，并无旁见侧出之情。”（2）把只有单一情节线索的传奇看做是一线到底的情节线，称赞这样的戏曲结构。

清代理论家刘熙载《艺概·经义概》对文章的“一线到底”做了论述。他说：“凡作一篇文，其用意俱要可以一言蔽之。„„治烦以简，一线到底，万变不离其宗。”（3）可以看到，一线穿这个针线概念在中国古典小说、文章学、戏曲创作理论中得到了普遍的承认和运用。

明清评点家主要是从叙事结构上来评论叙事的一线穿特点。毛宗岗批《三国演义》孔明的两次火攻说：“看他叙新野，又叙荆州：叙荆州，又叙东吴与许昌，头绪多端，如一线穿，却不见断续之痕。”(《三国演义》40回)曹操杀孔融、刘琮献荆州是在博望火攻与新野火攻之间夹叙的，这个夹叙是文学叙事通常采用的手法，增加情节的曲折性和丰富性。这些繁杂的头绪都被纳入到火烧新野的情节中，毛宗岗称之为“一线穿”。由此我们看到，一线穿是情节发展的主线索，其他情节都是副线索，由主线贯穿。

一线穿作为情节发展的主线，有时它也以伏线形式出现。比如《三国演义》81回写刘备因关羽、张飞遇害，欲亲统大兵伐吴。他向青城山隐士李意求谶。李意画兵器40余张皆撕毁，又写一“白”字留下，被刘备烧掉。这个细节预言了后文刘备连营40座被陆逊火烧的惨败和白帝城托孤的情节。以下从81回到85回就着重写这个情节，毛宗岗称这个伏笔是一线穿的叙事开端。他说：“李意自写画图，极相类又极不相类，而皆为后文伏笔，令读者于数卷之后，追验前文，方知其文之一线穿却也。”(《三国演义》81回)

从毛宗岗对伏笔所批的“一线穿”评语中，我们看到，我们可以在更加广阔的范围内理解文本叙事结构的一线穿特点。也就是说，叙事中的伏笔或伏线，都程度不同地起了叙事结构的一线穿作用。

在《红楼梦》里，脂砚斋常以“千里伏线”来表示远距离的一线穿。贾府上下几百口人，每天有一二十件事情要处理。叙事规模庞大，头绪繁多，究竟从哪件事哪个人写起呢？作者从一个很小的人家，与贾府王夫人家连宗认过亲戚的刘姥姥开始写起。脂砚斋批道：“略有些瓜葛，是数十回后之正脉也。真千里伏线。”(甲戌本6回)《红楼梦》刘姥姥是贾府兴衰的见证人，她四进贾府，把贾府的衰败过程一线穿。因此当刘姥姥第一次出场的时候，脂砚斋批注是“千里伏线”的“正脉”。

“草蛇灰线”本是指重复描写所形成的线索和照应，在叙事结构中，它也起着与“千里伏线”相同的前后照应的一线穿作用。《金瓶梅》写吴月娘好佛，张竹坡批：“一路尸尸闪闪，如草蛇灰线。„„迟至十年，方才复收到永福寺。”(《金瓶梅·读法》)这里的“草蛇灰线”是指对月娘好佛的若隐若现的描写。贯穿人物和文本叙事的始终。作者直接把它与针线和千里伏脉相联系。他说：“各人传中皆自有结，此方是一总大结束。作者直欲使一部千针万线，又尽幻化了还之于太虚也。然则写月娘好佛，岂泛泛然为吃斋村妇闲写家常哉？此部书总妙在千里伏脉，不肯作易安之笔。”(《金瓶梅·读法》)由此可见，草蛇灰线在这里是当一线穿看待的。

《水浒传》对哨棒、帘子的反复描写。金圣叹批道：“有草蛇灰线法。如景阳冈勤叙许多‘哨棒’字，紫石街连写若干‘帘子’字等是也。骤看之，有如无物：及至细寻，其中便有一条线索，拽之通体俱动。”(《水浒传·读法》)这个“一条线索”，就是由反复描写的哨棒串连起来的一线穿。

西方叙事概念“情节的整一性”是西方文艺理论家对戏剧、史诗和小说创作的理论总结。在西方，情节(plot)又指动作(action)。比如亚里士多德常常把情节与动作等同，称为“情节和动作”(all plots and actions)我们在翻译时，通常把动作(action)翻译为“情节”。亚里士多德在《诗学》中总结希腊悲剧与荷马史诗的创作特色，提出了情节的整一性。他说：“悲剧是对一个完整划一，且具有一定长度的行动的模仿，因为有的事物虽然可以完整，却没有足够的长度。所谓完整，是由开头、中段、结尾组成。”（4）

