医联体慢性病管理帮扶工作计划

第一篇：医联体慢性病管理帮扶工作计划

****市人民医院

2018年社区慢性病管理帮扶工作计划

2017年5月以来,我院积极推进 “双下沉、两提升” 工作，在积极与省级医院结对的的基础上，全面推进我院优质资源下沉到基层卫生院，已经与8家基层卫生院（宅）建立了医疗联合体，形成1+8医联体合作合作模式，群众满意度明显提升。

2018年，为进一步推动“双下沉、两提升”工作，深化医联体建设，优化医疗资源配置，加快推进分级诊疗，提高基层医院对社区慢性病的诊治水平和管理能力，现制定2018年社区慢性病管理帮扶工作计划:

一、工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口的慢性病健康档案建档率率大于 80%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案。

对发现并登记高血压患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；高危人群每月至少测 1 次血压得比例达 50%； 对高危人群的干预有记录及效果评价； 35 岁以上居民每年至少测1次血压得比例达 60%；居民高血压防治知识知晓率达 60%。

糖尿病工作目标 ：发现并登记糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到 60%；每月至少测 1 次血糖的比例达 40%；高危人群防治知识知晓率达 60%；

3、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

二、工作措施

1、优化下沉专家的专科结构；

根据对2017年专家下沉坐诊情况的综合分析，及时调整各卫生院下沉坐诊专家的专科结构，增加基层医院比较欢迎，老百姓需求大的专科专家下沉频率，例如心血管内科、内分泌科、神经内科、骨科等专科，减少或取消门诊病人少的专科，例如普外科、心胸外科等专科，以提升医联体建设的工作效率及群众满意度。除门诊坐诊外，专家还开展查房、会诊、讲课及指导手术等工作，以提高基层医院的医疗服务水平。

2、积极扶持基层卫生院重点专科建设，引导乡镇卫生院分类、差异化发展；

针对基层各卫生院医疗技术水平及专科特色，每家基层卫生院重点专科均不同，例如璜山镇中心卫生院、次坞镇中心卫生院需重点帮扶专科为心血管内科、妇科、慢病管理等；草塔中心卫生院重点帮扶专科为普外科、消化内科、妇科等，岭北、陈宅及陶朱街道为中医专科。2018年将根据各医院的实际情况，帮助基层医院制定专科发展计划，并提供全方位指导，加大下沉力度，使重点专科技术水平有明显提升。

3、选派优秀的管理人才下沉到基层医院，提高基层医院管理水平；

在2017年选派护理、药事、检验等管理人员定期到基层医院进行质控及管理指导的基础上，增加医疗质量、院感、病历质量、公共卫生管理等一批医院管理人员每季度下沉到基层进行全方位医院管理指导。

4、加强基层卫生人才的培养及技能培训；

积极鼓励医联体医院卫生人员到我院进修，特别是重点帮扶学科的骨干医师实施“导师制”培养模式，发挥卫生高层次人才的传帮带作用，每年到我院进修培训应达到医院卫技人员的5%；我院开展的各种学术活动均向医联体医院开放；每月下基层对各医院进行急诊抢救技能的培训及考核，每季度进行医院管理知识的培训。

5、加强与基层医院合作，争取做到互联互通；

进一步完善心电、影像、检验、超声及消毒供应等五大共享中心建设，医联体医院内部推出开单互通举措，基层医院医生可以直接开具我院的CT、MR等基层卫生院不具备的检查项目的检查单，病人在当地完成缴费、预约后可直接在预定日期到我院进行检查，让就医体验也“最多跑一次”；通过分级诊疗平台及一卡通，建立医联体医院内部之间的病人信息互通平台，并争取做到优先预约住院及检查。

6、加大健康教育力度, 同时提升分级诊疗社会知晓率； 加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种 危险因素，提高人群的健康意识。督促基层医院对每月下沉专家通过电视、微信、广告牌、及联村医生宣传等各种形式宣传下沉专家，以提高群众知晓率，吸引区域周边群众就近就医。

