二甲医院护理部15年上半年工作总结

第一篇：二甲医院护理部15年上半年工作总结

二甲医院护理部2015年上半年工作

总结

二甲医院护理部2015年上半年工作总结

根据组织安排，我于20年月到进行挂职锻炼，期间还在开展城市管理工作。现就我这半年来的思想、工作和作风等方面情况简要总结如下：

一、加强学习,坚定理想信念 我深知，作为一名党的基层干部，只有不断学习，才能不断提升自己，才能适应党的需要。半年来，不论工作有多忙，我都坚持利用业余时间自学，一是认真地学习了马列主义、毛泽东思想和邓小平理论，不断提高自身理论修养。二是系统学习十八大等中央、省、市重要会议精神，进一步领会大政方针政策，力

求学以致用、用有所长，做到自己的言行与上级同振同拍。三是积极学习国土管理、征地拆迁、城市管理等方面知识，深入了解征地拆迁政策和补偿标准。通过学习，使自身政治理论水平进一步提高，工作思路和方法更加开阔，对工作的全面把握和驾驭能力进一步提升。

二、积极进取，务求成效明显

不管是在征地拆迁一线还是在城管办工作，我都始终秉承着以高度的责任感和强烈的事业心，竭尽全力地做好组织和领导交办的各项工作。在征地拆迁一线，我始终坚持做到工作想到前、做到前、服务到前。一是办事靠前，服务在先。在努力掌握了市中区征地拆迁政策和补偿标准的基础上，我坚持以“腿勤、嘴勤、手勤”的三勤标准来严格要求自己，积极下村到户与拆迁户进行面对面的交流，宣传征地拆迁政策和补偿标准，了解群众的所思所想。同时，在征地拆迁过程中，积极争取群众中的积极分子，依靠群众带动，宣传

发动，服务推动的方式，既及时化解矛盾，又通过热情、热心的服务使群众相信我们的诚意，配合我们的工作。半年来，通过这种方式方法，我顺利化解矛盾4起，劝解钉子户2户。二是细致着眼，沟通着手。在拆迁工作中，我始终坚持对拆迁户建立详尽的一户一档资料，并通过平常上门谈话交流的方式，了解拆迁户的真实的想法及他们的社会关系。通过这种沟通交流建档的方式，我对自己负责的拆迁户情况做到了了如指掌、如数家珍，变“扰民”为“走亲”，使拆迁户对我们从陌生到熟悉再到亲切，从生硬的交流到推心置腹的沟通。三是阳光作业，公正办事。为确保拆迁户合法利益不受到侵害，我在评估、对账、签约等工作中，始终坚持公平公正，绝对不让老实人吃亏，绝对不让“拖拉户”占便宜。在拆迁评估算账中，始终一把尺子量到底，严格落实政策，阳光透明作业，把群众担心的问题提前公诸于众，保障群众的知情权和监督权。

在城管办工作中，我始终围绕内江市统筹创建国家卫生城市这一工作重心，高标准地做好街道环境卫生管理工作。一是根据街道环境卫生的特点，强化对生活垃圾的清整，强化保洁人员路面巡查机制，坚持重点区域管理长效性，坚持做到清一片，保一片，常态管理，标本兼治。二是加强爱国卫生工作。积极推行使用科学方法开展“除四害”活动，坚持环境和化学防治并重的综合措施，坚持“除四害”工作常态化监管，确保了居民区投药覆盖面100％。三是深化流动摊贩管理，从对弱势群体的照顾和关怀出发，积极推行以人为本的和谐执法理念，创新管理机制，前置管理思路，把以往的“被动管理”转向对问题根源的治理，逐步实现城市管理工作绩效的最大化和最优化。

三、遵规守纪，始终筑牢廉政防线 作为一名党员干部，我始终以共产党员的标准严格要求自己，用正确的世界观、人生观、价值观指导工作，自觉遵守党

和国家的法律规定，严格执行廉洁从政的各项规定，尤其是在征地拆迁这样的特殊岗位上，更是时刻在心中紧绷廉洁这根弦，始终做到不吃群众一顿饭、不抽群众一根烟，始终以自重、自省、自警、自励来严格约束自己，做到对待“名利”平和、知足，对待“权位”敬畏、淡泊，对待“职责”尽心、竭力，不为私心所扰，不为物欲所动。

在这半年的挂职锻炼中，我通过锻炼和学习，进一步解放思想、开阔视野、启迪思维、丰富阅历，也深刻认识到基层工作的重要性。我将继续认真学习，不断提升综合素养，努力克服自身存在的不足之处，把挂职锻炼的成果消化好、吸收好，更好的为中区人民服务。《2015年挂职锻炼个人半年工作总结》

