迎接等级医院评审准备工作

第一篇：迎接等级医院评审准备工作

临床科主任迎接等级医院评审准备工作说明

一、思想准备：

1、要高度重视本次评审。我院成为新一轮三级甲等医院势在必 行，因此，科主任要熟知和领会“三级综合医院评审标准实施细则中 第三章和第四章等相关内容，逐条对照本科室工作，找出差距，提出 计划，明确工作目标，做到心中有数。

2、做好随时迎接评审的准备。虽然具体评审时间未定，但根据 上级领导讲话精神得知，一旦确定评审时间后可能就是急的，没有较 多时间去准备，因此要只争朝夕、紧锣密鼓做好迎检准备，对影响评 审成绩而本科室不能解决的问题要及时报告。

二、资料准备：

1、相关工作制度、岗位职责、诊疗规范、操作规范和流程。共 性的制度、规范和流程由医务部主持制定，专科的由相关科主任组织 完成。

2、医疗文书。

3、医疗质量安全管理与持续改进工作记录（质量控制活动记录）

三、工作准备

1、适应本次评审方式，有的放矢做好准备。

根据卫生部医管司 2011 年版 “三级综合医院评审标准实施指南” 可以看出，本次评审方式有：查资料、追踪患者、访谈工作人员并回 答各类相关问题（考核）、检查病历、调查住院患者或家属及工作人 员、巡视医院环境、设施等，总之，评审组将通过各种方式获得相关 信息。本次评审不是“纸上谈兵” 而是从提供的资料中切入，以追，踪的方式进行检查评审，包括：住院患者追踪、特定病种（单病种质 量监测规定的病种）追踪、医院感染管理追踪、临床用药追踪（重点 是合理使用抗菌素）、危重症管理追踪。例如住院患者追踪：评审员 从住院一览表中，选择住院一周以上的患者，追踪检查对该患者从入 院到出院的整个治疗服务过程，其中涉及到哪个临床、医技部门就检 查到哪里，追踪内容包括：

（1）、与相关工作人员一起回顾病历。

（2）、回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订与审核的过程，了 解如何为患者制定最佳的诊疗计划∕方案，包括：①患者评估与再评 估；②选择患者进入“临床路径”的过程；③落实医院现行临床诊疗 指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径的情况；④诊疗 行为是否规范； ⑤对疑难、危重、恶性肿瘤患者实行多学科综合诊疗）。

（3）、直接观察对病人的服务。

（4）、观察医技检查项目应用适宜性、计划执行过程。

（5）、观察给药流程（抗菌药物规范使用、肠道外营养额规范使 用、激素类药物与血液制剂的规范使用、肿瘤化学诊疗等特殊药物的 规范使用）。

（6）、观察感染控制问题。（7）、观察诊治计划执行过程。

（8）、讨论质量监测数据是如何形成和使用，从质量监测数据中 学到了什么，做了什么，如基于监测数据的质量改进活动。

（9）、如何形成和使用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊 疗质量。（10）、观察影响安全的问题及工作人员在减少风险中所承担的角 色。（11）、访谈病人或家属。关注治疗服务的进程，如核实、确认在 追踪检查中发现的问题。(12)、检查急诊管理和考察患者流动问题。患者流动问题同样在 辅助科室及其他患者服务单元可能被追踪。如患者需要输血，检查者 可访问血库。

(13)、检查者还可能抽查 2-3 份其他额外病历，以确认已经确定 的问题。检查者可能要求相关工作人员协助其回顾病历。根据情况下 列标准可能被使用于指导病历的选择：

①、相似或同一诊断或检查。②、病人即将出院。

③、同一诊断但不同主管医生。④、同一检查但不同地方。⑤、同年龄或同性别。⑥、住院时间长短。（14）、访谈工作人员。

（15）、检查者到达某一病房服务区域，想要访谈的工作人员正好 在忙而需要等待时，检查者可能会巡查病房，追踪某一项目，观察治 疗、服务等。

2、认真扎实做好迎检准备，重点做好以下几方面工作：

（1）、狠抓相关规章制度、规范、流程和质量标准的落实。目前，虽然已建立和完善了各项规章制度、诊疗规范和流程等，但评审时不 仅检查有没有这方面文字资料，更重要的是检查是否落实到位。评审 员将在个案追踪过程中，以提问、观察、甚至具体操作等各种方式检 查相关制度、规范等的实际运用情况，如不能熟练掌握并落实在医疗 工作中，很容易被评审员发现，从而给医院造成不良影响，因此科主 任要组织好本科室人员对相关制度、规定、规范、流程和预案等的学习、培训和考核，要人人过关，并重点做好落实情况的监督检查，发 现问题及时纠正，确保相关制度、规定、规范、流程和质量管理标准 落实到位。

