医疗安全18项核心制度(2018年度)

第一篇：医疗安全18项核心制度(2018年度)

医疗安全十八项核心制度

(1)首诊医师负责制度。(2)三级医师查房制度。(3)疑难病例讨论制度。(4)会诊制度。

(5)急危重患者抢救制度。(6)手术分级分类管理制度。(7)术前讨论制度。

(8)死亡病例讨论制度。(9)查对制度。

(10)病历书写与管理制度。(11)值班与交接班制度。(12)分级护理制度。

(13)新技术和新项目准入制度。(14)危急值报告制度。

(15)抗菌药物分级管理制度。(16)手术安全核查制度。(17)临床用血审核制度。(18)信息安全管理制度。

一、首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度

查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关

文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。

1、三级医师查房规定

（1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。

（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。

（3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。

（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

2、二级医师查房规定

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。

（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。

（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。

（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

（7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。

（8）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。

（9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。

（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。

3、一级医师查房规定

（1）对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。

（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。（3）及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。

（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。

三、疑难病例讨论制度

疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。

重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。

1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。

2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。

3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。

4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。

5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。

四、会诊制度

会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。

1、会诊医师须做到：（1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；

（2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；

（3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续；

（4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊；

（5）会诊过程中要严格执行诊疗规范；（6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。

2、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通））、急诊会诊、全院会诊、清院外会诊、远程会诊。

（1）科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

（2）科间会诊：

门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。病房会诊（普通）：邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室必须

提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必须由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。被邀请会诊科室按申请科的要求，指定有一定临床经验，对科专业理论及技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认真的主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）根据病情在48小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医疗安全，科室不得派住院医师承担会诊任务（急会诊例外）。会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情复杂病例，立即请上级医师协助会诊，尽快提出具体意见，并写会诊记录。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。

（3）急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。

（4）院内大会诊：对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的，科室向医务科提出申请，医务科负责通知专家和主持讨论，科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家；邀请会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。

五、急危重患者抢救制度

1、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。

3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空安培经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。

6、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。

7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。

8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。

9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

10、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。

六、手术分级管理制度

1、根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制度手术分级管理制度。

2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围。

3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调整其手术范围申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。

所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

5、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。

手术分级管理办法：

根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》及《医疗技术准入管理制度》相关要求，结合我院实际情况，参照《新疆医科大学第六附属医院（二甲）第一类医疗技术目录》，特制定《新疆医科大学第六附属医院手术分级管理办法（试行）》。

一、手术分类

手术及有创操作分级：手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

二、手术医师级别

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

1、住院医师

（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

2、主治医师

（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

3、副主任医师：

（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

(一)低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

(四)高年资主治医师：可主持三级手术。

(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

(八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

（九）考虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取得现有职称3年以上）可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，医院将根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作，若选择不出，不可超范围开展此类手术。

四、手术审批程序

1．手术科室主任必须由主任医师或副主任医师担任，医疗组组长由主治医师职称以上医师担任，医疗组组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。

2．科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。

3．患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。

五、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。我院施行手写通知单报送，科主任必须审核通过后签字方可报送。

常规手术：

一级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。二级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。三级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。四级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。

六、特殊手术审批权限

1、资格准入手术

资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。

2、高度风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后，上报医务部，按照新疆医科大学第六附属医院《重大、疑难、特殊病例手术报告审批制度》或《重大、疑难、新开展、特殊病例全院会诊及手术报告审批管理办法（补充）》相关要求，由医务科负责人决定组织院内多学科专家小组会诊后提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责安排手术。

3、急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组组长审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

4、新技术、新项目、科研手术

（1）一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的各种特殊手术审批单上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批。

（2）高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。

5、需要向医务科报告或审批的手术需填写《新疆医科大学第六附属医院重大、疑难、特殊病例手术报告审批单》。

（1）该学科新开展或高难度的重大手术。（2）邀请院外、国内相关专家参加的手术。（3）预知预后不良或危险性很大的手术。

（4）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。（5）干部病人（省、市、校领导，省内外知名人士）的手术。（6）可能导致毁容或致残的手术。

