北京中医药大学教案设计-桡骨远端骨折

第一篇：北京中医药大学教案设计-桡骨远端骨折

专业:中医骨伤科

课程名称：桡骨远端骨折

授课对象：本科生 人数：50人 课程课程教材：王和鸣.黄桂成主编《中医骨伤科学》十二五规划教材（第九版），中国信中医药出版社 息 教学单元：第六章上肢骨折桡骨远端骨折 ■情感态度目标与学习结果 教学目标

（一）知识目标 1.掌握 桡骨远端骨折、掌倾角、尺偏角的概念。桡骨远端骨折的临床表现、诊断要点和治疗。掌握桡骨远端骨折手法整复、小夹板固定的操作。2.熟悉 腕关节的结构与功能。桡骨远端骨折的损伤机制及分类。能够区分Colles骨折和Smith骨折。3.了解： 小夹板外固定的相关注意事项。小夹板外固定与石膏托外固定的比较。桡骨远端骨折手术方法及适应证。桡骨远端粉碎性骨折的处理原则。4.拓展：小夹板的改良与创新。

（二）能力目标及思想目标 1.临床思维能力：以病例为主线，以“诊断”和“治疗”为核心。培养学生基础知识与临床知识相结合的能力。2.观察分析能力：通过分析患者的病例资料，培养学生发现问题、解决临床实际问题教的能力。与3.实际操作能力：通过手法整复、小夹板外固定的示范，培养学生手法整复、小夹板学外固定的临床动手能力。的4.科研创新能力：以小夹板常出现的“压疮”、缺血性肌挛缩、“扎带的拉力为目800g左右”为切入点，启迪思考和创新。秉承中医人“继承与创新”的精神，培养标 学生的科学探索精神和科研思维，以及创新、严谨、求实的学风。5.自主学习能力：通过启发、提问、课后作业等互动方式，引导学生查阅文献，让学生主动参与，培养学生独立思考及主动学习的能力。6.“大医精诚”情感：（1）整体观念：贯穿治疗骨折的四项原则“动静结合、筋骨并重、内外兼施、医患合作”，提高学生责任意识，培养严谨、求实的学风。（2）爱伤意识：灵活掌握检查方法，切忌照本宣科、增加患者的痛苦，培养爱伤观念。7.充分履行知情告知责任：告知手法整复、小夹板外固定术的风险，签署知情同意书。

二、本单元学生学习的结果 1.能够概述桡骨远端骨折、尺偏角、掌倾角的概念、定义； 2.能够说明桡骨远端的病因病机及相关分型； 3.能够掌握并规范进行手法整复、小夹板外固定术操作； 4.能够初步运用手法整复、小夹板外固定术治疗桡骨远端骨折； 5.理解对手法整复、小夹板外固定的作用机理进行融会贯通、精炼、分析及比较； 6.拓展学生思维，开阔学生视野，学会继承与创新：对小夹板进行改进与创新，解决小夹板治疗中带来的并发症，能够更好地为临床服务，进一步提出自己的新观点、新方法、新技术。1

■学情与支持资源分析 1.学情分析 桡骨远端骨折是临床上常见病、多发病，是临床上最常见的骨折之一，约占全身骨折病人的1/6，2007年发生60万例。桡骨远端骨折的手法整复、小夹板外固定治疗具有鲜明的中医特色，具有“简便廉验”的特点，是老百姓乐于接受的治疗方式。通过学习，学生可以掌握诊断及治疗桡骨远端骨折的方法，尽早减轻患者的痛苦，避免造成畸形愈合。通过课堂互动、相互模拟复位与提问等形式，激发学生学习兴趣，能够快速理解并掌握知识点，培养学生利用所学知识与临床案例紧密结合，弥补学生理论联系实际的能力不足，为培养临床实习能力进行理论准备。2.教师本人教学经历、体会、教学研究以及科学研究情况。本人2011年中西医结合骨伤科研究生毕业，研究生期间曾承担过本科生的《中医骨伤科》临床教学工作，熟练掌握教材内容与布局。研究生毕业后一直从事临床工作，具有丰富的带教经验；曾于医院科教科工作，主管实习学生，了解学生的实际需求及心理状态。社会任职：xxxx。其他教师与本单元有关的教学经验或引以为鉴的问题，教研室对本单元的集体备3.课与科学研究情况 试讲式教学：鼓励学生走上讲台,激发学生潜在的竞争意识,有助于调动学生学习的积极性。教研室在骨折总论上完之后,提前安排学生对条理较清楚的《桡骨远端骨折》一节进行准备，备课重点如下几个问题: 桡骨远端的解剖特点?桡骨远端骨折的移位机理? 有哪些诊断要点? 手法复位及夹板固定的要领是什么? 要求学生查找相关资料,找到答案。试讲方式不限,可采用板书和多媒体形式等。全班分成4组，共同备课，撰写教案，每组选出1名同学授课，每人20分钟，共为两节课时间。第一个同学讲桡骨远端的解剖特点;第二个同学讲桡骨远端骨折的移位机理;第三个同学讲桡骨远端骨折的临床表现、专科检查及影像学表现;第四个同学讲手法复位及夹板固定。讲完后教师对学生讲课的板书、内容、条理加以评析,指出优点和缺点。最后教师再将这一节的重点内容和试讲中存在问题归纳一下详细介绍桡骨远端波及关节面的粉碎骨折的治疗,对小夹板的最新研究治疗进行拓展，这样既可使知识点更完整, 也可以让试讲同学了解自己的不足 ,开阔了学生的视野。学生试讲不仅能激励学生课下预习,调动学生的学习兴趣, 而且能活跃课堂气氛, 培养了学生的团队合作精神,提高学生的语言表达和逻辑分析能力。临床技能课培训：通过同学们自己互换医患角色，在教师的指导下进行桡骨远端骨折手法整复、小夹板外固定术操作。授课内容：传统教学方式照本宣科，没有联系总论知识点，也没有鼓励学生探索书本之外的研究进展，学生会感觉到枯燥无味，提不起学习的兴趣。4.教材分析

