为什么必须重提“医改”——专访中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文

第一篇：为什么必须重提“医改”——专访中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文

为什么必须重提“医改”——专访中国社科院世界社保研究中

心主任郑秉文

历史经验教训告诉人们，在改革问题上，长痛不如短痛，当断不断，必将积重难返

记者 周东旭医改仍在深水区。2016年7月，世界银行、世界卫生组织和中国财政部、卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障部联合完成中国医药卫生体制改革研究报告，旨在为今后中国医改增添智识支撑。报告受到各界密切关注。2016年8月，总书记在全国卫生与健康大会上再次强调，医药卫生体制改革“到了啃硬骨头的攻坚期”，并要求加快把中共十八届三中全会确定的医药卫生体制改革任务“落到实处”。医改不仅事关公众福祉，如果改革不能再进一步，中国面临的巨大医药卫生支出压力也将与日俱增。把脉医改，就此，财新记者专访中国社会科学院美国研究所所长、中国社科院世界社会保障中心主任郑秉文。中国医改时局财新记者：世行等联合发布的医改报告引起了国内甚至国际社会的广泛关注。选择在此时发布报告，有什么意义？郑秉文：十八大以来，中央高度重视医疗卫生体制改革工作，十多个举措纷纷出台，从整合城镇居民医保和新农合制度到加强儿童医疗服务改革，从大病保险到推进家庭医生制度，从推进分级诊疗到规范社区卫生服务惯例，等等。2015年10月，总书记在十八届五中全会又提出“健康中国”国家战略；2016年8月19-20日全国卫生与健康大会召开，总书记再次强调，没有全民健康，就没有全面小康，把人民健康放在优先发展的战略地位。全国卫生与健康大会十分重要，中共中央政治局常委全部参加，李克强总理也发表讲话，如此高规格的卫生与健康会议，在新中国历史上还属首次。这就是世行等联合发布医改报告的一个重要背景。另一方面，2009年启动新一轮医改以来，虽然在全民医保等方面成绩斐然，但面临的问题也十分严峻。例如，“看病难、看病贵”问题更加尖锐；医患关系更加紧张，甚至出现命案；国家几万亿资金砸下去，以药养医问题却更甚；公立医院改革没有实质性进展，社会力量进入门槛依然很高，民间资本参与卫生医疗服务的问题依然很多，民间资本的非盈利和盈利医院面对的困难依然很大，等等。这些问题都有待全面深化改革来解决，正如十八届三中全会提出的，“深化医药卫生体制改革，统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。”财新记者：中国的卫生健康面临哪些挑战？与国外相比，是否具有特殊性？郑秉文：中国的卫生健康领域面临的主要挑战主要有五个：一是人口老龄化。由于计划生育等原因，中国人口老龄化来势凶猛，十分迅速。2000年，中国刚刚进入老龄化社会。到2015年，老年人就超过2.22亿，高达16.1%；预计到2030年将超过3.4亿人，高达24.4%，到2050年超过4.39亿人，高达33.9%。老年人比例剧增，对一国的医疗卫生体制是个巨大挑战，因为老年人患慢性病的比例远远高于青壮年人，这就是第二个挑战——慢性病负担加重。仅仅还在25年前，慢性病还没那么厉害，那时，中国疾病负担最大的是伤害、传染病、新生儿、营养和孕产妇疾病等，合计占总负担的41%，呈现出典型的发展中国的特征。但现在，慢性病已占到中国77%的健康生命年损失和85%的死亡诱因，已经十分接近发达国家。比如，仅心血管疾病和癌症就占到死亡的33%，中风、慢性阻塞性肺炎、肺癌是过早死亡的三大原因，糖尿病、肌肉骨骼障碍、抑郁症成为失能的三大原因，所有这些已经很接近发达国家的指标，预计未来还会继续上升。比如，40岁以上中国人在未来20年里慢性病数量要翻一番，甚至是现在的三倍，糖尿病是患病率最高的疾病，中国吸烟的青年人数量是天文数字，肺癌可能是现在的5倍。三是对长期照护制度需求带来的挑战。