居民健康档案年度工作方案

第一篇：居民健康档案年度工作方案

2018居民健康档案管理工作计划

为进一步做好完善免费建立居民健康档案工作，根据石门县卫计局工作安排部署，按照《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）的要求，特制定本年度居民健康档案工作计划如下：

一、年度工作目标

1、建立统一、科学、规范的居民健康档案，实现居民健康档案信息化管理100%。以健康档案为载体，为全体居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。

2、所有村优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童等重点，重点人群建立居民健康档案率大于95%，其它一般人群大于90%。

3、年内65岁以上老年人群，高血压、糖尿病等慢性病人群规范建档率达100%。所有建档人群电子档案录入率100%;健康档案真实率达100%;电子化健康档案合格率达99% 以上，健康档案使用率50%;健康档案及时更新维护达到80%以上。

二、主要工作内容

1、完善纸质与电子化健康档案内容：健康档案的基本内容应主要包含个人基本信息和主要卫生服务记录两部分。包括个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理和其它卫生服务记录，今年重点做好个人的电话与疾病史的录入。

2、完善未建档人群补建档：通过日常门诊、疾病筛查、健康体检服务，医务人员网格化入户服务等多途径，采集到没有建立档案的人员的信息，遵循自愿与引导相结合的原则，由中心或村卫生室的医务人员为他们居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录，录入电子档案系统，提高建档率。

3、完善档案使用：中心或村卫生室要在居民诊疗、医护人员网格化入户服务时，调取、查阅健康档案，由接诊医生或入户服务的人员根据居民健康状况，及时更新、补充健康档案相应内容。其它工作人员在居民外出就诊、转诊、会诊等服务记录，通过不定期进行信息沟通，及时将资料录入系统，保持资料的连续性。所有服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。

4、完善健康档案归档：纸质健康档案以家庭为单位，统一放在一起，以自然村为单元，统一存放于村卫生室。对死亡或外出人员的健康档案，及时进行归档处置，每月报中心汇报上报。

5、完善健康问题干预和效果评价：中心或村卫生室要有计划有重点地采取相应的适宜技术和措施，组织实施辖区健康问题干预，开展多种形式的健康教育与咨询、预防、保健、医疗和康复等健康管理服务，并及时实施干预效果评价。

6、完善居民健康档案与新型农村合作医疗工作相结合：利用新型农村合作医疗居民发病报销情况信息，进行居民健康问题分析和干预等健康管理;利用居民健康档案管理项目整理分析的居民主要疾病发生状况，指导合作医疗报销范围和比例等政策的制定，逐步提高疾病干预能力和医疗保障水平。

7、完善健康档案理，人员要符合有关法律法规规定，接受本项目的培训，且有一定的专业基础和责任心。管理人员为居民终身保存健康档案，要遵守档案安全制度，不得造成健康档案的损毁、丢失，不得擅自泄露健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康的隐私信息。除法律规定必须出示或出于保护居民健康目的，居民健康档案不得转让、出卖给其他人员或机构，不能用于商业的。村卫生室因故发生变更时，应当将所建立的居民健康档案完整移交给中心或承接卫生室延续其职能的机构管理，拒不执行并造成档案流失、损毁的，依法追究责任。

所街乡卫生院 2018年1月

第二篇：居民健康档案清理工作方案

居民健康档案清理工作方案

为落实国家基本公共卫生服务规范要求，提高居民健康档案质量，做好全县创建国家慢病综合防控示范区工作，根据国家及省市检查考核有关要求，全县各基层医疗卫生单位、村卫生室要经常开展居民健康档案核查核对清理工作，方案如下：

一、目标

确保每个居民有且仅有一份与其生活状况和健康状况相符的个人基本信息表及体检表保存在居民健康档案系统内；系统内的每份个人基本信息表均能对应一个实实在在的居民。

二、要求

将每个居民的基本信息表和最近次体检表打印后，请户主核对签名，进行纸质存档备查，同时录入系统；当个人健康状况或联系电话发生改变时，及时修改重新打印核对签字存档备查。即做好居民健康档案的纸质备份和电子备份。

三、重点项目

重点清理湖南农村卫生信息系统中健康档案个人基本信息完整，本人电话及联系人电话有效，情况相符；体检表记录情况基本一致。如果更换电话请及时通知村医师修改系统记录。

四、清理方法：

可以采取打印每个人的个人基本信息表和体检表，定期发村、组入户逐一核对签字，然后在系统中修正；也可以采取打印花名册（2014慢病培训资料28面）发村、组逐一核对，然后在系统中修正；在系统中清理时可以按核对记录逐一修正，也可以先将所有人口全部导出EXCEL后，逐一标记修正情况。村医日常开展医疗卫生工作时，随时可以使用全人口花名册记录核对修正辖区个人档案记录。即可以集中清理也可以经常清理。

五、清理内容：

1、清理重复档案：同身份证号码必经核实保留一份符合实际的基本信息表；先乡镇内清重档，再在全县档案中调取本乡镇对象进行调查清理，该迁入的迁入到位，该迁出的迁出到位（迁出迁入管档人员及本人或户主三方联系协商），共同维护全县居民健康档案；

2、清除无意义的错误档：将哪些已死亡多年或根本不存在对象的无意义的档案清除；

3、明确在三年前（1月1日为界）死亡的人口档案予以清除。三年内死亡的人口档案保留在死亡档案中，并注明死亡原因、死亡时间，即人口死亡后其健康档案应在系统内归入死亡人口档案保留三年；

