一类疫苗接种知情同意书

第一篇：一类疫苗接种知情同意书

白百破疫苗接种知情同意书

【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。【接种程序】接种4剂，第3、4、5和18～24月龄各接种1剂。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解。局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收。如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。

【禁忌症】患脑病、癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。

【注意事项】 积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

受种者姓名：________；出生日期：____年__月__日；联系电话：

受种者/监护人签名：______；签名日期：____年___月___日 医师签字：

接种单位： 民权县疾病预防控制中心

日期： 年 月 日

甲肝疫苗接种知情同意书

【疾病简介】甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起，通过饮食传播。甲肝临床表现起病急，发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。

【接种对象】18月龄以上甲型肝炎易感人群。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。

【禁忌症】过敏体质者，患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种；孕妇避免接种；患脑病、癫痫及神经系统疾病者。

【注意事项】 积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

受种者姓名：________；出生日期：____年__月__日；联系电话：

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接种单位： 民权县疾病预防控制中心

日期： 年 月 日

麻腮风疫苗接种知情同意书

【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。

【接种对象】18-24月龄的儿童。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，重度发热对症处理，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。

【禁忌症】 过敏体质者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种；孕妇避免接种；患脑病、癫痫及神经系统疾病者。

【注意事项】 积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

受种者姓名：________；出生日期：____年__月__日；联系电话：

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接种单位： 民权县疾病预防控制中心

日期： 年 月 日

流脑疫苗接种知情同意书

【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟氏双球菌引起的急性呼吸道传染病。该病有发病急、变化快、危害大的特点。流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病以儿童为主。该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。其临床主要表现是高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害。脑膜炎双球菌分为13 个血清群，常见的有A、B 和C 群。接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。【接种对象】主要为6 月龄以上儿童及成人的高危人群；

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。

【禁忌症】患脑病、癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；过敏史者；发热者暂缓接种。

【注意事项】 积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

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接种单位： 民权县疾病预防控制中心

日期： 年 月 日

乙肝疫苗接种知情同意书

【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、硬结、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。

【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者、过敏者、妊娠期妇女、癫痫病、发热者暂缓接种。【注意事项】 积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

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接种单位： 民权县疾病预防控制中心

日期： 年 月 日

卡介苗接种知情同意书

【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的传染病。主要由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等，通过飞沫排出结核菌。易感人群吸入带有结核菌的飞沫就可感染结核。缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核，结核菌可经血循环播散至全身。人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、粟粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。接种卡介苗是预防结核病的有效手段。【接种程序】出生后第3个月内的婴儿或用5UI PPD试验为阴性的儿童。

【不良反应】少数受种者可出现局部淋巴结肿，极少数出现局部淋巴结化脓、溃疡。极为罕见反应有诱发瘢痕疙瘩、银屑病、过敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能发生卡介苗病。必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷症、使用免疫抑制剂或其他皮肤病者；早产儿体重＜2.5公斤、APGAR评分＜8分者暂缓接种。

【注意事项】 未接种人群中，≤3月龄者可直接接种，＞3月龄者须先做结核菌素试验，阴性者方可接种。积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

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日期： 年 月 日

脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书

【疾病简介】脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。【接种程序】接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。

【不良反应】个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。罕见的可引起脊髓灰质炎疫苗相关病例。

【禁忌症】发热、患急性传染病、严重腹泻，免疫缺陷、接受免疫抑制剂治疗者及孕妇。【注意事项】避免将本产品加在热水或热的食物内服用，接种后30分钟内避免喂奶。积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

受种者姓名：________；出生日期：____年__月__日；联系电话：

受种者/监护人签名：______；签名日期：____年___月___日 医师签字：

接种单位： 民权县疾病预防控制中心

日期： 年 月 日

麻疹减毒活疫苗接种知情同意书

【疾病简介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床上表现为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮肤出现斑丘疹为特征。婴幼儿麻疹常可并发喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等，并发症是引起婴儿死亡的主要原因，严重危害儿童健康。接种麻疹疫苗是预防麻疹的有效手段。

【接种对象】8月龄以上的麻疹易感者。

【不良反应】常见不良反应可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹等，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。【禁忌症】鸡蛋过敏或有其他过敏史者；患急、慢性严重疾病者；免疫缺陷；癫痫病；妊娠期妇女等；发热者暂缓接种。