以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，手术科室科主任负责审批。

6、外出会诊手术

本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》、《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。

七、行政管理

1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，医疗组组长或科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，必须由科主任及医疗组组长实行具体考核，并以“分级手术变更申请表”上报医务部，经学术委员会专家审核讨论，主管院长审批后，签字盖章生效。一般每年进行一次变更，变更后由医务部及时下发变更通知及各类医师手术范围。

2、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。

3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。

4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究科主任及相应人员责任。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。

七、术前讨论制度

一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。

二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。

三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。

四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。

八、死亡病例讨论制度

1、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。

2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成，尸检病例在有病理报告后二周内进行。

3、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，全体医师和护士长参加。

4、主管医师汇报病史；负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题；副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。

5、讨论情况记入专设的《死亡病例讨论本》中，要求有完整的死亡讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

九、查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。

二、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

七、放射线科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢等部门)

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十、供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。

十、病历书写与管理制度

一、病历书写的一般要求：

（一）病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整。

（二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（三）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

（四）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（五）度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等书写。

（六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

（八）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（九）、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

（十）、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。

二、门诊病历书写要求

（一）、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。

（二）、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。

（三）、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

（四）、医师签字要签全名。

（五）、初诊病历书写要求： ⑴认真逐项书写首次病历，不可漏项； ⑵有就诊日期； ⑶有患者主诉、病史、查体； ⑷有检查、初步诊断、处置； ⑸有医师签名。

（六）、复诊病历书写要求： ⑴有就诊日期； ⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果； ⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查； ⑷有处置、复诊时间； ⑸有医师签名。

（七）、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。

（八）、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。(九)、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。

（十）、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

（一）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历书写要求：

（一）书写时间和审阅要求：

1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历（或表格病历）。患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按《病历书写基本规范》（试行）的规定。

2、对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。

3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。

5、实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。

6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。主治医师按《住院时间超过30天的患者管理与评价制度》要求完成相关表格填写。

7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。

8、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。

（二）病程记录书写要求：

1、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。

2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写 “病程记录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。对病危、病重患者应根据病情变化随时记录，每天至少2次。

3、日常病程记录内容包括：

（1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。

（2）患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）。（3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。（4）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。（5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术前一定要有告知同意书。

（7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后情况记录。术前一定要有患者同意书。

（8）患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理人）的签字。

（9）患者死亡后，其委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记录。

（10）与患者委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。

（11）手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。

（12）输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。（13）患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人（委托人）的签名。

4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的全名及职称，若系（副）主任医师代理主治医师查房的要有注明。

5、上级医师查房后1—2天内，应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字。

6、住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。

7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。

8、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的全名和相应职称。

9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。

10、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。

（三）专项记录书写要求：

1、手术患者的病历必须书写术前小结；患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前讨论，术前讨论由中级职称以上的医师主持，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论日期；急诊手术患者可只写术前小结，但必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。

2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。

3、在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀医师的签名。

4、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。

5、患者出院后，经治医师应在24小时内完成书写出院记录。

6、病历首页应按《卫生部关于修订下发住院病历首页的通知》的要求认真填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。

7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》

（四）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

（五）医患合同书写要求：

1、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签字。

2、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。

3、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。

4、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。

5、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。

6、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。

7、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。

（六）检验和检查报告单书写要求：

1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。

2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。

3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参

4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。

5、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。

6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。

7、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。

8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字。

9、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。

十一、医师值班交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室大小和床位多少，单独或联合值班。

2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，对危重病人应做好床旁交接。

3、各科医师在下班前应将新入院病人情况，危重病人的病情及处理事项，手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本，并做好口头交班工作。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理，对急诊入院的病人及时检查，书写病历，给予必要的医疗处理，参加急诊手术。

