住院病历及出院病案归档存放顺序 Microsoft Word 文档

第一篇：住院病历及出院病案归档存放顺序 Microsoft Word 文档

关于住院（出院）病历排列顺序要求

为更好规范住院患者文书书写及查阅，按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求，现要求临床医师及护士统一住院（出院）病历按以下顺序排列：

一、住院病历（按以下顺序排）

（一）、体温单(逆序)

（二）、长期医嘱单(逆序)

（三）、临时医嘱单(逆序)

（四）、入院记录（再入院或多次入院记录）。

（五）、病程记录(顺序（日期）排)

1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出（入）记录、阶段小结、交（接）班记录、围产期检查记录、分娩记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录，行政查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录。

2、手术记录或产科的产时、产后记录表。

3、①术前讨论记录表；②麻醉术前访视记录；③麻醉记录；④麻醉术后访视记录；⑤手术安全核查记录；⑥手术用物清点记录；

4、会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。

（六）、同意书（按下列顺序依次排列）

1（手术患者）：①手术同意书；②麻醉同意书；③一次性医用高值耗材使用知情同意书。

2（输血患者）：①输血治疗同意书；②输血记录单；③输血不良反应单。（顺序）。

3、特殊检查（治疗）同意书、特殊治疗记录单。

4、病危（重）通知书。

注：各科室按照本科室的性能，根据本要求顺序排列，本科室没有用的文书不用管，将在使用的医用文书依次排列就行。

第1页

5、其他知情同意书。

（七）、辅助检查报告单（顺序排）：

1、病理报告单。

2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、内镜等检查报告单）。

3、化验报告单：①三大常规报告单（逆序）；②血液生化报告粘贴单（按日期逆序）。

（八）、临床护理记录单（顺序排）：

1、危重患者护理记录单；

2、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单)(顺序排)；

3、护理病历或护理计划书(顺序)；

4、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表；

（九）、告知书（顺序排）：

1、患者入院告知书；

2、患者授权委托书；

3、常规医患沟通书；

4、入住急救室告知书；

5、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。

6、入院住院病人病情评估表。

（十）、住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。

（十一）、1、（重整前的、三页以上的）长期医嘱单、临时医嘱单(顺序)；

2、（三周以上的）体温单（顺序）；

3、（重整前的、三页以上的）医嘱执行单；

4、手术收费单(顺序)。

（十二）、其他（按以下顺序排）：

注：各科室按照本科室的性能，根据本要求顺序排列，本科室没有用的文书不用管，将在使用的医用文书依次排列就行。

第2页

1、医院感染调查表；

2、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍；

3、病历首页、住院病历质量评定表（病历附页）

4、住院证；

5、工伤社保或医保相关文书(包括工伤事故首诊转诊医疗报告表,职工工伤医疗告知书,旧伤复发治疗申请表，各类审批表,转诊转院申请审批表等)(顺序)。

（十三）行政文件（外单位来信、来函）等

注：门诊病历由经治医生自行保管或放置在病历的最后

二、转科病历

转出科的转出记录、入院病历或入院记录、病程记录顺序后推,排于转入科转入记录、病程记录、手术记录等各项记录之后。其他各项按住院病历排列。

注：各科室按照本科室的性能，根据本要求顺序排列，本科室没有用的文书不用管，将在使用的医用文书依次排列就行。

第3页

三、出院（归档）病历排序

（一）、病案首页、住院病历质量评定表（病历附页）。

（二）、住院证。

（三）、出院记录（含入院记录、死亡记录、24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录表格式）。

（四）、入院记录（含入院记录、再次入院记录、24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录表格式病历）。

（五）、病程记录（按日期顺序排列）：

1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出（入）记录、阶段小结、交（接）班记录、围产期检查记录、分娩记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录，行政查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录。

2、手术记录或产科的产时、产后记录表。

3、①术前讨论记录表；②麻醉术前访视记录；③麻醉记录；④麻醉术后访视记录；⑤手术安全核查记录；⑥手术用物清点记录；

4、会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)