亚里士多德总结出的情节整一性的观点，成为西方文艺理论一个经典的传统观点，在以后的文论家那里得到传播和发扬。17世纪法国剧作家高乃依在论述戏剧的三一律规则时，再次强调了情节的整一性。只是他认为情节的统一性并非一出剧只有一个情节，而是只有一个主要情节，其他情节作为次要情节为主要情节服务。他在《论三一律，即情节、时间、地点的一致》中说：“‘情节一致’的说法不应被理解为悲剧应当对观众表演一个孤立的行动。选择的行动应当有开端、中间和结尾，这三个部分不只是主要行动中各自独立的行动，而且其中的每个行动本身还包含着处于从属地位的新行动。”（8）高乃依所谈的“情节一致”(unity of action)和“选择的情节应当有开端、中间和结尾”继承了亚里士多德的情节整一性观点和表述，主要情节是一个完整的，贯穿剧情始终的动作。

当西方近代小说兴起后，情节的整一性成为衡量传统小说结构的一个标准。19世纪英国作家哈代的《德伯家的苔丝》以女主人公苔丝的故事为叙述的情节线索，写她从17岁到21岁这段时间的悲剧命运。侮辱苔丝的恶棍亚雷只是一个枝节人物，在小说的一头一尾出现，在小说情节发展过程中没有提及他。这是典型的情节整一性在小说中的体现，为此受到评论家的称赞。霍根(alice h·hogan)在airmont出版公司出版的《德伯家的苔丝》引言中写道：“《苔丝》的结构既动人又单一„„它有着完美的计划统一性。”（9）批评家谈到结构的“既动人又单一”(strong and simple)和“完美的计划统一性”(great unity of plan)是与亚里士多德的情节整一性一致的。

从概念来源可以看出，由于一线穿从生活经验中提炼出来，缺少概念的精确定义。这一点和中国古人对世界的认识是一致的，即用具象的语言来表述自己对叙事线索的认识。整一性是对文艺创作的理论总结，它的抽象性程度高，具有定义的精确性，这一点和西方人对世界的认识方式是一致的，即通过概念来认识文艺现象。

比较脉络的一线穿和情节的整一性，我们看到，脉络的一线穿是指叙事结构内部不可见的文气的连贯。显然，中国古代文论所主张的文气说对小说评点家有影响。唐代韩愈在《答李翊书》中说：“气，水也；言，浮物也；水大而物之浮者大小毕浮。气之与言犹是也，气盛则言之短长与声之高下者皆宜。”（10）强调文章的内在力量，要有气势。这种气势，是要贯通整个文章的，成为气势的一线穿。正如唐代李德裕在《文章论》中所说：“魏文《典论》称‘文以气为主，气之清浊何体’，斯言尽之矣。然气不可以不贯，不贯则虽有英辞丽藻，如编珠缀玉，不得为全璞之宝矣。”（11）李德裕谈到的气要“贯”，也就是要让气充满整个文章，而不能只有一点，不全不满。贯穿文本的气势，是评点家对一线穿的审美追求。而情节的整一性则是叙事结构外部可见的情节线索。比如《奥德赛》的整个情节就是奥德修斯海上漂流，最终回到家园的旅程。

二、间与障碍

“间”与“障碍”在中西叙事中都属于表征情节曲折发展的概念。中国评点家称为“间”，西方理论家称为“障碍”。

关于“间”，《说文解字》的解释是：“间，隙也。隙者，壁际也。引申之，凡有两边有中者，皆谓之隙。隙谓之间，间者，门开则中为际。凡罅缝皆曰间。”（12）强调的是空间的间隙、间隔。从字结构看“间”字，它是一个半包围结构，由“门”字和“日”字内外组合在一起。两扇门开，中间有日光照进，有了空隙，即“间”。因此可见，“间”指空间的间隔和距离。

