居民医保三种恶性病种门诊规定病种报销申请流程

第一篇：居民医保三种恶性病种门诊规定病种报销申请流程

居民医保门诊规定病种报销申请流程

信息来源：居民医保 上传时间：2013-8-12

参保居民属于“恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、异体器官移植抗排异治疗”三个规定病种范围的，根据病情需要，2013年8月1日起可以申请门诊规定病种报销。

一、办理申报，需提供以下材料：

一寸彩色免冠照片、医疗保险卡、本人选择的定点医疗机构医保卡填写的“门诊规定病种”申请表一式两份、诊断证明、病历（病历首页和出院小结）及相关材料（肿瘤患者需提供病历检验报告单、慢性肾功能不全患者需提供透析治疗单、器官移植患者需提供移植手术记录）

二、新郑市社会医疗保险中心负责组织有关人员对门诊规定病种审核鉴定，审核鉴定工作一般每年初进行一次，鉴定费用由参保居民个人负担。对符合条件的，发放门诊规定病种就医卡，从发放之日起享受门诊规定病种待遇。

三、参保居民三个规定病种发生的门诊医疗费用由统筹基金支付60%，实行定额管理。其中恶性肿瘤月支付最高限额500元；慢性肾功能不全透析治疗月支付最高限额1000元；器官移植月支付最高限额为术后0-1年2000元、1-3年1400元、3年以上1000元。

第二篇：门诊特殊病种申请须知

门诊特殊病种申请须知

（一）、基本材料:

1、患者本人社会保障卡或身份证复印件;

2、门诊特殊病种确认表、疾病诊断证明书原件(除高血压、糖尿病可由基层医疗机构开具相关证明外，其余病种均需由二级以上医院（含二级）副主任以上（含副主任）专科医师填写及医务科盖章);

3、一寸彩色照片1张;

（二）、特定对象另需出示的材料

1、高血压、糖尿病持符合条件的定点医疗机构住院资料(即出院小结)即可办理；无住院证明资料的，则需三次门诊治疗的发票和药品费用清单；

2、慢性心衰还需携带3次医院门诊治疗的发票和药品费用清单；

3、肝硬化（失代偿期）还需提供血清白蛋白、血清胆红素及凝血酶原时间的化验清单及B超或CT提示肝硬化及内镜发现食管胃底静脉曲张的报告单。或诊断本病的金标准：肝活细胞检查见假小叶形成的病理报告单；

４、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）需提供乙肝病毒DNA检测阳性（丙型肝炎提供抗—HCV检测或HCVRNA阳性）及肝功能提示转氨酶异常的化验单，如病毒性肝炎正在治疗，肝功能已恢复正常，无法提供化验单可 提供近期三次门诊治疗的发票和费用清单；

（三）办理时间: 正常上班时间

第三篇：医保门诊特定病种、申报材料及检查标准

医保门诊特定病种、申报材料及检查标准

序号

慢性病 名称

申报材料

检查标准1

高血压病（高危以上）

二级甲等以上医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结

1.门诊病历 2.相关检查报告单，如眼底检查报告单、生化检查报告单、心超检查报告单、X 线（胸片）报告单、心电图报告单 1.眼底检查：眼底动脉硬化； 2.B 超：左心室肥大； 3.心电图：左心室高电压。2

冠心病 1.门诊病历 2.冠状动脉造影或冠脉CTA报告单（或出院小结中有记录）、心电图报告单、心脏彩超报告单 1.冠状 CTA 示：心肌桥，血管痉挛，钙化点； 2.心超：心肌灌注不足。3

扩张型心肌病 1.门诊病历 2.心脏彩超报告单、心电图

1.心超：心脏大，二尖瓣开口小，射血分数小于 55％，心内壁薄； 2.心电图：多种类型的心律失常； 3.全胸片：心脏增大，呈球形。4

糖尿病 1.门诊病历 2.餐后两小时血空腹血浆葡萄糖报告单 1.餐后两小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L 或空腹血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol/L 5 5