【注意事项】 积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

受种者姓名：________；出生日期：____年__月__日；联系电话：

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日期： 年 月 日

第二篇：一类疫苗接种知情同意书

百白破疫苗接种知情同意书

【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接种百白破疫苗是预防百日咳、白喉、破伤风的有效手段。【接种程序】接种4剂，第3、4、5和18～24月龄各接种1剂。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解。局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收。如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。

【禁忌症】患脑病、癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。

【注意事项】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

受种者姓名：

出生日期：____年__月__日；联系电话：

受种者/监护人签名：

签名日期：____年___月___日

医师签字：

接种单位： 民权县疾病预防控制中心

日期： 年 月 日

甲肝疫苗接种知情同意书

【疾病简介】甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起，通过饮食传播。甲肝临床表现起病急，发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。【接种对象】18月龄以上甲型肝炎易感人群。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。

【禁忌症】过敏体质者，患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种；孕妇避免接种；患脑病、癫痫及神经系统疾病者。

【注意事项】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

受种者姓名：

出生日期：____年__月__日；联系电话：

受种者/监护人签名：

签名日期：____ 年___月___日

医师签字：

接种单位： 民权县疾病预防控制中心

日期： 年 月 日

麻腮风疫苗接种知情同意书

【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。【接种对象】18-24月龄的儿童。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，重度发热对症处理，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。

【禁忌症】 过敏体质者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种；孕妇避免接种；患脑病、癫痫及神经系统疾病者。

【注意事项】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

受种者姓名：

出生日期：____年__月__日；联系电话：

受种者/监护人签名：

签名日期：____年___月___日

医师签字：

接种单位： 民权县疾病预防控制中心

日期： 年 月 日

流脑疫苗接种知情同意书

【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟氏双球菌引起的急性呼吸道传染病。该病有发病急、变化快、危害大的特点。流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病以儿童为主。该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。其临床主要表现是高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害。脑膜炎双球菌分为13 个血清群，常见的有A、C、Y、W135群。接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。

【接种对象】A群（6-18月龄）；A+C群（3-6周岁）；AC结合（6月龄-2周岁）；ACYW135群（2周岁以上及成人）。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。

【禁忌症】患脑病、癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；过敏史者；发热者暂缓接种。

【注意事项】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

受种者姓名：

出生日期：____年__月__日；联系电话：

受种者/监护人签名：

签名日期：____年___月___日

医生签字：

接种单位： 民权县疾病预防控制中心

日期： 年 月 日

乙肝疫苗接种知情同意书

【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、硬结、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。

【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者、过敏者、妊娠期妇女、癫痫病、发热者暂缓接种。

【注意事项】请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

受种者姓名：

出生日期：____年__月__日；联系电话：

受种者/监护人签名：

签名日期：____年___月___日

医生签字：

接种单位： 民权县疾病预防控制中心

日期： 年 月 日

卡介苗接种知情同意书

【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的传染病。主要由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等，通过飞沫排出结核菌。易感人群吸入带有结核菌的飞沫就可感染结核。缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核，结核菌可经血循环播散至全身。人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、粟粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。接种卡介苗是预防结核病的有效手段。

【接种程序】出生后第3个月内的婴儿或用5UI PPD试验为阴性的儿童。【不良反应】少数受种者可出现局部淋巴结肿，极少数出现局部淋巴结化脓、溃疡。极为罕见反应有诱发瘢痕疙瘩、银屑病、过敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能发生卡介苗病。如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。【禁忌症】结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷症、使用免疫抑制剂或其他皮肤病者；早产儿体重＜2.5公斤、APGAR评分＜8分者暂缓接种。【注意事项】 未接种人群中，≤3月龄者可直接接种，＞3月龄者须先做结核菌素试验，阴性者方可接种。请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

受种者姓名：

出生日期：____年__月__日；联系电话：

受种者/监护人签名：

签名日期：____年___月___日

医生签字：

接种单位： 民权县疾病预防控制中心

日期： 年 月 日

脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书

【疾病简介】脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【接种程序】接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。

