1--郑州市中心医院医联体家庭医生式服务试点工作实施方案(试行)

第一篇：1--郑州市中心医院医联体家庭医生式服务试点工作实施方案(试行)

郑州市中心医院医联体

家庭医生式服务试点工作实施方案(试行)

为统一组织推进、指导已经启动的郑州市中心医院医联体分级诊疗试点工作，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成，使基层医疗卫生机构切实担负起城乡居民健康和医保费用守门人的职责，实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，制定本实施方案。

一、指导思想

以医联体内基层医疗卫生机构与群众建立稳定、互信、契约式服务关系为原则，构建有序、有效的基层医疗卫生服务体系，完善合理医联体内分级诊疗模式，建立基层医疗卫生机构首诊、双向转诊机制，为群众提供主动、连续、综合、个性化的服务，基本满足群众的健康管理需求。

二、工作目标

鉴于医联体覆盖郑州市四区五县市，基于郑州市片医网格化管理，在区域内实行家庭医生责任制服务，开展以片医团队为纽带、全专结合的医生团队（P+G+S）签约服务，片医、二级医院全科医生、三级医院专科医生分工协作、防治结合，对签约对象实施健康管理。并建立基层医疗卫生机构与二、三级医疗机构的上下分工协作机制，为城乡居民提供签约式、团队式、个性化、有价值的优质服务，有效促进“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、有序就医”格局的形成，探索建立有序、有效的基层医疗卫生服务体系。

三、工作内容

（一）组建、优化家庭医生式服务团队，实行分工协作。家庭医生是家庭医生式服务的签约主体。在医联体区域内采取“P+G+S”模式，在城市是以社区卫生服务机构的片医团队为纽带，在农村是以乡镇卫生院乡医团队为主体。通过组建(P+G+S)服务团队和实施网格化管理开展工作。每个团队按照片医、乡医的划片负责区域内的基本医疗和公共卫生服务，实行“条块结合、以块为主”的管理模式。界定家庭医生服务团队中不同岗位的工作职责，应以片医、乡医、一二级医疗机构的全科医生为服务主体，在三级医院专科医生指导下开展工作。制定服务团队的工作规范、服务标准和服务流程，完善和规范全科服务团队的各项工作。赋予团队长管理团队、分配任务，进行考核的权限和责任。

（二）防治结合，实施健康管理。

各地要以辖区内65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者等重点目标人群为重点，签订服务协议，提供契约式健康管理服务，并逐步向普通人群辐射。家庭医生式服务以基本医疗和基本公共卫生服务为主要内容，服务方式包括预约服务、随访服务、双向转诊、健康咨询等。通过基本医疗、预防保健、慢病管理、康复护理等手段，达到防治结合、实施健康管理的目的。各地应根据辖区居民对服务需求和利用程度的不同进行目标人群划分，分类、分步推进签约服务。对于育龄群众服务对象，应将计划生育各项服务与健康管理结合一并进行。各试点地区要确保居民至少享有以下服务: 1.为签约居民建立家庭和个人健康档案，进行健康状况评估，制订个性化的健康规划；

2.发放健康教育宣传资料，开展健康教育讲座，有针对性地提供健康教育和健康促进服务；

3.对65周岁及以上老年人每年提供一次健康体检和健康管理服务；

4.对高血压和2型糖尿病患者，每年体检一次，每年不少于4次面对面的健康管理服务；

5.接受签约家庭成员的电话健康咨询；

6.对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或双向转诊服务；

7.为签约居民优先提供三级医院转诊服务；

8.为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视、家庭病床等服务；

9.根据居民健康需求，开展其他适宜基本医疗卫生服务； 10.每年至少开展两次安德病友俱乐部活动，通过不同形式活动，达到控制疾病，健康生活的目的。

（三）畅通“绿色通道”，实现双向转诊。

借助医联体综合服务中心平台，开通家庭医生“绿色”转诊通道，并为家庭医生转诊的签约患者预留一定的就诊名额。

一、二级医疗机构应有专门科室负责双向转诊工作，设立基层转诊服务窗口或转诊专属区域，为经由家庭医生转诊的患者提供优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利，缩短转诊患者的待诊时间。有条件的基层医疗卫生机构设立家庭医生上下联动病房，为已经二、三级医疗机构诊治的患者提供康复服务。