甲状腺功能亢进 甲状腺功能减退 1.门诊病历 2.甲状腺功能报告单 1 甲状腺功能：FT3、FT4、TSA 异常； 2.B 型钠尿肽升高； 6 6

慢性阻塞性肺病 1.门诊病历 2.肺功能检查报告单 1.肺功能：FEV/FVC<70％ 2.胸部 CT：肺气肿改变。

序号

慢性病 名称 申报材料 检查标准 7

肺气肿 二级甲等以上医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结 1.门诊病历 2.胸部CT报告单、肺功能检查报告单 1.CT：桶状胸，肺气肿表现； 2.肺功能：FEV/FVC<70％ 8 8

支气管哮喘 1.门诊病历 2.支气管舒张试验报告单 1.支气管舒张试验阳性 2.FeNo 大于 25ppb 9 9

慢性肺源性心脏病 1.门诊病历

2.心脏彩超报告单、心电图报告单 1.心超：肺动脉高压，心力衰竭； 2.心电图：多种改变。

视网膜病变 1.门诊病历 2.OCT 扫描报告单 1.OCT 扫描示：视网膜病变 11

特发性肺纤维化 三级医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结

1.门诊病历 2.肺活检报告单 1.肺活检：肺间质纤维化。

银屑病 1.门诊病历 2.皮肤病理报告单（必要时）

溃疡性结肠炎 1.门诊病历 2.肠镜报告单 1.纤维结肠镜：镜中可见充血，水肿的粘膜脆而易出血。

慢性肾小球肾炎 1.门诊病历 2.血常规报告单、尿常规报告单、生化全套报告单、B 超报告单 1.主要看尿常规：尿蛋白阳性。

艾滋病 定点专科医院诊断书或出院小结

门诊病历

阿尔茨海默氏症 1.门诊病历 2.认识功能评估量表 3.头颅影象报告单 1.认识功能评估量表示阿尔茨海默氏症； 2.头颅影象：颞叶区萎缩。

癫痫 三级医院专科诊断书或出院小结

1.门诊病历 2.脑电图 1.脑电图：异常放电脑电波；

结核病 门诊病历 1.相应系统，部位的影像学检查提示结核病灶； 2.肺结核痰菌阳性； 3.结核菌素试验阳性； 4.结核感染 T 细胞检测阳性。

序号

特殊病名称

申报材料

检查标准1

克罗恩病 有资质的三级医院诊断1.门诊病历 2.小肠镜报告单 1.影像学检查：多发性，阶段性炎症拌僵硬、狭窄、裂

书（专科医师签字盖章）或出院小结

隙状溃疡、瘘管、假息肉形成及鹅卵石样改变等； 2.节段性、非对称性瓣膜炎，纵形或阿弗他溃疡，鹅卵石样改变。2

血友病 1.门诊病历 2.凝血因子测定报告单凝血常规：APTT 延长； 2.凝血因子检测：FVIII：C/FIX:C(重度<1,中度 2-5，轻度 6-25).3 3

运动神经元病 1.门诊病历 2.肌电图 1.肌电图：波幅增高，时位象限增宽。4

再生障碍性贫血

三级医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结

1.门诊病历 2.骨髓细胞检查报告单 1.血 常 规 ：

ANC<0.5 ×109 /L,HB<100g/l,网织红细胞绝对值和比例显著减少;2.骨髓象：造血细胞明显减少，尤其是巨核细胞和幼红细胞；非造血细胞增多，尤其淋巴细胞增多。5

骨髓增生异常综合症 1.门诊病历 2.血常规、骨髓细胞检查报告单 1.血常规：全血细胞减少； 2.骨髓、外周血涂片检查：红细胞生成异常、粒细胞生成障碍、巨核细胞生成异常。6

干燥综合症 1.门诊病历 2.组织学检查报告单、自身抗体谱报告单 1.抗核抗体阳性； 2.抗SSA阳性，抗SSB阳性，RO-52 阳性。7

皮肌炎、多发性肌炎 1.门诊病历 2.肌电图报告单、自 身 抗 体 谱 报 告单、心肌酶谱报告单

1.抗核抗体阳性； 2.抗 Jo-1 抗体阳性。

序号

特殊病名称

申报材料

检查标准8

肾病综合征 三级医院诊断书（专科医师签字盖章）或出院小结 1.门诊病历 2.血常规报告单、尿常规报告单、生化全套报告单、B 超报告单 1.24 小 时 尿 蛋 白 大 于3.5g/d;2.血浆白蛋白低于 30g/l； 3.血脂升高。9