病名： 桡骨远端骨折（王和鸣、黄桂成主编《中医骨伤科学》）“十二五”规划教材，中国中医药出版社）（陈孝平主编《外科学》，人民卫生出版社）。王和鸣主编《中医骨伤科学》新世纪（第二版），中国中医药出桡骨下端骨折（版社。）教材分布：《桡骨远端骨折》一节在教材总论之后的骨折各论里，属于上肢骨折，能够巩固总论第四章治疗方法里面的所有内容（药物、手法、固定、练功）。同时也能够结合临床，开展临床操作练习。《桡骨远端骨折》一节条理清晰，方便学生掌握和巩固。意义与地位：《桡骨远端骨折》是骨折的经典一节，整复、固定是骨伤科医师的 基本技术，是“动静结合、内外兼治、筋骨并重、医患合作”十六字原则的最好体 2

现。5.网络资源分析 中国知网：http://www.xiexiebang.com/ 6.教与学的硬件环境支持情况 多媒体、教具、人体模型、黑板、3D打印病理模型 策略与方法设计 ■

一、教学重点、难点与解决方法1.教学重点 桡骨远端骨折、掌倾角、尺偏角的概念。桡骨远端骨折的临床表现、诊断要点和治疗。掌握桡骨远端骨折手法整复、小夹板外固定的操作。掌握“餐叉畸形”、“枪上刺刀状”畸形。2.难点分析 通过实际操作及演练，解释手法整复的难点及掌倾角、尺偏角的恢复。临床常见的复位问题：掌倾不够。3.解决办法（1）讲授重难点知识前，复习解剖结构；（2）通过案例、实际操作，把复杂的问题形象化、简单化；（3）通过图片，帮助学生加深印象和理解记忆。

二、教学内容和时间分配：2/3的时间讲授；1/3的时间操作。（45分钟★为教学重点）1.课程导入及知识回顾：病例导入、解剖结构和功能…………………（5分钟）2.桡骨远端骨折的诊断：损伤机制、类型………………………………（11分钟）临床表现 专科查体 辅助检查 3.桡骨远端骨折的治疗：★整复方法………………………………………（20分钟）★固定方法（小夹板）药物治疗（内服、外敷）练功治疗 手术治疗 4.小夹板外固定的注意事项及小夹板的创新。（5分钟）5.桡骨远端骨折的临床评价标准。（2分钟）6.课堂小结。（2分钟）

三、教学设计 1.方法保障：用启发式、互动式、提问式的方法加强师生互动，提高学生主动性；用视频、图片展示将抽象问题形象化。多媒体整合教学：以课堂讲授为主，通过多媒体的使用，将形象直观地图片、板书有机结合，解释疑点，强调重点，创造轻松活跃的教学氛围的同时，强化学生对知识内容的理解。启发逻辑推理式教学：采用“引入病例—提出问题—分析问题—解决问题”的方式，层层递进，寓教于乐，使重点知识便于理解和记忆。通过学习，引导学生了解作为一名未来医师的责任和使命感。2.板书及多媒体设计：简洁、清晰、醒目，便于掌握本课堂内容脉络，有效配合课堂讲授。层次分明、有条理性、主次有序 重点突出，数量适当，有鲜明特点，结合内容，恰当运用多媒体手段，给学生理清知识内容脉络。语词准确，有启发性，拓展学生视野，增强文献阅读能力。3

布局合理，有计划性，既能展示全课内容，又重点突出，注意整体，彰显局部。■资源手段开发与利用 1.学习材料：专著、论文、科研成果等； 参考书籍：（1）王和鸣、黄桂成主编《中医骨伤科学》）“十二五”规划教材，中国中医药出版社（2）王和鸣主编《中医骨伤科学》新世纪（第二版），中国中医药出版社（2）黄桂成、王庆普主编《中医正骨学》卫生部“十二五”规划教材，人民卫生出版社（3）陈孝平主编《外科学》，人民卫生出版社 参考文献：（1）罗从风，曾志敏.桡骨远端骨折的处理原则.中国骨伤.2010,23（8）：567-569.（2）姜保国，龙奎元.桡骨远端骨折的治疗策略.中华创伤骨科杂志.2004,6（10）：1118-1121.（3）赵亮，汤译博，苏佳灿.桡骨远端骨折研究进展.中国骨伤.2010,23（8）：638-641.（4）马笃军.恒力小夹板治疗桡骨远端骨折的临床研究.硕士研究生论文（5）余宵译.桡骨远端骨折的AAOS质量指南.中国矫形外科杂质.2010，18（22），1887-1891.（6）桡骨远端骨折中医诊疗方案（国家版本）2.学习手段：标本（教具）、幻灯片、黑（白）板、视频、移动媒体、X光片等；