4、确保每个人的基本信息表有身份证号（无身份证号者经本人或户主同意报公安安排），有1个（本人或联系人）以上是有效联系电话；

5、力求录入信息内容真实可靠，并为上传照片作准备，共同做好全县建设国家慢病综合防控示范区工作。

第三篇：启东市建立居民健康档案工作方案

启东市建立居民健康档案工作方案

根据《国家基本公共卫生服务规范（2009版）》和省卫生厅、财政厅、人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》、南通市卫生局《2011年全市基层卫生与妇幼保健工作要点》精神，决定开展新一轮居民健康档案建档工作，为确保建档工作顺利开展，制定本方案。

一、工作目标

（一）建立群众自愿与有效组织推动相结合的工作机制，规范居民健康档案建档程序。

（二）建立纸质档案与电子档案有效衔接的运作机制，增强居民健康档案实施效果，规范居民健康档案的动态更新与有效利用。

（三）2011年，各镇建档率达辖区总人口的80%，重点人群（60岁以上老年人、慢性病人、妇女、0-36个月儿童等）建档率达到90%；2012年，各镇建档率达辖区总人口的90%，重点人群（60岁以上老年人、慢性病人、妇女、0-36个月儿童等）建档率达到95%；到2013年，各镇建档率达辖区总人口的95%以上。

二、工作任务

（一）规范建立纸质初始健康档案。建立居民健康档案工作在当地党委、政府的领导下，由镇社区卫生服务中心、分中心、社区卫生服务站具体负责。初始健康档案的建立，要按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》和2011年安徽省农村居民健康档案规范化建设要求，在尊重居民意愿的前提下，通过开展基本公共卫生服务、日常门诊、健康体检、医务人员入户服务等多种方式，采集个人基本信息。初始健康档案以纸质形式记录，保存在村卫生室、社区卫生服务站或乡镇中心卫生院。

（二）强力推进电子化健康档案。使用统一的电子健康档案信息采集与查询系统，录入纸质记录的初始健康档案信息；尽快建立与电子健康档案相连的县级医疗机构、乡镇医疗机构医生工作站和村级业务管理系统，明确不同医疗卫生机构及有关人员向电子健康档案信息采集与查询系统录入、归集相关信息的权限和职责，在医疗卫生服务过程中即时更新、维护建档人员的健康信息，逐步实现健康档案的电子化。

（三）规范使用电子健康档案。各级各类医疗卫生机构在医疗卫生服务过程中，应当调取并查阅健康档案，及时记录、补充和完善健康档案。要做好健康档案数据和相关资料的汇总、整理和信息统计与分析等工作，了解和掌握建档人员健康状况动态变化情况，并采取相应的适宜技术和措施，对发现的卫生问题有针对性地开展健康教育、医疗、预防、保健和康复等服务。要以建立居民健康档案为契机，推动基层医疗卫生机构转变服务模式，实现对居民健康的动态和连续管理。

（四）规范管理健康档案。卫生服务站按不同的人群（60岁以上老年人、慢性病人、妇女、0-36个月儿童、其他）分组、分类存放纸质档案。医疗卫生机构要建立居民健康档案的调取、查阅、记录、存放等制度，明确健康档案管理相关责任人，保证健康档案的方便使用和保管；要建立健康档案安全制度，切实保护居民的隐私信息。

（五）加快推进区域卫生信息平台建设。逐步实现电子健康档案信息系统与辖区内新型农村合作医疗、传染病报告、免疫接种、妇幼保健、卫生监督以及医院电子病历等各类信息系统的互联互通，实现信息资源共享，建立起以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台。

三、工作进度

（一）准备阶段：（2011年4月）

各单位要成立组织机构，组建专业队伍，开展人员培训，要制定工作计划，要加强与镇（乡）政府、街道办事处、村（居）委会等基层管理组织和辖区单位的协调与沟通，取得支持，召开动员、培训会议，部署初始健康档案信息采集与录入工作；要充分发挥广播、电视、报刊、网络等媒体的作用，积极宣传建立统一城乡居民健康档案的重要意义，提高居民健康意识引导居民自愿参与建档工作。

（二）信息采集阶段：（2011年4月-2011年6月）

1.社区服务站工作人员入户采集信息。采取入户调查询问、目测、测血压等方式采集个人基本信息，信息的采集坚持自愿原则，调查对象在纸质居民健康档案的知情同意书签名后方可进行，其中居民的身份证号码、联系电话一定要准确，以便督查及随访。填写纸质健康档案（以建档居民的身份证号作为统一的身份识别码）。

2.组织健康体检等形式采集信息。以镇为单位动员辖区内60岁以上老人到各自所在地承担体检任务的医疗机构进行免费健康检查。

3.结合基本公共卫生服务为慢性病人、妇女、0-36个月儿童等其它重点人群采集健康信息。

各单位在组织采集纸质健康档案信息的同时安排好健康档案信息的网上录入，为确保录入信息的准确性、真实性，各镇社区卫生服务中心（分中心、分院）要对各村已采集的纸质信息进行抽检，抽检合格的方可进行电子化录入。各社区卫生服务站可以根据自身实际，随时对抽检合格的信息进行电子化录入，有条件的也可以由社区卫生服务中心（分中心、分院）统一组织录入。充分利用人力物力资源，确保2011年8月底前完成电脑录入任务。