5、死亡病历讨论记录。

（六）、同意书（按下列顺序依次排列）：

1（手术患者）：①手术同意书；②麻醉同意书；③一次性医用高值耗材使用知情同意书。④精神药品使用同意书。

2（输血患者）：①输血治疗同意书；②输血记录单；③输血不良反应单。（顺序）。

注：各科室按照本科室的性能，根据本要求顺序排列，本科室没有用的文书不用管，将在使用的医用文书依次排列就行。

第4页

3、特殊检查（治疗）同意书、特殊治疗记录单。

4、病危（重）通知书。

5、其他知情同意书。

（七）、辅助检查报告单（顺序排）：

1、病理报告单。

2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、内镜等检查报告单）。

3、化验报告单：①三大常规报告单；②血液生化报告粘贴单。

（八）、医嘱单（顺序排）：

1、长期医嘱单

2、临时医嘱单

（九）、体温单(按日期顺序)

（十）、临床护理记录单（顺序排）：

1、危重患者护理记录单；

2、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单)；

3、护理病历或护理计划书；

4、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表；

（十一）、告知书（顺序排）：

1、患者入院告知书；

2、患者授权委托书；

3、常规医患沟通书；

4、入住急救室告知书；

5、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。

6、①入院病情评估表；②病情再评估表。

注：各科室按照本科室的性能，根据本要求顺序排列，本科室没有用的文书不用管，将在使用的医用文书依次排列就行。

第5页

（十二）、住院病人外出请假申请单；拒绝医疗同意书；自动出院或转院同意书；.死亡病人的门诊病历；尸检意见书；工伤社保或医保相关文书(包括工伤事故首诊转诊医疗报告表,职工工伤医疗告知书,旧伤复发治疗申请表，各类审批表,转诊转院申请审批表等)(顺序)。

（十三）、行政文件（外单位来信、来函）等。

（十四）、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍；

注：各科室按照本科室的性能，根据本要求顺序排列，本科室没有用的文书不用管，将在使用的医用文书依次排列就行。

第6页

第二篇：2013住院(出院)病历排列顺序要求

义乌普济骨伤科医院

关于运行（出院）病历排列顺序要求

为更好规范住院患者文书书写及查阅，按照卫生部2010颁发的《病历书写基本规范》要求，请临床医师及护士统一按下列内容与排序对病历进行排序：

一、运行病历排序（按以下顺序排）

（一）体温单(逆序)

（二）长期医嘱单(逆序)

（三）临时医嘱单(逆序)

（四）入院记录（再入院或多次入院记录）【患者入院后24小时内完成】

（五）连续病程记录(按日期先后顺序排)： 首次病程记录【在患者入院8小时内完成】 日常病程记录

上级医师查房记录【主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成】 术前小结【所有手术】

术前讨论记录【患者病情较重或二级以上手术】 术后首次病程记录【术后即时完成】

抢救记录【即时记录或在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明】 特殊诊疗记录：

特殊药物治疗记录

血糖记录单【合并糖尿病患者】 血循环观察记录单【手足外科】

有创诊疗操作记录【胸穿、腹穿、腰穿、经外周置入的中心静脉导管、深静脉置管

术、气管插管和机械通气、气管切开术】

医患沟通谈话记录【表格没有谈话日期和具体时间，应在入院72小时内完成】 疑难病例讨论记录

转出（入）记录【专科病人】

阶段小结【由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结】 交（接）班记录【交班记录在交班前由交班医师完成；接班记录由接班医师于接班后24小时内完成】

（六）其它记录：

手术记录【术后即时完成】 植入医疗器械使用登记表 麻醉记录【即时完成】 麻醉前（后）访视记录 手术风险评估表 手术安全核查记录

手术患者术前准备项目与接送交接单 手术用物清点记录 术后24小时谈话记录

会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。

（七）同意书（按下列顺序依次排列）手术同意书（手术患者）

住院病人使用植入物协议书【内容没有风险提示，应该更换】 ※植入性器材治疗知情同意书【替换上面—协议书】 麻醉同意书（手术患者）输血治疗同意书（输血患者）输血记录单（输血患者）输血不良反应单（顺序）（输血患者）

有创诊疗操作知情同意书【胸穿、腹穿、腰穿、经外周置入的中心静脉导管、深静脉置管术、气管插管和机械通气、气管切开术】

病危（病重）通知书

入住重症监护病房（ICU）知情同意书【ICU患者使用】

中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书【ICU患者使用】 ICU患者使用一次性物品知情同意书【ICU患者使用】 □其他知情同意书：

