腹腔镜胆总管探查一期缝合术的研究进展(杨欢)

第一篇：腹腔镜胆总管探查一期缝合术的研究进展(杨欢)

腹腔镜胆总管探查一期缝合术的研究进展

杨欢 综述 谭云波 审校

摘要：本文介绍一期在腹腔镜监控下胆总管缝合术的适应证、缝合术式要点及优缺点，以及胆总管切开与缝合技巧。

关键词：胆总管缝合术；特点；技巧

胆总管结石的治疗方法多种多样，治疗方式逐渐从创伤性治疗到微创治疗过度与发展，随着腹腔镜和内镜设备以及技术的不断研发更新，微创治疗正逐渐替代开腹治疗成为胆总管结石的主导治疗方式。目前，腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)已成为较成熟的外科技术。LCBDE具有患者创伤小、痛苦少、胃肠功能干扰少、康复快、住院时间短等优点，是目前治疗胆石症的主要方法。美国一项调查研究表明：大约45%的普通外科医生在胆总管结石的手术治疗上采用腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）治疗。由于存在留置T管的相关并发症的可能，许多学者开始探索能否于术后免除留置T管引流行一期缝合，近些年来取得可观的进步，本文就LCBDE一期缝合的研究进展展开综述。一期缝合术的适应证

胆总管探查术后一期缝合术式的应用目前尚无统一标准，但是随着目前微创技术的越来越成熟，越来越多的学者在条件适宜的情况下选择一期缝合。国内学者田刚等[4]选择的适应证为：①具有腹腔镜胆总管探查的手术指征；②胆总管直径一般应≥8mm；③胆管结石主要位于肝外胆管，若同时伴有肝内胆管结石，应限于一、二级胆管内数量少，无胆管狭窄者；④胆总管下端Oddi扩约肌开合良好，通畅；⑤没有急性胰腺炎、急性胆管炎或黄疸，即使有也应相对较轻，或处于恢复期；⑥能够保证胆管结石的全部取净。虽然标准尚有细微差别，但是胆总管结石取净是重要的前提，同时为了避免因缝合胆总管时反复穿刺胆管壁，导致缝针处发生胆漏，要求在缝合是精确掌握好针距和边距，需要术者必须具备熟练的腹腔镜下操作技术。一期缝合术式要点及优缺点

术前严格把握手术适应症，术中胆道镜的应用，保证结石取净、胆总管下 端通畅，不致于影响一期缝合后胆总管的通畅，是保证手术安全的必要条件，因此在以上条件下胆道探查术后可直接一期缝合胆总管。但是为了扩展并且丰富胆管探查的价值，同时解决胆总管下段的狭窄，进一步保证一期缝合的安全，目前腹腔镜胆道探查一期缝合的新术式有：①术前预置鼻胆管引流，术中胆总管切开一期缝合术；②腹腔镜胆总管探查胆道内支架引流一期缝合术，其中分为胆道支架内引流管引流及定期自行脱落J型胆道支架引流；③负压闭式引流，胆总管探查一期缝合术。以下对几种术式进行分述。

2.1术前鼻胆管引流胆总管切开一期缝合术

术式要点：术前一天行ERCP加ENBD术。应用十二指肠镜，经十二指肠乳头选择性插管行胆道造影，证实结石无法取出或无法完全取出时，置入鼻胆管于右或左肝管，拔出内镜再次经鼻胆管造影检查引流管的位置。次日手术打开胆总管前壁，并结合术中胆道镜尽可能完全取出结石后，将鼻胆管位置调整好后，直接采用4-0可吸收线间断缝合胆总管前壁。

术式优点：①鼻胆管具有引流、支撑、降低胆道压力的作用，并可弥补直接一期缝合的不足；②保留了Oddi括约肌的功能；③材料可靠并且容易获得，技术要求不高；④可显著拓宽胆总管探查一期缝合的适应证。胆总管放置鼻胆管后，由于对Oddi括约肌的支撑作用，部分胆汁进入十二指肠，具有内引流的作用，减少了胆汁丢失所导致的电解质紊乱，有利于患者术后恢复。术后还可经鼻胆管行胆道造影，查看有无胆漏、残余结石，根据病情拔除鼻胆管，无需行胃镜拔除，住院时间缩短，痛苦较小。缺点：①进行ERCP和留置鼻胆管的费用较高；②鼻胆管的摩擦导致术后十二指肠乳头水肿消失相对较慢，进食后，胆汁分泌增加，胆管压力升高，胆汁排泄相对受阻，造成腹部不适。③鼻胆管较细，容易折叠，或被泥沙样结石堵塞，术后应妥善护理、固定及冲洗；④鼻胆管缺乏可靠的固定性，易发生移位和滑脱，不但会失去胆道减压功能，还可能成为胆道异物而导致严重后果。