第二篇：2011上半年年护理部工作总结

2011上半年年护理部工作总结

2011年1～6月份护理部围绕年初制定的目标逐步开展各项工作，除常规性的工作外，启动和落实的重点工作如下：

1.继续完善护理“质量、安全、服务”等项管理制度，各项工作做到制度化、科学化、规范化。根据2010年7月颁布的中医医院护理工作指南要求，从组织体系、部门职责、人员管理、临床护理实施、护理质量评价等方面修订各项制度，落实完善各项工作。3月份完成了护士长的岗位竞聘，调整了部分护理管理岗位，选拔和制定了了护理骨干的培养方向。

2.强化内涵建设，不断提高护理队伍整体素质。中医护理是我院的护理特色，如何更好的实施和发展也是体现我院护理内涵质量的重要内容。护理部组织了各病区护士长调研，根据各科特点，制定了常见病的中医专病护理常规，逐步开展中医护理技术。目前我院制定了6个专病中医辨证施护规范，开展了6项中医护理技术，得到较好临床反馈及认可。护士节前组织全院护士进行了三基理论考核和护理操作比赛，提高和巩固了护士的理论知识水平及操作技能。

3.坚持“以人为本”的服务原则，使护理服务更贴近患者，满足社会需求。护理部积极响应卫生部关于开展优质护理示范工程的要求，通过相关文件的学习，组织和宣传，制定了实施方案，试点了综合科病区开展优质护理示范工作，调整了护理人员的结构和工作模式，从流水工作模式到护士包干病人的整体的护理，拉近了护患间的距离，也对护士的业务能力提出了更高的要求，增强了护士的责任感和钻研业务的动力。开展一个月以来，护士工作积极性提高了，满意度也逐步上升。

上半年工作告一段落，下半年护理部将继续围绕年初制定的管理目标开展各项护理工作。尤其对年中中医药管理局检查存在的问题加以改进落实，争取医院的护理工作有新的提高和突破。

2011-7-3

第三篇：二甲医院护理部上半年工作总结[小编推荐]

XX县医院护理部2015年上半年工作总结

2015年，在新一届院领导班子的正确指引下，护理部内强素质、外树形象，围绕《二级综合医院评审标准》细化日常工作，将我院优质护理服务向纵深推进。现将半年的工作总结如下：

一、在“改善医疗服务行动实施计划”中成绩卓著

上半年，在我院开展的改善医疗服务行动计划活动中，护理部对全院护士先后进行了护士礼仪、心理护理、护理核心制度培训，并成功举办了5.12护理技术比武及礼仪展示活动；加强对出院患者的健康教育，三月至今电话随访出院患者2000余人，随访率60%以上，并根据随访结果及时调整住院服务；病区控烟效果明显，基本达到了无烟医院要求；对就诊区域的环境卫生，能与保洁公司随时沟通，病区逐步落实“一床一巾”的规范要求；配合合疗医保科规范了患者出入院流程，出院前主班护士先帮助患者把手续准备齐全，再详细告知其出院及报销的方法流程；护理安全方面，建立评估制度，差错事故随时上报，设臵防滑防跌倒设施，病房加床挡，并在病区增设《防跌倒坠床》温馨提示，保障患者安全；规范并处理各种护理投诉，及时调查核实整改，并在护士长例会上研究讨论，防微杜渐，举一反三，稳步提升服务质量。

二、优质护理服务全面开展稳步提升

2015年，澄城县医院外一科被省计委授予“优质护理先进科室”；内四科被市卫计局授予市级“优质护理先进科室”；内四科陈小平同志被评为市级“优质护理先进个人”；护士李苗喜获首届“澄城好青年”荣誉称号。护理部每月对住院患者进行满意度调查，前半年共评出星 级护士84名，进行全院通报表彰奖励，并对患者不满意的6名护士进行通报批评。走进病房，患者争先恐后夸赞责任护士，能清楚的喊出护士的名字，并对护理服务赞不绝口。我们深知一份制度，九份落实，所以我们的所有管理措施都用PDCA的管理方法得到落实并持续改进、收效显著。每周的护士长例会是我们安排及反馈评价工作的重要支撑点，所以我们的护士长例会雷打不动从没有过间断。护士长例会不是一言堂，而是先由夜查房护士长反馈本周班外检查情况，总护士长进行点评并提出改进措施。每周检查有重点，月检查、季度检查及病人满意度调查结果均在例会上亮相，所有参与检查者均发言反馈检查情况。该表扬的表扬，该批评的批评，重点是启发教育与培养而处罚很少，传递正能量，提高积极性。优质护理服务示范工程的开展，给我院带来的最大变化就是：患者视我们为亲人。