慢性肾脏病（CKD3-5 期）

1.门诊病历 2.ECT 放射性核素检查报告单

1.CKD3:30-59ml/(min.1.73 ㎡)2.CKD4:15-29ml/(min.1.73 ㎡)3.CKD5:<15ml/(min.1.73㎡)10

恶性肿瘤 1.门诊病历 2.病理报告、近5年内放疗、化疗或手术治疗记录

免疫性血小板减少症 1.门诊病历 2.两次以上血常规报告单、B 超报告单、首次骨髓细胞检查报告报告单

1.血常规：血小板<20×109 /L 或>30-50×10 9 /L 均需要住院； 2.排他检查：自身抗体，幽门螺旋杆菌阴性。

自身免疫性肝病 1.门诊病历 2.自身免疫性肝病抗体谱报告单、肝功能报告单 1.自身免疫性肝病抗体谱:抗线粒体抗体阳性，r-GGT阳性，抗肌动蛋白阳性；肝功能异常。

垂体腺瘤 1.门诊病历 2.头颅影像学诊断报告，其中手术患者，须提供手术病理报告单 1.MRI:垂体占位； 2.垂体激素：可增高，可减低，可正常。

重症肌无力 1 门诊病历 2.肌电图报告单

1.肌电图：重复电刺激波幅衰减。

类风湿病 1.门诊病历 2.类风湿相关检查报告单 1.类风湿因子阳性，抗环瓜氨酸多肽抗体阳性。

系统性红斑狼疮 二级甲等以上医院诊断书（专科医师 签 字 盖章）或出院小结

1.门诊病历 2.自身抗体谱报告单 1.抗核抗体阳性； 2.抗 SM 阳性，RO-52 阳性，SSA 阳性，SSB 阳性，ds-DNA阳性。

序号

特殊病名称 申报材料 检查标准 17

慢性乙型肝炎 二级甲等以上医院诊断书（专科医师 签 字 盖章）或出院 1.门诊病历 2.近期肝功能报告单、乙肝二对半报告 单、乙 肝 病 毒 1.肝功能：ALT 增高，A 减少； 2.乙肝二对半：表面抗原阳性； 3.HBVDNA 治疗前增高，治疗

小结 DNA(HBVDNA)定 量检测报告单

后正常； 4.B 超，CT,MRI 示慢性肝损坏。

肝硬化 1.门诊病历 2.近期肝功能报告单、B 超报告单、CT报告单、核磁共振报告单 1.肝功能：ALT 增高，A/G减少或倒置； 2.B 超，CT,MRI 示肝硬化。

帕金森病 1.门诊病历 2.核磁共振报告单

1.主要按临床症状，体征诊断； 2.MRI：主要是排除检查，无特异性改变。

脑卒中恢复期（两年内）

1.门诊病历 2.有脑血管病变的头颅 CT 或 MRT 报告单 1.CT：有出血； 2.MRI 诊断为脑梗塞。

强直性脊柱炎 1.门诊病历 2.人类相关抗原检查（HLA-B27）报告单、骶髂关节 CT报告单或者核磁共振报告单

1.HLA-B27 可能阳性； 2.骶髂关节 CT 报告单或者核磁共振：关节面改变。

精神病

1.住院：专科医院诊断书或出院小结 2.未住院：门诊病历、专科诊断书（同时 病 程 大 于 三 个月）

第四篇：石家庄市特殊规定病种门诊就医及医疗费管理办法

特殊规定病种门诊就医管理及报销原则

一、特殊病病种的范围

本办法所指特殊病病种包括下列病种：

（一）需门诊放化疗的恶性肿瘤（含白血病、脑瘤）；

（二）需门诊透析的慢性肾功能不全；

（三）需门诊抗排异治疗的器官移植术后。

二、特殊病病种的认定

参保职工患特殊病病种后，于每月10日前由所在单位提供下列资料向石家庄市医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）申请认定。