第二篇：医联体工作计划

医联体工作计划

为进一步贯彻国家医改精神，深化公立医院改革，构建科学合理医疗卫生服务体系，促进我县卫生事业均衡发展、提高各级各类医疗卫生机构的整体医疗卫生服务水平，解决群众“看病难、看病贵”的问题，我院和昌吉州中医医院达成协作协议，构建州、县级医联体。根据我院所开展的诊疗项目及拟开展的学科建设等题目，急需上级医院给予大力支持和帮助。现将医联体呼图壁县中医医院2016工作计划安排如下：

一、建立对本院需要加强科室的帮扶机制

根据我院各科室的业务特点和需要，昌吉州中医医院与我院选择内科、骨科、普外、急诊、麻醉、医务处、康复针灸推拿科形成一对一对口支援关系。计划: 1、5月份派遣

科主任医师前往昌吉州中医医院进行科室管理学习，同时昌吉州中医医院专家组要针对我院科室管理进行质控评价和点评； 2、6月份派遣

科医师前往昌吉州中医医院进行业务学习，同时昌吉州中医医院专家组要针对我院业务特点和需求进行质控评价和指导； 3、7月份派遣内科、外科、麻醉科、皮肤科、妇科等重点科室医师前往昌吉州中医医院进行业务学习，同时昌吉州中医医院专家组要针对重点科室进行业务指导； 4、8月份派遣功能科医师前往昌吉州中医医院进行业务学习，同时昌吉州中医医院专家组要对我院进行业务指导； 5、9月份派遣骨科、眼、耳鼻喉科医师前往昌吉州中医医院进行业务学习，同时昌吉州中医医院专家组要对我院进行业务指导； 6、10月份派遣检验科医师前往昌吉州中医医院进行业务学习，同时昌吉州中医医院专家组要对我院进行业务指导； 7、11月份派遣急诊科医师前往昌吉州中医医院进行急救知识和急救技能的培训，同时昌吉州中医医院专家组要根据我院的需求予以帮助和支持； 8、12月份邀请昌吉州中医医院专家组对我院所有科室的业务进行质控评价

我院各科室根据病人病情需要可电话方式直接与昌吉州中医医院相关科室专家进行沟通，以便更好地为病人服务。

二、建立业务指导和义诊机制

根据我院各科室业务需要，由昌吉州中医医院通过专项讲座（讲座时间会另行电话通知）、查房等形式对我院医务人员进行培训，通过人才培养，学术交流、学科建设来共同促进我院的发展。根据我院与昌吉州中医医院的业务关系，建立和完善昌吉州中医医院定期到我院进行技术指导和义诊。由昌吉州中医医院安排相对固定的高年资主治医师及以上职称的专家定期到我院查房、出诊、带教和会诊。计划：

1、6月份派遣康复针灸推拿科专家对我院进行技术指导和义诊； 2、7月份派遣外科、麻醉科、放射科、心电图、妇产科等专家对我院进行技术指导和义诊； 3、8月份派遣超声科专家对我院进行技术指导和义诊，4、9月份派遣骨科、眼、耳鼻喉科专家对我院进行技术指导和义诊。

三、建立医联体内免费进修和培训机制

我院各科室人员到昌吉州中医医院进修和培训享受优先和免费待遇。根据医联体的计划需求，昌吉州中医医院要有计划地、定期对我院的医务人员安排免费进修和专业技术培训，为我院培养一批能诊治常见病、多发病和诊断明确慢性病的医护人员，不断提升我院的技术水平。计划：

1、我院

科派遣

去昌吉州中医医院学习；

2、我院

科派遣

去昌吉州中医医院学习；

3、我院

科派遣

去昌吉州中医医院学习；

四、建立双向转诊绿色通道

建立患者双向转诊绿色通道。根据双向转诊的临床标准，结合专科会诊意见，建立会、转诊档案，按照患者自愿、分级诊治、连续治疗、安全便捷和尽量减轻患者就医费用负担的原则，制定医联体成员单位简患者双向转诊制度，制定合理、方便、畅通的双向转诊具体实施细则。