明清评点家用“间”来表述叙事段落之间的添加情节或插叙所造成的情节不能顺利演进的曲折或障碍。也就是说，“间”是叙事的疏密，也即“空隙”。小说需要曲折的叙事，因此情节发展要有“间”。它是作家的有意为之，有意让人物经过曲折才能达到目标。《三国演义》第91回至105回写孔明六出祁山北上伐魏，每次出兵都连败魏军，本可乘胜追击，但每次都因种种阻碍而退兵。第一次是马谡失街亭；第二次是粮尽退兵；第三次是孔明发病；第四次是孔明被奸臣诬陷被迫退军；第五次是被谎言所骗撤兵；第六次是孔明屯兵五丈原病故。这六次退兵原因就是作家有意设置的障碍，让孔明最终未能获胜，上演了一出“出师未捷身先死，长使英雄泪满襟”(杜甫《蜀相》)的悲剧。这些障碍就是叙事间架结构的“间”。作者在设置障碍时，同时还以其他的情节插入进来，间隔六出祁山的叙事。因此，毛宗岗批：“六出祁山之文，妙在不相连。于一出祁山之后，二出祁山之前，忽有陆逊破魏之事以间之，此间于数卷之中者也；二出祁山之后，三出祁山之前，又有孙权称帝之事以间之，此即间于一卷之内者也。每见左丘明叙一国，必旁及他国而事乃详；又见司马迁叙一事，必旁及他事而文乃曲。今观《三国演义》，不减左丘、司马之长。”(《三国演义》98回)毛氏在这里批的“间”，不仅是《三国演义》的叙事结构和手法，还是《左传》、《史记》的叙事方法。可见，“间笔”是中国古代文史叙事共同的结构技巧。

情节段落中的一些小障碍和小波澜也构成“间”。比如在表现两性关系的情节中，总是会有这样那样的意外，让有情人难得顺利成眷属，这就是俗话说的“好事多磨”。这个“磨”，就是叙事的“间”。张竹坡在《金瓶梅》14回回前评批道：“夫金莲之来，乃用玉楼一间，瓶儿之来，作者乃不肯令其一间两间即来，与写金莲之笔相犯也。夫不肯一间两间即来，乃用何者作许多间隔之笔哉？故先用瓶儿来作一间，更即以来作未来之间笔，其用意之妙为何如。下回又以月娘等之去作一间，又用桂姐处作一间，文情至此，荡漾已尽。”

张竹坡在这里一批再批的“一间”、“两间”、“间笔”、“间隔之笔”，指的是李瓶儿欲嫁西门庆的障碍，情节线索时不时被其他情节的插入阻隔和间断。潘金莲欲嫁西门庆，遇到孟玉楼插入进来先嫁西门庆，因此，孟玉楼间隔了潘金莲的及时出嫁。李瓶儿嫁西门庆，周折就大了。作者不愿意再采用写潘金莲出嫁的间笔，而是让李瓶儿主动上门到西门庆家去为潘金莲祝贺生日，为自己的出嫁做“一间”；接着吴月娘又到李瓶儿家过生日，做“两间”；西门庆逛妓院，与李桂姐玩耍，就是“三间”了。这些间隔的描写，把李瓶儿将嫁未嫁，欲嫁不能嫁的尴尬处境描写得淋漓尽致。她的嫁期由于这些“间笔”一推再推，以至生出更大的变故，出现了在嫁西门庆之前，先嫁蒋竹山的情节。以后又经过种种曲折，李瓶儿才被娶进西门庆家的大门。作者对李瓶儿的出嫁建构出了一个大间架，情节的发展出乎读者的意料，叙述生动曲折，以至于张竹坡说：“文情至此，荡漾已尽。”这样的“间”，符合小说叙事要有生动情节的规定性。它激起了读者的审美情感，极大地调动了读者的阅读兴趣。

叙事段落太长，需要加一段其他的文字进去，隔在叙事中间。金圣叹说：“只为文字太长了，便恐累赘，故从半腰间暂时闪出，以间隔之。”(《水浒传·读法》)这样的“间隔”，是为了使叙事更加生动曲折，以避免单调、平板的叙述。

“障碍”本指挡住道路，不能顺利通过的东西。西方理论家用“障碍”(obstacle)表示情节发展过程中的曲折。17世纪法国戏剧家高乃依在《论三一律，即情节、时间、地点的一致》中谈到障碍。他说：“我认为，在喜剧中，动作的一致，就是情节的一致，或者剧中主要人物的意图所遭到的障碍的一致。”（13）在这里，“人物的意图所遭到的障碍”与中国评点家所说的“间”是一致的。就好比《金瓶梅》中的李瓶儿欲嫁西门庆的意图遭到障碍一样，它是违背人物意愿的。高乃依谈到的“动作”(action)与“情节”(plot)一致，而“情节”又与“障碍”(obstacle)一致，或者说情节就等同障碍(several plots or obstacles)。由此可见，障碍是文学叙事中必不可少的情节。