慢性病给个人和社会带来巨大影响，有些慢性病会产生并发症，最终造成失能和丧失劳动力，同时还需要长期照护，造成巨大的经济成本。2005年，慢性病直接医疗成本是1.5万亿元，2015年就超过3万亿元。重要的是，我国的长期照护保险在2016年刚刚开始试点，如果建立一个单独的保险计划，必然增加参保人、企业的负担，增加各级财政的负担。长期照护保险的采取什么模式，这很重要，目前，人社部刚启动15个城市的试点。四是检测和医疗服务质量面临挑战，包括服务体系和服务供给，资源分配不均衡等。这方面的压力很大，主要是卫生管理体制和领导体制问题，进而导致公立医院的医疗服务质量和效率等问题。五是卫生费用将会激增，面临很大压力。据预测，在2015-2020年，医疗卫生费用年增长率高达9.4%，而同期的GDP年均增长只有6.5%，在2030-2035年，GDP年均增长率只有4.6%，而卫生费用增长率将高达7.5%。2015年的卫生费用是3.5万亿元，到2035年将到达15.8万亿元，占GDP的比重从2014年的5.55%激增至2035年的9%以上。相比之下，筹资体制方面的压力更大，城乡医保制度本来就离不开财政转移支付，城镇职工医保虽然每年都有结余，但累计结余还不够支付一年，且在大病保险纷纷铺开之时，基金支付压力可想而知。财新记者：世行等联合发布的医改报告得到诸多部门和专家学者的认可，同时，也有一些不同意见。请问，你如何评价医改报告对当前中国医改的把脉以及给出的具体改革建议？报告与2009年以来的新一轮医改从主导思想和内容上有何异同？郑秉文：我个人认为，2009年以来的这轮医改在主导思想上忽略了市场因素的激励性，忽略了个人和个体的能动性，忽略了民间力量办医的积极性，过于强调公立医院及其公益性的核心作用，过于强调政府行政手段调控的作用，过于强调依赖各级财政投入的作用，留下了推动价格刚性上涨的后患，留下了政府垄断医疗资源和政府包打天下的发展趋向，进而，必然留下了医患关系紧张的隐患。进入经济新常态以来，政府部门对上述医改取向存在的问题有所认识，世行等联合发布的报告就是一个较为明显的代表性研究，它对目前形势的判断和看法，对上述几个人领域改革提出的着力点等等，都与2009年有所不同。例如，报告的一个亮点是提出了改革的“8个推手”，其中第3个是改革公立医院，第7个是鼓励社会力量参与近来，甚至提出“与公立医院公平竞争”的口号，这是很了不得的提法呀！看来，这两个领域的改革是此次改革的重点，我对此很看重。财新记者：2009年以来的新一轮医改，要解决的核心问题之一恰恰是“看病贵”，且投入巨大，为何时至今日这一问题甚至还有恶化倾向，因病致贫现象依然常见，症结何在？郑秉文：在中国看病到底贵不贵？可以从两个方面来回答。一是从卫生总费用占GDP比重来看，2014年是3.5万亿元，占GDP比重是5.56%。相对于人均GDP的水平来讲，已经属于“上中等收入”国家的水平，有点“贵”了，但还有一定的上升空间。大家知道，中国今年人均GDP达到8000美元，是一个典型的上中等收入国家。二是从支出比例结构来看，在3.5万亿元中，政府财政支出1.1万亿，占30%；个人现金支付1.17万亿，占33.2%；余下37%主要是社会医疗保险和其他。从3部分支出来看，个人现金支付比例显然是太高了，尤其是，与美国相比，在中国看病很“贵”，个人支付比例大大高于美国。我的一个美国朋友帮我找到了最新的数据，可以做个比较：1960年美国个人健康总支出是233亿美元，个人自费是129亿美元，患者个人自费部分占比高达55.2%；而2014年个人健康支出总费用上升到2.56亿美元，但患者看病个人自费部分却下降到3298亿美元，占比仅是12.9%。也就是说，在美国，半个多世纪以来，看病个人自费比例直线下降。另一方面，美国的个人健康总支出占GDP的比例却逐年上升：1960年美国GDP是5264亿美元，个人健康总支出233亿，仅占GDP的4.4%，而2014年美国GDP是17.42亿美元，个人健康支出是2.56万亿，占比竟高达14.7%，可谓全球最高，但是，对老百姓来讲，个人掏腰包的比例不升反降，比中国低很多，所以，美国人看病是很贵，但只要买保险，个人自费部分就不高。