【不良反应】个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。罕见的可引起脊髓灰质炎疫苗相关病例。

【禁忌症】发热、患急性传染病、严重腹泻，免疫缺陷、接受免疫抑制剂治疗者及孕妇。

【注意事项】避免将本产品加在热水或热的食物内服用，接种后30分钟内避免喂奶。请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

受种者姓名：

出生日期：____年__ 月__日；联系电话：

受种者/监护人签名：

签名日期：____年___月___日

医生签字：

接种单位： 民权县疾病预防控制中心

日期： 年 月 日

麻疹减毒活疫苗接种知情同意书

【疾病简介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床上表现为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮肤出现斑丘疹为特征。婴幼儿麻疹常可并发喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等，并发症是引起婴儿死亡的主要原因，严重危害儿童健康。接种麻疹疫苗是预防麻疹的有效手段。【接种对象】8月龄以上的麻疹易感者。

【不良反应】常见不良反应可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹等，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。【禁忌症】鸡蛋过敏或有其他过敏史者；患急、慢性严重疾病者；免疫缺陷；

癫痫病；妊娠期妇女等；发热者暂缓接种。

【注意事项】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

受种者姓名：

出生日期：____年__月__日；联系电话：

受种者/监护人签名：

签名日期：____年___月___日

医生签字：

接种单位： 民权县疾病预防控制中心

日期： 年 月 日

乙脑疫苗接种知情同意书

【疾病简介】流行性乙型脑炎(乙脑)是由乙脑病毒经蚊子传播的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病，夏秋季发病较多。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者常出现中枢性呼吸衰竭，病死率较高，可残留有明显后遗症。接种乙脑疫苗是预防乙脑的有效手段。【推荐受种者】≥8月龄人群。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理。如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。

【禁忌症】发热，急性传染病，中耳炎，活动性结核或心肝肾疾病者；体质衰弱，有过敏或癫痫史者；先天性免疫缺陷，近期或正在进行免疫抑制剂治疗者；妊娠期妇女。

【注意事项】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。

以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。

受种者姓名：

出生日期：____年__月__日；联系电话：

受种者/监护人签名：

签名日期：____年___月___日

医生签字：

接种单位： 民权县疾病预防控制中心

日期： 年 月 日

第三篇：疫苗接种知情同意书

疫苗接种知情同意书

1．卡介苗：不良反应：（1）接种2周左右，局部可出现红肿浸润。(2)局部脓肿和溃疡直劲超过10mm及长期不愈（大于12周），应及时诊治。（3）接种疫苗后可出现一过性反应。（4）复种时偶见瘢痕疙瘩。（5）骨髓炎。(7)过敏性皮疹和过敏性紫癜。

禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热期。（3免疫缺陷，免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。（4）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。（5）妊娠期妇女。（6）患湿疹或其他皮肤患病者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫病史者，过敏体质者，哺乳期妇女。

2.百白破：不良反应：（1）注射部位可出现红肿，疼痛，发痒。（2）全身反应可有低热，哭闹等。（3）烦躁，厌食，呕吐，精神不振等。（4）血管神经性水肿。（5）神经系统反应，临床表现为抽搐痉挛，惊厥，嗜睡及异常哭叫等症状，神经炎及神经根炎，变态反应性脑脊髓炎。

禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。（2）患急性疾病，严重性慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者。（3）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。（4）注射百日咳，百喉，破伤风疫苗后发生神经系统反应者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，过敏体质者。

3．白破：不良反应：（1）可出现发热反应，一般不需要处理。(2)注射部位可出现红肿，疼痛，发痒。（3）全身性反应疲倦，头疼或全身疼痛等。（4）血管神经性水肿和神经系统反应。

禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。(2)患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者。（3）患脑病，未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病者。（4）注射百喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。

注意事项：以下情况者慎用：家族个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，过敏体质者。

4．麻疹：不良反应：（1）一般接种疫苗24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛。（2）一般接种疫苗后1—2周内，可能出现一过性发热反应。（3）皮疹（4）出现血小板减少性紫癜。（4）成年人接种本疫苗后发生关节炎，大关节炎疼痛，肿胀。

禁忌：(1)已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。（2）患急性疾病、严重性疾病慢性疾病的急性发作期和发热期。（3）妊娠期妇女。（4）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。（5）患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