3.新型课堂：模拟场景、角色互换等。■课堂内外组织与实施 教 1.课堂组织形式：集体授课、实训、PBL教学（设疑式教学法、案例式教学法、临床与模拟操作教学法）等； 学 2.课堂导入方式：图片导课法、案例导课法、情境导课法等； 的3.课堂互动方式：引导阅读、教师提问、讨论、阅片、实际操作等； 实4.课堂激励方式：考勤、学生参与度、成绩记录、情感激励等； 施 5.课堂延伸方式：讨论题、查阅资料（下载论文）、训练项目、个性化学习等。■实施效果考核与评价 教 1.形成性评价及结果分析与运用：课中回答问题，给予即时性评价；课后作业予反与馈。学 2.课后问卷，了解学生对教学内容、教学方法、师生互动等方面进行评价与建议。的3.同行听课评价。评4.教学督导组专家听课评价。价 根据不同层次的评价及反馈意见，及时调整和改进教学方法，提高教学效果，增强学生的学习兴趣。■持续更新与改进 教 1.本单元完成后发现的不足与问题：表现形式需要更加丰富、灵活，图、文、声、像与 并茂，使得多媒体教学有很强的直观性和交互性，便于在各媒体间进行跳转和资料的学 保存，也方便学生查询。开通网络功能，可以现场教学生如何查阅资料，教学生如何后 自主学习。授之于鱼，不如授之于渔。的 2.针对不足与问题应对设计进行的修订、补充与完善：老师需要学习多媒体的开发与反 应用，更好地提供直观的资料。思 3.下一轮授课的改进措施：拍摄摔倒、坐诊、询问病史、复位的视频。4

表达方式 教学要求 教学内容 时间 教学意图 PPT 病例1：一位门诊的患者在行走过程中，雨天路滑，不慎滑2分钟 导入 视频 倒，右手掌撑地，出现右腕关节肿胀、疼痛、活动受限，一进用常见的案例激诊室就要求不手术，你该怎么办？你会考虑什么问题？接下来发学生兴趣，引要怎么做？ 发思考。归纳主要的临床表现，由此引出本节课的主题：桡骨远端骨折 导入数据： 1.年发生数量60万例。2007年，美国桡骨远端骨折的医疗花用数据告诉学生，本节课的疾费接近1.7亿美元。（数据源于：丁香园）

病常见病、多发2.发生率约为人群的125/10000，17%的超过50岁的女性会发病、实用。生桡骨远端骨折，约为男性的4倍。（罗从风，曾志敏，桡骨远端骨 折的处理原则.中国骨伤.2010,23（8）：567-569.）3.常见疾病，发病率占全身骨折的1/6。（姜保国，龙奎元，张殿

英.桡骨远端骨折的治疗策略.中华创伤骨科杂志.2004,6（10）：1118-1121.）思想：美国管理学家、统计学家爱德华.戴明：除了上帝，任何人都必须用数 据说话。教导学生：无论临床、科研还是教学，都需要拿出真实的数据说话，来不得 半点虚假。★桡骨远端骨折的定义： 1分钟 掌握 设置问题，启桡骨远端关节面以上2～3cm范围内的骨折。基本概念 问题：为什么容易发生在3cm处？ 发思考，引出 解剖 PPT 1.桡骨远端膨大，由松质骨构成，位于松质骨与密质骨交界2分钟 复习处，易发生骨折。教具 基础知识

2.远端关节面略呈四方形，有掌、背、尺、桡四个面。引导学生通过掌侧面：光滑凹陷，旋前方肌附着 体表触摸，了背侧面：稍凸，有四个骨性腱沟，伸肌腱通过其中。解四个面。尺侧面：构成下尺桡关节，前臂旋转活动的枢纽

桡侧面：肱桡肌附着，拇短伸肌、拇长展肌通过此处骨纤维鞘 管。点到即止，延3.桡骨远端关节面与手舟骨和月骨形成桡腕关节。（了解：三伸理论 柱理论）重点掌握掌倾★桡骨掌倾角：腕关节侧位片，桡骨远端关节面掌、背侧最远角、尺偏角点连线与桡骨纵轴的垂直线之间夹角。正常值：10°～15°。