（2）、严格按规范使用抗菌素、激素类药物和血液制剂，并按规 范记录于病历中。

（3）、认真做好临床路径工作。相关科室有临床路径实施小组，并履行相应职责，有临床路径实施病种目录、路径文本，医护人员知 晓本科室相关临床路径工作流程。使符合临床路径标准的患者入组率 ≥50%，入组完成率≥70%

（4）、做好单病种质量管理。有单病种目录和质量管理标准，单 病种管理达标（评审员通过单病种个案追踪检查落实情况）。

（5）、严格把住病历质量关。本次评审除了通过患者追踪检查方 式对病历的内涵质量进行深层次评价外，再由评审员从选定病种 ICD10 编码的顺序，随机抽取病历 20 份，其中出院 10 份、死亡 5 份、运行 5 份，“单病种质量监测”规定的病例中选择住院一周以上的患 者病历。因此，科主任要加强对本科室病历质量的检查，保证运行和 出科病历本本达标，绝不能有侥幸心理。病历检查重点是：

①、卫生部《病历书写基本规范》落实情况。

②、医院核心制度落实情况。重点检查以下几方面：a.制度落实 的时限性，病历中所反映出的各项核心制度情况是否符合有关制度的 时限性要求。b.病历形式的规范性。病历中体现医院核心制度落实的 部分是否符合有关制度的规范性要求。c.病历内容的完整性。涉及核 心制度落实相关内容的书写是否按照有关制度的要求详尽、完整、表 述清楚。

③、对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。重点检查以 下几个方面：a.针对病历中记载的各种临床诊疗技术的应用情况，病 程记录中应当有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨 论。b.病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后所取得的效果（病情 转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论 和评估。c.针对病历中记载的各种药物的使用情况，病程记录中应当 有医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、病情变化的分 析、讨论和评估。d.重点加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制 度落实情况，以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力 度。

病历评价方式：可能由医院、临床科室病历质控相关医师和护士 在评审员指导下进行自查和拟定病历等级，再由评审员与医院、临床 科室病历质控相关医师和护士共同复合，认定病历评价等级，并 逐份提出改进意见。

（6）、加强医疗质量安全管理，持续改进医疗工作。科主任要加 强对本科室医疗质量、核心制度及诊疗规范等落实情况的监督检查，对存在的问题有反馈、分析、改进措施和效果评价；要落实患者安全 目标，对医疗缺陷及不良事件有记录、分析和积极应对措施；要做好 本科室人员的培训及考核（“三基三严”、核心制度、诊疗规范、预案、质量与安全目标等，可根据情况每周或每月一次），持续改进本科室 医疗工作，保证医疗安全。

（7）有完善的医疗质量与安全管理等工作记录。今年新建立的 “科室质量控制管理工作记录”符合“评审标准”中的 4.5.7.1 和 4.1.1.3 等条款，如能按要求做好质量管理工作，并将所做的工作记 录下来，将使医疗管理提高到一个新的水平。与此同时，医生交接班 记录、危重病人记录和术前讨论记录等（几大本），既是保证医疗质 量的有力措施，又是落实核心制度的真实体现，故应认真做好记录。（8）、尽早组织本科室人员学习和掌握“评审标准实施细则”中 要求医务人员应知应会的内容（具体内容近日下发），并不断地督促 和考核，力争达标。

等级办 2012.4.6

第二篇：医院等级评审医务准备工作要点

医院等级评审医务准备工作要点

一、评审特点

1、参与评审专家多、分工细、时间长、要求高

2、追综检查：模拟案例检查、涉及多学科、多部门、多环节配合协调的整体技术水平、？？救治与管理能力。

3、临床日常运行工作检查：从早交班、三级查房、门诊、住院、转科、转院（会诊）、出院、随访均有实地查看。

4、反向检查：注重现场又不乏平时。先从医护人员的询问了解（诊疗规范、制度、规定、规章……）查验实际执行痕迹（问病人）；科、院二级资料反映全面完整要求、缺一不可。

5、医疗服务质量管理突出重点科室与环节且要求持续改进。

6、注重依法依纪执业，维护患者的权益。

二、医务重点准备内容：

（一）依法依纪执业：

1、《执业医师法》、《献血法》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《母婴保健法》、《侵权责任法》等，医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，履行《执业医师法》五项义务。