（一）病历资料：

1、恶性肿瘤：住院或门诊病历记录、影象学检查报告、病理学检查报告或细胞学检查报告复印件。如无病理学报告或细胞学检查报告，须医生在诊断证明上注明原因。

2、慢性肾功能不全：住院或门诊病历记录、肾B超报告、透析记录、相关化验报告单复印件。

3、器官移植术后：全部住院病历复印件。

（二）二级及以上公立医疗机构开具的诊断证明。

（三）《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险特殊病病种认定表》。

市医保中心对申报病种诊断和治疗明确、依据充分的予以认定；对诊断或治疗依据有疑问的，组织专家在指定地点进行体检认定；对诊断或治疗依据不足的，不予认定。认定后发放《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险特殊病病种就医证》（以下简称《就医证》）。

三、特殊病病种的认定有效期限

特殊病病种认定后，自当月起享受使用基本医保统筹基金支付门诊医疗费待遇，有效期一年。一年后仍需门诊放化疗、透析或抗排异治疗的，凭放化疗方案、透析记录或抗排异用药记录以及指定定点医疗机构出具的相应诊断证明再行申报。

四、就医管理

（一）参保人员认定器官移植术后，应持《就医证》、基本医保卡和基本医保病历本到具备相应条件的定点医疗机构诊治；也可在定点医疗机构检查后到市医保中心指定的药店购药。

（二）慢性肾功能不全和恶性肿瘤病种实行定点诊治。慢性肾功能不全的参保患者从具备透析条件的定点医疗机机构中选择一家，作为本人门诊透析的定点医疗机构，一定一年不变。

恶性肿瘤参保患者从二级及以上有肿瘤科的定点医疗机构或市医保中心指定有肿瘤科的一级定点医疗机构中选择一家，作为本人门诊放化疗的定点医院，一定一年不变。

慢性肾功能不全和恶性肿瘤病人，应持《就医证》、基本医保卡和基本医保病历本到本人定点医疗机构诊治。

（三）定点医疗机构应因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，严格执行本办法规定的基本医保统筹基金支付特殊病病种费用范围。

五、医疗费报销

参保职工患特殊病病种，在指定的定点医疗机构就医或在指定的定点零售药店购药的医疗费，先由个人垫付，但要使用基本医保卡，按基本医保就医程序操作，治疗终结由所在单位即我院学生创业就业教育处凭《就医证》复印件、门诊病历记录复印件、大型检查报告复印件、外检（治）外购药品审批表、医疗费票据，于每月10日前向市医保中心申请报销。

器官移植后门诊抗排异治疗医疗费，实行单病种限额管理：术后第一年每月不超过6000元，术后第二年每月不超过5000元，术后第三年及以后每月不超过4000元。医疗费在限额标准内的，按规定支付，超出限额标准的，统筹基金不予支付。

第五篇：职工医疗保险特殊病种门诊补贴申请须知

职工医疗保险特殊病种门诊补贴申请须知

（1）提供近一年内在二级以上定点医疗机构的诊断证明（癫痫大发作、帕金森病、重症肌无力、冠心病必须是由有资质的、二级以上的专科医师开具的诊断证明方为有效）及相关检查报告单、住院病历（须加盖医院专用章）、小一寸彩色近照一张；

（2）无上述资料的，需提供小一寸彩色近照一张填写《韶关市医疗保险特殊病种申请检查项目表》，并到指定医疗机构检查；

（3）填写《韶关市医疗保险特殊病种申报审批表》。

特殊病种门诊补贴年审须知

（1）提供近一年内在二级以上定点医疗机构相关疾病的住院病历或相关检查报告单；

（2）近一年内没住院或没做过相关检查的须提供小一寸彩色近照一张，领取“韶关市医疗保险特殊病种申请检查表”到指定医疗机构检查；

（3）异地居住人员须提供近一年内当地二级以上定点医疗机构检查报告单；

（4）韶关市医疗保险特殊病种手册。