★桡骨尺偏角：腕关节正位片，桡骨远端尺、桡侧最远点的连线与桡骨纵轴的垂直线之间夹角。正常：20°～25°。

4、腕关节功能活动：中立位：手与前臂成直线，手掌向下。背伸35°～60°，掌屈50°～60°，桡偏25°～30°，尺偏30°～40°。

思想：“结构决定功能”的思想和“调整结构”的理念。5

表达方式 教学要求 教学内容 时间 教学意图 PPT 1分钟 掌握 图表 分类 桡伸直型骨折（Colles骨折）骨屈曲型骨折（Smith骨折）远端背侧缘骨折（Barton骨折）骨折 掌侧缘骨折（反Barton骨折）备注： 1.重点：伸直型骨折、屈曲型骨折； 2.临床常见：人名命名、AO分类 3.思维：骨折分类系统是一种有效的工具，它能帮助骨科医生为各种特定的骨折给出适当的治疗方案；同时也有助于对疾病的预后作出合理的判断。

------Albert H.Burstein, PhD, Deputy Editor for Research, Journal of Bone and Joint Surgery PPT 4分钟 理解 ★伸直型骨折：跌倒，前臂旋前位，腕关节背伸，手掌着地 远端背桡侧移位（临床最常见）桡骨远端通过对比，让★屈曲型骨折：跌倒，腕关节呈掌屈位，手背先着地 骨折的机远端掌尺侧移位（临床较少见）学生更深刻理制

解受伤机制。背侧缘骨折：前臂旋前，腕关节强力背伸位，前扑跌倒，手掌触地时，身体的重力自上而下传递到桡骨远端，地面反作用力自下而上经腕骨作用于桡骨远端，两力交集于桡骨远端关节面背侧缘。掌侧缘骨折：前仆跌倒，手背触地，使腕关节急骤的掌屈，身体的重力自上而下传递到桡骨远端，地面的反作用力由下向上经腕骨作用于桡骨远端，两力交集于桡骨远端关节面掌侧缘。PPT 备注：回顾骨折的临床表现 6分钟 掌握 1.一般情况：疼痛、肿胀、活动功能障碍 知识回顾 临床表现 2.骨折特征：畸形、骨擦音、异常活动

3.X线片

侧面看：骨折远端向背侧移位时，可见“餐叉样”畸形 6

表达方式 教学要求 教学内容 时间 教学意图 正面看：骨折远端向桡侧移位时，可见“枪上刺刀状”畸形

放出Colles骨折和Smith骨折X光片，让学生进行对比及判断。人文教育，强思想：爱伤意识：检查时不应主动寻找骨擦音或异常活动，避 调爱伤意识免增加患者的痛苦，加重局部损伤或导致严重的并发症。发挥中医特非手术治疗 2分钟 熟悉 1.药物： 色，动静结治疗方法 内服：汤剂：三期辨证； 合、内外兼中成药：伤科接骨片、七厘散、洛阳正骨接骨丹 治、筋骨并外用：早期：如意金黄散、双柏散、佛山伤科黄药水等； 重、医患合作 晚期：海桐皮汤。2.手法 3.固定：小夹板、石膏托。（螃蟹接骨）螃蟹接骨，激4.练功 发同学兴趣，手术治疗 可查阅相关书1.经皮穿针术 籍，验证可行2.外固定架技术 性。3.切开复位内固定术（AO板钉固定；LCP板钉固定）保守治疗：局麻或臂丛神经阻滞麻醉下，手法整复，石膏、夹板外固定。夹强调小夹板外板利于消肿、调整夹板，固定效果较石膏固定要好。（赵亮，汤译博，苏佳固定的优势。灿.桡骨远端骨折研究进展.中国骨伤.2010,23（8）：638-641.）10分★伸直型桡骨远端骨折 掌握 PPT 钟 患者体位：坐位，老年人平卧位，肘部屈曲90°，前臂中立位。整复方法 实际操作 牵引：纠正重叠移位。一助手把持上臂，术者两拇指并列置于 远端背侧，其余四指置于其腕部，扣紧大小鱼际肌，顺势拔伸把同学每4人2-3分钟。（任何复位都需要牵引，拉伸局部肌肉，便于整复操分成一组，培作，“欲合先离、离而复合”）养团结合作精牵抖整复：重叠移位完全纠正后，将远段旋前，利用牵引力骤神。然猛抖，同时迅速尺偏掌屈，使之复位。互换角色，体 7

表达方式 教学要求 教学内容 时间 教学意图

验患者。

爱伤意识、无

痛处理

提按整复：先矫正旋转移位及侧方移位，双拇指挤按骨折远端 背侧，端提近端掌侧。课题问题，引课堂问题：手法整复需要整复到何种程度？（功能复位）导学生思考 1.关节面不平整小于2mm 2.桡骨短缩小于5mm 3.残余背倾角小于10°，尺偏角大于15° 4.桡骨远端已状切迹和尺骨头基本完好，无腕骨异常排列。术前、术后告知，患者有选备注：