三、围绕“二甲复审”承前启后全面展开工作

6月，护理部组织全体护士长和护理骨干参加渭南市等级医院复审标准解读培训会，树立评审理念，并从强化护理基础培训入手，7月至8月前科室组织学习《护士必读》，8月20前考核；9月学习《护理实践指南》规范操作；10月学习《护理常规》和《单病种管理规范》；11月学习核心制度流程。以考促学，以学促评，时刻与院上保持一致。同时，护理部对照评审标准，完善二甲资料，修改制度流程，规范质控标准，全面迎接等级复审。

护理部

2015年7月7日

第四篇：护理部2017年工作总结

2017年工作总结

2017年，我院护理工作在院CEO的正确领导和关心、支持、重视下，在全院护士的共同努力下，紧紧围绕“患者安全目标”，以《护士条例》及《中国护理事业规划发展纲要》为指导纲领，贯彻落实卫生部“优质护理服务示范工程”指导思想，规范护理行为，立足以人为本的服务理念，强化内涵建设，提高护理人员技术水平和服务质量，保证护理安全。现将全年工作实施情况总结如下：

一、开业前准备工作

在医院CEO的直接领导和正确指导下，本人认真执行医院的各项指令性工作任务，一是完成了各科室的医疗文件书写纸质版计划收集整理工作；二是病区的床上用品；三是消毒隔离设施的计划布局等工作；四是手术室各种专科器械、手术器械车、全院的急救设备、器械清洗，及清洗流程等工作；由于手术室比较小，为了提高各室利用率，又不违反操作流程，想尽了千方百计达到了合理规范化，基本达到了标准要求；五是我院CEO根据医院实际，优化了全院设施设备，决定本院不设供应室，CEO亲自带我们联系几家医院供应室，最后决定与安康市中医医院签订了合同，仅6月份消毒供应室消毒费用7千余元，为了节省开支，除此之外，取送包既不方便和不能满足手术的需要，同时也存在不安全隐患。为此，我们与CEO协商，申请购置消毒设备，同时给手术室配置一个人，由手术室自行清洗和消毒。为了符合清洗消毒管理规范要求，我们与中医院感染办主任佘主任联系，通过佘主任协调，同意免费到贵院学习，我院于5月份派手术室人员轮流去安康市中医医院供应中心去学习，为期一个多月时间的学习，通过院外进修，院内培训理论和操作流程的考核，平时的监督考察整顿，不断地规范要求，手术室护理人员能够严格的按照规范要求做好该项工作。总之，我们在CEO的大力支持和不断地要求中成长，“两室”管理是医院管理的重点部门，我们还要不断地加强学习，不断地提高规范化的管理水平，才能保证医疗安全。六是负责开业的“学术会议”手术室病人当日协调等工作。在全院上下人员的共同努力下，圆满顺利开业。

二、深入贯彻集团管理标准，保障新法规、新政策在临床顺利实施

1、组织护理人员认真学习卫生部和集团管理标准《关于加强医院临床护理工作的通知》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》并严格遵照执行。

2、根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文件书写的通知》文件精神，结合我院实际情况，由护理部质量管理委员会制定《护理文件书写规范（试行）》，并对全院护理人员进行培训，于8月15日正式实施。

3、根据集团对《医院手术部（室）管理规范（试行）》文件精神、手术患者身份及手术部位核查。卫生部《病历书写基本规范》要求，对手术室进行现有条件下布局，严格三区划分及进出手术室流程，调整岗位职责，新增配送岗，加强了管理，规范并落实了围术期访视，于6月正式使用院护理质控委员会统一的手术安全核查单，取消了手术护理记录单，更改了手术清点记录单，有效保证了手术患者的安全。

4、根据我院具体情况，修订了各科室质量控制检查标准。经过集团制度运行情况，建立了医疗护理各项规章制度，18项医疗核心制度，16项护理核心制度，各项护理操作规程，眼科专科护理操作规程，护理病历书写规范，“两室” 等管理制度。根据我院具体情况，细化修订了各科室质量控制检查标准，岗位职责，各班次工作流程，开展了整体护理，责任护理工作。6月份开始实施全院医疗护理人员参加病区交接班工作，并在晨会后，由医护人员轮流进行一日一课专科学习，大大提高了年轻人的基本技术，基本理论，基本知识的三基水平。