5、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请查看病人时，应立即前往巡视。如因公必须离开时，必须向值班护士说明去向及联系方式。

7、值班医师在每日病房交接班晨会上，应将病人情况重点向主治医师和病房全体工作人员报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。

8、值班医师每日需要填写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理，手术病人情况，死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。

9、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。

十二、分级护理制度

住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。

一、特别护理(一)病情依据：

1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。

2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。3.各种严重外伤、大面积烧伤。(二)护理要求：

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征。2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.根据医嘱，准确测量出入量。

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

5.保持患者的舒适和功能体位。6.实施床旁交接。二、一级护理(一)病情依据：

1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。(二)护理要求：

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化，2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

5.提供护理相关的健康指导。三、二级护理(一)病情依据：

1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。

2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3.一般手术后或轻型先兆子痫等。(二)护理要求：

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化，2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5.提供护理相关的健康指导。四、三级护理(一)病情依据：

1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。3.可以下床活动，生活可以自理。(二)护理要求：

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化，2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.提供护理相关的健康指导。

十三、新技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。

三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

十四、临床“危急值”报告制度为加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。

一、“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。

二、各医技科室（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录。

三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。

四、具体操作程序：

1、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查

过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在《检查危急值结果登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。

2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。

3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。

五、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

六、“危急值”报告科室包括：检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室。

七、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。

八、“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施。

十五、抗菌药物分级管理制度

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

（一）分级原则

1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。

（二）分级管理

1．“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。

2．“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。

3．临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

4．紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。

十六、手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医务科、质控科应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十七、临床用血安全管理审批制度

一、临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定，提倡科学合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。

二、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。

三、临床用血前，应当向患者及其家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。

四、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科同意、备案，并记入病历。

五、临床用血适应症根据《输血技术规范》执行，临床用血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30%

六、平诊临床输全血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科。

急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时申请，但事后应当按照以上要求补办手续。

七、临床用血严格执行查对制度，输血时发生不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应报告单》

八、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。做好输血观察记录。

九、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于90%。

十、结合我院实际，临床用血应报医务科审批

十八、信息安全管理制度

一、计算机安全管理

1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。

2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。

3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。

4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。

5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。

6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。

7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。

网络使用人员行为规范

1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。

2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。

3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。

4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。

5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。

6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。

7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。

8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。

9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。

二、网络硬件的管理

网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。

1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。

2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。

3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。

4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。

四、软件及信息安全

1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。

2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。

3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。

4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。

5、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。更不得利用医院数据信息获取不正当利益。

第二篇：医疗核心制度

首诊负责制度

一、第义接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检査、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、?住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送：如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、?危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科?室、任何个人不得以任何理由椎读或拒绝。

三级医师查房制度

一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师査房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）査房每周2次。主治医师査房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚査房。

三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检査患者。

四、对新入院忠者，住院医师应在入院?8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内査看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师、科主任）应在72小时内査看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、査房前耍做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检査化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检査，提出诊治意见，并做出明确的指不。

六、査房内容： ?1：住院医师査房，要求对所管患者进行系统査房。要求重点巡视急危重、疑难、?待诊断、新入院、手术后的患者：检査化验报告单，分析检査结果，提出进一步检査或治疗意见；核査当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检査的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。?2：主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行?重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见：倾听患者的陈述；检査病历；了解患者?病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核査医嘱执行情况及治疗效果。

?3.?主任医师（副主任医师、科主任）査房，要解决疑难病例及问题；审查对新入?院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医?疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发目、讨论意见等，确定性或结论性意见?记录于病程记录中。?