1、交代操作前向患者做好解释工作，告知可能存在的风险，签署知情同意书。学会保护自己。择权，规避风

2、手法复位最好在麻醉下进行，有条件的需要有C臂或者G臂机 险 思想：培养同学团结合作、团队精神。PPT 理论：夹板固定的作用机理 8分钟 掌握 实际操作 夹板固定 1.扎带、夹板、压垫的外部作用力 回顾“总论”2.肌肉收缩的内在动力 相关理论，将3.伤肢置于与移位倾向相反的位置 基本理论运用 到临床中 ★夹板固定平垫放置：骨折远端背侧、近端掌侧（厚度：1.5～4cm）；骨培养学生动手突部放置压垫，避免压疮。能力，理论联放板顺序：先放掌侧、背侧，再放尺侧、桡侧（前、后、内、系临床。外），夹板上端达前臂中、上1/3，桡侧、背侧夹板下端超过腕 关节，限制手腕的桡偏和背伸。板间距以1～1.5cm为宜。背侧：下达掌指关节 掌侧：腕横纹 桡侧：下达第一掌指关节 尺侧：腕横纹。8

表达方式 教学要求 教学内容 时间 教学意图

扎带捆绑位置：①先中部、再远端、最后近端；②松紧度：扎

带上下活动1cm；③两端扎带距板端1-1.5cm为宜，防止滑

脱；④长度：扎带尾端2cm。课堂问题。

启发学生不断三角巾：选取长度适宜的三角巾，将患手置于胸前，屈肘90°，思考，不断创前臂中立位，颈后打活结。新，深入研

究。问题1：扎带捆绑的顺序及如何判断松紧度？有什么判断标形成“临床-教学-科研”的学准？拉力800g。（许多学生会忽略的地方，也是临床进一步研

习思维。究的地方），引出恒力小夹板。（文献）问题2：回顾一开始遇到的案例，属于哪一型？我们该怎么处理？ 记忆： 准备工作：一评二备三阅片 牵抖整复：一牵二抖三尺偏（掌屈）提按复位：一牵二按三端提 夹板固定：一垫二板三扎带向患者详细交1.抬高患肢，促进局部肿胀消退； 2分钟 熟悉 2.密切观察手部血液循环、手指活动情况、末梢感觉，随时调代注意事项 注意事项 整夹板松紧度，观察局部是否有压疮。血液循环：拇指按压指甲，观察甲床毛细血管反应时间；动静结合、筋食指、中指指腹触顶患者指腹，感觉指腹张力大小。骨并重 如发现肢端肿胀、疼痛、温度下降、颜色紫暗、麻木、伸

屈活动障碍并伴有剧痛者，应及时处理。

3.练功活动： 固定期间：积极作指间关节、掌指关节屈伸锻炼及肩肘部活动。解除固定：腕关节屈伸、前臂旋转锻炼 4.小夹板固定时间：4～5周。安慰患者。备注：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”人文情怀 1.马笃军.恒力小夹板治疗桡骨远端骨折的临床研究.硕士研究3分钟 拓展1 生论文 小夹板研2.彭力平.小夹板外固定器的研究进展.湖南中医药大学学究

报.2011，31（10）：69-70.1.罗从风，曾志敏，桡骨远端骨折的处理原则.中国骨1分钟

拓展2 伤.2010,23（8）：567-569.桡骨远端2.姜保国，龙奎元，张殿英.桡骨远端骨折的治疗策略.中华创 9 表达方式 教学要求 教学内容 时间 教学意图 伤骨科杂志.2004,6（10）：1118-1121.骨折最新3.赵亮，汤译博，苏佳灿.桡骨远端骨折研究进展.中国骨研究进展 伤.2010,23（8）：638-641.1.压迫性溃疡 1分钟 拓展3 2.腕管综合征 并发症 3.腕关节僵硬 4.骨质疏松症 5.创伤性关节炎 6.畸形愈合或不愈合 7.交感神经反射性营养不良1.肿胀评定：王志义4级评分法 了解评定标2分钟 拓展4 2.压疮评定：王春生评分（部位、深度、面积）准，量化指标评定标准 3.VAS疼痛评分 4.Gardland 和 Werley腕关节功能评分 5.Dienst腕关节功能评估标准 6.《中华人们共和国中医药行业标准—中医骨伤科病症诊断疗效标准》（ZY/T001.9—94）课堂小结： 课题总结，整2分钟 总结 桡骨远端骨折是临床的常见病、多发病，回顾解剖结构、理、归纳本次掌倾角、尺偏角以及手法整复、小夹板外固定的作用机理，熟课程所学内悉桡骨远端骨折的受伤机制，掌握桡骨远端骨折的分类及相应容，告知需要的治疗方法，特别是手法整复、小夹板外固定的操作流程及注掌握的知识点意事项。中医传统的手法整复、小夹板外固定技术得到国内外和操作技能，专家的认可，但也存在一些不足之处，有待于在座的每一位同启迪学生进一学进一步研究、改进。步在课外学课后作业：习。1.查阅论文：小夹板的最新研究进展（综述）； 2.思考题：手法整复小夹板外固定术中存在哪些缺点？你认为 哪些方面可以改进？你会选择哪一方面进一步研究？为什么要课后作业，巩按照先中部、再远端、最后近端捆绑扎带？ 固学习内容，3.实操题：同学之间相互操作，熟练手法整复、小夹板外固定开拓思路，培