第三阶段：（2011年10月）

逐步开展使用医生工作站和村级业务管理系统，居民电子健康档案建档率达到80%以上，实现健康档案动态管理；修订和完善各项管理制度，加强绩效考核；初步建成区域卫生信息平台，实现区域内各类信息系统的互联互通、资源共享。

四、工作措施

（一）加强组织领导。市、镇（乡）成立组织机构，统筹、协调、指导、督查工作的开展。

（二）落实运行经费。把健康档案的初始建立、保管保存、日常运维、人员培训以及区域卫生信息平台建设等费用列入基本公共卫生服务专项资金，保障居民健康档案建档任务顺利落实。

（三）强化质量控制。各社区卫生服务中心（分中心、分院）要建立由慢病管理人员、妇幼保健人员等组成的质量控制组，每天对建档质量进行督查，及时解决实际操作过程中的存在问题。质量控制组要及时对各卫生服务站采集的信息进行抽检，各卫生服务站站长要逐份审核居民健康档案信息是否填写错误、重点项目是否填全、并在纸质居民健康档案签字；信息错误或重要信息未填写或填写信息存在逻辑错误为不合格档案，对不合格的居民健康档案退回重新询问填写。市每月对各镇建档情况进行督查，了解建档进度和质量，对督查过程发现的问题，及时指出并落实整改措施。

（四）实施绩效考核。要制定绩效考核标准，定期对各级医疗卫生机构建档、使用和管理情况进行考核，考核结果直接与基本公共卫生专项资金等财政补助挂钩。同时，要大力开展人员培训，普及建档基本方法，提高收集管理和应用健康档案信息的能力。

（五）加强信息沟通。建立居民健康档案工作进展情况月报制度，及时掌握、交流各地工作动态和进展。各镇社区卫生服务中心每旬第一天下午下班前将上旬督查结果及社区建档进度报表报卫生局社会卫生科。

五、工作考核

居民初始健康档案信息采集与录入电子档案的经费补助标准为每完成1例补助3元（其中5-10%作为宣传发动费）；60岁以上老人免费体检的经费补助标准为每完成1例体检任务补助35元（包含完成规定的体检项目、完整的体检表格和各项检查单、纸质健康档案记录、网上录入的信息要及时准确）。根据各镇建档、体检质量和数据实行考核拨付经费，考核得分达95分为合格，每上升1分，经费上浮1%，每下降1分，经费下浮3%，考核细则另行制定。

附考核指标：

1.健康档案建档率80%（建档人数/辖区内常住居民数×100%），其中重点人群建档率90%；

2.健康档案合格率98%（填写合格档案份数/抽查档案总份数×100%）；

3.健康档案更新率95%（抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%）；

4.健康体检质量合格率100%；

5.信息录入准确率、及时率100%；

6.群众满意度95%。

第四篇：居民健康档案

居民健康档案

第一节居民健康档案的意义

一、居民健康档案的含义

居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具，其与以疾病为中心的病史记录方法有着显著区别。生物医学模式的健康档案一般只包括门诊病历、住院病历和保健卡，着眼于描述疾病自然史、患者主诉症状、体征及实验室检查结果，以解决疾病的生物学诊断和治疗为目的，而以健康问题为中心的居民健康档案则记载着与个体及其家庭健康问题有关的所有资料，包括生物、心理、社会因素对健康的影响以及预防、治疗、保健和康复一体化卫生服务的全部过程。居民健康档案是社区顺利开展各项卫生保健工作，满足社区居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体”的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。

二、建立居民健康档案的意义

（一）有利于掌握居民的基本情况和健康现状

以健康问题为中心的健康档案特别重视社区居民的基本资料，包括生物、心理、行为方面的背景资料，注重记录健康问题的形成、发展和转归过程中健康危险因素及其干预效果，有利于全科医生全面掌握居民的基本情况和健康现状，为制订临床预防、诊断治疗、预防保健和康复计划提供可靠的依据。

（二）有利于开展全科医疗服务

1.居民健康档案详细记录了个体和家庭的健康问题及相关危险因素，可以作为医生提供一体化服务的工具。

2.居民健康档案详细记录了个体和家庭基础资料，便于健康检查结果的前后对比，有利于主动发现健康问题。

3.由于建立的社区健康档案资料兼顾了社区群体和个体的健康，可以为制订社区卫生保健规划和合理利用卫生资源提供依据。

4.系统、客观、准确的健康档案，可以为转诊、会诊服务提供参考资料。

（三）有利于为解决居民主要健康问题提供依据

建立居民健康档案是医生主动挖掘并掌握社区卫生问题和有效配置资源的最佳途径只有对社区居民疾病谱、死因谱等资料进行统计分析，才能全面了解社区居民的主要健康问题，制定出切实可行的卫生服务规划；只有利用社区内外一切可利用的卫生资源，才能提供系统性、协调性和连续性的卫生服务，把解决社区居民主要健康问题落到实处。

（四）有利于为全科医学教学和研究提供信息资料

在我国发展社区卫生服务是解决普通居民健康问题有效途径，是人人享有卫生保健的基础。由于社区卫生服务刚刚起步，高素质的社区医疗卫生服务人才匮乏，现有的基层卫生服务人员也只有经过全科医学的继续教育培训，才能使全新的卫生服务模式得以建立并顺利发展，建立规范化的居民健康档案可以为全科医学教育提供生动的教材内容，同时也为维护社区居民健康所进行的科研活动提供信息。