四、职责分工

（一）上级医师

1.疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；

2.实施签约患者年度专科体检，并发症筛查；

3.指导、实施双向转诊，促进上转患者下转，并到下转单位开展坐诊、查房指导。

3.疑难复杂和急危重症患者的救治； 4.对基层医师进行技术指导和业务培训； 5.与基层医师对重点签约患者进行家庭随访。

6.根据签约团队中基层医师需求，以讲课、义诊等形式开展健康教育与促进工作。

7.健康评估。根据病情需要，结合基层医师推荐项目及选择项目的检查，进一步完善危险因素、靶器官损害以及并存临床疾患的评估。

（二）基层医师

1.根据既往建立健康档案，筛选签约目标，确定首批签约患者；

2.疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；

3.建立健康档案和专病档案，做好初步的健康评估，包括病史、体检、基本项目及部分推荐项目检查；

4.实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查； 5.开展患者随访、基本治疗及康复治疗； 6.开展健康教育，指导患者自我健康管理；

7.按照疾病双向转诊标准规定，结合自身情况，实施双向转诊。

五、推进步骤

（一）做好宣传

家庭医生要通过多种渠道宣传家庭医生服务内容和形式，与辖区居民建立联系，在社区（村）委会、小区公示家庭医生基本信息，向签约的居民或家庭发放家庭医生联系服务卡，充分告知并引导居民签订协议。

（二）及时签约

按照自愿原则，家庭医生采取就诊或上门服务等方式，根据居民健康需求，与居民签订家庭医生服务协议书，并存放于居民健康档案中，并按有关规定保护居民的各种隐私，共同履行协议条款。

（三）规范服务

按照协议约定，家庭医生落实各项服务承诺，并将服务内容详细记入居民电子健康档案、工作台账，以备考评。

（四）效果评价

家庭医生为居民提供服务后，应及时掌握居民对服务的评价，根据居民要求，不断完善服务内容、提高服务质量。

（五）不断总结

定期收集、上报工作动态，及时总结并整改，不断优化工作流程。

六、相关要求及保障措施

（一）领导重视，多科合作

家庭医生责任制的实施要求郑州市中心医院各科配合以及相互合作，才能保证该工作的顺利实施。同时加强与村(居)委会沟通，在上门签约过程中要积极争取街道以及居委会的支持，创新工作方法和手段，完成辖区人群的服务签约任务。

（二）加强监督与考核

考核小组将认真对待服务契约的投诉处理，加强对家庭医生的监管和制订退出机制，同时建立特岗津贴，编制考核标准，采取看资料、上门入户等灵活多样的考核机制。

（三）建章立制 领导小组要制定团队服务岗位职责，建立各项工作制度，制定考核办法。

（四）落实三个“优先”

即优先为老年人、残疾人、长期卧床病人提供上门服务，优先为特殊病人提供家庭病床，优先进行家庭健康指导。

（五）做到“四个公示”、实现“四个转变”

做到“四个公示”，即在所辖社区、村（居）委会向社区居民公示社区家庭医生服务团队名单、服务项目、服务时间和联系电话。

实现“四个转变”，即服务对象由个体患者向以家庭为单位转变；服务形式由坐堂医生向走进社区、进入家庭转变；服务内容由单一行医治病向健康教育、预防、保健、康复、医疗和计划生育技术指导等综合服务转变；服务模式由阶段性治疗向连续性服务转变

第二篇：第二医共体家庭医生签约服务中医建设实施方案

江口县县域第二医共体家庭医生签约中医药服务工作实施方案

为认真组织实施基层中医药保健服务能力提升工作，加快推进中医药事业全面协调发展，在维护和增进群众健康中，充分发挥中医药预防保健在基本公共卫生、家庭医生签约服务工作中的特色优势，通过江口县县域第二医共体的组建成立，结合《江口县县域第二医共体家庭医生签约服务实施细则》，对辖区范围内开展中医预访保健服务（治未病）工作，以不断提升县、乡、村三级中医药服务体系的综合能力。为确保此项工作取得实效，结合我县县域第二医共体实际，拟定本实施方案。