操作过程；巩固课堂内容。养自学能力。10

教学主线 课程引入 病例 导入数据 板书设计 基础知识 解剖结构 掌倾角、尺偏角 损伤机制 分类 colles骨折 smiths骨临床表现 餐叉畸形、枪刺畸远端掌尺侧移位 临床诊断 辅助检查 药物治疗 保守治疗 手法整复 治疗 夹板固定 手术治疗 拓展 恒力小夹板

第二篇：桡骨远端骨折护理常规（范文）

桡骨远端骨折

桡骨远端骨折是距桡骨远端关节面3cm以内的骨折。直接暴力和间接暴力均可造成桡骨远端骨折，但多为间接暴力所致。直接暴力造成的骨折为粉碎型。间接暴力常发生于老人、青壮年、儿童。其发生原因主要是两个年龄阶段：在6-10岁阶段，主要是高能量损伤引起，也与轻患者的骨骼发育有相关性；而在60-75岁阶段，低能跌伤远比高能创伤多，其原因与高龄及肝肾亏虚相关。表现为伤后腕部出现疼痛、肿胀，压痛明显，腕部活动功能障碍；有移位者可见畸形，触之有骨擦感。临床中医分型：无移位型、伸直型、屈曲型、半脱位型。中医分期：根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。

一、护理评估

1、患者的年龄、受伤史、骨骼病病史。

2、患肢疼痛、局部肿胀、皮肤瘀斑、功能障碍，畸形等。

3、生活自理能力和心理社会状况。

4、X线摄片结果。

二、护理要点

1、一般护理按中医骨伤科一般护理常规进行。

2、病情观察，做好记录

（1）腕关节疼痛、肿胀、血运、功能障碍情况。

（2）注意观察小夹板及石膏外固定包扎的松紧度，发现问题时，报告医师及时调整。

（3）经常巡视病房，倾听患者主诉，密切观察患肢皮肤温度、颜色、动脉搏动及被动手指活动时的反应等。

三、给药护理

遵医嘱局部给予中药贴敷、熏洗，过敏者及时揭去，并注意观察用药后的疗效及反应。

四、饮食护理

（1）骨折早期饮食以清淡开胃、易消化、易吸收的食物为主，忌食肥甘、煎炸之品。

（2）骨折中后期应合理膳食，宜选择高营养，多进食补益肝肾气血之品。

五、情志护理

给予精神上安慰，做好情志疏导和生活护理，解除患者思想顾虑和恐惧心理，保持乐观情绪，与患者建立融洽友好的关系，取得患者信任，使其积极配合治疗和护理。

六、临证施护

（1）上臂自然下垂、肘关节屈曲90°、腕关节背伸30°、前臂中立位、手拌握拳、拇指对掌位、三角巾悬吊，小夹板及石膏外固定。

（2）冬季应注意患肢末节的保暖，防止受凉。

（3）疼痛剧烈，遵医嘱给予针刺或药物止痛。

（4）患肢淤血肿胀，遵医嘱用中药外敷或熏洗。

（5）如需手术者应按骨伤科手术护理常规进行。

七、并发症的护理

（1）压迫性溃疡多由于夹板位置移动未及时调整、使用绷带过紧、或者加压垫放置位置不正确造成。患肢局部皮肤肿胀明显时，要求衬垫质地柔软、吸水、散热，厚度适中，过厚影响固定，过薄压迫骨突部，尤其对皮肤已有挫伤、青紫、血供不好时，更应注意。

（2）腕关节僵硬患者害怕疼痛，骨折固定后很少锻炼手指，腕关节及整个患肢肩关节及肘关节的活动。为防止关节僵硬，早期可配合清除水肿、活血化瘀的中西药物使用加以预防。后期配合理疗并不断练习患肢可逐渐恢复。

（3）骨质疏松骨折后不紧局部需要锻炼，更应加强全身锻炼，使气血运行，消散局部淤血，消肿止痛，促进骨折愈合和骨骼坚硬。

（4）创伤性关节炎各种原因造成复位不良或复位后再移位未能及时纠正，可导致桡骨短缩3.0mm以上，桡骨远端关节面不平整有1.0mm以上台阶，后期常常出现腕关节创伤性关节炎。

八、健康指导

（1）指导患者将患肢置于功能位或治疗所需体位。

（2）指导患者和家属正确掌握有关小夹板及石膏外固定的配合治疗方法及疗效。

（3）解除固定后，指导患者做腕关节的屈伸和前臂旋转锻炼。

（4）向患者及家属讲解并发症的预防和护理知识。

（5）定期来院复查，逐步恢复功能活动。

第三篇：掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折教案

桡骨远端骨折是临床上最为常见的骨折之一，随着时间推移，桡骨远端骨折的治疗也在不断进步。和传统的石膏固定或者外固定相比，掌侧钢板内固定的临床疗效更好。但是也有文献指出掌侧钢板内固定的并发症可以高达 16%。

桡骨远端骨折的治疗目的是获得解剖复位和牢固的固定，促进腕关节的早期活动。如果正确的进行掌侧钢板固定手术，有许多并发症是可以避免的。在近期的 Injury 杂志上，比利时的 Vanhaecke 对桡骨远端骨折的掌侧锁定解剖型钢板内固定技术做了详细介绍。理论基础