会诊制度

一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到钟）。

三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

四、科间会诊：患者病情超出本专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科原则上应该參加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行>=2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理?委员会成员和相关科室人员。

六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师?外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

危重患者抢救制度

(一)制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。

（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

手术分级管理制度

（一）手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；

3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；

4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（二）手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

4、主任医师

（三）各级医师手术范围

1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。

2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。

3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。

4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。

5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

（四）手术审批权限

1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（1）手术可能导致毁容或致残的；

（2）同一患者因并发症需再次手术的；

（3）高风险手术；

（4）本单位新开展的手术；

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

术前讨论制度

（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

死亡病例讨论制度

1、凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论；特殊病例应及时组织讨论。

2、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医、护及有关人员参加（主管医师、上级医师必须参加），如遇疑难问题，可请医务科派人参加。

3、主要讨论内容：

（1）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；

（2）检查及治疗是否及时和适当；

（3）死亡原因或性质；

（4）从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题；

（5）总结意见。

4、主管医师做好讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

查对制度

一、临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室病人查对制度

（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。

（2）手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。

（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。

三、药房查对制度

（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

（3）发药时，实行“四查一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。

安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及注意事项。

四、输血科查对制度

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。

五、检验科查对制度

（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

（4）检验后，复核结果。

（5）发报告，查对科别、病房。

六、放射（CT）科查对制度

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。

七、针灸科及理疗科查对制度

（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。

（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。

（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

八、供应室查对制度

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

九、特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度

（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。

（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。

其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。

医生交接班制度

一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。

六、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。

一、分级护理原则

（一）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（五）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

二、分级护理要点

（一）护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

1、密切观察患者的生命体征和病情变化；

2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

4、提供护理相关的健康指导。

（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

（三）对一级护理患者的护理包括以下要点：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（四）对二级护理患者的护理包括以下要点：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（五）对三级护理患者的护理包括以下要点：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

（六）护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

三、质量管理

（一）医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。

（二）医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。

（三）医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。

危急质报告制度

一、危急值的定义

“危急值 ”（Critical Values）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、危急值报告制度的目的（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。

（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

三、危急值项目及报告范围

一）心电检查“危急值”报告范围：

1、心脏停搏；

2、急性心肌缺血；

3、急性心肌损伤；

4、急性心肌梗死；

5、致命性心律失常：①心室扑动、颤动；

②室性心动过速；

③多源性、RonT型室性早搏；

④频发室性早搏并Q-T间期延长；

⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；

⑥心室率大于180次/分的心动过速；

⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；

⑧心室率小于40次/分的心动过缓；

⑨大于2秒的心室停搏

二）医学影像检查“危急值”报告范围：

1、中枢神经系统：

①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；

②硬膜下/外血肿急性期；

③脑疝、急性脑积水；

④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；

⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重

2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。

3、呼吸系统：

①气管、支气管异物； ②液气胸，尤其是张力性气胸；

③肺栓塞、肺梗死

4、循环系统：

①心包填塞、纵隔摆动；

②急性主动脉夹层动脉瘤

5、消化系统：

①食道异物；

②消化道穿孔、急性肠梗阻；

③急性胆道梗阻；

④急性出血坏死性胰腺炎；

⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血

6、颌面五官急症：

①眼眶内异物；

②眼眶及内容物破裂、骨折；

③颌面部、颅底骨折。

7、超声发现：

①急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；

② 急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；

③考虑急性坏死性胰腺炎；

④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；

⑤晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；

⑥心脏普大并合并急性心衰；

⑦大面积心肌坏死；

⑧大量心包积液合并心包填塞。

四、检验危急值报告项目和警戒值：

1、门、急诊病人“危急值”报告程序? 门、急读医生在诊疗过程中，如疑有可能存?在”危急值“时，应详细记录患者的联系方式：在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检，医技室工作人历发现门、急诊患者检查（验）出现”危急值"情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属収报告并?及时就诊：?一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班斯间应向总值班报告。必要时门诊应精助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在诊病历中。

2、住院病人“危急值”报告程序

（1）、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。

（2）、临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，检验科应重新向临床科室报告“危急值”，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。