一、总体要求

全面贯彻国家、省、市和全县医疗卫生体制改革精神，围绕推进健康江口建设，以维护人民群众健康为中心、促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉；结合基层医疗机构“中医管”建设，改变服务供给，构建完善的基层医疗服务综合能力，逐步建立家庭医生与居民之间良好的签约服务关系，充分发挥家庭医生居民守门人作用；创新基层医疗卫生机构服务模式，强化基本公共卫生服务任务的落实，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务；转变基层医疗卫生 服务模式，中西医并重，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升居民的健康水平，增强人民群众获得感。

二、建设目的

中医药文化是中华民族优秀文化传统的重要组成部分，是中医药学发生发展过程中的精神财富和物质形态，是中华民族几千年来认识生命，维护健康，防治疾病的思想和方法体系，是中医药服务的内在精神和思想基础。中医医院作为中医药文化继承和创新、展示和传播的重要场所，通过加强中医药文化建设将进一步体现中医医院的基本特征，巩固中医为主的发展方向，有效提高体内中医药特色优势，满足广大人民群众对中医药服务的需求。

三、成立组织领导

中医文化是一种管理文化，开展中医文化建设，必须有一套科学的管理体系。为切实加强中医药文化建设的领导，成立了以沈永照为理事长的第二医共体理事会组织，为确保体内各单位中医服务建设顺利推进，特成立江口县县域第二医共体家庭医生签约中医药服务建设工作领导小组。组 长：沈永照（中医院院长）副组长：刘开能（中医院副院长）

陈德军（中医院副院长

简胜昌（中医院专职纪检员）

成 员：欧再华（闵孝镇卫生院院长）杨孟华（凯德街道卫生院院长）

陈 昊（坝盘卫生院院长）

明 超（怒溪卫生院院长）杨 涛（官和卫生院院长）

唐兴平（中医院医务科主任）

邹晓云（中医院护理部主任）

胡政祥（中医门诊主任）

邓德龙（内科中西医主治医师）

姜大勇（中医院外科主任）

吴国珍（中医院妇科副主任医师）

陈来富（针灸科中医主治医师）

中医服务建设实施由副组长简胜昌同志分管，负责组织落实相关事宜。

四、建设范围

结合江口县县域第二医共体，在家庭医生签约服务的基础上，以中医医院为牵头单位，对体内各成员单位的中医管建设加强完善门诊、康复科、针灸科、骨科、中药房等中医建设的重点科室；对各村级卫生人员通过1+1+1组团模式、以多种形式对其中医培训、教学、诊疗、义诊等加以提升综合服务能力，结合家庭医生签约服务以中医服务理念走访入户，建立完善的健康档案。

五、服务对象 辖区内对家庭医生签约服务的重点人群。

六、工作要求

（一）.对个体健康状态，利用中医体制辨识和现代医学体检的方法进行评估，适时、实时采集服务对象健康状态的宏观、微观信息并将信息录入“健康档案信息库”进行存储。

（二）.对服务对象的健康状态适时、实时分析评估。形成报告使服务队象时时自知全面的健康状态及风险。

（三）.指导服务对象进行自我管理，按照健康指导计划进行调理、调养、防范健康风险的发生、发展和变化。

（四）.为个体服务对象提供就医咨询，协助联系、沟通各方面关系，实施必要的防病治病措施。

（五）.为个人体健服务对象出具体检报告，体质辨识报告，疾病风险评估报告，生存质量评估报告，心理指数评估报告等信息。提供辩体施养方案、亚健康状态调理方案、慢性病防治调摄方案等。