（五）有利于为评价基层社区卫生服务质量和技术水平提供依据，健康档案的完整性和科学性，可在一定程度上反映基层社区医生的工作质量和技术水平。

（六）有利于为司法工作提供依据

健康档案的原始记录具有全面性、客观性和公正性，可以为解决医疗纠纷或某些司法问题提供客观的依据。

第二节 居民健康档案的基本内容

居民健康档案内容上包括居民个体健康档案、家庭健康和社区健康档案。个体健康档案

1和家庭健康档案采用以问题为导向的记录方式，社区健康档案则需要通过社区调查将社区卫生服务状况、卫生资源以及居民健康状况进行统计分析后才得以建立。

一、个体健康档案

居民个体健康档案记录与有关的资料，包括个体生物、心理、行为学基本特征、社会经济状况，以及问题形成、进展、处理和转归的记录，也包括健康检查记录。

二、家庭健康档案

基层社区医生以家庭为单位的健康照顾，就是要深入了解和掌握家庭在疾病的发生、发

展、转归中的作用，从中探索家庭健康保健的基础规律。

三、社区健康档案

社区健康档案是全科医生提供以社区为基础的、协调性的医疗保健服务的必备工具，是了解社区卫生状况、确定社区中主要健康问题及制订卫生保健计划的重要文件资料。

第三节居民健康档案的管理

由于我国目前社区建设以及卫生服务新模式推广还处于起步阶段，医疗保险体系尚不完尚，对健康档案的建立和管理工作带来一定的困难，基层社区医生应因时制宜、因地制宜，积极稳妥地为社区居民及其家庭建立健康档案。档案建立后，应实现资源共享，合理使用，避免重复登记、重复检查造成资源浪费。

一、健康档案建立过程中的管理

社区居民健康档案的建立有两种基本方式：一种是个别建档，即在家个别成员来就诊

时建档，然后通过临床接触和家访，逐步完善个体健康档案和家庭健康档案。另一种是全社区所有家庭普遍建档，由全科医生在一段时间内访问社区中每一个家庭，一方面做好全科医疗的宣传工作，另一方面对每一个家庭成员及整个家庭做一次全面评价，收集个体及其家庭的基础资料，同时，针对普遍存在的健康危险因素，开展健康教育和健康促进。这种方式可能会耗费较多的人力、物力和时间，但却是全科医生能在短期内全面了解社区居民及家庭健康状况的最佳途径，也是一次发现和解决潜在的个体及家庭健康问题的良好机会。

（一）健康档案建立过程中应遵循的原则

1、逐步完善的原则居民健康档案中的内容，有些是可以通过短期观察和了解就可做出定论，如家庭环境、家庭成员的基本情况。而有些问题则比较复杂，只有通过长期的观察、分析、综合，才能作出全面、正确的判断，如社会适应状态、家庭关系印象、人格特征等。

2、资料收集前瞻性原则健康档案记录的重点应是过去曾经影响、目前仍在影响、将来还会影响个体及家庭的问题及其影响因素，档案资料的重要性，有时并非目前都能认识到的，它随着病人或家庭所面临问题的变化而变化。因此，在描述某一问题时，应遵循前瞻性原则，注意收集与问题密切相关信息资料，并及时更新和保存，增加健康档案的参考价值。

3、基本项目动态性原则 健康档案所列出的基本项目，尚不能包含影响到个体或家庭健康的全部资料，在应用中必须对一些不切实际或已经发生变迁的资料进行及时更新、补充，以免因墨守成规而丢失宝贵的资料。

4、客观性和准确性原则健康档案资料的客观性和准确性是其长期保存、反复使用的价值所在。在收集资料时，全科医生要以严肃、认真、科学的态度 规范操作。医生在接受病人或家庭其他成员提供的主观资料的同时，应通过多次的临床接触深入了解病人及其家庭，并通过家访和社区调查获得更多客观准确的资料。

5、保密性原则居民健康档案中可能涉及到个人隐私问题，应充分保障当事人的权利和要求。居民健康档案一经建立，要为居民终身保存。要遵守档案安全制度，不得造成健康档案的损毁、丢失，不得擅自 泄露健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康档案的隐私信息。

（二）健康档案建立过程中的管理措施

1、加强基层社区医生对建立健康档案重要性的认识。

2、制订健康档案管理制度，规范医生的建档行为。

3、建立组织机构，加大健康档案建立 过程的监督、指导力度。

4、制订健康档案的质量考评标准，定期对健康档案质量进行检查考评，并将考评结果与医生服务技能考核相结合。

二、健康档案归档过程中的管理

健康档案的归档管理一般以家庭为单位，每一个家庭拥有一个档案袋，内装家庭健康档案及其所有成员的个体健康档案，在醒目位置标明家庭档案编号。各社区卫生服务机构应备有专门的档案柜，将所有家庭档案袋按编号顺序存放于档案柜内，保证完好安全，并指定专人保管。转诊借用必须登记，用完后及时收回，以免丢失。

为方便查找，除设计好档案编号外，还可以按英文字母顺序或四角号码写个体健康档案的姓名索引。管理部门应按健康档案书写要求，经常进行质量检查，及时发现和解决存在的问题，促使档案质量不断提高。