五、建立健全的医疗质量管理服务模式

昌吉州中医医院要定期对我院医疗质量管理体系、管理组织制度进行质控、评估、指导，进一步完善我院各种体系。

六、加强中医药服务能力建设，对我院中医药建设进行指导；

总之医疗联合体工作是医改和医政工作的重中之重，涉及一系列体系、体制、机制的建立和完善，工作任务重，实施难度大，是一项复杂的系统工程，我们要以改革创新的精神，统筹谋划，积极进行探索立足于建立长期、稳定、健康、可持续的医疗联合体。

呼图壁县中医医院

2016年4月8日

第三篇：医联体协议书

医联体协议书

甲方： 乙方：

为贯彻国家医改精神、深化公立医院改革，甲乙双方自愿组建成立医疗联合体，按照组织内业务协作、人才培养、资源共享、共同发展的目标，经甲、乙双方友好协商，达成如下协议。

一、甲方权利和义务(一)双向转诊

1．甲方、乙方执行双向转诊程序，按照“首诊在基层，分级诊疗，康复回社区”的基本原则，乙方需将急危重症的患者转往甲方，甲方需将进入恢复期的乙方转诊患者转回乙方。

2．甲方开通转诊绿色通道，设专人负责。乙方转诊住院患者直接入住病房，转诊就诊、检查患者以预约形式优先就诊。

3．甲方接乙方通知安排相关临床科室做好接诊准备，将接诊科室名称、院内位置、注意事项等电话反馈乙方。

4．甲方接诊科室人员优先安排以上转入患者，进行检查或办理住院，并保存双向转诊(转出)单。

5．患者转回由主管医师开据双向转诊单(回转)单报甲

方责任科室办理转回手续，责任科室通知乙方做好接诊准备，并将回转信息转给乙方。

6．甲方接诊科室继续跟踪回转乙方患者的后续治疗，与乙方人员充分沟通，进行必要的业务指导。

(二)技术指导

1．甲方根据乙方需求对其相关专业进行对口帮扶，定期派驻专家到乙方开展坐诊、查房、讲课等，帮助乙方确定并开展特色专业，对专业的发展进行指导。

2．甲方帮助乙方完善医疗管理、医疗安全、医疗服务等方面的工作制度，进一步优化流程，提高乙方的医疗服务能力和管理水平。

3．甲方在已发展成熟的中医适宜技术中筛选适宜乙方开展的诊疗项目，指导乙方实施并推广。

4．甲方筛选适宜的科研项目，邀请乙方参与共同开展。(三)人才培养

1．甲方为乙方人员提供免费进修、培训机会。2．甲方举办短期培训班、学术交流等，对乙方人员进行免费轮训，提升其业务水平。

3.甲方举办短期基层医技培训班，如需现场观摩、会诊查房等事宜，优先安排在乙方单位；

4.甲方举办的各层次学术交流、疑难病例研判等活动，可通知医联体成员单位参加。

(四)资源共享

1．甲方负责承担乙方不能开展的检查、检验项目。2．甲方检验中心、影像中心负责乙方的检验、影像质控工作，并对检验、影像工作进行指导，并逐步为医联体成员单位开通便捷的服务终端。