2、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《病历书写基本规范》等行政法规和部门规章。

3、医务人员必须持证上岗执业

4、医务人员从事诊疗活动，必须遵循相关诊疗规范和指南。各科各 专业要制定各自疾病的诊疗常规和操作规程，并要了解基本内容。

5、医疗技术准入管理

第二、三类医疗技术、重点检查是否超范围执业（核对医师、技师、执业注册证、通过病程记录、手术记录、麻醉单、报告单等检查）第一类医疗技术（医院管理）（1）技术目录

（2）手术医疗资格准入制度、分级授权、手术审批（3）高风险诊疗技术管理 ICU实行授权的高风险技术操作（1）深静脉穿刺术（2）经皮气管切开术

（3）脉波指示剂连续心排出量监测（PTCCO）导管放置术（4）动脉穿刺置管术（5）临时心脏起搏术（6）紧急气管插管术（7）Swan—Qanz导管放置术（4）新技术新项目的准入管理

准入程序、风险防范、知晓（医生、患方）（5）巨大医疗过失行为的报告制度

重点：医疗及护理缺陷、输血反应及输血感染性疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等监测报告、登记和处理制度。

（二）、患者的权利保障

1、患者的权利：治疗权、知情权、选择权（诊疗方案、高值耗材、放弃治疗）、隐私保密权、安全保障权、投诉权、获得信息权、宗教信仰、民族风俗习惯尊重权等。

2、知情告知：手术、特殊检查、特殊治疗、书面告知：72小时内谈话、手术前、化疗、放疗、输血（血制品）、疾病变化、激素使用、重大诊疗措施等。自费项>200元耗材、新方法等。

3、隐私保护

4、患者安全

（1）、准确识别患者身份 唯一的标识管理：住院号、腕带使用。（2）、口头医嘱正确使用（3）手术安全 ① 统一标记

② 围手术期病人安全管理。术前、完善检查、评估。施术者、麻醉师亲自查看术中、检查、改变术式谈话，术后复苏，主刀开具医嘱，术后管理，手术记录。术后48小时术者查房。③ 手术风险评估

（4）完善值人？管理：项目、范围、报告、接获、处理流程。（5）患者意外防范：压疮、坠床、跌倒、走失、自杀等。（6）医疗安全（不良）事件报告、非？惩罚，自愿？报告、具体措施。

（7）鼓励患者参与医疗安全活动。

（三）、医疗质量管理 1.管理组织

明确管理第一责任人：院长、科主任 各管理组织活动、记录。2.质量管理与持续改进

（1）改进方案与考核体系及管理流程。

（2）重点医疗质量关键环节：危重病、围手术、输血、有创诊疗、药物不良反应等。

（3）重点部门：急诊科、手术室、内镜室、重症医学科、产房、新生儿病房、供应室管理标准与措施。

（4）完善质量管理制度：临床技术操作规范、临床诊疗指南及常规，并组织培训考核。医院组织、核心制度、人文沟通、心肺复苏、医院风险防范、医院质量与安全教育、应用医院质量管理方法与工具PDCA、QCC等。

（5）临床路径：病种、科室、路径、表单、疗效？评估，信息化程度。

（6）单病种质量控制：上板？、质量、指标分析。

（7）住院病人管理：病房管理架构，各人员岗位职责技能要求、诊疗计划的制度（住院病人的管理流程）三级查房、请示（汇报）会诊、讨论制度；出院病人：出院小结，出院健康、康复指导，预约随访，出院病人登记。（8）手术治疗管理 ① 资格准入与分级授权 ② 术前准备与评估 ③ 术前讨论与审批 ④ 规范围手术期抗生素使用 ⑤ 手术并发症预防控制措施