（3）、管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

3、体检中心“危急值”报告程序

医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。

医护人员接获电话通知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

4、登记管理

质控与考核

（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。

（二）文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室一级质量考核内容。督察室、医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

临床用血审核制度

一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。

二、输血科（血库）必须由当地卫生行政部门指定的采供血机构供给血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。

三、各科室用血，必须根据输血适应症，制定用血计划。严禁滥用血源。

四、预约血办法：患者需输血时，应由经治医师逐项认真填写《输血申请单》，主治医师审核后签字；护士按医嘱行“三对”后，给病人采集血样；试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号，于输血之日前送血库(急症例外)。

五、输血科（血库）工作人员接收标本时，与输血申请单逐项进行认真核对，无误后双方登记签字，将标本收下备血。

六、输血科（血库）工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。

七、凡输血科（血库）所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在储血专用冰箱内，并定时观察冰箱内温度变化。

八、输血科（血库）工作人员应严格按照操作规程进行试验，复查血型，并观察血液。应无脂血、无溶血，血袋应密封。准确无误，方可发出。

九、护士在取血时，应认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及试验结果和供血者条码、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后签字，方可将血液拿出输血科（血库）。

十、如果输血出现反应，立即停止输血，由临床主管医师向输血科（血库）说明情况，并与血站一并查明原因。

十一、输血科（血库）工作人员必须保证入库、出库和库存血量账目清楚，保管十年以上。

医疗安全（不良）事件的无责上报制度

医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。

一、目的

规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

二、适用范围

适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。

三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分

（一）定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（二）等级划分

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。

四、医疗安全（不良）事件报告的原则：

（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及我院《中山一院医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》执行。

（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

五、职责

（一）医务人员和相关科室：

1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。

2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。

（二）护理部：

1、指派专人负责收集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总，填写《护理不良事件汇总表》后上交质量控制科。

2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。

（三）质量控制科：

1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析。

2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会（或院长书记会）讨论。

4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。

（四）医疗质量管理委员会

1、每季度讨论质量控制科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。

2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。

六、医疗安全（不良）事件的上报

（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。

（二）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程

1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应按我院《中山一院医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》的程序进行上报。

2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或质量控制科。

（三）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程

报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或质量控制科。

七、奖惩

（一）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会决议为准。

（二）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。

（三）每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告质量贡献奖。评定标准：

1、主动报告医疗安全（不良）事件达到3例以上，并且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室；

2、发生严重医疗安全（不良）事件未主动报告的科室取消评选资格。

（四）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。

（五）已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《医疗事故和差错处罚规定（修订）的通知》（附一办[2004]33号）执行。

（六）对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。

第三篇：最新医疗核心制度

第四篇：医疗核心制度

首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医教科组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度

一、科主任行政查房、（副）主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长、进修医师和实习医师参加。

二、科主任每周进行大查房，主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日一次。每周查房时间固定，查房应在上午进行。住院医师对所管病员每日至少早晚各查房一次，对于新入院的一般病员须在2小时内查看病员。

三、上级医师首次查房应于患者入院48小时完成，病危病人24小时内查看，急、危抢救病例随到随看，手术病人，术者必须于术前一天和术后三天内查房。日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少三天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病员，必须有副主任医师以上医师查看病员。

四、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要简要报告病历，目前的病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后应将上级医师的分析和指示记录在病历上。

五、各级医师查房内容：

1、科主任和主任医师查房要解决疑难病例、审查对新入院、重危病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医疗、教学、科研、护理等工作质量及各种制度执行情况；协助解决病房存在的主要问题；结合临床指导下级医师提高业务水平，介绍国内外医学进展情况等。