2.2.1 腹腔镜胆总管探查胆道内支架引流一期缝合术。术式要点：常规四孔法进腹后，解剖出胆囊管、胆总管及二者汇合部，夹闭胆囊管。经细针穿刺证实后打开胆总管。胆总管内结石可经挤、冲、钳，或经胆道镜取石网篮取出，所有结石均全部取出。取石结束，经胆道镜探查明确无残留结石后，用胆道支架输 2 送器将胆道支架从胆总管切口置入胆总管下端，确认通过Oddi括约肌进入十二指肠后予以释放。4-0 Prolene线I期全层缝合胆总管切口后，常规切除胆囊，并于Winslow孔放置引流管。术式优点:①胆道支架内引流管能有效的引流胆汁以及降低胆道压力；②代替胆总管T管引流，保持了胆道的完整性，更加符合人体正常的生理功能；③防止T管引流带来的电解质丧失，同时避免了胆瘘、胆道感染等并发症。④内引流管可自行脱落，无需术后借助十二指肠镜取出，释放过程不需要导丝参与，有效防止肠道损伤。

2.2.2 腹腔镜胆总管探查定期自行脱落J型胆道支架引流术。术式要点：按胆囊切除3孔法或者4孔法进腹腔，于胆总管与胆囊管连接处纵行切开胆总管，经剑突下10mm Trocar处置入胆道镜，用取石篮取石。胆道镜下明确结石已取净后，经胆道镜操作孔向十二指肠内插入导丝。由体外将支架的猪尾巴端套入导丝，用推送器向胆总管远端推送，直到支架猪尾端进入十二指肠内，退出导丝和推送器。可吸收线从J型支架末端的可吸收线环穿过并与胆总管切口下角缝合打结固定，用吸收线连续或间断缝合关闭胆总管切口。术式优点:①支架脱落时间比较固定，在保证胆总管缝合处基本愈合的情况下能尽早脱落排出体外，降低了支架在胆管内留存时间过长有致胆道感染及结石形成的风险；②定期自行脱落J型胆道支架采用软质富有弹性的医用聚氨脂导管制成，组织相容性好且置入过程不会损伤胆道及肠管；③自行脱落J形导管可在X线及B超下显影，利于术中或术后了解导管位置及是否脱落排出。

2.3 腹腔镜胆总管探查负压闭式引流一期缝合术

术式要点：同3孔法腹腔镜胆囊切除术，先行LC术，之后分离胆总管前壁，显露胆总管及肝总管，穿刺证实后切开胆总管，于胆总管切开处垂直部位的腹壁置入10mm trocar，纤维胆道镜由此孔进入探查胆管，下段探至十二指肠，向上探查至肝内胆管，结石用取石篮取出。少数过大或嵌顿于胆管内较紧难于镜下取出的结石，可降低腹压，使胆总管尽量贴近腹壁，经剑突下主操作孔用取石钳或可旋性弯形鸭嘴钳取石。取净结石后利用胆道镜冲洗胆道，观察胆道有无狭窄及残余结石、胆总管下段是否通畅。切开的胆总管用3-0无损伤缝线间断缝合，针距2-3mm，术毕于Winslow孔处留置VSD。术式优点：①引流管周围为Vacuseal泡沫材料的包裹，扩大了引流面积及范围。引流物经泡沫材料的分割和塑形以后 3 而被引出，不易堵塞引流管，同时因为采用硬质硅塑引流管，避免了高负压吸引时导致引流管塌陷。②VSD为主动引流，持续高负压吸引为动力，负压根据引流部位和引流目的的不同维持在60-80kPa，不仅可以提高引流效率，而且能加速组织消肿，更能有效地消灭死腔。③由于薄膜粘贴密封，构成了细菌入侵的屏障，避免逆行感染。胆总管切开与缝合技巧