在桡骨掌侧放置掌侧锁定钢板具有两个明显的优势。

首先，它可以中和背伸肌力造成的应力。带有角度稳定螺钉的钢板可对远端骨折块进行支撑，将应力传导至桡骨干（图 1）。软骨下支撑意味着远端关节面骨折块不仅仅获得稳定，而且按照软骨下骨解剖形状扇形分布的螺钉也能对其形成支撑。这种固定方式可以增加大多数桡骨远端骨折的稳定性，允许早期活动。

其次，和背侧钢板相比，将钢板放置在桡骨远端分水岭线（分水岭线是桡骨远端掌侧面的一条横形骨嵴, 位于旋前方肌与掌侧桡腕韧带之间）远端可以减少对肌腱的刺激。那里有充分的空间进行操作，肌腱很少能够与内固定产生接触。而且，大多数的内固定都可以被旋前方肌覆盖。

图 1 a 典型的桡骨远端背侧粉碎性骨折的 3 维 CT 重建：背侧骨块严重压缩；b 对骨折进行虚拟复位后的 3 维 CT 重建：骨质缺损需要通过钢板进行支撑；C 采用掌侧锁定钢板固定后的侧位片：箭头指示应力传导的方式 手术适应证

对于桡骨远端关节外骨折，如果闭合复位后仍然存在骨折移位，背侧成角大于 20°、掌侧压缩超过 5 mm、桡骨短缩超过 3 mm 以及远端骨折块移位超过 2 mm 的情况下则需要进行手术治疗。对于关节内骨折，如果骨折移位大于 2 mm 则需要进行手术治疗。由于骨密度下降预示着骨折容易出现继发移位，因此对于老年患者其手术的适应症要较年轻患者更宽。手术禁忌证

与其他普通骨折类似，主要为身体情况无法接受手术只能接受局部麻醉、局部或全身性的感染疾病、腕关节掌侧皮肤存在问题。骨折的相对禁忌症取决于骨骼的质量与骨折类型。桡骨远端背侧骨折，例如背侧 Barton 骨折、腕关节脱位、单纯桡骨茎突骨折、掌侧缘小的撕脱性骨折、背侧关节面无塌陷型关节内骨折以及掌侧皮质无移位型骨折是掌侧钢板内固定的禁忌症。

现在还有一个趋势，对于下列骨折应避免使用掌侧钢板固定，那就是高能量损伤造成的桡骨远端严重粉碎性关节内骨折和 / 或骨质缺损的骨折。这些骨折发生远端骨块缺血性坏死的风险很高，取得解剖复位的可能性极低。

同样，对于严重骨质疏松的患者，严重粉碎和移位的桡骨远端骨折很难进行掌侧钢板的固定。对于远端骨块很难完成软骨下支撑，远端螺钉可能穿过骨折块进入关节间隙。但是在近期的一项纳入 42 例关节内桡骨骨折掌侧钢板固定的报道中，作者并未出现上述情况。像他们在文章中陈述的一样，其原因可能是将掌侧锁定钢板放置到远端骨折块的合适位置。手术技巧

那些治疗桡骨远端骨折的医生对于掌侧钢板的手术技巧非常熟悉。一个完美的手术操作可以减少并发症的发生。技术上的细节就会导致临床结果明显不同。一般通过手法复位将压缩的骨块进行复位并恢复掌侧皮质的连续性。推荐使用 2 到 3 枚克氏针对骨折进行临时固定（图 2）。对于比较难复位的关节内骨折，可以使用手指皮套水平牵引或者采用外固定架轴向牵引间接复位。

图 2 a 采用两枚克氏针对骨折进行临时骨折。掌倾角未得到充分复位，而且关节面还存在台阶；B 使用克氏针临时固定钢板。钢板被固定到桡骨的远端（远端骨块首先复位技术）。通过将钢板的近端靠近桡骨干来完成掌倾角的复位；C 在关节镜下对关节内骨块台阶进行复位，置入远端锁定螺钉并完成近端钢板的固定

对骨折显露时，我们比较喜欢采用 Orbay 介绍的掌侧 FCR 入路(桡侧腕屈肌入路)。从腕横纹处向近端切开，根据骨折类型和医生的需要选择切口的长度。对桡侧腕屈肌进行分离和保护，获得最大长度的暴露。将桡侧腕屈肌向尺侧牵开保护正中神经和屈肌腱。经 Parona 间隙（腕筋膜间隙，在深屈肌腱与旋前方肌之间）在拇长屈肌和桡动脉桡侧显露旋前方肌，在桡骨止点部位附近剥离旋前方肌，保留一点肌性部分以利于后期重新修复。将旋前方肌向尺侧牵开以充分显露桡骨远端，其中包括大部分的桡骨尺侧边缘（图 3）。

图 3 桡骨远端的掌侧入路，桡骨的尺侧角骨块得到良好显露

对于更为复杂的骨折，建议对肱桡肌的远端止点进行松解以减少它对桡骨茎突的牵拉。这时，打开背侧第一间隙的掌侧面，可以暴露远端骨折块的桡侧面以及桡骨茎突。将桡骨干旋前就可以对关节内骨块进行撬拨复位。采用关节镜技术辅助复位可以帮助处理复杂的骨折并对关节内骨折进行精细复位。