（六）.利用书刊、微信群、QQ群、教学、培训、义诊等形式宣传中医防病保健养生知识。提供健康保障计划、易发疾病综合保障计划、特殊群体易发疾病保健计划等。

（七）.对健康人群、亚健康人群、高龄人群、已病人群、康复人群进行分类，实施健康评估，建立知己健康档案。

（八）.将个体健康服务对象纳入“治未病”管理体系，定期进行随访。实施全程跟踪、制定治疗方案、循环服务。

（九）、加强培训，提高业务技术

中医药文化建设是一项长期而艰巨的工作任务，医院对此要有一个长期规划，建立长效机制。体内各职能科室要采取有效措施，对全员进行必要的技术培训，不断提高其工作能力。加强对职工尤其是青年医护人员的中医药文化的培训，努力提高全员的中医药文化素养，使其言行、举止、思维、诊疗工作无不体现中医药文化的内涵，鼓励体内中医建设富有自身特色的个性化。

七、开展业务项目

“治未病”工作开展医学体检、体质辨识及中医诊疗项目 11 项。其中中医诊疗项目有以下几项

电针疗法 艾灸疗法 放血疗法

推拿疗法 小儿推拿法 按摩疗法 刮痧疗法 拔罐疗法 水针疗法 雾化吸入疗法 指针疗法

八、加强考核，注重实效

医共体将中医文化建设列入体内各成员单位考核目标，定期检查督导，根据调查信息统计及反馈的结果进行阶段评估，重点对理念的认同情况、行为能力的程度、表现文化建设的进度和效果作出评价，制订必要的奖惩措施，切实把这项有利于事业发展，有利于体现医共体价值观 念的工作，做好、做实、做出成效，使长期规划得到具体落实，中医药文化建设不断取得新成果。

第三篇：黄龙街道“网格化管理、组团式服务”试点工作实施方案

温鹿黄龙委„2009‟ 号

黄龙街道关于开展“网格化管理、组团式服务”试点工作的实施意见

各社区、村、非公企业党组织：

为认真贯彻落实党的十七届四中全会和全省“网格化管理、组团式服务”工作现场会精神，进一步巩固联系群众、服务群众的长效机制，不断提高党的建设科学化水平，扎实推进第三批学习实践科学发展观活动，经研究，决定在全街道开展“网格化管理、组团式服务”试点工作。现提出如下实施意见。

一、指导思想

以党的十七大和十七届四中全会精神为指导，以全面贯彻落实科学发展观为主线，以为民、惠民、便民为宗旨，以街道、村（社区）组织、社会力量和辖区成员为主体，以属地化、社会化为前提，坚持条块结合、以块为主的原则，积极探索建立职责明确、管理精细、渠道畅通、服务有效的网格体系，真正实现党组织核心作用更加突出，行政管理更加 1 优化，资源配置更加合理，党群关系更加密切，社会构建更加和谐的工作目标，为全面推进鹿城经济社会又好又快发展提供坚强的组织保证和广泛的群众基础。

二、试点目标

探索和总结提炼开展“网格化管理、组团式服务”的工作内容、工作方式和成效评估。依托现有的行政管理体系，街道、村（社区）、责任网格二级网格体系，以责任网格区域内居民（包括党员、外来人员等，下同）和“两新”组织等为服务对象，以街道干部、党建指导员、在职党员、村（居）民代表等为主体组建服务团队，进行动态管理和服务，畅通基层群众直接反映问题的渠道，促进部门、街道职能转变和服务延伸，努力实现办事效率提高，干群关系密切，社会和谐增进，群众满意度提高的目标。

三、工作内容

（一）合理划分责任网格。按“条块结合、属地管理、方便服务”为基本原则，以村（社区）为单位，每一网格的范围大小，一般以100－200户居民为一个责任网格，并设置党小组。在每一网格内再划分若干小组，一般以10-20户左右为一小组，由网格内党员或村（居）民代表负责联系。

（二）统筹组建服务团队。每个责任网格配备一支管理服务团队，每支团队由街道干部、村（社区）指导员、村（社区）干部、在职党员、网格内联户党员、村民小组长、楼栋长、村（居）民代表、志愿者及医护人员（责任医师）、教 师、片区民警等人员组成，每支团队设组长1名，副组长1-2名。包干负责人员要善于发现网格内的人才资源，积极动员吸纳到服务团队中，不断强化服务团队力量，优化服务团队结构。