三、全面加强安全管理，促进护理质量持续改进，保障患者生命安全

1、护理部5月份成立了护理质量控制委员会，医院感染委员会，同时成立了两个部门的院科两级质量控制小组，实行院科两级质控活动、护理部二级质量控制，护士长一级质控，细化质控小组职能，护理部质控组每月进行护理质控,对护理各项目进行每月检查一次，每月有重点,每季一次全面质控检查，要求各护理单元质控小组每月活动一次，对检查中不合格的项目在质控会议中进行通报，要求限期整改，直到合格，利用不同形式的方式和方法进行了12次检查和整改，要求整改内容有原因分析，有整改措施，保障各病区的护理质量及护理安全。达到了护理工作的不断改进和提高。

2、完善护理缺陷管理制度，病区于6月每月组织安全经验分享会，护理部每季度召开缺陷分析会,对典型案例进行分析总结，制定整改措施，有效减少了类似事件的再发生。降低了医疗差错和纠纷的发生率。

3、实行护理部主任每月组织病房、手术室、门诊护士长对所管辖的片区进行安全及质量的纠查活动，护理部每季度做一次《护理质量控制》和《医院感染控制》通讯，确保护理安全和质量目标的完成。

4、在病区对老年病人及反应迟钝以及无培人的病员进行标示提醒外，要求这类病人佩戴“红袖章”，同时要求护理人员给予特殊的服务内容，如：帮助病人买饭，购物等服务，有事帮助病人联系家人等服务。

5、注重环节管理，保证患者安全，落实病区内、病区间患者交接及手术交接、标示的落实，患者外出检查的安全措施的落实。

四、持续开展护理人员的理论和操作培训与考核，提高护理队伍综合素质

1、加强护士长自身建设，有针对性地组织管理者培训，提高护理管理人员的思想能力、专业能力及管理能力，以逐步培养一支专业型的具有综合实力的护理管理队伍，全年安排护理管理人员外出学习2人次。

2、严格落实护士培训计划，有针对性进行护士培训、考核。于2月、11月对全院护理人员进行理论、操作考核，合格率达100%。

3、护理部组织继续教育培训，全年共组织院内护理业务学习12次，感染控制知识培训6次，合计参会人员达210余人次，护理业务查房、眼科护理常见病例讨论共3次，护理健康教育会诊2次，提高了护理人员健康教育能力和业务水平。

4、对新招聘护理人员进行专科理论和操作培训，单独进行培训与考核，对不合格人员进行再教育，再考核，直到能够单独值班，并要求各科室以老带新，一对一的进行带教，以达到快速成长的目的。

协助人事部门招聘考核工作约30余人次（部分已上岗，部分未到岗）通过不断地培训和带教，使他们成为了我院不可缺少的骨干力量。

五、认真学习《优质护理服务示范》精神，结合我院实际情况，率先在病区、开展优质护理示范病房，切实为病员提供优质护理服务，同时开展了病区病人座谈会，以这种形式宣传医院的专家和起源地技术力量以及设备等等，并将12月份定为”健康教育活动月”在病区组织护理人员和年轻医生开展了健康教育查房活动，受到病员的好评，病员满意度较前提高。

六、配合医院完成各项零时性任务

担任高考发单任务，本组发放各类宣传资料近7千余份，配合视光部完成学生筛查工作多次。

七、认识不足，不断完善

1、还存在个别护理人员态度差等现象，护理部将继续加强医德医风建设，增强工作责任心。

2、积极开展新业务、新技术，鼓励发展护理科研。

3、从思想上，行动上做到真正的主动服务。

八、护理质量完成指标

1、消毒隔离质量考核合格率100%

2、病区护理质量考核合格率85%

3、护理质量考核合格率100%

4、消毒隔离质量考核合格率100%

5、抢救药品器械质量考核合格率100%

6、基础护理质量考核合格率87%

7、常规器械消毒灭菌质量考核合格率100%

8、一次性注射器、输液器用后毁形合格率100%

9、老年病人压疮发生率0

10、护理文件书写合格率84.4%

11、二级护理合格率90%以上

12、护理人员三基考试合格率100%

13、护理技术操作合格率100%

14、供应室消毒隔离合格率100%

15、手术室消毒隔了合格率100%

16、病房消毒隔离合格率100%

17、一、二级护理质量合格率100% 九、一年来，自己虽然很努力，但还需要进一步加强自身的学习，尤其是市场推广方面的知识欠缺，还望领导多多指导。

医院的业务组织架构是四架马车，我和医务部有分工，我的任务是，如何完成好护理方面和感染方面的任务，医务部是完成医疗和质量控制任务（质量控制就是病例的质量控制），为此，我们的工作任务的完成，得利于医院CEO的正确引导，得利于其他院领导以及各部门的配合与支持和理解。2018年的工作责任而任重道远，继续加强学习，不断提高认识，继续努力让来年工作更上一层楼。