三、督促科室做好标准学习、资料准备、知识掌握和应用。

四、对临床科室早交班、三级查房检查点评。

五、组织模拟病例的演练增进各临床科室讨论？协调。

第三篇：迎接等级医院评审大会会议议程

兰坪县人民医院

等级医院带教评审反馈会会议议程

时间：2013年11月6日8:30； 地点：医院党员会议室； 主持人： ； 会议安排：

讲话：《举全院之力，迎等级医院评审》；

2.； 3.4.5.总结发言：王建民书记、副院长。

会前工作准备：

1、负责做领导桌签、负责会议室卫生清洁；

2、协助 ； 负责摄像（刻录光盘）、照相、音频管理；

4、负责制作横幅： 等级医院带教评审 大会；

5、负责通知全院各科室人员参加会议。

第四篇：XX医院迎接医院等级评审工作方案

大埔县人民医院“二甲“复审工作实施方案

根据《医院评审暂行办法》和广东省卫生和计划生育委员会广东省中医药局《关于进一步加强医院评审工作的通知》（粤卫函〔2014〕315号）的精神，市卫计局决定开展我市二级综合医院等级评（复）审工作。为确保我院二甲医院复审工作顺利进行，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，促进医院全面、协调、可持续性发展，确保我院顺利通过二级甲等综合医院（以下简称“二甲”）复审，结合我院实际，制定本方案：

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，加强医院内涵建设，提高运行效率，提高医疗质量，保证医疗安全，进一步完善医院科学管理的长效机制，促进医院科学发展，为群众提供安全、有效、优质、价廉的医疗卫生服务。

二、工作目标

1、通过“二甲”医院复审，进一步加强医院自身建设，全面规范医院管理，促进我院科学、快速、健康发展。坚持“以审促建、以审促改、审建结合、重在建设”的思想，在确保我院已通过“二甲”评审的基础上，通过系统、规范、深入的自查整改工作，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优质的职工队伍和合理的人才梯队。

2、力争2017年2月（复审时间暂定2017年2月中下旬）以优异成绩一次性通过市等级评审委员会对我院的“二甲”复审。

三、组织机构

1、“二甲”复审工作实行院长挂帅，分管副院长主抓，各科室主任、护士长各司其职、各负其责的工作责任制。

2、医院成立“二甲”复审工作领导小组，院长任组长，分管副院长任副组长，其他院长办公会人员任成员。

组 长：黄裕坚 副组长：黄晓斌

成 员：陈诗权 叶 聪 黄裕平黄伟胜 张志明 廖安庆

张迁华 邓广宁

职

责：全面负责 “二甲”复审的领导、组织、督查工作，做好与县委县政府、上级卫计主管部门和相关单位的请示协调工作。

3、领导小组下设“二甲”复审办公室，办公室设在医务科，负责“迎审”的具体工作。

主 任：曾令先 副主任：傅冬梅

成 员：邓远亮 胡丽玲 陈有全 蓝海妮 刘筱梅

黄永昌 管瑞莲 李巧珍 黄轶红 杨佐钦 饶伟华 陈信良 饶光明

职

责：

（一）负责“二甲”复审活动相关文件包括“复审”工作方案、工作计划、各阶段工作安排和要求、复审申请、自评报告、工作总结等的起草制定及具体组织实施。

（二）负责“二甲”复审相关工作任务的分解、下发、指导、督查、考核。

（三）负责“二甲”复审相关资料的收集整理、分类汇总、核对编排、保管、利用等。

（四）负责制订“二甲”复审接待工作方案等。

（五）及时做好复审工作中各种问题的上下反馈，对复审工作每一个阶段的完成情况进行全院通报。

4、各职能部门要加强组织领导，根据医院实施方案、各阶段工作要求和安排，及时进行部署和落实。加大指导、督导力度，做好资料的完善、收集整理、建册归档工作。

5、全院各科要在医院统一部署下，成立医院“二甲”复审科室工作小组，由科主任跟护士长（或科室负责人）具体负责，责任到人，做好医院阶段性工作安排及完善、整理相关资料、记录等，时间涵盖为2012、2013、2014、2015年共四年，有计划、有步骤的完成本科室的复审达标任务，积极做好迎审工作。

6、医院二甲复审工作领导小组、办公室、各职能部门结合“二甲”复审阶段性的工作重点，适时召开全院性的“二甲”复审动员及专题部署大会，研究分析重大事项，制定工作策略，部署落实复审工作计划和工作安排。