社区健康档案一般每年更新或增补一次，对卫生服务机构服务范围的布局结构及重要指标，应绘制成图，并张贴于墙上，便于相关指标的动态比较。社区卫生状况每年进行一次全面评价，并总结成报告保存，以考核全科医生的社区工作业绩。

三、健康档案使用过程中的管理

居民健康档案是全科医生的工具，在全科医疗服务、教学和科研中，居民健康都有其不可忽视的作用。在条件允许的情况下，应建立计算机控制中心，必要时组建局域网，为社区的每一位医生配备终端机，方便使用并提高健康档案资料利用效率。

（一）健康建档的存放和查找

一般是在建立个体及其家庭健康档案的同时，发给居民一张全科医疗就诊卡，上面注明家庭健康档案和个体健康档案的编号。居民就诊时必须携带全科医疗卡、医生按卡上提供的编号找出所需的档案号袋，获得关于病人、家庭健康问题的基本印象。每次使用结束后，都应存放于原处。

（二）健康档案的合理使用

健康档案在管理上与临床住院病历不同，它可以满足病人对医疗记录知情的期望。通常情况下，病人都希望他们的健康档案由医生或相关健康照顾者管理，并放在安全可靠的地方。居民个体健康档案管理应属于其私有财产，应对患者本人开放。由于健康档案所记录的内容可能会涉及个体的隐私，所以居民健康档案应保留在诊所内，未经患者本人许可，一般不准 他人阅览或索取，以保证病人的权利。在病人转诊时通常只书写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。

（三）健康档案在教学和科研中的使用

健康档案记载的就安康问题，在教学和科研中，不仅可以作为医学生 和医生学习时的参考资料，而且也是流行病学和临床医学研究、卫生服务研究及有关其他研究的基础资料。

第四节计算机在健康档案管理中的作用

计算机化的健康档案也称电子病历，在国外大多数全科医疗诊所中已经得到不同程度的使用，医生可以通过计算机记录病人及其家庭成员所有临床资料。随着信息科技的进步，计算机在医学上的应用越来越普及，目前国内各级医院大都建立了不同种类的医疗信息管理系统。

计算机及网络技术应用于基层医疗服务时，最主要的目的就是对健康档案的建立和管理。电子健康档案信息系统要逐步与新型农村合作医疗、城镇职工和居民基本医疗保险信息系统以及传染病报告、免疫接种、妇幼保健和医院电子病例等信息系统互联互通，实现信息资源共享，建立起以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台。

一、计算机化健康档案系统的优点

（一）操作更简便、快捷

电子病历不需要人工调阅，可以立即存取，还能通过计算机网络跨越时空障碍，诸如住院登记、实验室检查申请单或结果、处方的计价与付费、转诊会诊管理等，都无需医生等候和病人穿梭似的索取。

（二）灵活的输出功能

由于电子病历资料是以数据库、表、记录形式存储于数据库中，可谁时按使用者的要求呈现资料，方便地产生各种样式的输出结果，甚至图、文、声并茂。

（三）多用户功能

可以拥有多个使用者，基本资料只需一次录入，避免了诊断、治疗、护理预防、康复和行政管理等记录中重复的内容，简化操作，提高工作效率。

（四）计算统计功能

可以随时或定期产生各种统计报表，也可以通过相关统计软件，统计出诊医疗服务的相关资料。

（五）决策辅助功能

可以在诊断治疗方面提供相关的信息，以帮助全科医生作出诊断和处理。如疾病的相关资料、治疗原则、药物过敏、药物交互作用等。还可借助于计算机网络，传输动态图像和图片，实现计算机远程会诊和远程干预。

（六）随访提醒功能

利用计算机及查询功能，可以自动查询电子病历资料中需要做预防保健服务、慢性病的随访观察、康复治疗的自我保健指导等项目的服务对象及时间安排。也看设置提醒功能，从而极大地方便社区的疾病监测和慢性病病人预约管理。

二、计算机化健康档案在使用中存在的问题

（一）计算机化健康档案尚处于开发阶段

到目前为止，全科医疗中的电子病历还没有统一标准。国外有关计算机化健康档案软件虽使用多年，但其设计和管理模式大都有别，给交流带来一定困难。

（二）电子病历和传统纸病历并存

由于电子病历输入成本较高，收集资料角度不同，以及计算机软件开发和程序更新时间上的滞后性可能造成我们不能把所有的资料统统输入计算机。

（三）系统安全性问题

由于病人的健康资料中可能会包含个人隐私问题，特别是全科医疗的特殊诊疗模式，使得记录内容涉及社会心理和家庭问题，而电子病历内容容易被泄密和修改，给电子病历管理带来一定困难。

第五篇：居民健康档案

居民健康档案

1353、个人信息 主要内容有哪些？

答：（1）性别、出生日期、根据居民身份证的出生日期、按照年（4位）月（2位）日（2位）的顺序填写。

（2）工作单位、应填写目前所在单位的全称，下岗待业或无工作经历者须具体注明。（3）联系人姓名、应填写其家长或亲友姓名。

（4）血型应填写ABO血型对应编号的数字，如不清楚填不详。（5）药物过敏史：对青霉素、磺胺或链霉素过敏等。（6）既往史：包括疾病史，如手术史、外伤史和输血史。

（7）家族史，指直系（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患过遗传性或遗传倾向的疾病，可以多选。