安康爱尔眼科医院护理部：王文荣

2017年12月10日

第五篇：医院二甲评审护理部必备资料小部分

医院二甲评审 护理部 必备资料小部分

目录

 医院等级评审中各科护士长必备资料  护理质量检查考评制度  护理工作会议制度  护理人员继续教育制度  护理人员考核制度  护理安全管理制度  护理会诊制度  护理病例讨论制度  导管脱落质量管理制度  皮肤压伤登记报告制度

医院等级评审中各科护士长必备资料

一、护士长必备资料

1.护士长制定本科室长期护理规划，有科内计划及工作总结。

2.护士长定期有对科内中长期护理规划工作落实中存在的问题与缺陷进行追踪分续改进护理工作的实例或数据证明。3.各科建立护士岗位责任制，有岗位责任和工作规范。

4.科室对责任制护理工作有自查、分析、整改记录（每季度一次）。5.科护士长对护理管理目标及护理质量有评价与分析。

6.护士长制定本科室《护理常规》，可操作、适用，有修订。有病区护士培训包括《护理常规》、临床护理技术操作规范》、《基础护理操作技术》、《护理工作应急预案》、《护理核心制度》，对落实情况有检查资料，有分析、反馈及整改。7.护士长定期调查病人满意度并分析结果，有持续改进有成效的资料。如不低等材料。8.科护士长制定的《护理常规》中有《专科护理》内容，并对科室护理人员 9.科室有开展新项目、新技术相应的专科护理常规培训记录。

10.科室对病区护士有培训考核记录（包括修订后的 护理规章制度、护士常规）。11.科护士长有对护理人员关于护理管理制度专项考核登记。12.科护士长有对护理人员关于《永昌县二院护理人员管理制定》、岗位考核记录，要与绩效考核挂钩，每月将考核表交护理部。

13.科护士长有对护理人员关于《护理人员执业准入制度》培训考核记录。14.《护理人员职业防护制度》、《医疗锐器伤的防护》 15.科室设有个人防护用品配备。

16.护士长对护士工作中自身防护和自身保健情况有记录。

17.护士长定期对护士严格遵守操作规程，护理常规执行情况有没有嫉妒，可提供工作持续改进的实例或数据说明。18.护士长实施弹性排班，病区有护理人员排班，分工做。19.护士长有紧急状态下护士人力调配方案，有紧急调配护士记录。20.责任护士选定必须符合护士能级水平。

21.护士长做好护理人员调配记录，体现调配是由。如：工作量大，重大车祸等情况人员调配。22.护士长必须有护理人员科室间援助工作记录。

23.护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容。24.科室有护理应急预案演练记录。25.科室有各护理岗位说明书。26.科室有护理人员绩效考核方案。27.科室有绩效方案征求意见记录。28.科室有病区绩效分配明细表。

29.护理人员有外出进修、会议、学习培训登记、小结。30.患者的护理级别与病情相符，并有相应的级别标示。31.科室对分级护理制度培训考试有记录。

32.护士长对病区分级护理制度进行定期检查、对存在的问题及时改进。33.病区护理质控记录（有关于分级护理专项检查）。34.科室每月上报优质护理开展情况、医院每月对优质护理 35.科室有优质护理专项考核记录、体现持续改进。36.科室根据各专业特点、有细化、量化的实行整体责任 37.科室根据各专业符点制定落实责任制整体护理工作。38.科室有责任护理分配方案。

39.科室定期进行优质护理服务满意度调查（患者、医院 40.科室制度责任护士一日工作流程、工作内容。41.填写患者健康教育护理记录单、责任护士对分管病人 42.护士长对病区责任制整体护理的定期检查情况。43.科室有培训、考试考核记录（危重患者理论和技术 44.科室有护理人员技术档案。

45.科室有《危重患者护理常规》、《护理工作制度、工作评估、安全护理制度、措施》、《病重（病危）患者评估

告与管理办法》、《患者追床与跌倒防范、报告及伤情认识。46.科室有考试考核记录（危重患者护理及工作流程、47.危重患者有《病重（病危）患者评估与护理记录单

48.手术室制定手术期护理常规、《评估制度》、《围手术期护理流程》。

50.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，《宣教记录》、《手术后健康宣教记录》。51.科室对手术患者执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程。52.护士长有围手术期护理质量检查、督导记录。53.科室有《医嘱查对本》。