5．麻腮风：不良反应：（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下2—3天内自行消失。(2)一般接种疫苗1—2周内，可出现一过性发热反应。（3）可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转。（4）血小板减少性紫癜。（5）成年人接种本疫苗后发生关节炎，大关节疼痛、肿胀。

禁忌：（1）已知对该疫苗所含任何成分、包括辅料以及抗生素过敏者。（2）

妊娠期妇女。（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑制治疗者。（4）患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

注意事项：有以下情况者慎用：家个人有惊厥史者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

6．乙型脑炎：不良反应：（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛。（2）一般接种疫苗后1—2周内，可能出现一过性发热反应。（3）接种疫苗后，有散在皮疹出现。（4）出现血管神经性水肿，应及时就诊。

禁忌：（1）已知疫苗所含的任何成分，包括辅料以及硫酸庆大霉素过敏者。（2）患急性疾病，严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。（3）哺乳期妇女。（4）患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、有癫痫病史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

7．A群脑膜炎：不良反应：（1）接种24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，多数情况下2—3天内自行消失。（2）接种疫苗后可出现一过性发热反应。（3）严重发热反应，应给予对症处理，预防高热惊厥。（4）注射局部重度红肿或其他并发症，应给予对症处理。（5）血管神经性水肿、变态反应神经炎。

禁忌：（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。（2）患急性疾病严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。（3）患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、有癫痫病史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

8．A+C群疫苗：不良反应：（1）接种24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，（2）一般在接种疫苗后可能出现一过性发热反应。（3）严重发热反应，应给予对症处理，以防高热惊厥。（4）注射局部重度红肿和其他并发症，应对症处理。（5）血管神经性水肿，变态反应性神经炎。（6）文献报道可出现变态反应性剥落性皮炎。

禁忌：（1）已知对本疫苗的任何成分过敏。（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、有癫痫病史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

9．甲型肝炎疫苗：不良反应：（1）一般接种疫苗后24小时内，注射部位可出现疼痛和触痛。（2）一般接种疫苗后1—2周内，可能出现一过性发热反应。(3)接种疫苗后，偶有皮疹出现。

禁忌：（1）已知苗所含的任何成分，包括辅料以及硫酸庆大霉素过敏者。（2）妊娠妇女。（3）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病急性发作期、发热者。（4）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫病史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

请家长仔细阅读以上疫苗知情同意书并签字。宝宝姓名 ： 监护人签字：

年 月 日

第四篇：四川省一类疫苗预防接种知情同意书

重组乙型肝炎疫苗（酵母）接种知情同意书

【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。接种本疫苗后，可刺激机体产生抗乙型肝炎病毒的免疫力，用于预防乙型肝炎。

【接种对象】本疫苗适用于乙型肝炎易感者，尤其下列人员：（1）新生儿，特别是母亲为HBsAg、HbeAg阳性者；（2）从事医疗工作的医护人员及接触血液的实验人员。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

【免疫程序和剂量】于上臂三角肌肌内注射。基础免疫程序为3针，分别在第0个月、第1个月和第6个月接种。新生儿第1针在出生后24小时内注射。16岁以下人群每1次剂量为5μg，16岁或16岁以上人群每1次剂量为10μg。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中、低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时可对症治疗。

【禁忌】发热、患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者。【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

*** *** *** ***裁剪线（以下由接种单位保管）*** *** *** ***

重组乙型肝炎疫苗（酵母）接种知情同意书

接种前 ***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。

① 是否发热？（）② 是否有发热以外的其他不适症状？（）③ 是否以往接种本疫苗后有不适？（）④ 是否处于疾病的急性发作期？（）

******知情同意书签字联****** 已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名： 监护人签名： 接种日期： 年 月 日 接种医生签名：

卡介苗接种知情同意书

【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的传染病。主要由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等，通过飞沫排出结核菌。易感人群吸入带有结核菌的飞沫就可感染结核。缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核，结核菌可经血循环播散至全身。人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、粟粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。接种卡介苗可使机体产生细胞免疫应答，用于预防结核病。

【接种对象】出生3个月以内的婴儿或用5IU PPD试验阴性的儿童（PPD试验后48～72小时局部硬结在5mm以下者为阴性）。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

【免疫程序和剂量】加入0.5ml所附稀释剂，放臵约1分钟，摇动使之溶解并充分混匀。疫苗溶解后必须在半小时内用完。用注射器吸取摇匀的疫苗，在上臂外侧三角肌中部略下处皮内注射0.1ml。