胆总管探查一期缝合在对胆总管切口位置选择及切口的缝合需要一定技巧。有研究资料统计，胆总管与胆囊管交界点上方约0.3cm、下方约0.8cm为无血管区，手术过程中尽量于此范围内切开胆总管，此法可减少出血，具体切开胆总管应根据胆管粗细、结石数量与位置灵活掌握。胆总管的切开长度约为1.0-1.5cm，平均切开长度为1.2cm。在决定切开胆总管时，向下用腹腔镜尖刀钩挑或电钩轻靠胆总管凝开胆总管前壁，此法可避免损伤对侧胆管壁，切口不要过大，可减少胆管壁出血并减轻缝合处胆管相对狭窄。缝合胆总管采用4-0或5-0可吸收线，缝合胆总管壁时针距不应超过2mm，边距为1-2mm，这样可以使缝合更确切。有文献显示，连续锁边缝合可使缝合更确切。间断缝合肝十二指肠韧带浆膜使胆管浆膜化，可降低缝线反应导致的胆管狭窄、结石复发的风险。全层缝合胆管壁并使其浆膜化，能较好的减少术后胆漏的发生。结语

胆总管一期缝合术避免了留置T管的并发症，同时保留了胆总管的完整性，实现了微创技术的真正意义与价值。为了能够熟练、安全的完成腹腔镜胆总管探查一期缝合术，必须要严格把握手术适应证，具备娴熟的腹腔镜操作技术。参考文献

[1]张楷，等.应用胆道内支架行腹腔镜胆总管探查的可行性研究[J].中华肝胆外科杂志，2006，12（1）：21-23.[2]霍景山，等.负压闭式引流在腹腔镜下胆道镜胆管取石、胆总管一期缝合中的应用[J].中国微创外科杂志，2007，7(9):863-864.[3]晁志涛，等.胆总管内置“支撑内引流管”一期缝合微创治疗胆管结石[J].中国普通外科杂志，2008，17(8):835-836.[4]蒋晓，等.腹腔镜下胆总管探查一期缝合术并胆道支架内引流的临床体会[J].4 腹腔镜外科杂志，2009，14(2):126-129.[5]暨玲，等.腹腔镜联合胆道镜探查一期缝合术操作技巧及胆漏的预防[J].肝胆胰外科杂志，2010，22(6):489-490.[6]田刚，等.腹腔镜胆总管探查一期缝合690例临床研究报告[J].西南国防医药，2011，21(8):868-871.[7]刁红亮，等.放置鼻胆管一期缝合胆总管与T管引流在腹腔镜及开腹胆囊切除、胆总管探查术中的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2013，18（9）：691-694.

第二篇：腹腔镜胆总管切口取石术手术规范

腹腔镜胆总管切口取石术手术规范

1）腹腔镜胆总管切开取石适应症

术前或术中造影明确的胆总管结石

无胆管狭窄的原发性肝内胆管结石

伴轻度黄疸和胆管炎

无严重的心肺疾病

无严重的腹腔粘连

2）相对禁忌症

肝内胆管结石伴肝门部胆管狭窄

严重的胆道感染

多次腹腔手术腹腔内广泛粘连

局限性肝内胆管结石

3）手术方法

均采用全麻气管插管，患者仰卧位，脐上、剑突下、右肋缘下锁骨中线和腋前线分别置穿刺鞘，剑突下为主操作孔。

所有病例均先行 calot 三角解剖，胆囊动脉近端置钛夹后离断，胆囊管置钛夹后暂不离断，留作牵引。胆总管前壁稍作分离后，用电钩轻轻电凝胆总管前壁预切开处以防出血，有时切开前先缝线悬吊胆总管前壁。从剑突下鞘内放入纤维胆道镜，利用胆道镜的转向进入胆总管，直视下以取石网逐一取出结石，直至取尽。取出的结石可先放在腹腔，一并拿出体外。用小针细线或 4-0 微桥线缝合胆总管，缝合时既要全层又不能缝得太多，以免后期胆总管狭窄。由于针持和缝针角度的固定，常使缝合较为困难，此时应提起胆总管壁就针的方向，必要时应分次出针，以保证缝合满意。留置 T 型管时先以丝线扎紧长臂，以防置入 T 管缝合时胆汁从长臂流出污染腹腔，严密缝合胆总管后可先将 T 管长臂拉出体外，并向 T 管内注水可了解有无胆漏。