20世纪俄国形式主义理论家什克洛夫斯基在《情节分布的拓展和故事小说的建构》一文中谈到“障碍”。他说：“描写幸福的互爱不会创作出小说，或者即使创作出，那也只是以描写带有阻碍爱情的传统为反衬，才能被感知。小说需要的是有带障碍性的爱情。例如甲爱乙，而乙不爱甲；当乙爱上甲时，甲却已经不爱乙了。（14）障碍在情节中的分布，拓展了情节的发展，造成了叙事的曲折。

中国叙事从空间性出发，强调在脉络的一线穿中要有间隔，插入其他情节的叙述，因而称“间”。西方叙事从时间性出发，强调在情节整一性的情况下，要有曲折，因而称“障碍”；从中我们看到，中西方叙事各自使用的表述语言不仅确切，而且精美，表现了不同的文化背景和叙事视角。

三、间架与插曲

“间架”与“插曲”在中西叙事中，都是表征情节结构的概念。中国理论家称为“间架”，西方理论家称为“插曲”。

“间架”是一个建筑概念，它的本义指房屋建筑的结构。中国古代建筑以木框架结构为本位，主要采取抬梁架和穿斗架，也就是说，在修建房屋时，首先要搭建房屋的构架。房屋构架包括立柱、枋、梁、檩、椽等。抬梁式构架的基本方式是以两根立柱承托大梁和檐檩，梁上立两根短柱，其上再置短一些的粱和檩，如此层叠而上。屋顶重量通过各层梁柱层层下传至大梁，再传至立柱。穿斗式构架是在每条檩子下皆有柱子，横向以多条水平穿枋将各柱联系起来，两根长柱之间的短柱只落到穿枋上。具体地说，间架的间，就是柱子对房屋建筑面积的划分，相邻两柱之间的距离为间，柱子上面的檩子为架；面阔称间，进深为架。《鲁班经》有：“木匠按式用精纸一幅，画地盘阔窄深浅，分下间架，或三架、五架、七架、九架、十一架，则在主人之意。”（15）整个房屋的构架就是间架。

建筑的“间架”概念广泛地应用于各门艺术领域。清代戏曲理论家李渔直接以房屋的间架比喻戏曲结构。他在《闲情偶寄·词曲部》论结构一章里说：“至于结构二字，则在引商刻羽之先，拈韵抽毫之始。如造物之赋形„„基址初平，间架未立，先筹何处建厅，何方开户，栋需何木，梁用何材，必俟成局了然，始可挥斤运斧。倘造成一架而后再筹一架，则便于前者，不便于后。”（16）文中，李渔以建筑的“间架”比喻传奇创作，作者不要急于下笔，心中要先筹划好一个大的结构，而后才可动笔。李渔的意思很明白，就是把戏曲创作当做建造房子。

汉字类似的结构形式和字的各部分组合的比例搭建起来的房屋间架。为此，“间架结构”成为对汉字结构方式的称谓，每个字都有一定的间架结构，诸如独体、上下结构、上中下结构、左右结构、左中右结构、半包围结构、全包圈结构、品字结构等，它们的间架结构的比例或者是整齐方正、比例适中、上下相等、左右相等，或者是比例不等、上短下长、上长下短、左右不等、左窄右宽、左宽右窄等等，这已经成为人们辨识汉字结构的共识。

在古代，汉字一向用毛笔书写，由此产生了汉字书写的书法艺术。从建筑概念而来的间架也就被引入书法，用以比喻字画的结构形式。“间架结构”成为书法美学术语，又称“结体”。它指字的点划之间和偏旁部首组织所占空间的大小比例的平衡对称与多样统一。唐代书法家欧阳询的《结体三十六法》、明代李淳的《大字结体八十四法》和清代黄自元的《间架结构九十二法》都对书法字形间架结构做了探讨。欧阳询论“增减”一法说：“字之有难结体者，或因笔画少而增添，或因笔画多而减省。”（17）意思说有的字难以有间架结构，因此需要增减。笔画少的要增添，笔画多的要减少，以使间架结构匀称。