也正是从上述角度出发，为了防止因病致贫，因病返贫，这几年来，中央力推“大病保险”，尽量让患者个人自费部分降下来。那么，为什么中国人看病的自费比例要高于美国？我个人的看法是，医疗支出结构要多元化，因此，医疗保险制度要多层次才行。目前，中国人主要靠第一支柱基本医疗保险，除此之外，还应该大力发展第二支柱企业补充医疗保险，大力发展第三支柱商业健康保险。2015年，国家出台税收优惠政策，税前列支2400元钱，这是近年来一个重要改革。就是说，如果有1亿人参与进来的话，每年支出额将有2400亿元，在卫生总费用的结构里将占有一席之地。有了三个支柱就可以分散医疗费用的支出结构，“摊薄”各个支出比例，降低个人自费部分。实际上，在中国，加上大病保险，它可以成为目前结构的第四个支柱。医保改革是主要动力财新记者：医改是一个综合系统工程，涉及多个部门，多个行业。那么，你认为当前中国的医保改革应该在医改中扮演怎样的角色？医疗、医药与医保作为三个重点环节，三轮驱动，应该如何协调？郑秉文：在医疗、医药与医保的“三医联动”中，所谓的“医疗”的主要矛盾方面在医院。在“三医联动”中，我认为，医保是改革的主要动力，医院是改革的对象，医药处于次要地位，只要医保能够促动和带动医疗改革，医药体制和医药贵的问题就能迎刃而解。所以，三医联动中，医保可以起到切入点的作用。财新记者：医疗费用上涨，报告建议通过医保加以引导。比如，充分运用医保购买医疗服务的影响力，代表消费者实施战略购买，对服务的内容和质量实施监督，这样才可以将稀缺的资源投入转化为优质的的卫生服务、控制费用上涨。你认为，目前医保是否充分发挥了其效用？应该如何调整更有利于发挥其在医改中的杠杆作用？郑秉文：报告的这个建议很好，我也是这样的看法。实际上，美国奥巴马医改也有这样的内容，就是利用统一采购的谈判优势，可以议价，以确保参保人以最低的价格购买医药。一如前述，中国医疗卫生制度的核心一直是医院，这是几十年来公立医院的地位和作用所决定的，超过50%的卫生支出产生于医院，医院占主导地位，这样的结果必然是过分注重医疗服务的数量，而对服务质量的关注不够，倾向于疾病治疗，不是注重保障人的健康，倾向于住院治疗，而不是注重基层医疗机构的服务。就是说，医院为主心的体制容易推动“医院GDP”攀升不下，“医院GDP”越大，对医院就越有利，进而就越对“医药GDP”有力，所以，看病不贵就奇怪了呀！而医保的制度偏好正好相反，它追求的是基金的收支平衡，支出约束是医保的天性，所以，要发挥医保的改革杠杆作用，或说核心作用，这样，解决医疗和医药就有了一个制度的内在动力。此外，医院之间的服务提供呈碎片化，缺乏整合，激励机制不够和不当，效率低下，基层人力资源短缺。由于医院以公立医院为主导，改革很困难，所以，医保的支出规模越来越大，占医疗卫生支出的比重也越来越大，但同时，医保的发言权重也越来越大。所以，对医疗质量实施监督、建立问责制、实施战略采购、控制费用上涨等，所有这些医改中的重要领域，医保可以发挥一定的杠杆作用，也应该发挥一定的杠杆作用。我对美国的情况比较了解，我的上述看法，也是受美国医保制度的启发，比如，可以参考美国MHOs（维持健康组织）的三方合作机制的基本精神：在医疗保险公司（美国的医疗保险部门）、医院、患者三者之间形成一个命运共同体，把医保的机制覆盖到三者共同体之中，三者就自然将“控费”和“健康”放在首位，这样，“控费”和“健康”就必然成为三方共同追求的目标。那么，如何构建中国版的MHOs体系，如何让三方成为利益共同体，这不是今天采访的主要内容，以后再说。但不管怎么说，美国对广大的工作人口没有国家举办的社会医疗保险体系，这个功能完全让给了商业健康保险公司，所以，美国的做法中有一些精髓，或许对我们有启发。美国的社会医疗保险是Medicare，覆盖的只是65岁以上退休人口。它还有一个制度是Medicaid，覆盖是穷人。让社保制度发挥一定的制约或激励作用，在三医联动中，医保处于关键地位，我强烈建议，三医联动要多看看美国的MHOs的三方合作机制，把患者作为第四方加入进来，在MHOs的基础上，创新一个中国版的MHOs体制。