3.凡经上级卫生行政部门质控中心公布认可的检验项目结果在医联体内互认。

二、乙方的权利义务(一)双向转诊

1．甲方、乙方执行双向转诊程序，乙方需将急危重症的患者转往甲方，甲方开通转诊绿色通道；甲方需将进入恢复期的乙方转诊患者转回乙方。

2．乙方通过甲方双向转诊负责人，将符合转诊指征的患者基本信息上传至甲方，并填写双向转诊单(上转)。

3．乙方应妥善安排患者转诊甲方，并提前与甲方联系人联系。双向转诊(上转)单由患者携带直接前往甲方接诊科室就诊或办理住院。

4．乙方根据甲方回转患者信息，做好回转患者的接诊准备。

5．乙方主动与甲方患者转出科室加强联系，保障患者治疗的连贯性和延续性。

(二)技术支持

1．乙方在甲方指导下开展新技术、新业务，严格按照甲方指定的诊疗标准执行。

2．乙方在甲方的指导下确定业务发展方向，积极配合甲方的技术帮扶工作，并提供相应的硬件条件。

3．乙方积极参与甲方科研工作，或协作开展科研工作。(三)人才培训

1．乙方积极组织人员参加甲方组织的医师培训和学术交流等，并对参加人员的学习效果进行测评。

2．乙方将进修计划，包括人数、进修专业等相关内容于每年1月份报给甲方，方便甲方进行统一安排。

3．乙方可对甲方的业务培训提出需求和建议。(四)资源共享

乙方根据自身条件开展检查、检验项目，对因条件所限无法开展的检查、检验项目，可转至甲方处开展。

三、组织管理

1．甲方、乙方为独立法人单位，甲方对乙方履行指导帮扶义务。

2．甲方协同联合体内成员单位组成联合体理事会，主要解决联合体内业务发展、工作机制、对外宣传、协议履行等问题。乙方作为联合体成员单位应积极参加联合体例会，总结工作，交流经验，提出建设性意见，促进联合体的健康发展。

3．甲方按时负责召集乙方参加联合体工作例会。

五、其他事项

1.本协议经甲乙双方盖章后生效。有效期 年。自协议签订之日起至年 月 日止，合同到期后根据双方意愿可续约。

2.本协议一式2份，双方各执1份。本协议生效后，双方对协议内容的变更或补充应采取书面形式，作为本协议的补充协议。补充协议与本协议具有同等的法律效力。本协议未尽事宜，由甲、乙双方协商解决。

甲方联络部门： 电话： 乙方联络部门： 电话：

甲方（盖章）： 乙方（盖章）： 甲方代表签字： 乙方代表签字： 签订日期： 签订日期：

第四篇：医联体协议书

医联体协议书

甲方：医院 乙方： 社区卫生服务中心

为贯彻国家医改精神、深化公立医院改革，甲乙双方自愿组建成立医疗联合体，按照组织内业务协作、人才培养、资源共享、共同发展的目标，经甲、乙双方友好协商，达成如下协议。