54.护士长对护理人员临床工作制度执行情况有记录、分析、改进措施。55.科室有常用仪器、设备和抢救物品管理制、《急救车管理制度》。56.科室对护理人员仪器操作培训考核有记录。57.科室有医疗设备故障应急预案。58.科室有仪器设备故障应急预案演练记录。59.各病区有针对疾病的健康教育宣教材料，并及时更新内容。

60.个性化健康教育讲解、心里疏导、出院指导（落实整体护理计划单）。61.科室开展为患者提供健康教育的方式有多种，（如健康课堂、多媒体）.62.科室走廊壁挂文字宣传与图片、健康教育宣传卡片等。63.护士长对病区护理人员有关于健康宣教方面的培训、考核记录。64.护士长有健康教育的督导检查记录。65.护士长负责病区护理文字培训与考核记录。66.科室有护理查房、病例讨论、护理会诊记录。

67.科室对不良事件及时上报。有针对护理不良事件案例成因分析、进行制度修订，流程完善。68.科室定期有对护理人员进行安全警示教育，有不良事件相关培训。69.科室有“不良事件病案成因分析”书面总结。

70.科室重点对口腔护理、静脉输液、各种穿刺、鼻饲等常见技术操作处理流程进行培训考核，有记录。71.护士长定期有护理操作技术考核记录。

72.科室有落实临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范，条例或数据。

73.科室有重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、应急预案）培训、考核、演练记录。74.相应科室配有锐器盒、手套、隔离衣、防护镜等防护用品。

二、手术室必备：

75.手术室有对护理人员进行手术室各工作区域功能及要求的培训，考试。

76.《手术室管理制度》、《手术室护理工作制度》、《手术室护士岗位职责》、《手术室配合常规+仪器使用常规》。77.手术室有对手术室护士培训计划，有培训记录及考核记录。78.手术室有对手术室护理人员分配表。

79.手术室有对手术室人员信息表《工作经历2年以内护理人员数占总数17%，则2年一内护士占总数的38.7% 80.手术室有新进护士岗位培训计划及落实记录。

81.手术室根据护士层次制定手术室护士培训方案和培训计划。82.手术室护士长有手术室新聘护士培训考试资料。83.手术室护士长定期进行质量检查，有追踪和评价。

84.手术室护士长制定《手术患者交接制度.》、《接手术患者入手术室流程》、《手术安全检查制度》、《手术安全检查表》、《术中安全用药流程与规范》、《手术患者标本管理制度》、《标本存放送检制度》、《手术室病理标本交接本》。

85.手术室有（手术患者交接记录本）、麻醉药品，第一类精神药品管理制度》、有毒麻药品管理登记本、《高危药品临床使用管理办法》、手术清点记录单、《手术室应急预案》。86.手术室有手术室护理应急预案演练记录。87.手术室有手术室护士培训考核记录。88.手术室护士长制定手术室感染预防与控制管理制度、《手术室感染管理》、《手术室卫生清洁制度》。89.护士长有手术室工作人员培训，考核记录（制度、标准、履职要求）。

90.手术室有《消毒灭菌管理制度》、《医院消毒药械管理制度》、《一次性物品的管理制度》、《医院感染管理与消毒隔离制度》、《医务人员手卫生与监管管理制度》、《医务人员职业安全防护制度》。91.手术室有个人防护用品清单。

92.手术室有护理质量检查分析记录（制度执行、手卫生等）.三、消毒供应必备：

93.供应室有消毒无菌设备。

94.供应室有个人防护用品配备清单。

95.供应室有洁污区分开流程规定、履职要求，有护理人员培训考核记录，做到熟练掌握等。96.供应室制定供应室职业防护要求。97.供应室护理人员分布表。

98.护士长有供应室护士业务技能培训考核记录。

99.供应室有水电气设备使用登记、行政科维修单、供应室医疗设备工作状态记录。

100.供应室制定《供应室工作制度》、《供应室工作流程》、《供应室应急预案》、《供应室有关科室的联系制度》。101.供应室人员认真落实《供应室工作制度》、《供应室工作流程》、《供应室应急预案》定期培训，熟练掌握。102.供应室制定《供应室服务质量调查表》、并每月有调查，有改进。