在与美国的三方合作相比，在中国多了一个医药方，等于是四方，这是中国特色！所以，与其说是“三医联动”，不如改为“四方联动”。把患者加进去之后，他会推动改革进程，他“用脚投票”将构成推动医院改革的关键环节。医院为中心改为以人为中心，在这个转变过程中，中间有个杠杆，这个杠杆就是医保制度，它可以作为一个切入点。世行等机构研究报告提出的八个改革推手，其中第一个就是“以人为中心的一体化服务提供模式”（PCIC），而不是以医院为中心，这是非常有意义的，是经过深思熟虑提出的改革目标，与目前以医院为中心的现状针锋相对。也就是说，以人为中心的一体化服务提供模式是围绕个人和家庭健康需求提供医疗服务，追求的是让投入的资金产生更大的价值，而不是投入的规模本身。正如总书记近期在全国卫生与健康大会上讲的，把人民健康放在优先发展战略地位。以人为中心的一体化服务提供模式是世界卫生组织近年来提出的一个发展战略，2015年世卫向全球发布《WHO以人为中心的一体化健康服务全球战略》和《以人为中心的一体化健康服务：现状评估》两个报告；2016年5月世卫召开第69届世界卫生大会，其中，第八次全体大会在5月28日一致通过“加强一体化的以人为中心的健康服务”日程。可以想像，以人为中心的一体化健康服务将很快成为各国医改的一个趋势，对中国而言，这一改革战略的推出正逢其时，大有前途。财新记者：近年来，“医保危局”成为公众热议的话题，无论收支平衡，还是地区差异等。整体来看，医保可能的危机主要体现在哪几个方面？其中，人口老龄化对中国医改以及医保改革，会有哪些影响？郑秉文：医保可能出现的危机主要还是财务可持续性问题，实际这是很多发达国家存在的共同问题。人口老龄化无疑会推高卫生总费用。当然，对保险市场来讲，这也是商机，如前所述，2015年公布了健康保险2400元的税优，实际对健康险和养老险来讲，也都是商机，是医养结合的商机啊！为什么呢？我们知道，据预测，2012-2030年老年人的五大慢性病造成的经济影响总量将高达27.8万亿美元，也就是说大大超过100万亿人民币。“老年人”+“慢性病”=医养结合大市场，这确实是一个庞大的市场，是医养结合新模式的重要契机，是全国保险业的重要商机。因此，医养结合既是一个发展趋势，又显示出未来医保基金和养老基金的巨大支付压力，所以，应该改革，越早越好，否则，就会提前遭遇改革阻力。比如，有一项改革就遇到了阻力。2015年10月十八届五中全会通过的中共中央关于制定十三五规划的《建议》正式提出“研究实行职工退休人员医保缴费参保政策”，后来，财政部长根据中央《建议》的内容写了一篇学术文章，也提到这个问题，但立即遭到不少人的反对，结果，在2016年3月17日发布的《十三五规划纲要》中就删除了这段话。就是说，在目前条件下，这个问题连进行研究的建议都是不可能的。实际上，这只是一个建议，建议应该研究这个问题，即便真的将来要实施，也需要很长的时间和漫长的程序，例如，须在立法机关修改《社会保险法》通过之后才能展开。十八届五中全会的《建议》里提出研究这一问题是有一定道理的，我这里从以下七个方面来分析这个颇有争议的问题：一是从医疗保险的性质和医保理论上讲，医疗保险与工伤保险等险种都是当期缴费加入保险，集合当期的风险，不像养老保险那样要积累权益，未来兑现，具有积累权益的性质。医保如果也是积累权益的性质，缴费者就等于缴费一次，享用两次，即年轻时缴费并当期看病享用，（达法定年限后）在退休后再继续享用，这样，医保基金压力肯定很大。二是从代际团结上讲，退休人口稍微缴一点儿费，等于减少了儿女青年一代的负担，或者说是减少了企业的负担，这有利于企业竞争。否则，青年一代的缴费率不高不行，因为需要既支付自己当期的医保费用，还要支付退休人口即父母一代的医保费用。“代际团结”是国外经常使用的一个词，强调各代人之间相互理解，均衡负担和平滑收益。三是从缴费的额度来看，其实数量很少，比例很小，只缴纳职工个人的部分（在北京，相当于退休金的2%），企业单位的部分（在北京是9%）是不用退休人员缴纳的。