复位之后，按照常规放置掌侧锁定钢板。钢板必须要放置在分水岭线的近端，覆盖桡骨的尺侧切迹，同时钢板近端要与桡骨干轴向对齐。如果无法很好的放置钢板，那么就有可能是钢板的型号错误或者骨折的复位不理想。

掌侧钢板内固定后大多数与屈肌腱有关的并发症都是由于钢板的位置错误所导致。如果钢板过于偏桡侧，拇长屈肌腱就会有损伤风险。如果钢板位于分水岭线的远端，指深屈肌就有可能损伤。骨折复位不良会造成骨折存在背侧移位，而这又会造成钢板向掌侧突出与屈肌腱直接接触，最终导致肌腱炎或者肌腱断裂。

对于骨质疏松的患者，在不越过分水岭线的基础上，钢板应尽可能的放置到骨折远端。可以通过在钢板最远端克氏针孔置入克氏针到软骨下骨的方法来完成上述操作。锁定螺钉应放置在软骨下骨最多的部位以避免出现骨折块的再移位。

当钢板放置好之后，在钢板近端通过椭圆孔置入一枚螺钉，并在钢板最远端尺侧螺钉孔位置入一枚克氏针。通过前后位、标准的侧位和抬高 30°斜位的透视来确认骨折的复位情况与钢板的位置。如果钢板位置良好，但是克氏针进入关节内，那么有可能是因为元旦骨折块的掌倾角复位不好。按照图 2 所示的「远端骨折块首先复位技术」对钢板进行调整。在桡骨远端背侧尺侧的骨折块无法获得良好复位或通过闭合复位方法无法复位时，有三种方法可选择：（1）采用撬拨方法将近端桡骨干从骨折部位撬开，通过扩展桡侧腕屈肌入路经月骨将腕骨向外推挤；（2）在腕关节背侧第

4、第 5 间隙做一小的背侧入路来显露骨折块，使用钢板上最尺侧的螺钉孔进行螺钉固定；（3）闭合经皮复位或者在关节镜引导下进行微创切开复位。

钢板位置放好之后，螺钉固定就非常简单。如果尺侧近端的那枚克氏针位于正确位置，没有螺钉进入关节面，就可以确保骨折解剖复位（图 2）。由于背侧皮质粉碎，有时螺钉的长度很难测量准确。太长的螺钉会对肌腱造成激惹，太短的螺钉又会降低背侧骨块的把持力。出于这种考虑，除了最尺侧近端的螺钉（它是直接固定乙状切迹骨块）以及固定桡骨茎突的螺钉之外，我们建议使用平头螺钉。这样即使螺钉在背侧皮质突出也不会对肌腱造成损伤。对于桡骨茎突骨块，有时使用多角度螺钉较好。对螺钉长度的精确测量非常关键。螺钉不应超过骨质对拇指伸肌造成影响。除了现有螺钉，也就是最初从椭圆孔里置入的那枚螺钉，还可以使用两枚锁定螺钉对骨折近端进行「交叉锁定钢板」技术。总结

桡骨远端骨折的治疗上掌侧锁定钢板固定成为一种趋势。良好的疗效预后直接取决于正确的手术适应症和良好的手术技巧。

采用掌侧锁定钢板固定可以取得更好的功能结果，但是和其他治疗方法相比，它的晚期功能和影像学结果没有显著差异。并发症发生率比较接近。外固定、经皮克氏针固定以及石膏固定的主要并发症为复位丢失和钉道感染，而钢板固定的并发症伸肌腱和屈肌腱的问题也非常常见。

掌侧锁定钢板依然是骨质疏松性桡骨远端骨折的最佳治疗方案。

第四篇：尺桡骨骨折功能锻炼

尺桡骨骨干骨折术后康复锻炼 目的：

增加局部血液循环，消除肿胀，加速周围软组织损伤的修复，防止上肢肌肉萎缩、关节僵硬等并发症；可增加两骨折端在重轴上的挤压力，防止骨断端分离，促进骨折愈合，防止脱钙。2 功能锻炼的方法：

（1）固定后即可做伸屈指、掌、腕关节活动，患肢做主动肌肉收缩活动（见图

1、图

2、图 3）。

（2）肩、肘关节的活动：伤后 2－4 周肿胀消除后除继续以上训练外，因逐渐做肩、肘关节活动，其方法是：将健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、后伸，然后屈曲肘关节，同时上臂后伸（见图 11），但禁忌做前臂旋转活动。

（3）骨折愈合后的锻炼：骨折愈合后（4周后），增加前臂旋转活动及用手推墙动作，使上、下骨折端产生纵轴挤压力（图

15、图 16）。

（4）7至8周后，如X线显示骨折已临床愈合，即可解除外固定，充分锻炼各关节功能。3 注意事项：

功能锻炼时要坚持锻炼，活动幅度和力量要循序渐进。肿胀消除后可行肩、肘伸屈活动，但不宜做旋转活动。