继续完成胆囊切除术，取出胆囊，彻底止血，冲洗腹腔，吸尽下腹部积液，肝下留置腹腔引流管，以大网膜包裹 T 形管

腹腔镜结直肠癌根治术

手术方法

均采用全麻，取头低足高截石位。气腹压力设定为 15mmHg, 脐部 10mm 观察孔，置入腹腔镜，其余操作孔视病灶位置而定。应注意以下几个方面。

1．直肠前切除术（Dixon 术式）：充分暴露盆腔以及 Douglas 窝，女性病人先以直针悬吊子宫，大致了解肿瘤的位置、大小。解剖肠系膜下动、静脉，清扫根部淋巴结后离断之。于根部以超声刀离断乙状结肠、直肠上段系膜，游离相应肠段，游离直肠下段时应以超声刀锐性分离盆腔筋膜脏壁两层之间的疏松间隙，彻底切除直肠侧韧带。肿瘤定位不清时应以手指或纤维肠镜术中定位，以保证根治的彻底性，取出病变肠段时应保护切口。

2．腹会阴联合直肠切除术（Miles 术式）：女性病人分离直肠阴道间隙时常需助手将手指伸入阴道引导。为保证上、下手术组分离间隙的一致，会阴手术组应在腹腔镜操作钳引导下逐层深入 ? 必要时常从某一位置率先突破入盆腔，以便于其它部位的分离。

3．右半结肠切除术：解剖出右侧输尿管，加以保护，分离右结肠动脉，于根部置钛夹后离断。游离回肠末段约 15cm ～ 20cm 和升结肠，清扫结肠中动脉根部之淋巴结，离断中动脉右支，以无菌套保护切口后将游离肠段拉出体外切除、对端吻合，缝闭系膜孔后回纳腹腔。

4．右半结肠切除术：解剖出右侧输尿管，加以保护，分离右结肠动脉，于根部置钛夹后离断。乙状結肠切除术 : 手术操作基本同直肠前切除术 , 切除后在体外行手工吻合 , 或以双吻合器吻合二、术野的显露

良好的术野显露是手术成功的保证，熟练的腹腔镜外科技术和默契的配合是术野暴露的关键。超声刀的使用减少了术中烟雾和出血，可使术野更加清晰，手术至盆腔时由于术野较小，应充分利用 30 度镜的特点从各个角度调整视野至最佳状态，减少与操作钳的干扰，并随时显示宏观视野，掌握手术分离层面。各操作钳应各司其职，尽量避免交叉，以免相互干扰。如遇结肠冗长、肥胖等难以显露，可在左中腹加置 Trocar，在直肠作一定程度游离后常套带结扎并提起肠管，以帮助暴露术野。

三、术中肿瘤的定位

肿瘤较小且未侵及浆膜层的直肠上段或乙状结肠肿瘤，术中肠镜定位可避免切除范围不够。纤维肠镜至肿瘤下缘，以镜头顶起肠管壁，借助光源腹腔内可清晰辨认肿瘤下缘的位置，肠镜定位后应将肠道内气体吸尽以免影响视野。肿瘤位置较低，可以手指定位，多能起到同样的作用。如术前肠镜不能通过肿瘤的患者，术中要常规行肿瘤近段肠管的肠镜检查，避免多病灶肿瘤的漏诊，本组病例都常规使用术中肠镜或手指定位。

腹腔镜阑尾切除术

腹腔镜阑尾切除术的特点和优势：

传统上，开放式阑尾切除术是治疗急性阑尾炎的可靠而有效的方法。但临床实践中，急性阑尾炎的误诊率为30%，女性病人更高。因此，对于诊断困难的病人，术前明确诊断是至关重要的。临床上腹腔镜阑尾切除术特别适用于肥胖患者和右下腹疼痛但诊断尚未确立的妇女。在传统手术中，由于手术野暴露有限，无法进行全面的探查，而腹腔镜阑尾下可使检查范围更广阔全面，能够提高确诊率，术者能更好地观察盆腔和大部分腹腔内脏器。前瞻性研究证实腹腔镜阑尾切除术与传统手术相比，创伤更小、术后疼痛更轻，住院时间更短，患者能较早地恢复活动。大量meta分析证实腹腔镜手术探查的准确性高于传统手术。而且和其他的腹腔镜手术一样，其安全性和可行性是毋庸质疑的。是否采取这种手术方式取决于病人的情况、医院的设备和医生的腹腔镜技术水平。