103.护士长对规章制度及工作流程的不同时间版本，修订内容和时间加注标注。104.感染科及供应室有《供应中心清洗消毒灭菌效果监测要求》文件。105.护士长提供医院感染监控小组名单及专人负责质量监控。106.供应室有监测追溯记录。

107.供应室护士长制定本供应室工作人员在职继续教育。108.供应室护士长定期对护士进行培训，并有考核记录。109.供应室护士长有培训疏导、质量检查及持续改进方案。

四、新生儿科必备：

110.儿科制定《新生儿工作制度》、《新生儿岗位职责》、《新生儿护理常规》、《新生儿专科护理规范》、《新生儿应急预案》。111.护士长对新生儿病室工作人员应对突发事件能力有考核记录。

112.护士长对新生儿病室工作制度、岗位职责和护理常规的不同时间版本，修订内容加注标注。113.护士长定期开展护理应急预案演练，并有记录。

114.科内有护士培训考核记录（包括《新生儿工作制度》、《新生儿岗位职责》、《新生儿护理常规》、《新生儿专业技术规范》、《新生儿应急预案》）。

115.护士长定期检查新生儿室护理质量（工作制度，岗位职责，护理常规，专业技术）有工作持续改进的实例或数据证明。116.护士长对科室护士制定定期专业理论与技术培训、考核，并有记录。117.护士长提供证明：1名护士负责≤6名普通患者或≤3名重症患者。118.护士长定期按工作年限或职称分层培训并有记录。

119.护士长对新生儿病室护理人员能力实施督查与评价，有执行记录。

120.护士长提供责任护士管理新生儿和普通患儿的记录证明：（如护士排班、分工表）等。121.儿科制定《重症新生儿室护理常规》、新生儿室护理质量检查标准、《新生儿制度》等。122.护士长制定科室护士培训计划、培训记录（关于新生儿安全管理制度主要内容与履职要求）。123.新生儿室建立温湿度监测登记薄。

124.护士长定期检查新生儿室护理质量，并有持续改进记录。125.护士长有新生儿护理质量考核的数据与实例，并体现持续改进。

126.制定有关新生儿暖箱、新生儿奶具规范的规定。（《新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范》、《蓝光箱消毒规范》、《配奶间工作制度》）

127.护士长对病区护士培训，有考核记录（手卫生规范、隔离措施与履行）

护理质量检查考评制度

1、护理质量检查考评工作由护理部与护理质量控制委员会成员共同负责。

2、护理部不定期到各病房和科室进行随机抽查，对全院护理质量每月进行一次全面的检查考评，按每月质量检查结果进行奖惩，并与当月奖金挂勾。

3、医院护理质量控制委员会成员每月联查一次，每季度进行综合评价一次，对存在的问题进行原因分析，并提出改进意见。

4、护士长对每班进行检查，做好事先控制、环节控制和终末控制，科室的护理质控小组成员每月活动一次，发现问题及时纠正，定期对本病区的护理质量进行评价

5、护理部定期召开护士长例会，总结本月质量检查情况找出不足，定出改进措施。

护理工作会议制度

1、护理部主任参加院周会。

2、护士长例会每月1—2次，遇有特殊情况随时召开，由护理部主任主持，各科护士长参加，总结布置护理工作。

3、护理专题会议每年召开1—2次。质量控制研讨会每月一次，护理差错总结会每季一次。

4、各科护理人员会每周一次，由护士长主持，传达护士长例会精神，总结上周护理工作质量，表扬好人好事，根据护理部及科室工作安排，布置下周护理工作重点。

5、晨会：本病区全体医护人员参加，夜班护士报告病人情况并进行交接班。

6、公休座谈会：由护士长召开，病人代表参加，每月一次，听取并征求病人及陪属意见，改进工作。

护理人员继续教育制度

（一）岗前教育

1．新分配、调入的护理人员，需经过培训后方可上岗。培训内容：医德医风、护士行为规范、医院各项规章制度、基础护理和中医护理理论、基本技术操作、岗位责任制等。

2．新进护士独立上岗前由有经验的护师以上的人员带教3－4周，经考核能胜任本职工作后方可独立值班。3．新任护士长上任前需经过护理管理知识的学习后方可上任。

（二）继续教育

1．各级护理人员的继续教育在护理部的统一安排下进行，培训后有考核、有鉴定、并记入技术档案。

2．在岗护理人员必需进行有计划地在职培训，采取自学、统一组织学、送出进修培训等多种方法进行，以提高理论知识、技术水平、工作能力和工作技巧。

3．对各层次人员的培训

（1）对护士、护师的培训：

对护士、护师重点从抓三基入手，巩固医学基础理论及护理知识，熟练掌握基础护理及护理技术操作，并能顺利配合抢救。要达到学习中医理论半年的时间，护士学习100学时以上。