间架概念也被引入绘画，用以指绘画的构图。清代郑绩《梦幻居画学简明》说：“是以画楼阁屋宇，必因通幅形势穿插斜正高低，或露或掩，审顾妥贴，与夫间架之方圆曲直不而相拗撞，乃为合式。”（18）讲楼阁的间架结构在画面上的安置要合适。绘画的间架结构就是线条结构。中国绘画以墨线为主，表现画面上的形体。用线画轮廓，就形成间架。中国现代美术家潘天寿说：“吾国绘画，以笔线为间架，故以线为骨。”（19）就是把绘画的墨线看做间架。绘画中的间架与书法间架相通，画家把书法艺术的线条应用到绘画中，层层叠叠的墨线具有千变万化的笔墨趣味，形成高度艺术性的线条美。

文章修辞学也引进间架概念，指文章段落结构的划分。金元文章家陈绎曾在《文说》中提出的“分间法”专门讲文章的间架结构，他说：“凡文如长篇古律、诗骚古词、古赋碑碣之类，长者腹中间架至二三十段，然其要亦不过三节而已。其间小段间架极要分明，而不欲使人见其间架之迹。盖意分而语串，意串而语分也。”（20）文章家把文章段落看做间架，长段落为大间架，小段落为小间架。

诗话中用间架概念比喻诗文的结构布局。清代顾嗣立《寒厅诗话》写道：“四灵以清苦为诗，一洗黄(黄庭坚)陈(陈师道)之恶气象、狞面目，然间架太窄，学问太浅，更不如黄陈有力也。”以建筑空间的尺寸来批评诗文结构的宽窄，它强调的是诗文结构的空间性。

第五篇：急诊医学的概念与工作

急诊医学的概念与工作

急诊医学的产生与发展是医学科学进步和社会需要两个重要因素促成的。尽管作为一个学科急诊医学存在时间并不很长但急诊作为一种医疗现象却是和临床医学与生共存的。生存的本能使人们一开始就认识到在患了急性病或受了意外创伤时需要立刻找医师诊治以减少病情和阻止病情的进一步发展。随着医学科学的发展急诊医学已成为一门独立的新型综合性医学学科其重要性正被人们进一步认识和关注在美国等发达国家急诊医学是目前发展最为迅速的临床学科之一。迄今对“急诊医学”尚未有统一确切的定义。以致目前在一些医院科室名称的称谓和医学刊物中急诊、急症、急救、危重等名词经常与急诊医学相混淆造成了一些思想和概念上的混乱。因此进一步发展急诊医学首先要十分明确地阐明急诊医学及其相关概念弄清急诊医学与急诊、急症、急救、危重病的关系。明白急诊医学的任务与体制急诊科的作用急救模式究竟是什么十分必要。本讲座就急诊医学及其在我国发展的意义、未来发展的趋势和面临的任务进行探讨和展望以期宣传急诊医学对急诊医学的发展有所裨益。

