安庆市本级慢性病门诊补助费用结算办法(宜医保[2010]14号)

第一篇：安庆市本级慢性病门诊补助费用结算办法(宜医保[2010]14号)

宜医保[2010]14号

安庆市本级慢性病门诊补助费用结算办法

一、为保证医疗保险基金的有效支付，合理保障慢性病参保人员的医疗需求，按照医疗保险相关管理规定并结合我市慢性病医疗费用管理需要，制定本办法。

二、本办法是指市医疗保险基金管理中心（以下简称医保中心）与市区慢性病定点零售药店（以下简称定点药店）之间，关于慢性病参保人员在定点药店发生的、应由医疗保险基金支付的门诊补助费用（以下简称慢病费用）的结算办法。

三、医保中心将按照“按月审核暂付，年度限额结付，超限双方分担”的办法与定点药店进行慢病费用的结算。具体办法：

（一）按月审核暂付 医保中心将根据管理需要，按月对慢病费用进行有针对性的审核。审核的内容包括：慢性病病人的购药量和台帐、定点药店执行医保规定的情况等。医保中心对各定点药店

月申报结算的慢病费用按以下规定进行暂付：慢病费用总额或人均慢病费用与上月相比，增长率居前三位的，分别暂付80%、85%、90%，其余的暂付95%。未付的慢病费用待年度结束后，经医保中心对定点药店全年医保服务状况进行考核评估后，根据考评结果再予限额支付。

（二）年度限额结付 医保中心每年给每家定点药店确定一个医保基金最高年付限额。年付限额确定的总体原则是保证医保基金的收支平衡。具体确定思路为：以全市定点药店上年的人均医保支付额为基数，依照定点药店年服务的慢性病参保人数，测算出该定点药店的慢病费用总额，再根据上述总体原则做适当增减，确定出各定点药店的年最高医保基金支付限额。慢性病参保人数的确定是以本年度九月底的人数为准。

（三）超限额双方分担 定点药店年实际发生的慢病费用如超过年度限额，则对超限额部分，由医保中心与定点药店分担，其中，医保中心将按最高不超过60%的比例进行分担。

（四）各定点药店每年获得的年付限额及超限额后的分担比例，将由市医保中心根据对定点药店的年度考评结果做相应调整。

四、本办法自2010年度开始执行，由市医疗保险基金管理中心负责解释。

二〇一〇年七月九日

抄：市人力资源和社会保障局

第二篇：太原市基本医疗保险门诊慢性病的认定标准及结算办法

太原市基本医疗保险门诊慢性病的认定标准及结算办法

根据太原市劳动和社会保障局（并劳社医发〔2006〕152号）文件精神，基本医疗保险门诊慢性病在原来三种病的基础上又扩大了九种。按照基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡”的原则，对新增加的基本医疗保险门诊慢性病的认定标准及结算办法规定如下：

一、适用范围

凡参加基本医疗保险的参保人员，符合下述条件的可提出申请，每位参保人员只能申请一种门诊慢性病。

二、病种名称、认定所需资料及支付标准

病种名称 对应情况 所需材料 统筹最高支

付

高血压III级，极高危 心功能III级（心脏彩超EF﹤30%）住院病历

心脏彩超 100元/月

肾功能衰竭(SCr442-707µmol/L)住院病历

肾功能检查 100元/月

冠心病合并急性心梗 心功能III级（心脏彩超EF﹤30%）住院病历

140元/月

冠状动脉内支架植入术 住院病历

140元/月 冠脉搭桥术 140元/月

脑血管后遗症致神经功能损伤 脑血管病致神经功能残疾(OHS≥4)住院病历 100元/月

糖尿病合并心脏病 心梗（心脏彩超EF﹤30%）住院病历

160元/月 糖尿病合并视网膜病变 增殖期视网膜病变(IV期)住院病历眼底荧光造影 160元/月

糖尿病合并肾病 糖尿病合并肾病IV期以上 住院病历24小时尿蛋白定量检测＞0.5g(近一月内)160元/月

糖尿病合并肢端坏疽 糖尿病足达到肢端皮肤开放性病灶侵犯深部肌肉组织，伴蜂窝组织炎，皮肤灶性坏死 住院病历 160元/月

肺源性心脏病 心功不全 住院病历

血气分析心电图

胸片

按季报销 恶性肿瘤晚期术后化疗 恶性肿瘤术后 住院病历

按季报销

备注:住院病历： ① 应包括所有的阳性指标检查② 6个月前在三级乙等以上综合医院的住院病历

三、认定医院

1.高血压III级，极高危、冠心病合并急性心梗、脑血管后遗症致神经功能缺损、糖尿病合并心脏病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病合并肾病、糖尿病合并肢端坏疽、肺源性心脏病在山医一院、山医二院、省人民医院、省心血管医院、太原市中心医院认定。