重大（特殊）手术审批单【病情特殊危重及四级以上手术】 手术中冰冻切片检查知情同意书 二线、三线抗菌药物使用申请表

使用自费药品和医用耗材告知同意书【医保】 医保特殊检查、特殊治疗审批表【医保】 医保病人使用医保限制类药品审批表【医保】

（八）辅助检查报告单（顺序排）：

1、病理报告单

2、医学影像检查报告 DR报告单 CT报告单

※手术中C型臂拍摄的片子，粘贴在单独的粘贴纸上 核磁报告单

超声报告单

心电图及报告单

3、化验报告单：

三大常规报告单（逆序）

血液生化报告粘贴单（按日期逆序）

（九）临床护理记录单（顺序排）：

1、病重(病危)患者护理记录

2、一般患者护理记录单(顺序排)

3、ICU监护记录

4、护理病历(顺序)

5、住院病人病情评估表

6、入院宣教【住院病人须知】

7、住院病人外出请假单

（十）告知书（顺序排）：

1、告知书与知情选择书【患者住院期间“知情同意”对象的选择】

2、患者授权委托书

3、拒绝或放弃医学治疗告知书

4、自动出院或转院告知书

5、尸体解剖告知书

6、劝阻住院患者外出告知书

（十一）其他（按以下顺序排）：

1、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍

2、病历首页

3、住院病历质量评定表

4、入院证

5、医保或工伤社保相关文书：(顺序)住院承诺书【医保】

医保身份核查表【医院出具】

工伤事故首诊转诊医疗报告表【工伤单位出具】 工伤医疗告知书【工伤单位出具】

工伤旧伤复发治疗申请表【工伤单位出具】 转诊转院申请审批表【转诊单位出具】

二、转科病历

转出科的转出记录、入院记录、病程记录顺序后推,排于转入科转入记录、病程记录、手术记录等各项记录之后。其他各项按住院运行病历排列。

三、出院病历排序

（一）病案首页

（二）入院证

（三）出院记录【在患者出院后24小时内完成】

死亡记录

24小时内入出院记录 24小时入院死亡记录

（四）入院记录

（五）病程记录（按日期顺序排列）： 首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 术前小结 术前讨论记录 术后首次病程记录 抢救记录

特殊诊疗记录：

特殊药物治疗记录 血糖记录单

血循环观察记录单 有创诊疗操作记录 疑难病例讨论记录 转出（入）记录 阶段小结

交（接）班记录

（六）其它记录： 手术记录

植入医疗器械使用登记表 麻醉记录

麻醉前（后）访视记录 手术风险评估表 手术安全核查记录 手术用物清点记录

会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(顺序)。死亡病历讨论记录

（七）同意书（按下列顺序依次排列）手术同意书（手术患者）住院病人使用植入物协议书

※植入性器材治疗知情同意书【替换上面—协议书】 麻醉同意书（手术患者）输血治疗同意书（输血患者）输血记录单（输血患者）输血不良反应单（顺序）（输血患者）有创诊疗操作知情同意书 重大（特殊）手术审批单

手术中冰冻切片检查知情同意书 二线、三线抗菌药物使用申请表

入住重症监护病房（ICU）知情同意书

中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书 ICU患者使用一次性物品知情同意书

（八）辅助检查报告单（顺序排）：

1、病理报告单。

2、医学影像检查报告 DR报告单 CT报告单

※手术中C型臂拍摄的片子，粘贴在单独的粘贴纸上 核磁报告单

超声报告单

心电图及报告单

3、化验报告单：

三大常规报告单（逆序）

血液生化报告粘贴单（按日期逆序）

（九）医嘱单（顺序排）： 长期医嘱单

临时医嘱单

（十）体温单(按日期顺序)

（十一）临床护理记录单（顺序排）：

1、病重(病危)患者护理记录

2、一般患者护理记录单(顺序排)

3、ICU监护记录

（十二）告知书（顺序排）：

1、告知书与知情选择书

2、患者授权委托书

3、医患沟通谈话记录

4、术后24小时谈话记录

5、病危（病重）通知书

6、住院病人外出请假单

7、陪护安全告知书

8、入院宣教【住院病人须知】

9、自动出院或转院告知书

10、拒绝或放弃医学治疗告知书

11、劝阻住院患者外出告知书

12、尸体解剖告知书

(顺序)