【不良反应】接种后2周左右，局部可出现红肿浸润，若随后化脓，形成小溃疡，可用1%龙胆紫涂抹，以防感染。一般8～12周后结痂。如遇局部淋巴结肿大软化形成脓疱，应及时诊治。

【禁忌】患结核病、急性传染病、肾炎、心脏病者；患湿疹或其他皮肤病者；患免疫缺陷症者。

【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

*** *** *** ***裁剪线（以下由接种单位保管）*** *** *** ***

卡介苗接种知情同意书

接种前 ***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。

①是否发热？（）②是否有发热以外的其他不适症状？（）③是否以往接种本疫苗后有不适？（）④是否处于疾病的急性发作期？（）

******知情同意书签字联****** 已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名：________ ___

监护人签名：____

___ __ _ 接种日期：_____年__月__日 接种医生签名：

吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书

【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接种本疫苗后，可使机体产生免疫应答，用于百日咳、白喉、破伤风的预防。

【接种对象】3个月-6周岁儿童。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

【免疫程序和剂量】上臂外侧三角肌肌内注射。基础免疫共3针，自3月龄开始至12月龄，每针间隔4-6周，每次注射0.5ml。加强免疫通常在基础免疫后18～24月龄内进行，注射剂量为0.5ml。

【不良反应】一般无不良反应，有的接种部位有轻度红晕、痒感或有低热，一般不需特殊处理，即自行消退，如有严重反应及时诊治。

【禁忌】有癫痫、神经系统疾病及惊厥史者。患急性传染病（包括恢复期）及发热者，暂缓注射。有过敏史者。

【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。注射后局部可能有硬结，可逐步吸收。注射第2针时应更换另侧部位。注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，不再注射第2针。

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吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情同意书

接种前 ***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。

①是否发热？（）②是否有发热以外的其他不适症状？（）③是否以往接种本疫苗后有不适？（）④是否处于疾病的急性发作期？（）

******知情同意书签字联****** 已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名：________ ___

监护人签名：____

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接种日期：_____年__月__日 接种医生签名：

麻疹减毒活疫苗接种知情同意书

【疾病简介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床上表现为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮肤出现斑丘疹为特征。婴幼儿麻疹常可并发喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等，并发症是引起婴儿死亡的主要原因，严重危害儿童健康。接种麻疹疫苗后，可刺激机体产生抗麻疹病毒的免疫力，用于预防麻疹。

【接种对象】8个月龄以上的麻疹易感者。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

【免疫程序和剂量】按标示量加灭菌注射用水，待冻干疫苗完全溶解并摇匀后使用。上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml。

【不良反应】注射后一般无局部反应。在6～10天内，少数儿童可能出现一过性发热反应以及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。罕见过敏性紫癜，荨麻疹，惊厥等，应对症治疗。

【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染者、发热者。对鸡蛋有过敏史者。对庆大霉素过敏者。妊娠期妇女。免疫功能低下者或正在接受免疫抑制剂治疗者。

【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗。在使用其他活疫苗前后各1个月，不得使用本疫苗，但与风疹和腮腺炎活疫苗可同时接种。

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麻疹减毒活疫苗接种知情同意书

接种前 ***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。

①是否发热？（）②是否有发热以外的其他不适症状？（）③是否以往接种本疫苗后有不适？（）④是否处于疾病的急性发作期？（）⑤是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？（）

******知情同意书签字联****** 已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名：________ ___

监护人签名：____

___ __ _ 接种日期：_____年__月__日 接种医生签名：

麻疹风疹疫苗应急接种知情同意书

【疾病简介】麻疹、风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。接种本疫苗后，可刺激机体产生抗麻疹病毒和风疹病毒的免疫力，用于预防麻疹和风疹。

【接种对象】4岁及以上的麻疹和风疹易感者。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属二类有价疫苗，由受种者采取””接种的疫苗。

【免疫程序和剂量】按每瓶0.5ml加入所附灭菌注射用水，待疫苗复溶并摇匀后使用。于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml。