7、医院“二甲”复审工作领导小组适时的向上级卫计主管部门、县委县政府汇报工作进展情况，获得上级的支持和帮助。

四、工作实施步骤

（一）学习动员阶段（2016年8月22日—2016年9月30日）

1、建立健全“二甲”复审组织机构，制定实施方案、各阶段工作安排和要求，明确工作职责和任务分工，订购各类迎审书籍资料。

2、领导小组召开专题部署会，制定工作策略，部署落实复审工作计划和工作安排。召开全院“复审”学习动员大会，学习《广东省二级综合医院评审标准2012版》的目的、要求，提出工作要求，强化全院复审意识。利用我院微信公众号、网站、LED灯、短信、宣传栏反复宣传，营造浓厚的医院“二甲”复审氛围，让全院职工了解和认识“二甲”复审对我院的重大意义，全院动员，人人参与创建，事事关系评审，要求全院每一个职工都明白自己的职责，做好各自的每一项工作，灌输“院荣我荣，院衰我耻”的理念，形成全院上下一盘棋的良好氛围，使全院职工在思想上有一个充分的准备。

3、各科室成立医院“二甲”复审科室工作小组，由科主任跟护士长（或科室负责人）具体负责，责任到人，按照医院“二甲”复审实施方案、本阶段工作要求和安排，紧密联系科室工作实际，认真学习下发的《广东省二级综合医院评审标准2012版》、《医院评审评价准备指南》、《广东省二级综合医院评审标准实施细则2012版》，按照《广东省二级综合医院评审标准2012版》要求，制定复审工作计划、召开科室会议，逐条落实工作要求，做好医疗护理质量、医疗护理安全及科室管理工作。医院“二甲”复审科室工作小组成员名单、科室复审工作计划于2016年9月30号前报医院“二甲”复审办公室。

4、组织部分“二甲”复审工作领导小组及复审办公室成员到相邻市、县医院参观，学习先进经验，提升管理和“迎审”水平、能力。

（二）组织实施阶段（2016年9月1日—2016年10月30日）

1、按照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求进行分解任务，落实责任，责任科室、责任人要认真学习标准，做好科室管理，结合科室职能，召开会议，医院“二甲”复审科室工作小组对所负责的章节、条款内容要逐一进行比对，逐条梳理，逐条落实，责任到人，完成标准中要求的工作并规范、完善相关资料，应有详实的原始材料作支撑，做好复审汇报材料的准备。科主任、护士长（负责人）对所负责的章节、项目负全责。

2、职能部门要加强检查考核，职能科室按照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求，结合医院的各项管理制度，进一步加大管理力度，按照科室职能，继续落实好以下工作。

（1）全面建设医院文化，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要切实履行岗位职责，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，构建医院特色文化。

（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范，认真落实医院各类工作制度，进一步完成考核约束机制，完善制度管理、规范管理。

（3）合理设置医院组织机构，切实落实院科两级管理责任制，坚持科学民主决策，认真推行院务公开，充分调动全院干部职工的积极性，加强协调，充分发挥医院整体管理效能。

（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、输血、感染等委员会的职能和作用，加强细节管理，提高工作质量，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。

（5）统筹协调，推进学科建设。结合创建我县卫生强县及对口帮扶的契机，加强重点学科和专科建设，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科可持续性发展。

（6）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实医院财务管理和信息化建设的要求，结合我院改扩建工程，进一步加强住院环境、后期配套设施的改造，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。

（7）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”、继续教育、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作。

（8）进一步开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院干部职工要进一步转变思想观念，以病人为中心，强化服务、自律意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做严、做实各项工作，持续改进医疗服务质量，保障医疗护理安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

3、污水处理系统、供应室、手术室、重症监护室的建设正在紧张施工、完善之中，相关分管领导要制订应对措施及迎审策略，医院“二甲”复审工作领导小组要将该项特殊情况向上级卫计主管部门、县委县政府汇报，争取获得支持和帮助，确保医院“二甲”复审工作顺利完成。

4、医院“二甲”复审办公室对照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求，组织相关职能科室人员开展初步的自评工作。此项工作应于2016年10月15日之前完成。

5、医院“二甲”复审办公室负责制订大埔县人民医院“二甲”复审申请书及自评报告，并向市评审委员会申请复审。此项工作应于2016年10月25日之前完成。

6、医院“二甲”复审办公室负责督促相关部门整理、完善我院评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况的相关资料，并负责资料的收集、归类，递交市评审委员会。此项工作应于2016年10月25日之前完成。