1、住院承诺书【医保】

2、医保身份核查表【医院出具】

3、使用自费药品和医用耗材告知同意书【医保】

4、医保特殊检查、特殊治疗审批表【医保】

5、医保病人使用医保限制类药品审批表【医保】

6、工伤事故首诊转诊医疗报告表【工伤单位出具】

7、工伤医疗告知书【工伤单位出具】

8、工伤旧伤复发治疗申请表【工伤单位出具】

9、转诊转院申请审批表【转诊单位出具】

】 义乌普济骨伤科医院2013-5-1

（十三）医保或工伤社保相关文书：

（十四）门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍

（十五）住院病历质量评定表（十六）收费清单【或填写病历首页“住院费用”

医务部

第三篇：出院病历顺序

沧源佤族自治县人民医院

出院病历顺序

1.2.3.4.5.6.住院病历首页 住院病历入院记录 病程记录 出院（死亡）记录（有死亡情况时填写）死亡医学证明书 住院病人病情知情书（患者入院告知书、、住院告知书、患者

授权委托书、知情同意书、医患沟通记录单、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。临床路径同意书、拒绝医疗告知书及自动出院或转院告知书。）

7.特殊诊疗同意书,手术相关文书(手术知情同意书、麻醉知情同

意书、手术安全核查表、麻醉记录单、手术记录单、手术患者访视单、手术护理记录单、术中医嘱执行情况、手术部位标识),特殊治疗记录单（顺序）。多次手术或操作时分次（顺序）

8.各类诊断检查治疗同意书（输血治疗同意书、输血申请单、输

血记录单、输血不良反应报告单、输血效果评估表。）

9.会诊单（顺序）

10.病理报告单

11.特殊检查单(内窥镜镜检或病理报告、CT、MRI、X线、B超、心电图等)(分类顺序)。

12.检验报告单（按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴）

13.入院评估表(病情评估单、临床路径记录、护理病历入院评估表、住院病人健康指导表。)

14.护理记录单（(危重患者护理记录单、一般患者护理记录单)(顺

序）

15.病情评估单、临床路径记录、护理病历入院评估表、住院病人

健康指导表。

16.护理病历或危重患者护理计划单。

17.医院感染调查表、住院病历质量评定表。

18.身份证复印件；工伤社保或医保相关文书。

19.静脉输液单

20.长期医嘱单

21.临时医嘱单

22.体温单

23.病人费用清单

24.死亡病人门诊病历；门急诊病历、以往住院病历或外院病情介

绍。（有死亡情况时填写）

25.出院证、入院证。

第四篇：出院病历顺序

出院病历顺序

1、病历首页

2、出院证明

3、出院记录

4、入院证

5、入院记录

6、首次病程

7、病程记录

8、各种检查报告单（查血、B超、心电图、放射）

9、患者入院告知书、医患沟通书、知情同意书、授权委托书、离院责任书。

10、特殊诊疗同意书、手术相关文书、特殊治疗记录单。

11、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。

12、危重护理记录单

13、医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）

14、体温单

第五篇：住院病历顺序

住院病历顺序

1.体温单

2.长期医嘱单

3.临时医嘱单

4.住院病历

5.首次病程记录

6.精神病简明评定量表(BPRS)

7.副反应量表（TESS）

8.阳性症状评定量表（SAPS）

9.阴性症状评定量表（SANS）

10.抗精神病药物治疗检测

11.现状精神病检查记录单

12.日常生活评定量表

13.心理治疗单

14.各种检查、治疗、术前讨论

15.患者入院护理评估单

16.护士用住院病人观察量表

17.音乐治疗单

18.行为矫正治疗单

19.特别安全护理记录单

20.三测单

21.翻身卡

22.输氧卡

23.会诊记录单

24.X线报告单

25.脑电图

26.心电图报告单

27.生化报告单

28.出院小结

18.病历首页

各种知情同意书

30.医保知情书、基础分知情书

31.高价药品知情同意书

32.住院病人外出请假申请书

33.拒绝医疗同意书

34.自动出院或转院同意书