1354、健康体检方面 主要内容有哪些？

答：（1）一般情况，体温、脉率、呼吸、血压等生命体征，以及升高、体重、老年人应检测认识功能。

（2）生活方式、饮食习惯、体育锻炼、有无烟酒嗜好。（3）脏器功能，检查包括口腔、视力、听力、运动功能。

（4）查体，内容包括：皮肤、巩膜、淋巴结、肺、心、肝、肾、四肢、妇科应检查乳房、生殖器等。

（5）辅助检查，内容包括：血常规、尿常规、大便潜血、空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂、心电图、胸部X线片、B超。

（6）现存主要问题：脑血管、肾脏、心脏、血管、眼部、神经系统有无病变。（7）住院治疗情况：有无住院，用药名称。1355、高血压患者随访服务记录具体内容是什么？

答：（1）症状，如头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止，四肢发麻、下肢浮肿等。

（2）体征，查血压、体重。

（3）生活方式，有无烟酒嗜好，运动、饮食习惯。（4）用药情况，有无药物过敏。1356、糖尿病患者随访主要内容是什么？

答：（1）症状：有无三多一少情况，视力模糊感染、手脚麻木、下肢浮肿。（2）查血压，体重。

（3）生活方式，有无烟酒嗜好，运动饮食情况。

（4）实验室检查情况：空腹血糖、餐后血糖、用药情况、以及其它检查。1357、重性精神病患者随访主要内容是什么？ 答：（1）目前症状：是否交流困难、猜疑、喜怒无常、行为怪异、兴奋话多，伤人毁物、无故出走。

（2）自知力：是否完全、不完全或缺失。（3）睡眠情况：可以、一般或差。

（4）社会功能情况：能否生活自理、家务劳动、学习能力、社会人际交往等。（5）危险行为评估，以级别、具体表现而定。

（6）服药：是否自行服药、家属监督下服药、间断服药、拒绝服药等情况。1358、重性精神病患者评估主要内容是什么？

答：（1）应填写患者监护人姓名、住址，与患者关系、电话以及辖区村委会联系人电话。（2）精神疾患家族史，是否曾经患过类似精神病。（3）既往诊断情况，治疗情况以及治疗结果。

（4）既往主要症状：有无、行为怪异、兴奋烦躁、自语自笑等。

（5）发病时对家庭社会的影响，如攻击他人、毁物、追逐异性、自伤自杀等。（6）了解生活和劳动能力情况。

（7）目前主要症状，如交流、行为、睡眠、饮食等情况。

（8）社会功能情况：个人生活、家务劳动、学习能力、社会人际交往等情况。（9）今后治疗康复意见、治疗形式、服用药物等。

十四、老年人健康管理、慢性病管理、重性精神病管理

1359、老年人健康管理管理目标是什么？

答：通过实施老年人健康管理服务项目，对老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。

1360、老年人健康管理服务内容包括哪些？ 答：（1）每年进行1次老年人健康管理；（2）生活方式和健康状况评估；（3）体格检查；

（4）辅助检查：每年检查1次空腹血糖；（5）告知居民健康体检结果并进行相应干预；

（6）对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等方面的健康指导。1361、什么叫老年人健康管理率？

答：老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100% 1362、老年人健康管理服务要求有哪些？ 答：（1）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。

（2）加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。

（3）预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。

（4）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

（5）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。1363、什么叫基本公共卫生服务均等化? 答：基本公共卫生服务均等化就是每个居民，无论其性别、年龄、种族、居住地、执业、收入水平，都能平等地获得基本公共卫生服务。

1364、基本公共卫生服务均等化的目标是什么？

答：促进卫生服务的公平性，缩小城乡差距；落实预防为主卫生工作方针。1365、基本公共卫生服务均等化的内容包括哪些？

答:（1）、基本公共卫生服务项目：建立居民健康档案；健康教育；预防接种；传染病防治；儿童保健；孕产妇保健；老年人保健；慢性病管理；重性精神疾病管理

(2)、重大公共卫生服务项目：新增的重大项目：15岁以下人群补种乙肝疫苗项目、农村妇女乳腺癌、宫颈癌检查项目、增补叶酸预防神经管缺陷项目、“百万贫困白内障患者复明工程”、消除燃煤型氟中毒危害项目、农村改水改厕项目。

继续实施的重大项目：结核病、艾滋病等重大疾病防控、国家免疫规划、农村孕产妇住院分娩。

1366、基本公共卫生服务项目、重大公共卫生服务项目的实施主体分别是什么？ 答：基本公共卫生服务项目主要通过城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供，其他医疗卫生机构也可提供。重大公共卫生服务项目主要通过专业公共卫生机构组织实施。专业公共卫生机构主要包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生防治、应急救治、采供血、卫生监督、计划生育等机构。

1367、慢性病管理服务内容包括哪些？：

答：（1）、对35岁以上人群实行首诊测血压；

（2）、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记管理

（3）、定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食运动、心理等健康指导；

（4）、糖尿病患者每季度检测1次指血血糖；

（5）、对心脑血管病、糖尿病等疾病的高危人群开展健康干预。1368、高血压患者健康管理服务的服务要求有哪些？

答：（1）、高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（2）、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等。

（3）、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。（4）、积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。