（三）科学构建服务体系。街道和村（社区）要定期组织服务团队为网格内的居民和“两新”组织等提供技术指导、法律援助、价格咨询、爱心帮扶、健康义诊、治安维护等各类服务，并通过编印便民手册、发放联系卡、建立QQ群等形式，强化居民群众与服务团队的经常性联系。加强以党员服务中心（站点）为重点的服务场所建设，建立健全志愿服务组织和激励机制，加快推进村（社区）信息化建设，构建互联互通、资源共享的信息平台。

（四）注重建立长效机制。建立网格服务团队定期集中进网格走访机制、网格服务团队日常信息采集机制、辖区单位人员共同参与机制、矛盾问题处理反馈机制及信息汇总分析、联席会议、情况报告、交办督办等各项制度。“网格化管理、组团式服务”工作开展情况将纳入基层党建考核内容。

四、实施步骤

从2010年2月份开始，在瓯浦垟、箬笠岙、双岙、垟田等四个村开展试点，试点工作主要分四个阶段进行：

第一阶段：试点准备、宣传发动阶段（2010年2月20日前）。成立领导机构，制定实施方案，召开动员会议，结 合第三批学习实践科学发展观活动广泛开展舆论宣传，进一步统一思想，提高认识，为试点工作做好准备。

第二阶段：网格划分、组团培训阶段（2010年3月30日前）。科学合理划分工作网格，合理配置网格管理服务团队；建立相关工作制度，印发网格服务工作手册；组织所有服务团队人员开展一次以“如何提升为民服务水平”为主题的集中学习培训。

第三阶段：组织实施、解难释疑阶段（2010年4月-2010年7月）。指导网格服务团队开展一次大规模、全方位走访，对走访过程中收集的群众意见和要求，按照“层级解决”的办法，予以调处，并做好意见反馈工作。网格服务团队为网格内居民和“两新”组织等开展各类服务活动，并建立经常性联系、服务机制。建立“网格化管理”基础数据库，推进党员服务中心等服务场所建设，建立健全志愿服务组织和激励机制。

第四阶段：规范运作、总结提炼阶段（2010年8月）。结合实际，认真总结近年来在党员联系服务群众方面的经验做法，进一步创新形式和载体，在试点运作的基础上，做好经验总结，突出本地特色，完善各项管理制度和工作流程，为全辖区上推广做好准备。街道党建领导小组办公室将组织力量对“网格化管理、组团式服务”试点工作进行检查验收。

五、工作要求

（一）加强领导，形成合力。街道班子成员及科室干部要根据所联系村（社区）实际，积极参与网格走访活动，协调解决重难点问题。街道党工委要高度重视，明确工作人员和职责分工，做到组织、人员、责任、制度四到位，联系领导和驻村（社区）干部每周至少2次到村（社区）做好指导督促工作。网格服务团队要通过包干负责、上门服务、组团帮扶等方式，收集和处理群众反映的问题和意见。

（二）广泛宣传，营造氛围。广泛宣传和报道试点单位在推进“网格化管理、组团式服务”工作中的特色做法和成效，尤其要注重挖掘基层组织和服务团队中的先进人物和生动事例，以进一步树立典型，弘扬正气。试点社区也要通过广播、网络和黑板报、宣传栏、标语横幅等方式，广泛宣传基层组织网格化建设的重大意义，使基层组织网格化建设工作人人皆知，家喻户晓，努力营造浓厚的舆论氛围。

（三）注重结合，有序推进。“网格化管理、组团式服务”是学习宣传贯彻十七大和十七届四中全会精神，落实科学发展观的具体体现。村（社区）党组织要根据各自实际情况，与当前正在开展的学习宣传贯彻十七届四中全会精神和第三批学习实践科学发展观活动有机结合起来，有关部门也要视这项工作为己任，做到统筹兼顾，相互配合，确保此项工作有序推进，取得实效。(此页无正文)

中共温州市鹿城区黄龙街道工作委员会

2009年12月7日

主题词：党建工作 网格化 管理 试点 意见 抄送：鹿城区委组织部

中共温州市鹿城区黄龙街道工作委员会2009年11月30日印发

（共30份）