一、甲方权利和义务(一)双向转诊

1．甲方、乙方执行双向转诊程序，乙方需将急危重症的患者转往甲方，甲方需将进入恢复期的乙方转诊患者转回乙方。

2．甲方开通转诊绿色通道，设专人负责。乙方转诊住院患者直接入住病房，转诊就诊、检查患者以预约形式优先就诊。

3．甲方接乙方通知安排相关临床科室做好接诊准备，将接诊科室名称、院内位置、注意事项等电话反馈乙方。

4．甲方接诊科室人员优先安排以上转入患者，进行检查或办理住院，并保存双向转诊(转出)单。

5．患者转回由主管医师开据双向转诊单(回转)单报甲方责任科室办理转回手续，责任科室通知乙方做好接诊准

备，并将回转信息转给乙方。

6．甲方接诊科室继续跟踪回转乙方患者的后续治疗，与乙方人员充分沟通，进行必要的业务指导。

(二)技术指导

1．甲方在已发展成熟的中医适宜技术中筛选适宜乙方开展的诊疗项目，指导乙方实施并推广。

2．甲方帮助乙方完善医疗管理、医疗安全、医疗服务等方面的工作制度，进一步优化流程，提高乙方的医疗服务能力和管理水平。

3．甲方根据乙方需求对其相关专业进行对口帮扶，定期派驻专家到乙方开展坐诊、查房、讲课等，帮助乙方确定并开展特色专业，对专业的发展进行指导。

4．甲方筛选适宜的科研项目，邀请乙方参与共同开展。(三)人才培养

1．甲方为乙方人员提供免费进修、培训机会。2．甲方举办短期培训班、学术交流等，对乙方人员进行免费轮训，提升其业务水平。

(四)资源共享

1．甲方负责承担乙方不能开展的检查、检验项目。4．甲方可向乙方提供供应室消毒服务。

二、乙方的权利义务(一)双向转诊

1．甲方、乙方执行双向转诊程序，乙方需将急危重症的患者转往甲方，甲方开通转诊绿色通道；甲方需将进入恢复期的乙方转诊患者转回乙方。

2．乙方通过甲方双向转诊负责人，将符合转诊指征的患者基本信息上传至甲方，并填写双向转诊单(上转)。

3．乙方应妥善安排患者转诊甲方，并提前与甲方联系人联系。病情危重者由甲方派出救护车接回，其他患者可酌情护送转诊。双向转诊(上转)单由患者携带直接前往甲方接诊科室就诊或办理住院。

4．乙方根据甲方回转患者信息，做好回转患者的接诊准备。

5．乙方主动与甲方患者转出科室加强联系，保障患者治疗的连贯性和延续性。

(二)技术支持

1．乙方在甲方指导下开展新技术、新业务，严格按照甲方指定的诊疗标准执行。

2．乙方在甲方的指导下确定业务发展方向，积极配合甲方的技术帮扶工作，并提供相应的硬件条件。

3．乙方积极参与甲方科研工作，或协作开展科研工作。(三)人才培训

1．乙方积极组织人员参加甲方组织的医师培训和学术交流等，并对参加人员的学习效果进行测评。

2．乙方将进修计划，包括人数、进修专业等相关内容于每年1月份报给甲方，方便甲方进行统一安排。

3．乙方可对甲方的业务培训提出需求和建议。(四)资源共享

1.乙方根据自身条件开展检查、检验项目，对因条件所限无法开展的检查、检验项目，需转至甲方处开展。

2.在紧急情况下，乙方有义务在设备等资源上有偿支持甲方。

三、费用结算 1.甲方与乙方结算。

2.甲方对乙方转诊的门诊病患的检查、检验费用返还？％，转诊的住院病患住院费用优惠另计。

四、组织管理

1．甲方、乙方为独立法人单位，甲方对乙方履行指导帮扶义务。

2．甲方协同联合体内成员单位组成联合体理事会，主要解决联合体内业务发展、工作机制、对外宣传、协议履行等问题。乙方作为联合体成员单位应积极参加联合体例会，总结工作，交流经验，提出建设性意见，促进联合体的健康发展。

3．甲方按时负责召集乙方参加联合体工作例会。

五、其他事项

1.本协议经甲乙双方盖章后生效。有效期 年。自协议签订之日起至年月 日止，合同到期后根据双方意愿可续约。

2.本协议一式2份，双方各执1份。本协议生效后，双方对协议内容的变更或补充应采取书面形式，作为本协议的补充协议。补充协议与本协议具有同等的法律效力。本协议未尽事宜，由甲、乙双方协商解决。

甲方联络部门： 电话： 乙方联络部门： 电话：

甲方（盖章）： 乙方（盖章）： 甲方代表签字： 乙方代表签字： 签订日期： 签订日期：

第五篇：医联体协议书

XXXX人民医院 医疗联合体协议书

甲方：

乙方：

为贯彻国家医改精神、深化公立医院改革，甲乙双方自愿组建成立医疗联合体，按照组织内业务协作、人才培养、资源共享、共同发展的目标，经甲、乙双方友好协商，达成如下协议：