（5）、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（6）、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。1369、什么叫高血压患者健康管理覆盖率？

答：管理覆盖率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％

12、什么叫高血压患者健康规范管理率？

答：规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％ 13、2型糖尿病患者健康管理服务内容包括哪些？

答：（1）、2型糖尿病筛查：对2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。（2）、每年要提供至少4次面对面的随访。测量空腹血糖和血压并评估是否存在危急症状，须在处理后紧急转诊，并在2周内主动随访转诊情况。若不需转诊，询问症状。测量体重、心率。询问患者症状和生活方式。了解患者服药情况。

（3）、每年应至少进行1次较全面健康检查：可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查。

14、什么叫糖尿病患者健康管理率？

答：糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。

1370、什么叫糖尿病患者规范健康管理率？

答：糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。

1371、重性精神疾病管理服务内容包括哪些？

答：（1）、建立健康档案：除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。（2）、随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的主要是提督导患者服药，指导康复，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并协助进行紧急处理。具体内容如下: a.危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。b.分类干预：对病情稳定的患者3个月时随访;对病情基本稳定（处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，与患者原主管医生取得联系,调整剂量。调整过剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;（3）对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

c.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

d.重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查。

e.建议有条件的地区增加对患者的随访次数。1372、重性精神疾病管理服务要求有哪些？

答：

（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。

（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。

（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。

1373、什么叫重性精神疾病患者管理率？

重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。1374什么叫重性精神疾病患者规范管理率？

答：重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。1375什么叫重性精神疾病患者显好率？

答：重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。1376、县级疾病预防控制机构在营养工作中承担什么职责？

答：（1）、在县卫生行政部门领导下，负责全县的营养工作。

（2）、负责辖区内（包括乡（镇）/社区、医疗机构、学校、幼儿园及敬老院等相关机构）营养领域的技术管理、业务指导和专业人员的培训工作。

（3）、根据国家和省居民营养与健康状况调查的工作任务，负责本县调查点的工作。

（4）、落实上级营养监测计划与方案的具体实施，按照监测样本与质量要求完成监测任务。

（5）、组织对当地居民的营养教育与指导工作。

（6）、负责本地区营养缺乏与营养失衡的预防与控制工作。

（7）、负责本地区与营养相关的重大事件的调查，并及时向上级部门报告相关情况。（8）、承担本县营养工作中的相关实验检测工作，完成上级下达的营养检测工作任务。

（9）、配合国家营养工作网络平台，建立县级营养领域的信息系统。

（10）、总结营养工作的经验和问题，向同级卫生行政部门和上级疾病预防控制机构报告，并提出营养问题的改善建议。

1377、县级疾病预防控制机构营养专业人员培训工作数量和频数是多少？

答：县级疾病预防控制机构营养专业人员要求年培训率不低于35%，三年轮训率达100%

23、县级疾病预防控制机构营养专业人员专业技能培训包括哪些内容？ 答：专业技能培训包括调查方法、体格测量、营养状况评价、食谱编制及营养教育方法等。

1378、县级疾病预防控制机构营养与健康调查工作内容和方法有哪些？ 答：

（一）工作内容

（1）、一般资料收集：主要收集调查点和被调查人群的有关资料。调查点的有关资料包括人口（结构和密度）、地理环境、卫生状况、医疗水平、疾病统计资料、经济结构和水平、人均收入等；被调查者个人基本信息，如姓名、性别、年龄、民族、职业、个人病史、家族史、个人生活史（吸烟、饮酒、运动、膳食习惯等）、受教育程度、家庭人口、经济收入等。

（2）、营养与健康状况资料收集：包括膳食调查，了解被调查者各类食物与营养素摄入量、膳食结构变化以及身体活动情况；通过体格及临床检查可获得身高、体重、腰围、疾病状况等资料；通过询问可获得被调查对象的身体活动水平，锻炼的频率与强度；以及实验室检查，如血红蛋白的测定分析等，以便及早掌握和发现人群中的营养问题及变化的趋势。

（3）、资料的汇总整理：对原始资料进行汇总和整理，分类归档保存，用规定的计算机文本格式按期上报电子版调查资料和调查工作报告。

（二）方法

（1）、营养调查信息资料的收集可参阅当地人口、疾病死亡、农业种植及食物生产、居民食物消费等资料。

（2）、膳食调查：可采用24-小时回忆法（或3日24小时回忆法），称量记帐法，食物频度法等。

（3）、体格测量：采用专门的测量仪器和称量设备，并按测量要求做好质量保证，获得准确的身高、体重和腰围等测量指标数据。

（4）、临床检查：主要进行体征检查，对疾病患者或曾患有某种疾病者可直接收集其病例资料，建议健康检查可在当地医疗机构进行或可请当地临床医生配合。

（5）、身体活动状况：体力活动水平（以千步记）、锻炼的频率和强度。

（6）、实验室检查：根据工作要求和需要可选择一些有代表性指标进行分析检测，如血红蛋白等，如有要求需检测其他营养生化指标需要送上级业务部门或专门机构进行检测的，县级疾病预防控制机构应按要求收集样品并及时送达。