【不良反应】常见不良反应：一般接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2～3天内自行消失。一般接种疫苗后1～2周内，可能出现一过性发热反应，其中大多数为轻度发热反应，一般持续1～2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝水，注意保暖，防止继发感染；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可采用物理方法或药物进行对症处理。一般接种疫苗后12天内可能有轻微皮疹出现，出疹时间一般不超过2天，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。罕见不良反应：重度发热反应，应采用物理方法及药物对症处理，以防高热惊厥。极罕见不良反应：过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生，应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。出现血小板减少性紫癜。成年人接种本疫苗后发生关节炎，大关节疼痛、肿胀。

【禁忌】已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。鸡蛋过敏者。妊娠期妇女。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。开启疫苗瓶和注射时，切勿使消毒剂接触疫苗。注射免疫球蛋白应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗应至少间隔1个月；但本疫苗与腮腺炎减毒活疫苗可同时接种。本品为减毒活疫苗，不推荐在该病流行季节使用。育龄妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。

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麻疹风疹联合减毒活疫苗接种知情同意书

接种前 ***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。

①是否发热？（）②是否有发热以外的其他不适症状？（）③是否以往接种本疫苗后有不适？（）④是否处于疾病的急性发作期？（）⑤是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？（）

******知情同意书签字联****** 已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名： 监护人签名： 接种日期： 年 月 日 接种医生签名：

麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书

【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。接种本疫苗后，可刺激机体产生抗麻疹病毒、腮腺炎病毒和风疹病毒的免疫力，用于预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹。

【接种对象】18月龄以上的麻疹、流行性腮腺炎和风疹易感者。【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

【免疫程序和剂量】按标示量加灭菌注射用水0.5ml，待冻干疫苗完全溶解并摇匀后使用。于上臂三角肌附着处皮下注射0.5ml。18月龄接种1剂。

【不良反应】注射后一般无局部反应。在6～11天内，个别人可能出现一过性发热反应以及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解；成人接种后2～4周内，个别人可能出现轻度关节反应，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。

【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染者；发热者；对鸡蛋及其他有过敏史者；妊娠期妇女；免疫功能低下和正在接受免疫抑制治疗者；对硫酸庆大霉素过敏者。

【注意事项】

接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。育龄妇女注射本疫苗应至少避孕3个月。注射过人免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗。不同的减毒活疫苗接种间隔至少1个月。本品为减毒活疫苗，不推荐在该三种疾病流行季节使用。

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麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书

接种前 ***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。

①是否发热？（）

②是否有发热以外的其他不适症状？（）③是否以往接种本疫苗后有不适？（）④是否处于疾病的急性发作期？（）⑤是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？（）⑥是否处于怀孕期或准备怀孕？（）

******知情同意书签字联****** 已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名： 监护人签名： 接种日期： 年 月 日 接种医生签名：

麻疹腮腺炎联合减毒活疫苗接种知情同意书

【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。接种本疫苗后，可刺激机体产生抗麻疹病毒、腮腺炎病毒的免疫力，用于预防麻疹、流行性腮腺炎。

【接种对象】8个月龄以上的麻疹和流行性腮腺炎易感者。【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

【免疫程序和剂量】（1）按标示量（0.5ml）加入麻腮稀释液（灭菌注射用水），待疫苗完全溶解并摇匀后使用。（2）于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射0.5ml。

【不良反应】注射后一般无局部反应。在6～10天内，个别人可能出现一过性发热反应以及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解，不需特殊处理，必要时可对症治疗。

【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染者；发热者；对鸡蛋有过敏史者；妊娠期妇女。

【注意事项】开启疫苗瓶和注射时，切勿使消毒剂接触疫苗；疫苗复溶后出现异常浑浊、疫苗瓶有裂纹或标签不清者，均不得使用；疫苗复溶后如不能立即用完，应放置在2～8℃并于1小时内用完，剩余的疫苗应废弃；注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗；本品为减毒活疫苗，不推荐在该疾病流行季节使用。

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麻腮联合减毒活疫苗接种知情同意书

接种前 ***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。

①是否发热？（）②是否有发热以外的其他不适症状？（）③是否以往接种本疫苗后有不适？（）④是否处于疾病的急性发作期？（）⑤是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？（）