一、急诊医学及其相关概念

急诊医学与急诊、急症、急救、危重病的关系虽然已有共识急诊医学是在临床急诊基础上发展起来的一门新的临床医学专业但迄今尚未见有统一确切的定义。以致目前在一些医院科室名称的称谓和医学刊物中急诊、急症、急救、危重等名词经常与急诊医学相混淆造成了一些思想和概念上的混乱。因此进一步发展急诊医学首先要十分明确地阐明急诊医学及其相关概念弄清急诊医学与急诊、急症、急救、危重病的关系。急症emergency是急性病症的简称。指急性发病、慢性病急性发作、急性中毒或急性意外损伤等需要立即就医进行紧急处理的病症。急诊emergency call是指紧急地或急速地对急症病人进行诊断、评估、鉴别诊断、抢救和治疗的医疗过程就是紧急的求诊医治。急救first-aid是指为抢救生命挽救肢体、脏器功能改善危重病况时所采取的紧急医疗救护措施可以说是紧急救命的简称。危重病critically ill 是指某些直接威胁病人生命的严重病症包括急性病症和慢性病症及以及复杂大手术后处于调理时期的重症患者等生命器官或多器官功能严重损害病情。如休克、严重复合伤、急性心肌梗死、各种脏器衰竭等。显然急诊是一个较大的概念它既包含了对急症的及时诊治也包含了对急症中危重症的抢救和处置。急诊病人中有危重症患者需要给予急救但不是所有急诊患者均需要急救急救也存在于其他所有的医疗行为之中如在内外妇儿科、手术室、麻醉中甚至包括在患者家中、意外发生现场等。其次需弄清急诊医学的构成和研究范围。急诊不等于急诊医学。急诊医学是一个由多种医学专业知识为基础、具有自身鲜明专业特点的医疗体系。从构成上看急诊医学包括院前现场急救、急诊、院内急诊单元内的急救以及急性中毒处理、急诊医疗体系管理学等部分从诊治手段上看急诊医学几乎囊括了对临床各科急症的诊断、鉴别诊断和紧急处置的内容但与临床各专科不同的是急诊医学不再满足于局部的处理而是更多的从急症病人全身情况的把握上以挽救生命和最大限度地减少各种致命性并发症为目标实施及时、快速、有效的诊治。此外急诊医学还与灾害医学、交通医学、老年医学以及近年来发展起来的全科医学等具有密切关系但是急诊医学不是一个传统意义上的全科医学是一个新兴的处理全部急性病症的横跨多种医学专业领域的综合性学科。英文“Emergency medicine”的中译名词导致了 “急诊医学”与“急救医学”名词之争。我们从事急诊医疗工作的人不能把自己和工作局限在“急救”上面。“急诊医学”作为一个新的专用名词它包括急诊、危重病急救、灾害救援、院前急救医疗体系组织和管理学等。极大多数的急诊或急伤都无需“急救”但如处理不当显然其中有部分病例可发展成为重症就变成需要“急救”。有的医师可以专门从事研究“急救医学”但决不能认为它可以代替或包含“急诊医学”。如果从英文名词来看急诊医学是“emergency medicine”急救是“first-aid”或“rescue”。中华医学会专门讨论了这两个名词的含义决定采用“急诊医学”为这门新学科的正式名称“急救医学”从属于它的之下。急诊医学的定义应该是以现代医学科学的发展为基础以临床医学的救治措施为手段在机体整体的角度上研究和从事急性病症的及时、快速、有效救治及其科学管理体系的综合性临床学科。在医院内接受患者来急诊的部门是医院的“急诊医学部门”按照中华人民共和国卫生部的分级规定县以下医院设立“急诊室”Emergency RoomER由医院或者门诊等其他管理部门领导县以上医院应该设立独立的“急诊医学科部、中心” Emergency DepartmentED是医院的一级科室由院长直接领导完成全部的急诊医疗工作。

二、急诊医学的范畴 急诊医学是一个广泛的学科，包括的内容在宏观上有院前急救、急诊、院内急救、急性毒物学、灾害医学和急诊医疗体系管理学。在微观上有复苏术、抗休克、昏迷、脑血管意外、单个脏器功能衰竭、急性心肌梗死、严重感染、急腹症、多发创伤、各种危象、急性中毒治疗、抢救等。急诊医学提供给无限制人群的病人所需求的全面、紧急和便捷的医疗服务为健康危机者做出紧急的决定与医疗行动以避免死亡与伤残的发生。急诊医学与其他专科不同的是其认识规律与处理原则都密切地围绕赢得时机和挽救生命而展开对健康危机状况的认识、稳定、评估、治疗和处理是一种时效依赖的过程通过急诊医学的处理为后续的专科治疗与康复创造条件。急诊医学主要以医院为基础但也有广泛的院前责任

1、各种急性病、伤和慢性病的急性发作的医疗这类病人占每日急诊人数的极大部分可达9095。但如不予恰当和及时的诊断、处理就会因延误而使他们的病伤情况加重

2、危重患者的急救这类病人占每日急诊人数的很少部分约15。这又可分为两部分院前急救和院内急救。

1、院前急救就是急症患者在到达医院以前所进行的现场或者途中的紧急救治和医疗处理。这是整个急诊医疗新体制的第一步是很重要的一个组成部分。主要任务是把有效的初步急救措施以最快速度送到病、伤人员身边维持他们的生命。那就是进行基础生命支持basic life support BLS和基础创伤生命支持basic traumatic life support BTLS。一般可由事院前急救工作的医护人员或现场的第一目击者完成。从事院前急救工作的医护人员可以从接受中专程度培训的急救医士paramedic和急救护士emergency nurse中选拔国外这类救护人员的受训时间为1年左右。为了顺利完成接受呼救、派遣人员到现场、现场紧急评估、现场处理、转运回医院这样一系列的复杂程序和工作国家会建立一系列专门机构这就是院前急救医疗体系emergency severe systemEMMS。院前急救医疗体系需要有现代化的管理制度通讯、派遣、现场急救然后把需要进一步诊治的病人转送到最近的接收医院。这样的体系不但为平时救护用也适用于发生灾害或意外事故远比现在分散、尚无严密组织的医疗体制对病伤人员更有利从而使院前急救的水平不断地提高。