比如，每月退休金3000元，退休人员只缴费60元，这是可以负担的。四是从社会保险制度的设计上看，需要有一些灵活性和一致性。再以工伤保险为例，如果某人退休后身体还很好，希望在劳动力市场滞留几年以补贴家用，但有的地方单位不能上工伤保险，因为超过了法定退休年龄，有关部门不受理，这就不利于劳动力市场提高劳动供给的需要，也不利于保护工人的权益，报道中经常能看到超过法定退休年龄的农民工、退休返聘人员等，遇到工伤事件在认定时经常引发无穷无尽的官司。如果工伤保险沿用医保退休前退休后双重待遇支付方式，那显然是不合适的。所以，除了养老保险，如果其他险种都采用退休前一次性支付待遇的方式，这些险种的支付方式就一致起来了，操作性就更强了，灵活性就更多了。五是从现行医保制度之间的差异性来看，也有个统一的问题。城乡居民医疗保险制度是终生缴费，即使退休了也需要缴费，即时缴费，即时就有保险，不交费就没有保险，十分清楚。个人交一点钱，也是义务。如果城镇职工基本医保也这样，城乡两个制度在融资模式上就趋于统一，也体现了城乡之间的制度公平，否则，两个医保制度，两种融资模式，也是说不过去的。六是从国际上的一些做法看，退休人员医保缴费基本有三种做法，第一种是不缴费，很多国家采取这样的模式；第二种继续缴费，例如，哥伦比亚等一些国家；第三种是职业生涯时缴费但不享受报销待遇，等65岁退休时开始享受医疗费用报销待遇，典型的国家是美国。中国可选择一个符合国情的做法，有些做法是很有特点的，例如，退休金是不用缴纳个税的，但在绝大多数国家是缴纳的，因为将之视为薪资收入。对此，有关方面应做一些宣传工作，让公众参与到决策程序当中来，了解情况。七是从医保基金的运行趋势看，由于老龄化，医保基金收支平衡的压力将会越来越大，这是毫无疑问的，终生缴费恐怕是个趋势。当然，目前只是处于讨论阶段，大家可以也应该畅所欲言。说到这儿，就回到了你提出的“医保危局”成为公众热议的话题的问题。其实，“医保危局”也好，医保改革也罢，未来医保制度收支平衡是个重要问题，在人口老龄化趋势下，收支平衡出现问题，出现赤字，这是早晚的事情，发达国家就是这样，因此，老龄化是医保改革的重要动因。如果能在我们这一代解决了这个问题，我们的后代在改革上就少了一个压力。在这一方面，欧洲的情况要糟糕一些，美国稍好一些，因为前面所言，美国的医保制度（Medicare）只在65岁退休以后支付一次，而不是像大部分欧洲国家那样在退休前和退休后支付两次。所以，对中国来讲，改革越早约好，越向后拖延，改革遇到的阻力会越大，尤其是来自社会的阻力。如果在我们这一代能有幸改革成功，就等于给我们儿女下一代减少了一个大麻烦！这就叫做“代际团结”吧！我们不需要代际团结吗？太需要了！否则的话，我们的下一代，到了那个时代，恐怕就更没人敢提它了！医保改革僵局待破财新记者：你曾指出，过去在社保领域，市场因素越来越小，政府的干预越来越多，过于强调政府职能，而忽视制度建设。你认为当前中国医改和医保改革，最可能成行的制度建设应该包括哪些？郑秉文：我认为，促进和鼓励社会力量参与办医是一项重要改革举措，世行等研究报告中也将这一举措提到很高的位置。民营医院上世纪90年代在全国只占3%，2005年占到17%。近五年来加大改革力度，目前，民营医院已超过1万家，占全国医院的一半左右。问题的关键不仅在于民营医院的数量，更在于民营医院的地位和作用，恰恰在这个问题上，目前各界还没有统一的共识：比如，民营与公立医院是相辅相成的，还是民营只是公立医院的补充？民营是整个医疗卫生体系中的一个组成部分？是可以提供基层卫生服务和二级服务，还是只限于提供高端医院服务？是只限于农村偏远地区，还是也可以在城市地区提高医疗卫生服务？在很多地方，民营机构成为医保定点机构的条件还不是很明确。其实，这些老问题不应该还在困扰我们。对民营医院，应该张开双臂欢迎他们，给他们国民待遇，降低准入门槛，让他们与公立医院一样享有同样的资源和税收条件，让他们“与公立医院公平竞争”（研究报告语），让他们成为城乡医疗卫生体系中的主人之一，就是说这个体系里有两个主人，除了公立医院，就是民办医院。