一、甲方权利和义务

(一)双向转诊

1．甲方、乙方执行双向转诊程序，乙方需将急危重症的患者转往甲方，甲方需将进入恢复期的乙方转诊患者转回乙方。

2．甲方开通转诊绿色通道，设专人负责。乙方转诊住院患者直接入住病房，转诊就诊、检查患者以预约形式优先就诊。

3．甲方接乙方通知安排相关临床科室做好接诊准备，将接诊科室名称、院内位置、注意事项等电话反馈乙方。

4．甲方接诊科室人员优先安排以上转入患者，进行检查或办理住院，并保存双向转诊(转出)单。

5．患者转回由主管医师开据双向转诊单(回转)单报甲方责任科室办理转回手续，责任科室通知乙方做好接诊准备，并将回转信息转给乙方。

6．甲方接诊科室继续跟踪回转乙方患者的后续治疗，与乙方人员充分沟通，进行必要的业务指导。

(二)技术指导

1．甲方在已发展成熟的适宜技术中筛选适宜乙方开展的诊疗项目，指导乙方实施并推广。

2．甲方帮助乙方完善医疗管理、医疗安全、医疗服务等方面的工作制度，进一步优化流程，提高乙方的医疗服务能力和管理水平。

3．甲方根据乙方需求对其相关专业进行对口帮扶，定期派驻专家到乙方开展坐诊、查房、讲课等，帮助乙方确定并开展特色专业，对专业的发展进行指导。

4．甲方筛选适宜的科研项目，邀请乙方参与共同开展。

(三)人才培养

1．甲方为乙方人员提供免费进修、培训机会。

2．甲方举办短期培训班、学术交流等，对乙方人员进行免费轮训，提升其业务水平。

(四)资源共享

甲方负责承担乙方不能开展的检查、检验项目。

二、乙方的权利义务

(一)双向转诊

1．甲方、乙方执行双向转诊程序，乙方需将急危重症的患者转往甲方，甲方开通转诊绿色通道；甲方需将进入恢复期的乙方转诊患者转回乙方。

2．乙方通过甲方双向转诊负责人，将符合转诊指征的患者基本信息上传至甲方，并填写双向转诊单(上转)。

3．乙方应妥善安排患者转诊甲方，并提前与甲方联系人联系。病情危重者由甲方派出救护车接回，其他患者可酌情护送转诊。双向转诊(上转)单由患者携带直接前往甲方接诊科室就诊或办理住院。

4．乙方根据甲方回转患者信息，做好回转患者的接诊准备。

5．乙方主动与甲方患者转出科室加强联系，保障患者治疗的连贯性和延续性。

(二)技术支持

1．乙方在甲方指导下开展新技术、新业务，严格按照甲方指定的诊疗标准执行。

2．乙方在甲方的指导下确定业务发展方向，积极配合甲方的技术帮扶工作，并提供相应的硬件条件。

3．乙方积极参与甲方科研工作，或协作开展科研工作。

(三)人才培训

1．乙方积极组织人员参加甲方组织的医师培训和学术交流等，并对参加人员的学习效果进行测评。

2．乙方将进修计划，包括人数、进修专业等相关内容于每年报给甲方，方便甲方进行统一安排。

3．乙方可对甲方的业务培训提出需求和建议。

(四)资源共享

1.乙方根据自身条件开展检查、检验项目，对因条件所限无法开展的检查、检验项目，需转至甲方处开展。

2.在紧急情况下，乙方有义务在设备等资源上有偿支持甲方。

三、组织管理

1．甲方、乙方为独立法人单位，甲方对乙方履行指导帮扶义务。

2．甲方协同联合体内成员单位组成联合体理事会，主要解决联合体内业务发展、工作机制、对外宣传、协议履行等问题。乙方作为联合体成员单位应积极参加联合体例会，总结工作，交流经验，提出建设性意见，促进联合体的健康发展。

3．甲方按时负责召集乙方参加联合体工作例会。

五、其他事项

1.本协议经甲乙双方盖章后生效。有效期

年。自协议签订之日起至年月 日止，合同到期后根据双方意愿可续约。

2.本协议一式2份，双方各执1份。本协议生效后，双方对协议内容的变更或补充应采取书面形式，作为本协议的补充协议。补充协议与本协议具有同等的法律效力。本协议未尽事宜，由甲、乙双方协商解决。

甲方联络部门：

电话：

乙方联络部门：

电话：

甲方代表签字：

乙方代表签字：

甲方（盖章）：

乙方（盖章）：

签订日期：

签订日期：