2.恶性肿瘤晚期术后化疗的在省肿瘤医院认定。

四、申办程序

1.参保人员持个人IC卡和基本医疗保险诊疗手册，携带上表所列材料到认定医院医保科进行初审，初审合格后发放《门诊慢性病审批表》。

2.认定医院医保科将初审合格人员基本信息输入计算机系统，于每年五月下旬和十一月下旬将初审合格人员名单报医保中心。3.太原市医疗保险中心组织专家进行复审，复审合格的参保人员信息将在太原市医保网站和医保中心公示栏及认定医院医保科窗口公示。经公示后无异议的予以审核确定。

4.对符合规定的发放《太原市基本医疗保险门诊特定病医疗证》。

5.门诊慢性病患者持《太原市基本医疗保险门诊特定病医疗证》到认定的定点医院进行门诊慢性病治疗。

五、治疗原则及医疗管理

1.门诊慢性病患者应以住院治疗为主，符合出院指征的，出院后可申请门诊慢性病辅助治疗。

2.慢性病患者在门诊治疗时，使用的药品应符合基本医疗保险的有关规定，并且是治疗该种慢性疾病所必须的。

3.认定为门诊慢性病的患者只能到认定医院享受，一年之内不能更换。4.已享受门诊慢性病待遇的患者，每年复审一次。

六、结算方式

1.经认定符合前七种门诊慢性病的参保患者可持门诊慢性病定点医师开具处方购药，患者按20%支付个人自负部分，乙类项目不再承担自付部分，其余费用定点医院按定额与医保中心结算。

2.门诊慢性病统筹负担部分每年以补助的方式支付，根据基金的节余逐年调整。3.对于欠缴医疗保险费用的参保人员(含单位和个人部分)，欠费期间只补交费用不享受门诊慢性病待遇。

4.参保人员死亡的季度可享受门诊慢性病待遇，从死亡的下季度开始停止享受门诊慢性病待遇。5.肺源性心脏病和恶性肿瘤晚期术后化疗的患者，报销方式为每季度结束后携指定医院出具的门诊慢性病审批

表及医疗费用报销申请表、发票、诊断证明等相关材料到医保中心报销，报销时每年承担一次起付线，属基本医疗保险支付范围(见附表)的医疗费用，个人自负20%，乙类项目不再承担自付部分，其余部分由统筹基金支付。

七、监督管理

1.认定医院医师必须为参保人员提供真实、可靠、准确的疾病证明材料，医院医保科要严格把关，同时建立门诊慢性病患者档案，发现伪造、编写假诊断证明材料的，医保中心将取消该认定医院资格。

2.鉴定专家要严格遵守医疗保险的有关规定，秉公办事，发现有擅自更改医保待遇和放宽审批支付标准的，取消其鉴定专家资格；造成医保基金损失的要追究其相应责任。

3.工作人员在办理门诊慢性病事宜中要坚持公开、公平、公正的原则。4.认定医院应单独开具门诊慢性病的购药处方和收据并妥善保存备查。

二○○七年六月二十日

主题词：门诊慢性病

认定标准及结算办法

抄送：山西省劳动和社会保障厅 市劳动和社会保障局

省医保中心

太原市医疗保险中心

2007年6月20日 附：

恶性肿瘤晚期术后化疗统筹支付范围：

一、用药：

1.化疗药：限于国产药。如病情需要使用进口药时，比照同类药品国产价格支付。2.升白细胞药：限于化疗后引起的白细胞数量减少。3.止吐药：限于国产药。

4.消炎药：限于头孢二代以下（合并感染时使用）。5.提高免疫力药：限一种口服药。

二、检查：

1.化验：血常规、肝肾功能、肿瘤系列、免疫功能。

2.其它检查：胸透、心电图、内镜、胃肠造影、B超、骨扫描（ECT）、CT。

三、治疗：针对病情需要属医保支付范围的治疗。肺源性心脏病支付范围：

一、用药：

止咳、化痰、解痉、抗菌、抗病毒及强心利尿治疗的国产药品。如病情需要使用进口药时，比照同类药品国产价格支付。

二、检查：

1.化验：血常规每季查1次。

2.其他检查：胸片每半年摄1次，肺功能每年查1次。

三、治疗：针对病情需要属医保支付范围的治疗。