2、院内急救医院急诊科是接收院前急救医疗体系、现场第一目击者、病患家属送来的或用其它方法到医院求治的急性病、伤人员的第一线。大多是患者虽未经筛选、并非危重症但大多数需立即诊治需急救的都是危重病、伤人员。每天急诊单元平均接待危重病伤人员根据多数大医院的统计为11.5国外的大医院大致也是如此。休克、心脏骤停、ARDS、MOF、有并发症的急性心肌梗塞、急性呼吸衰竭、多发创伤等等都是危重症。危重症患者在急诊单元的急救是急诊医学的重要组成部分。

3、灾害医学救援灾害是突然发生的可以造成生态环境被破坏多数人受到伤害的事故。参加灾害医学救援是急诊医学的一个组成部分也是跨科的专业领域包括急诊、内外科、传染病科、小儿科、流行病学、公共卫生、社会医学、营养学等积极参与。可是救灾是一个综合处理的工作包括部队、消防队、市政建筑部门等等医疗服务和急救只是其中的一个重要组成部分。

4、临床毒物学中毒可分急性和慢性两类。急诊医学主要是研究和诊治急性中毒。毒物范围很广包括工业毒物、农药、医用药物、家用杀虫剂、有毒植物或有毒动物、污染细菌的食物、以及军用化学毒剂等。

5、急诊医疗工作体系管理学急诊医学的发展过程事实上就是医学领域中一次重大改革。以最快的速度把急需、有效的治疗送到急性伤病员身边或现场这就需要一个完整的组织主要是院前急救和全城医院内急诊单元密切联系充分体现时间第一、生命第一的基本原则。

三、近年来中国急诊医学的发展情况及趋势 急诊科是实现和发展急诊医学事业的重要关键组成部分急诊科不只是医院面向社会的重要窗口急诊医疗、护理质量以及急诊急救水平也不单是医院综合实力的体现同时急诊急救医疗、护理行为也体现了其内涵实质的政府行为和/或社会影响。如此而言对于急诊科现状尤其是急诊科的模式与作用不可不作客观的分析、高度的重视。急诊、急救质量直接体现了医院的综合水平及文明程度直接关系到病人的安危。然而我国急诊医学现状既喜亦忧。虽然有卫生部一系列加强医院急诊科建设的红头文件指导和推动了全国各地县级以上医院如雨后春笋般地纷纷建立起急诊科并在形式上明确为二级医学学科、医院的一级业务科室历经十余年的无比艰辛、百般磨难急诊科无论是在规模上、设置上、人员上以及所开展的有关各项急诊工作方面有着从无到有、从小到大、从少到多不等程度的发展急诊科有着自己专业的全国性、地区性急诊医学学术组织、专业期刊及著作等等无不是令人欣喜、鼓舞的一面。然而就急诊医学的明确概念和急诊急救的明确任务而言以及急诊科的某些现状、局面确实令人堪忧虽历经十余年发展急诊医学在我国仍未形成比较完善及特定内涵的专业。院前急救虽然较以往有了一定程度的发展但是院前急救与院内急诊科间的紧密衔接、良好配合存在着盲目而被动的局面院内急诊科的急诊急救工作现状是“无限制性急诊”、“中转性急诊”及“各科相互推倭的夹杂性急诊”。这样的艰巨任务和社会矛盾强加在急诊科——口称为医院的重要窗口上引起急诊急救主次不分的混乱局面及急诊医护人员不堪重负的紧张而动摇军心的局面。诸多的困惑、问题虽然部分已有共识并且正在改进和发展之中但是真正能够解决还待后来人。