7、医院“二甲”复审办公室负责督促相关部门整理、完善我院评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反应医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息，并负责资料信息的收集、归类，递交市评审委员会。此项工作应于2016年10月25日之前完成。

（三）自查自纠，进一步整改提高阶段（2016年11月1日—2016年12月31日）

1、职能部门及科室医疗（护理）质量管理小组对照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求，每月开展一次自查工作，自查的重点是本部门、科室或护理单元工作的薄弱环节。临床科室、护理单元自查的核心是医疗服务、医护质量以及体现质量、安全指标所要求的内容。完善相关文字记录，记录中要重点体现对所在存在问题的分析、整改意见或建议。

2、各科室、各部门在前期工作基础上，重点解决自查自纠过程中发现的问题，以及《大埔县人民医院等级复审责任划分表》所要求的重点内容。每天要有工作重点，医院“二甲”复审科室工作小组通过努力能够完成的项目，要指派专人负责，限期整改。对差距较大的项目，要有相对应的措施。

3、医院“二甲”复审工作领导小组成员、医院“二甲”复审办公室要按照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求以及《大埔县人民医院等级复审责任划分表》，有计划的组织督导检查，不断地查漏补缺，对得分项目做到分分必争。汇总全院督导检查中发现的问题，并反馈至相关部门、科室、护理单元，并做好评审汇报材料的准备。此项工作应于2016年11月25日之前完成。

4、各部门、科室、护理单元要针对全面督导检查中发现的问题，落实责任人，明确整改时间，认真进行限期整改。各科室、各专业不得放弃任何一个项目的分值，对需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见、建议及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理的可上报复审办公室统一协调解决，复审办公室应及时做好上下反馈。此项工作应于2016年12月10日之前完成。

5、不定期召开“复审”工作领导小组会议，分析不足，寻找差距，对需要医院统一解决的问题或项目进行讨论、解决。此项工作应于2016年12月20日之前完成。

6、各科室要按照复审标准要求，进一步规范、完善各类迎审资料，时间涵盖为2012、2013、2014、2015年共四年，应有详细的原始佐证材料。此项工作应于2016年12月31日之前完成。

（四）迎接“复审”阶段（2017年1月1日—2月15日）

1、医院“二甲”复审办公室组织相关职能科室人员对临床各科室,特别是急诊科、麻醉科、手术室、检验科、血液净化中心、供应室等重点部门进行最后的督导和检查。

2、医院“二甲”复审领导小组统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院复审达标工作进行全面考评验收。此项工作应于2017年1月10日之前完成。

3、各科室根据模拟自查考评情况及等级评审标准中的重点内容进行最后的检查和梳理，进一步查漏补缺。此项工作应于2017年1月20日之前完成。

4、医院邀请上级医疗单位专家进行试评审，对试评审结果进行全院通报，并进行最后的整改。此项工作应于2017年2月10日之前完成。

5、医院“二甲”复审办公室收集整理全套迎评资料，分类汇总，上报医院二甲复审领导小组审阅，审阅后向市评审委员会递交相关复审申请材料。此项工作应于2017年2月15日之前完成。

6、医院“二甲”复审办公室做好“复审”接待工作，制定接待方案，包括布置“复审”会议室，安排评审对接人员等，配合评审专家做好实地评审工作。此项工作应于2017年2月15日之前完成。

7、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的医疗技术，迎接市评审委员会领导、专家的考核评审。

五、工作要求

（一）统一思想，加强领导

医院等级评（复）审工作，是进一步深化医药卫生体制改革，推进公立医院改革试点工作，创建全省卫生强县的重要举措；也是强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。“复审”工作在今后一段时期内将是医院各项工作任务的重中之重，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。各部门、科室、单位要高度重视，充分认识“复审”工作的重要性，紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作，确保医院“二甲”复审顺利通过。

（二）精心组织，狠抓落实 各科室及工作组要按照评审工作实施方案的总体安排，统筹规划，认真组织对《广东省二级综合医院评审标准2012版》、《广东省二级综合医院评审标准实施细则2012版》的学习和培训，并严格按照《大埔县人民医院等级复审责任划分表》的要求完善相关任务和资料，并组织自查，对在自查工作中发现的问题，限期整改。实行时间倒逼机制，使复审工作紧张、有序进行。