1379、县级疾病预防控制机构营养与健康调查工作流程和步骤有哪些？ 答：（1）、制定实施方案和工作计划：包括调查工作的组织机构、调查人群和调查点分布等。

（2）、技术培训：组织本辖区内专业人员参加国家级培训，并按培训教材负责组织本级培训。

（3）、落实调查的准备工作：组建营养调查工作队伍，安排工作用车、仪器设备等。（4）、组织实施调查的现场工作：组织落实本辖区内的全国居民营养与健康状况调查的现场调查工作的实施。

（5）、组织收集生物学样品，并实施实验室检测，需要送国家级检测的生物样品则妥善保存，用冷链送达。

（6）、调查资料的汇总和整理：通过各级审核后，将调查表格按统一格式录入计算机，形成数据文件。

（7）、分析调查资料，报告结果：负责向国家疾病预防控制中心、上级卫生行政部门和调查点反馈结果。

（8）、撰写工作总结报告。

1380、县级疾病预防控制机构营养工作督导与考核工作流程和步骤有哪些？ 答：（1）、制定督导方案：根据营养工作督导目的，制定督导计划。计划要素应包括督导目标，督导内容，督导时间进度安排，保证督导工作完成得措施等。

（2）、编制督导表：督导表应包括被督导单位、具体人员、时间、内容、督导结果分析、建议、督导人员签字等。

（3）、培训人员：要对参加督导的人员进行统一培训，明确考核目的、掌握督导方法、标准和要求。

（4）、组织实施督导：根据督导方案，深入乡镇，开展督导工作。督导过程中认真检查，规范记录督导表，及时反馈督导意见。

（5）、督导总结：督导完成后，督导人员应汇总、分析督导工作中发现的问题，写出督导报告，向有关部门报告，并以工作简报的形式反馈被督导单位。督导报告内容应包括基本情况、成绩、经验、存在的问题及解决办法或建议。

（6）、督导资料管理：及时收集汇报材料、相关数据、督导表、督导报告等资料，按档案管理要求立卷归档。

1381、县级疾病预防控制机构营养工作督导与考核工作内容和方法有哪些？ 答：（1）、根据督导方案，制定督导表，采取听取汇报，核查资料，现场察看等方法进行督导，并在督导结束时反馈督导信息。督导分为以下两类，即常规督导和专项督导。

（2）、常规督导：人员培训、营养调查、营养教育与指导、营养缺乏与营养失衡的预防和控制等。

（3）、专项督导：如营养不良监测与改善、营养不良重大事件调查处理等工作。

28、我国慢性病基层防治模式是什么？

答：我国慢性病基层防治模式为：在国家基本卫生保健制度框架下，以基层卫生 服务机构为平台，利用健康管理和疾病管理两大技术手段，以控制危险因素和慢 性病管理为目标，由基层卫生服务机构和辖区居民签订慢性病相关服务合约，为 居民提供连续的、相互衔接的公共卫生服务、基本医疗服务及其它医疗服务。

1382、慢病管理业务信息技术规范中高危人群的判定标准包括哪些？ 答：本规范中高危人群的判定标准包括：超重加中心性肥胖者、部分正常高值血 压者、胆固醇边缘升高者、甘油三酯升高者和空腹血糖受损。

1383、根据《中国慢性病报告》及卫生部发布的相关信息，哪些病是目前严重危害我国人民健康的主要慢病？慢病干预策略有哪些？

答：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤和慢性阻塞性肺部疾患是目前严重危害我国人民健康的主要慢病，血压高、血脂高、血糖高、超重和肥胖是导致上述大多数慢病发生的重要生物学危险因素。对慢性病人和高危人群的管理、合理膳食、中等强度体力活 动和戒烟是三种重要的干预策略。

1384、慢病管理的主要业务功能包括哪些？

答：慢病管理的主要业务功能包括六方面：

1、收集服务人群健康信息；

2、识别高危人群和人群分类；

3、高危人群及患者行为及生物危险因素水平评估；

4、个体化行为危险因素干预和患者管理；

5、管理效果评价；

6、人群慢病信息汇总分析。

1385、什么叫体质指数？指标判断标准是多少？ 答：体质指数BMI值＝体重（kg）/身高的平方（m2）。BMI＜18.5为体重过低 18.5≤BMI≤23.9为体重正常 24≤BMI≤27.9为超重 BMI≥28为肥胖

1386、血压评价标准是多少？

答：正常血压收缩压＜120 mmHg且 舒张压＜80 mmHg 正常高值血压收缩压120~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg 高血压 收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg 1387、高血压患者分级评价标准是多少？

答：1级高血压（轻度）收缩压140~159 mmHg和（或）舒张压90~99 mmHg 2级高血压（中度）收缩压160~179 mmHg和（或）舒张压100~109 mmHg 3级高血压（重度）收缩压SBP≥180 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg 1388、哪些指标出现可视为慢病高危人群？

答：慢病高危人群需满足以下情况之一者：①超重加中心型肥胖： BMI≥ 24kg/m2和腰围男性≥90cm，女性≥85cm；②正常高值血压：SBP:130-139 或 DBP:85-89mmHg ； ③血脂异常 : TC边缘升高 ≥ 5.18或 TG升高≥2.26 mmol/L ； ④空腹血糖受损：6.1 mmol/L≤FBG<7.0 mmol/L）。

1389、血糖评价标准是多少？

答：糖尿病 ≥7.0 mmol/L（两次）；空腹血糖受损(IFG)≥6.1 mmol/L且<7.0 mmol/L； 正常＜6.1 mmol/L。