1、明确院前现场急救任务和方向 尽管普及全民创伤急救知识是提高现场自救、互救水平的重要一环但从根本上看继续充实和完善急诊医疗服务体系仍然是我国急诊医学发展的重要方向。据统计因多发伤而死亡的伤员50死于创伤现场30死于创伤早期20死于创伤后期并发症。这表明院前现场急救和创伤早期处理在降低伤员死亡率方面大有文章可做。目前尚存在的主要问题是①急诊急救网络不全。目前虽然在一些大、中城市中已经建立起急救中心或相应的救护指挥中心开通了“120”呼救电话专线但呼救反应时间仍然较长抢救半径过大区域性的乃至全国统一的急救网络尚未建成以致一些重大抢救在医务人员、药品和器材的调配上仍然存在着依懒于“运气”的被动局面。此外中、小城镇的急诊急救机构也远未得到规范与完善。②装备不好。相当部分医院用于急救的救护车状态不良抢救器械陈旧或不全无通讯设备致使呼救反应时间延长或使院前抢救流于形式。③宣传不够公众对急诊医学服务体系及急救常识所知甚少。新近的调查资料显示上海约有半数的公众不知“120”为医疗呼救电话59.5的人不知道“心肺复苏”这个名称与国外比较相差甚远。因此发展我国的急诊医学首先要大力作好宣传工作使全体公民普遍增强灾害与急救意识普及急救医学知识同时要争取医疗卫生行政管理部门和全社会的支持在充分发挥已有急救器材效益的同时尽可能的更新急诊急救装备逐步健全和完善区域性及全国性的急诊医疗服务体系使我国急诊医学跨上一个新的台阶。

2、加强医院急诊科建设完成急诊的全部内容 医院急诊科是急诊医学服务体系中的第二个重要环节。由于历史原因急诊专业医师绝大多数由内科医师担任急诊科的外科力量十分薄弱很多城市、包括大城市在内的急诊科实际上是“急诊内科”。事实上各类创伤急诊更需要立即应急处置。与内科患者不同创伤患者大多年轻伤前健康及器官功能状况一般较好伤后得到确定性手术治疗的时间往往是决定其预后的最重的因素之一。我们有这样的经验和教训一些来院的创伤患者常常是在各种各样的会诊、检查、搬运、甚至是科室间推诿扯皮的过程中因损失掉宝贵的时间而加重病情甚至导致死亡。积极开展急诊科手术治疗的意义在于

1可增加创伤首诊负责制的实效树立抢救的整体观争取宝贵的抢救时间。

2能减少死亡和并发症的发生率缩短住院时间并在此基础上减轻社会及患者的经济负担。

3可有效减少跨科室间相互推诿的扯皮现象和医疗纠纷。

4有利于急诊科医师队伍的稳定和发展使之成为切实有效的军事医学和灾害医学的战略后备力量。

5有利于医院声誉和医疗水平的提高并最终促进我国急诊医学整体水平的提高。我国著名的急诊医学专家王一镗教授曾为此多次呼吁急诊科停留在目前只能诊、不能治仅仅担任分诊收容的局面再也不能继续下去了。令人欣喜的是近年来一些医院的急诊科已经在此方面作出了 有益的尝试收到了令人满意的效果。

3、建立急诊ICUEICU提高生命维护质量

急诊病人中重症占有相当比例其中有的病况复杂可有多个器官同时受累甚至出现多器官功能衰竭同时随着急诊科救治手术的开展围手术期危重病人也会不断增多。因此提高患者生命的维护质量无疑是急诊救治中的重要环节之一。近年来许多医院通过建立ICU挽救了危重病人的生命明显降低了危重病的死亡率使原先难以救治的病人获得康复。如将这一成功经验引入急诊医学建立急诊ICU毫无疑问必将大大提高生命维护的质量挽救更多病人的生命。

4、培养技术过硬、真心投入的急诊医学队伍 如同其它学科一样急诊医学的发展和进步归根到底依懒于一支高素质的急诊医学队伍。所不同的是这支队伍所处的是一个敏感的社会窗口环境面临的是复杂多变的危重病人需要更深广的多科知识更熟练的操作技术更多的奉献精神以及医师之间、医护之间相互密切配合的高度协作。这意味着需要更多称职的急诊医学博士和硕士同时需要更多合格的急诊医学专职护士。人材培养是一个系统工程它不仅包括老师在专业上的言传身教社会在舆论上的关怀理解更重要是医疗行政管理部门对急诊医学的重要性要有充分的认识在编制上积极落实、专业上大力支持、生活上给予热心照顾同时引进“优胜劣汰”的用人机制直正使热心于急诊医学的优秀人材过得来、留得住、干得好。

5、发展急诊医学事业促进救治水平提高 科学研究是推动学科发展的动力源。急诊医学范围较广除医学本专业的知识外还涉及急症时的心理学、法医学、社会伦理学、急诊医疗系统管理学等多方面的内容其中有许多问题和规律尚未被我们所认识和了解有许多领域还需要我们去开垦和探索。展开积极的多方面多层次地急诊医学基础与临床研究尽快更多地掌握急诊医学及其发展的规律这是增强我国急诊医学发展后劲在未来提高我国急诊医学救治水平的根本途径。华西医院急诊科 何庆