******知情同意书签字联****** 已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名： 监护人签名： 接种日期： 年 月 日 接种医生签名：

冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书

【疾病简介】甲型病毒性肝炎（以下简称“甲肝”）由甲肝病毒引起，通过饮食传播。甲肝起病急，临床表现为发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率仅次于乙肝位居第二。接种甲肝疫苗可刺激机体产生抗甲型肝炎病毒的免疫力，用于预防甲型肝炎。

【接种对象】18月龄以上的甲型肝炎易感者。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

【免疫程序和剂量】18月龄接种1剂。用灭菌注射水复溶，待完全溶解并摇匀后，于上臂三角肌附着处皮下注射0.5ml。

【不良反应】注射疫苗后少数可能出现局部疼痛、红肿，一般在72小时内自行缓解。偶有皮疹出现，不需特殊处理，必要时可对症治疗。

【禁忌】身体不适，腋温超过37.5℃者。患急性传染病或其他严重疾病者。免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗者。过敏体质者。对硫酸卡那霉素过敏者禁用。

【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。注射过人免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗。妊娠期妇女慎用。本品为减毒活疫苗，不推荐在该疾病流行季节使用。

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冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书

接种前 ***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。

①是否发热？（）②是否有发热以外的其他不适症状？（）③是否以往接种本疫苗后有不适？（）④是否处于疾病的急性发作期？（）

******知情同意书签字联****** 已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名： 监护人签名： 接种日期： 年 月 日 接种医生签名：

乙型脑炎减毒活疫苗接种知情同意书

【疾病简介】流行性乙型脑炎(乙脑)是由乙脑病毒经蚊子传播的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病，夏秋季发病较多。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者常出现中枢性呼吸衰竭，病死率较高，可残留有明显后遗症。接种本疫苗后，可刺激机体产生抗乙型脑炎病毒的免疫力，用于预防流行性乙型脑炎。

【接种对象】8月龄以上健康儿童及由非疫区进入疫区的儿童和成人。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

【免疫程序和剂量】加入0.5ml所附疫苗稀释液，待完全复溶后使用。于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射。8月龄儿童首次注射0.5ml，2岁后再注射0.5ml。

【不良反应】少数儿童可能出现一过性发热反应，一般不超过2天，可自行缓解。偶有散在皮疹出现，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。

【禁忌】发热，患急性传染病、中耳炎、活动性结核或心脏、肾脏及肝脏等疾病者。体质衰弱、有过敏史或癫痫史者。先天性免疫缺陷者，近期或正在进行免疫抑制剂治疗者。妊娠期妇女。已知对该疫苗的任何组份如明胶等及对硫酸庆大霉素、硫酸卡拉霉素等过敏者。

【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。本品为减毒活疫苗，不推荐在乙型脑炎流行季节使用。

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乙型脑炎减毒活疫苗接种知情同意书

接种前 ***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。

①是否发热？（）②是否有发热以外的其他不适症状？（）③是否以往接种本疫苗后有不适？（）④是否处于疾病的急性发作期？（）⑤是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？（）

******知情同意书签字联****** 已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名： 监护人签名： 接种日期： 年 月 日 接种医生签名：

A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书

【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）由脑膜炎双球菌引起，通过呼吸道传播。该病有发病急、变化快、危害大的特点。流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病以儿童为主。该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。其临床主要表现是高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征严重者可有败血症休克及脑实质损害。脑膜炎双球菌分为13个血清群，常见的有A、B和C群。接种本疫苗后，可刺激机体产生体液免疫应答，用于预防A群脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎。

【接种对象】6月龄～15周岁少年儿童。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

【免疫程序和剂量】按标示量加入稀释剂复溶，摇匀立即使用。于上臂外侧三角肌附着处皮下注射0.5ml。基础免疫注射2针，从6月龄开始，每针间隔3个月。

【不良反应】本疫苗反应轻微，偶有短暂低热，局部稍有压痛感，可自行缓解。【禁忌】有癫痫、惊厥及过敏史者；患脑部疾患、肾脏病、心脏病及活动性结核者；患急性传染病及发热者。