适应征

1．原则上能开腹手术的都能选择行腹腔镜阑尾切除术。

2右下腹急腹症怀疑为急性阑尾炎，尤其是绝经前妇女，需排除其他疾病者。

3．慢性阑尾炎和慢性右下腹痛的病人。手术前慢性右下腹痛的病因有时很难明确，通过腹腔镜可全面地观察阑尾、盆腔、附件和腹腔其他脏器的情况，防止不必要的阑尾切除。

4．阑尾炎穿孔不是绝对禁忌证。具有丰富的传统手术经验和熟练的腹腔镜技术的医生完全可以胜任术。

5．儿童患者。为保证手术的安全性，有时需要儿外科医生的参与和配备特殊的小型腹腔镜器械。

6．部分患有急性阑尾炎的妊娠妇女。研究者发现在妊娠前六个月进行该手术是安全的。

禁忌证

1.伴有心肺等重要脏器疾病无法耐受全身麻醉者。

2.有腹部手术史或患有其他疾病可能导致腹腔严重粘连者。

3.隔疝。

4.凝血功能障碍者。

5.6月以上的妊娠妇女。

6.阑尾周围脓肿、阑尾包块、合并严重腹膜炎及严重全身感染的急性阑尾炎者。

手术设备特殊要求：

1.0度或30度腹腔镜。

2.单晶片或三晶片腹腔镜主机。

3.大于150瓦的腹腔镜光源

4．单极或双极电凝器。

7.10mm穿刺套管2个。

8.5mm穿刺套管1个

9.10mm-5mm转换器。

10.5mm剪刀。

11.5mm腹腔镜分离钳。

12.5mmBabcock钳或5mm无创抓钳。

13.10mm钛夹。

14.圈套器或腹腔镜打结器。

15.吸引冲洗套管一付。

可选用的设备：

1.超声刀。

2.腹腔镜标本袋。

3.直线切割关闭器(Endo-GIA)。

手术步骤：

1.患者取Trenbelenberg位，手术台向左倾斜10～20度。监视器置于患者右侧。建立气腹压力至15mmHg。脐孔处行10mm戳孔，置入套管。放入腹腔镜镜头，探查腹腔。如病人既往有腹部手术史，考虑有腹腔粘连，则采用开放式方法建立气腹，在直视下置入10mm套管后再充气建立气腹。在左下腹锁骨中线和右下腹麦氏点处各置入5mm套管，置入器械帮助暴露和探查。

2.腹腔探查。仔细检查回盲部、盆腔、大小肠和腹腔内其他部位，以

排除腹腔内其他急腹症。沿盲肠的三条结肠带找到阑尾，明确阑尾

炎症及范围。

3.阑尾系膜和根部处理。用无创抓钳或者Babcock钳夹住阑尾头部和

系膜，向上提起，用分离钳电灼或超声刀分离系膜至阑尾根部。于

根部用圈套器双道结扎，或用锁扣夹夹闭切断，条件允许时也可用Endo-GIA在根部连同系膜一并切断。切断阑尾，用电凝烧灼阑尾残端。

4.阑尾取出。为避免污染，阑尾取出方式很重要。如果阑尾较小，可以通过10mm

套管取出，如果阑尾较大或已发生坏疽、穿孔，则应将阑尾放入标

本袋中取出。原则上应避免阑尾和腹壁切口接触。

5.检查阑尾残端，明确无出血后释放气腹，关闭切口。如遇阑尾穿孔或局部渗出较多，可放置引流。

并发症：

1．穿刺损伤：包括肠管损伤、腹腔大血管损伤等。

2．气体栓塞。

3．穿刺孔疝。

4．二氧化碳蓄积：口唇、手足麻木，肩部放射痛等。

诊断性腹腔镜手术常规

临床上，很多急腹症经腹穿、B超及CT检查仍不能明确诊断时，运用腹腔镜技术可明显提高确诊率。手术中能直接观察到腹腔内的病灶，显著提高了确诊率，避免治疗延误及不必要的剖腹探查。同时有很多疾病诊断明确后可在腹腔镜辅助下直接完成手术。

（一）适应证

1.腹痛的病因诊断。

2.腹部损伤的探查。

3.肝脏等脏器疾病的活检

4.。腹水的鉴别诊断。5.腹部恶性肿瘤的分期。

（二）禁忌证1..血液动力学不稳定。2.重度肝功能障碍、肝昏迷前期或大量腹水。3.腹腔内严重感染者。4.较大的裂孔疝。8.横隔破裂。9.机械性或麻痹性肠梗阻。