我们应该认识到，只有民营医院成长起来了，公立医院有了竞争对手，形成了一个有效的竞争市场，服务质量和服务价格才能真正有所变化，公立医院成为医疗市场上的一个行为主体，尽管维持公益性不变（其实，有相当一步部分民营医院也是非盈利性的），情况也会有所变化的。可以说，对待民营医疗卫生机构的态度是一块“试金石”，如同对待民营企业一样，凡是给予国民待遇的地方，民企发展就能生根发芽，地方经济就发达，反之亦反。实现健康中国的国家战略，离不开民营卫生医疗机构的参与，要建立大量基层医疗卫生机构来满足构建“以人为中心的以体会健康服务”网络，只能依靠社会力量和民间资本的冲动，这是改革开放几十年的一个重要经验。说到这里，我觉得我必须要澄清一个重大理论问题。2009年医改以来，“政府主导医疗卫生体系”和“公立医院坚持公益性”的指导思想占主要地位，并用“市场失灵”作为主要理论支撑，认为“医疗是一个严重市场失灵的领域”。这个理论命题很明显是错误的！大家知道，无论在中国，还是在欧洲，医疗和医生、看病和问诊，早在四五百年之前就出现了，甚至早在现代主权国家出现之前就有了私人医生和私人诊所，有需求有供给，是市场表现最好的领域之一，几百年来，如果没有市场，医生和诊所就不可能延续到现在；明年是李时珍诞辰500周年，他父亲就是民间医生，李时珍是当了几年的太医，他们几代人都是走市场，《本草纲目》也是因为有了市场才流芳百世。国家介入医疗、强制性的社会医疗保险制度的出现，只是130年以前在德国才开始有的。在信息经济学那里，只不过由于医疗技术的原因，医疗健康保险存在着严重的信息不对称，因为患者不是专家，医生的道德风险的识别成本很高而已，但是，医疗的效果是最直观的，患者是最容易判断的，于是就有了供给和需求，所以“医疗市场”是最发达的，医生从业人员的数量和交易数量是最多的，是最市场化的，其市场化程度甚至与养老金市场并驾齐驱，但其历史之悠久，影响之广泛，却远不是“养老金市场”所能比拟的。在社会保险里，失业保险是最不能市场化的，工伤保险、生育保险等也比医疗市场化程度低多了，他们才是市场最失灵的，有谁看见地球上有失业保险的市场？工伤保险的提供商也不多呀！起码其保险市场规模小多了！因此，这些保险才需要国家介入进来，甚至国家亲自举办。而医疗保险与养老保险一样，是市场最不失灵的，例如，美国所有的就业人口或称工作人口的医疗保险，全部都来自商业健康保险公司，而不是来自国家！奥巴马竞选时主张医改，但上台第一年就在华盛顿遭遇到了游行示威，老百姓反对医改，他们认为现行的医疗保险公司提供健康服务的购买商业保险公司的模式挺好的，无需奥巴马多此一举。英国为代表的欧洲大陆国家实施的全民医疗保险制度战后以来困难重重，世人皆知，于是才有了风起云涌的改革。如果不改革，国家就要拖垮了。所以，“最后搞垮国家”的是市场体系，还是国家垄断？在医改的这个世界上，纯粹的国家体系没有了，纯粹的市场体系也没有了，各国都是不同程度的混合体系，既有国家，也有市场。中国的问题在于“国家”太多了，“市场”太少了；公立医院太强了，民营医院太弱了；在中国，混合体系远没有建立起来，所以，我们缺的是什么，人人心里都很清楚。各行各业，各个领域，改革开放38年来取得举世瞩目的成就，就是因为我们引入了市场、善待了市场、利用了市场。哪个领域改革没有成功，就是因为哪个领域没有引入市场、没有善待市场、没有利用市场。混合体系是中国医改的出路！否则，我们将来一定还会有第N次医改。建立纯而又纯的“公益性”体系既是不可行的，又是不可能的，将来会受到惩罚的。这个问题说到最后，再说个小例子：从媒体报道里看，中国患者有谁去欧洲看病？毫无疑问，去美国的多，那里的制度灵活，那里看病贵，但是，天下没有“免费的午餐”，最好的医疗条件能出现在医疗费用最便宜的国家吗？大家知道，东北省份经济几乎陷入了绝境，他们欢迎民营企业像欢迎天使一样！其实，道理是一样的。不要排斥民营，在美国，最好的医院，可能是民营的，最好的大学，也可能是民营的！这就是对混合型医疗体系的启示！在中国，很可能有一天，最好的医院也是民营的。如果路子走对了，这一天不会太久远。