（三）定期督查，严肃纪律

医院“二甲”复审工作时间紧、任务重，各部门、科室、单位要充分发挥主观能动性，认真自查整改；领导小组、“二甲”复审办公室及相关负责人要定期督查各项工作的落实情况，明确责任分工，实行谁主管谁负责的工作责任制。医院同时要制定相关奖惩措施，将“复审”工作与绩效考核、年终评先评优等相挂钩，对迎审工作不重视、工作不力、失职、资料不合格、未能及时完成迎审任务的，将按照医院管理方案等进行问责处理；对工作成绩显著、有突出贡献、具有大局意识的科室与个人予以全院表彰奖励。

大埔县人民医院 2016年9月19日

第五篇：等级医院评审修改版

北京市卫生局关于印发《北京市医院评审方案》的通知 



【字号来源：北京市卫生局网站日期：2012-01-31大

中

小】京卫医字〔2011〕193号

各区县卫生局、海淀区公共委，各三级、二级医院：

现将《北京市医院评审方案》印发给你们，请各有关单位结合实际，统筹安排，积极准备，认真落实有关要求，做好医院评审相关工作。

联系人：齐士明，姜凤梅

联系电话：83970633，83970641

传真电话：83560322 电子邮箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市医院评审方案

根据《医疗机构管理条例》(1994年2月26日国务院令第149号)、《卫生部关于印发〈医院评审暂行办法〉的通知》(卫医管发〔2011〕75号)要求，结合北京市实际，制定本方案。

一、组织机构

(一)成立北京市医院评审委员会

1、北京市医院评审委员会的组成主任委员：

市卫生局党委书记、局长 方来英

常务副主任委员：

市卫生局副局长 毛羽

副主任委员：

市发展改革委副主任 刘印春

市财政局副巡视员 师淑英

市人力与社会保障局副巡视员 张大发

市卫生局纪委书记 何群

市中医管理局局长 赵静

委员由下列部门主要负责人担任：

(1)市卫生局：医政处、办公室、应急办、疾病控制处、法制监督处、监察处、科教处、基层卫生处、妇幼与精神卫生处、药械处、发展计划处、安全保卫处、组织处、宣传处、财务处、审计处、人事处、工会、信息中心。

(2)市中医管理局医政处。

(3)市发展与改革委员会、市财政局、市人力资源和社会保障局主管处室。

各区县卫生局成立本辖区的医院评审委员会。

2、北京市医院评审委员会主要职能

(1)北京市医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理工作。

(2)审定北京市医院评审标准及实施细则。

(3)审定北京市医院评审专家委员会专家组成。

(4)审定北京市医院评审专家库管理办法。

(5)审定全市三级甲等、三级乙等和二级甲等医院的医院评审工作报告(包括评审工作概况；书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价；被评审医院的总分和评审结论建议；被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；应当说明的其他问题等)。

(6)开展北京市医院评审的纪律检查工作。

各区县医院评审委员会负责辖区医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理；审定辖区医院评审专家委员会专家组成，审定辖区内二级乙等、一级医院评审工作报告。

(二)成立北京市医院评审工作办公室

1、市医院评审工作办公室组成第一办公室：负责北京市综合医院、专科医院的评审。

办公室设在市卫生局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。

第二办公室：负责北京市中医医院、中西医结合医院、民族医医院的评审。

办公室设在市中医管理局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。

2、医院评审工作办公室主要职能

(1)负责贯彻执行市卫生局和市医院评审委员会部署的各项工作任务。

(2)负责北京市医院评审工作的组织协调、统筹安排、指导实施。

(3)负责组织制定北京市医院评审有关工作制度。

(4)负责研究确定被评审医院提交的医院评审申请书内容。

(5)负责研究制定北京市医院评审工作流程。

(6)负责组建北京市医院评审专家组。

(7)负责审查、核实、修改北京市医院评审工作报告，并报市卫生局局长办公会审议。

(三)成立北京市医院评审专家委员会

1、专家委员会组成专家委员会主任、副主任和委员，由市医院评审委员会研究确定。专家委员会由四部分人员组成：

(1)专业专家：由各三级医院按照医院管理、医务管理、医疗管理、医技管理、护理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、财务管理、信息管理(DRG)等10个方面进行推荐，报市卫生局和市中医管理局审定、选聘。