（2）对主管护师的培训

①中医理论的培训，凡在病房、急诊科工作的主管护师，要达到学习中医理论一年以上的时间。

②参加学术交流和各科专业学习班，有条件时，送到外院进修学习。

③鼓励参加各类外语学习班，达到借助字典阅读专业外文资料。

④培养科学管理能力，提高临床教学水平，并能总结经验和撰写论文，每年交l—2篇与本专业有关的论文。

⑤参加护理业务查房，不断给予学习和带教任务，每次讲课内容新颖丰富。

（3）对护士长的培训

①学习护士长应具备的条件、素质、业务水平、管理能力和怎样处理好各个方面的关系。

②为了提高护士长的业务水平及管理能力，利用每周一次的护士长例会学习护理杂志及有关内容，组织好护士长的业务查房，督促认真读书学习。

③举办护士长管理学习班，请知名的护理老前辈来授课，争取达到科学化管理水平。

护理人员考核制度

1、护理部每年对全院护理人员进行理论考试1—2次，技术考核1—2次，成绩纳入技术档案，对成绩优异者，给适当奖励，差的适当惩罚，并督促其学习，直到成绩合格。

2、护理部定期对护士长、主管护师、护师、各班护士岗位职责进行检查考核，不定期对各科护理人员的技术操作进行抽查考核，成绩记入业务档案，根据不同的成绩分别给予表扬、鼓励或奖励、批评等措施。

3、护士长对本科护理人员每月进行技术操作和业务理论知识的考核，根据情况制定业务学习计划和内容，并将考核成绩进行记载，采取奖惩措施。

4、护理部对护士长每年进行一次绩效考核。

护理安全管理制度

一、定期对护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识，防止差错事故。

二、建立健全各项规章制度，完善各项技术操作规程，落实各项各类人员岗位责任制，加强护理工作的事先控制。

三、护理部每月对护理质量进行一次检查，讨论分析护理工作中出现的差错事故，提出处理意见，及时纠正出现的问题。每季召开一次质量管理会议。

四、严格执行查对制度和差错事故登记报告制度。定期召开分析会，分析出现差错事故的原因，定出改进措施并视情节轻重给予必要的处分，减少和杜绝差错事故的发生。

五、严格执行无菌技术操作，做好消毒隔离工作。对手术室、产房、供应室、母婴同室等重要部门，加强消毒隔离制度的落实，定期进行细菌监测。对传染病人用过的衣、物、被、褥、房间等做相应的终末消毒，防止院内感染。

六、严格执行交接班制度，值班护士要及时巡视病房，对小儿、躁动的病人要给予适当的防护，确保病人安全。

七、加强各种物品、药品、器械的保管，并随时检查及时补充。急救器械和药品要定量、定位存放，定期清点，专人管理，禁止外借，以免影响抢救。毒、麻、剧、限药应专人专柜保管。

八、对易燃、易爆、易损、贵重物品加强管理，专人负责，做到防火、防盗。

九、对电源、水源、防火设备要按规定要求保管利用，严禁乱拆乱动。定时检查，及时维修，保证安全适用。

护理会诊制度

一、对于本、专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，首先由患者的责任护士提出会诊，经护士长同意后填写会诊单。

二、护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，并通知护理部。

三、护理部负责会诊的组织协调工作，即：负责组织有关护理人员进行护理会诊，会诊时间确定后，通知申请科室

四、会诊地点常规设在申请科室。

五、根据急会诊、普通会诊等不同情况，在30分钟至4小时内完成会诊任务。

六、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

七、参加护理会诊的人员必须是经验丰富的护士长或具有主管护师及以上职称的专业人员负责。

八、所填护理会诊单由科室留档。

护理病例讨论制度

一、凡病情危重，危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。

二、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。

三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果，并提出问题。

四、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情况，提出个人对护理病人的意见和建议。

五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现的护理并发症。

六、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。

七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。

导管脱落质量管理制度

一、患者各种导管发生脱落时，立即通知当班医生、护士长，积极采取补救措施，安慰家属，消除紧张，恐惧心理。

二、积极配合医生做好各项处置工作。

三、认真做好病情观察。

四、做好脱落导管的处置和护理观察记录。

皮肤压伤登记报告制度

一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。

三、填写皮肤压伤观察表

1、在“压伤来源”栏中，注明发生科室。

2、在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。

3、根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。

四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。

五、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。

六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。