2、主治医师查房

（1）主治医师对所管病员分组进行系统查房。

（2）对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不好的病人，重点检查，决定治疗方案及出院问题，每天下午听取住院医师汇报或亲自查看本组病人情况，并做出相应处理。（3）对重危病人要协同住院医师一道密切观察病情变化，作出诊疗计划，处理有困难者应及时请示上级医师并向科主任请示汇报，（4）在查房中要注意检查住院医师、进修医师及实习医师的工作和病历书写质量，并修改病历，给予必要的指导和督促。（5）对疑难病例应及时组织讨论、必要时请科主任参加，根据情况可以随时请会诊，死亡病历应在一周内组织讨论。

（6）有计划有重点地向下级医师进行指导和讲解医疗知识。

3、住院医师查房内容

（1）要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开次晨特殊检查的医嘱。

（2）住院医师每天至少查房两次（上午、下午各一次）通过查房全面了解病人情况，发现问题及时处理，做好记录，向上级医师汇报。

（3）上级医师查房时，要提前做好准备，并向上级医师报告病历。

（4）查房中要注意了解新入院病人的病史、查体、病历完成情况以及诊疗计划完成情况，并抓紧时间完成有关检查。

（5）带好实习生的查房，辅导检查基本操作，重点的内容向实习医师提问，认真修改实习医师书写的病历，并签字以示负责。

交接班制度

一、医师值班与交接班：

1、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

2、值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。

8、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

二、护士值班与交接班：

1、病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。

2、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。

3、病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

4、晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。

5、早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

三、药房、检验、放射等科室、应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。

第五篇：医疗核心制度

一、首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

二、三级医师查房制度

一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。

四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

六、查房内容：

1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

三、疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

四、会诊制度

一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医疗服务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

五、急诊会诊制度

一、如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。

二、紧急情况下，急诊科人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室在岗医师须于3～5分钟内到达会诊科室，不在岗被邀会诊医师须在10分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。

特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。

三、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历本上注明“已请××科急会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。

超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。

四、会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。

五、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。由医生或护士护送入院。

六、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加。

六、危重患者抢救制度

一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医疗服务部或院领导参加组织。

三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

七、手术分级管理制度

一、手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。

2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术；

3、三类：中型手术及一般大型手术；

4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

二、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师

4、主任医师

三、各级医师手术范围

1、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。

2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。

3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。

4、主任医师：担当三、四类手术的术者。

四、手术审批权限

1、一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术：

（1）手术可能导致毁容或致残的。

（2）同一患者因并发症需再次手术的。

（3）高风险手术。

（4）本单位新开展的手术。

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

八、术前讨论制度

一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

九、死亡病例讨论制度

一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医疗服务部派人参加。

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

十、查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度--

六、查对制度）确保输血安全。

二、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

七、放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。

九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十一、医生交接班制度

一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、低年资副主任医师，三线值班人员为科主任、主任医师或高年资副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行２4小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗服务部。

五、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

十二、新技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医疗服务部。

三、医疗服务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医疗服务部提交总结报告，医疗服务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

十三、病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。

三级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

十四、分级护理制度

1．特别护理 1.1、适应对象

病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积烧伤和“五衰”等。

1.2、护理内容

1.2.1、设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。1.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理录单。

1.2.3、备齐急救药品和器材，以便随时急用。1.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。2．一级护理 2.1、适应对象

病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。2.2、护理内容

2.2.1、每15～30分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。

2.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。

2.2.3、按需准备抢救药品和器材。

2.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。3．二级护理

2.1、适应对象

病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。3.2、护理内容

3.2.1、每l一2小时巡视病人一次，观察病情。3.2.2、按护理常规护理。

3.2.3、生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。4．三级护理 4.1、适应对象

轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。

4.2、护理内容

4.2.1、每日两次巡视病人，观察病情。4.2.2、按护理常规护理。

4.2.3、给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其心两方面的需要。

医疗安全18项核心制度(2018年度)

第一篇：医疗安全18项核心制度(2018年度)

第二篇：医疗核心制度

第三篇：最新医疗核心制度

第四篇：医疗核心制度

第五篇：医疗核心制度

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