(2)医疗保险机构专家。由医疗保险机构的行政管理部门推荐，市卫生局和市中医管理局审定、选聘。

(3)社会评估方面专家。由相关管理部门推荐，市卫生局审定、选聘。

(4)群众代表。由市卫生局审定、选聘群众代表。

推荐条件详见《北京市医院评审专家推荐条件》(附件1)。各专业组组长由该专业组专家全体成员选举产生。

各区县卫生局成立辖区相应的医院评审专家委员会。

2、专家委员会主要职能

(1)根据卫生部各级各类医院评审标准，结合北京市医疗卫生工作重点、医院管理实际和特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，进行适当调整，制定北京市医院评审标准及实施细则。

(2)按照医院评审办公室安排，作为评审专家组成员开展医院评审工作。

(3)完成市卫生局、市医院评审委员会交办的其他任务。

二、医院评审组织

市卫生局委托第三方作为北京市医院评审组织。

(一)受委托第三方单位

北京医院协会。

(二)医院评审组织主要职责

1、在市卫生局和市医院评审委员会领导下，具体负责北京市医院评审的技术性工作，提出医院评审结论建议。

2、在市卫生局领导下，参与组建医院评审专家库，参与制定医院评审专家库办法，参与组织医院评审专家的培训工作。

3、审核医院评审专家组提交的医院评审工作报告，必要时可提出对医院评审中的某些内容进行重新审议或评审的意见，报送市医院评审办公室。

4、完成市卫生局、北京市医院评审委员会交办的其他任务。

三、总体安排

(一)准备阶段(2011年9月-2012年3月)

1、市卫生局制定印发北京市医院评审方案。

2、市卫生局根据卫生部《医院评审暂行办法》，制定《北京市医院评审办法》。

3、根据卫生部统一制定的各级各类医院评审标准和实施细则，结合本市实际，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，制定北京市各级各类医院评审标准。

4、建立医院评审专家库。请各二级甲等及以上医院按照《北京市医院评审专家推荐条件》，填写《推荐医院评审专家名单一览表》，加盖医院公章，于2012年1月20日前报送市卫生局医政处，同时将电子版上报指定邮箱。

5、成立北京市医院评审专家委员会。

6、印刷北京市医院评审文件汇编及相关材料。

7、开发研制北京市医院评审管理软件。

8、召开有关会议部署北京市医院评审工作。

9、培训医院评审专家。培训主要内容为医院评审标准和实施细则、医院评审申请书、医院评审方法和相关要求。市医院评审工作办公室确认培训、考核合格名单，由市卫生局统一颁发医院评审专家聘书。

(二)自评上报阶段(2012年1月-2012年6月)

1、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心根据市卫生局印发的医院评审标准和医院评审申请书的要求，准备相关文档材料，开展医院自评工作，并做好自评报告和接受北京市医院评审的各项准备工作。其他医院自评工作时间另行安排。

2、上报医院评审材料。各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心应向市卫生局提出医院评审申请，具体上报时间和医院评审申请书内容另行通知。

3、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心在提交医院评审申请书前，应当开展不少于6个月的自评工作，并做好工作记录。

(三)现场评审阶段(2012年7月开始)

1、先行评审。市医院评审工作办公室组织医院评审专家对1-3家三级综合医院先行评审。

2、统一评审。在总结先行医院评审基础上，进一步完善医院评审流程，优化医院评审方式，改进医院评审工作。市卫生局统一下达当进行医院评审的医院名单及评审时间安排。

3、评审顺序。医院评审基本顺序先为三级医院(含专科医院)，后为规划设置的区域医疗中心，再为二级甲等综合和专科医院。遇有情况变化时，以市卫生局的安排为准。各区县卫生局负责辖区内二级乙等、一级医院的评审工作安排。

(四)医院评审结论公布阶段

1、报告评审情况。北京市医院协会对医院评审专家组提交的医院评审工作报告审核同意后，将其报送市医院评审办公室。

2、确定评审结论。市医院评审办公室将被评审医院的评审工作报告提交市医院评审委员会讨论同意后，报市卫生局局长办公会审议。

3、评审结论公示。市卫生局局长办公会审议通过被评审医院工作报告后，由市卫生局向社会公示医院评审结论15天。

4、发放等级证书及标识。根据医院评审结论，由市卫生局向被评审的医院颁发卫生部统一格式的等级证书及标识。

5、各区县卫生局参照市卫生局的上述方式公布辖区内医院评审的结论。