【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

*** *** *** ***裁剪线（以下由接种单位保管）*** *** *** ***

A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书

接种前 ***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。

①是否发热？（）②是否有发热以外的其他不适症状？（）③是否以往接种本疫苗后有不适？（）④是否处于疾病的急性发作期？（）

******知情同意书签字联****** 已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名： 监护人签名： 接种日期： 年 月 日 接种医生签名：

A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书

【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）由脑膜炎双球菌引起，通过呼吸道传播。该病有发病急、变化快、危害大的特点。流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病以儿童为主。该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。其临床主要表现是高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征严重者可有败血症休克及脑实质损害。脑膜炎双球菌分为13个血清群，常见的有A、B和C群。接种本疫苗后，可刺激机体产生体液免疫应答，用于预防A群及C群脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎。

【接种对象】3周岁以上儿童及成人。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

【免疫程序和剂量】按标示量加入稀释剂复溶，摇匀立即使用。于上臂外侧三角肌附着处皮下注射0.5ml。做为A群脑膜炎球菌多糖疫苗的加强免疫，接种2针，3周岁、6周岁分别接种1针，两针间隔3年以上。

【不良反应】本疫苗使用后，偶有短暂发热，局部稍有压痛感，一般可自行缓解。如有严重反应及时诊治。

【禁忌】有癫痫、惊厥及过敏史者；患脑部疾患、肾脏病、心脏病及活动性结核者；患急性传染病及发热者。

【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

*** *** *** ***裁剪线（以下由接种单位保管）*** *** *** ***

A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书

接种前 ***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。

①是否发热？（）②是否有发热以外的其他不适症状？（）③是否以往接种本疫苗后有不适？（）④是否处于疾病的急性发作期？（）

******知情同意书签字联****** 已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名： 监护人签名： 接种日期： 年 月 日 接种医生签名：

吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书

【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接种白破疫苗，可刺激机体产生体液免疫应答，用于经吸附百白破联合疫苗全程免疫后的儿童的白喉和破伤风加强免疫。

【接种对象】12岁以下儿童。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。

【免疫程序和剂量】上臂三角肌肌内注射，注射1次，注射剂量0.5ml。

【不良反应】注射本品后局部可有红肿、疼痛、发痒、或有低热、疲倦、头痛等，一般不需处理即自行消退。局部可能有硬结，1-2个月即可吸收。

【禁忌】患严重疾病、发热者；有过敏史者；注射白喉类毒素或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。

【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

*** *** *** ***裁剪线（以下由接种单位保管）*** *** *** *** 吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书

接种前 ***受种方应告知/医生应询问下列健康状况。

①是否发热？（）②是否有发热以外的其他不适症状？（）③是否以往接种本疫苗后有不适？（）④是否处于疾病的急性发作期？（）

******知情同意书签字联****** 已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名： 监护人签名： 接种日期： 年 月 日 接种医生签名：

第五篇：麻风疫苗接种知情同意书(应用)

麻疹风疹疫苗扩大应急接种知情同意书

麻疹、风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童和成人均可发病。麻疹临床表现为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮肤出现斑丘疹为特征。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。接种麻疹风疹疫苗是预防麻疹、风疹的有效手段。

最近周边地区出现麻疹疫情，我市陆续出现疑似麻疹、风疹病例，为有效保护广大群众的身体健康，特告知如下：

【接种原则】本疫苗属于第一类疫苗，免费接种，如无禁忌，应当接种本疫苗。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热和皮疹，一般不需要特殊处理，可自行缓解。必要时应及时与接种单位联系，由后者给予处置指导。

【禁忌】患急性或慢性严重疾病者；妊娠期妇女；发热者暂缓接种。【注意事项】接种后应在接种单位的留观区留观30分钟。使用免疫球蛋白后3个月内避免接种，以免影响效果。

目前没有证据显示接种本疫苗会影响胎儿健康，但建议女性接种后3个月内避免怀孕，孕妇避免接种。

接种疫苗后一般一周内产生保护性抗体，如少数人已经处于疾病的潜伏期，接种后尚未产生保护力仍有可能发病。

如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与说明书发生冲突的，以说明书为准。

【接种前受种方应告知/医生应询问下列健康状况】

① 是、否发热？②是、否有发热以外的其他不适症状？③是、否处于疾病的急性发作期？④是、否以往接种本疫苗后有不适？⑤是、否处于怀孕期或准备怀孕？⑥是、否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？(体检医生在以上项目上打√)

如您已经阅读以上内容，并同意接种，请签名：_________________

体检医生签名：__________ 接种医生签名：_________

留观医生签名：__________