但是，如果路子走错了，那就等待吧……财新记者：近年来，你一直呼吁提高医保统筹层次。提高统筹层次意义何在？前景如何？郑秉文：提高医保统筹层次意义十分重大，十八届三中全会的改革部署是这样规定的，《社会保险法》也是这样规定的。省级统筹是医保制度的理想状态，对提高财务可持续性、省内报销简化手续和转移接续、统一报销政策、进而实现全国异地就医直接结算等等，都意义重大。李克强总理在全国卫生与健康大会的讲话也再次强调，“逐步实现医保省级统筹”。当然，实现省级统筹对某些地方的大病保险可能带来一些问题。长期看，实现省级统筹是必须的。财新记者：十八届三中全会明确提出“整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度”。改革至今，面临的难点是什么？您认为整合改革应该如何更加稳妥的推进？郑秉文：2016年1月，国务院颁布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），但原则性地说“鼓励有条件的地区理顺医保管理体制……充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构……提供一体化的经办服务”，也就是说，只对城镇居民医保和新农保这两个制度做出了整合的决定，至于如何整合、谁整合谁、何时完成等问题都未做出任何规定。这意味着各地可以“根据条件”自行做出选择，等于是在城乡居民医保和新农保这两个经办体制之间选择，其本质是两个制度合并之后，管理主体是合并到卫计委还是合并到人社部。换言之，从全国范围看，合并后的城乡居民医保的管理系统是归前者还是归后者管理。毫无疑问，目前的政策结果必将产生双重管理体制：有的选择前者，有的选择后者，甚至很可能出现第三种情况，就是文件中规定的“鼓励有条件的地区创新经办服务模式……委托具有资质的商业保险机构”。经办体制上三种模式“散点式”的碎片化状态要比目前城乡划江而治的“二元制”管理体制还要复杂，“制度整合”的结果是越整越零碎了，既不利于资源整合和提供公平性，也不利于政府的公信力和公共服务的均等性原则。此次文件之所以只提“制度整合”、不提“管理整合”，是因为后者是个“难啃的硬骨头”。早在2013年4月召开的一次专家论证会议上，我应邀参加，会上中央领导整合的决心特别大，要求必须在当年六月完成任务。但由于相关部门的坚持而无果而终，后来终于不了了之。为了能够先动起来，将改革先行一步，这轮改革采取了避重就轻、先易后难的办法，以避免重蹈2013年4月的后尘，可见用心良苦。但是，历史经验教训告诉人们，在改革这个问题上，长痛不如短痛，当断不断，必将积重难返。例如，1999年颁布《社会保险费征缴暂行条例》时，由于地税和社保两个部门同时征缴互不相让，争执不下，呈胶着状态，《条例》就做出让步，规定由省级政府自行决定。从此，两个部门的利益逐渐固化，形成半壁江山的格局难以打破，在10年后起草、拟定和润色《社会保险法》的长达三四年的过程中，两个部门相互指责，公说公有理，婆说婆有理，甚至到了白热化程度，最终，全国人大只能维持现状，做出一个避重就轻的规定：“社会保险费实行统一征收，实施步骤和具体办法由国务院规定。”于是，独一无二的具有中国特色的“双重征缴体制”便日益强大，形成一个堡垒，难以撼动。面对这样的怪胎和乱象，十八届三中全会提出的推进国家治理体系和治理能力现代化何时能实现？回到当下城乡居民医保的管理体制整合问题上来。全国人大推给国务院，国务院又推给谁？恐怕只能推给未来！于是，便有了改革停滞不前的尴尬。类似这样的改革僵局还有很多。改革开放38年，一方面，改革的窗口越来越小，改革的机会越来越宝贵，另一方面，改革的对象越来越扑朔迷离，改革的阻力似乎越来越看不见摸不着。其实，问题就出在领导体制内部，阻力就是我们自己，改革到此程度，就是要革自己的命。从媒体公开报道的消息看，新农合归并到城镇居民医保的省份已经达到17个。我估计，这样“省里自选”规定的结果很可能与1999年社保费征缴主体是地税系统还是社保系统由各省自定一样，最终还是划江而治，各自半壁。■