医院医技科室各工作制度

第一篇：医院医技科室各工作制度

医院医技科室各工作制度

检验科工作制度

1.在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检 验服务质量与安全管理的第一责任者。承担医院临床诊疗的常规检验项目。2.贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管 理条例》等相关法律、法规和规章、规范。制定相应的工作制度与规程，由具有 相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。有计划对在职人员进行技能培训及 考核。3.定期讨论在贯彻医院（检验方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程 中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4.承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。5.检验申请单，由医师逐项清楚填写,急诊检验应有特殊标志，检验申请单必须 有申请医生签名或唯一标识。6.接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如 不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。7.建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授 权制度和审签、发放制度（检验报告双签，急诊报告除外。），建立检验“危急 值”处理程序，保障医疗安全。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报 告。8.登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，签名后发出检验报告。检验结果有疑问时，应重复检验，并与临床科室联系。对 于超过临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应及时报告临床医护人员。9.使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的分析仪器 及相关设备和项目进行校准； 10.建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活 动。11.配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。12.应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有 关规定执行。13.加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护 工作，完善安全管理规章制度并组织落实。14.应征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。

实验室工作制度

1．室内应经常保持整洁，各种仪器设备要安装适应，器皿，试剂应摆放整齐，标志清晰，有良好的通风设施。2．实验室工作人员工作时一律穿工作服，保持衣帽整洁，试验全过程中应专心 致志，认真负责，坚守工作岗位，不得随意串岗闲谈，保持实验室安静，下班离 开实验室前要检查并关好水、电、门、窗，注意实验室安全。3．认真开展实验室质量控制工作，仪器设备应定期保养，有温度记录，检测样 本的保存符合规范要求。4．实验室不得放置与测试无关的物品，水、室内温湿度、光照、防震、防尘、防噪声等环境条件必须符合实验工作的要求。5．检验室和楼道内必须配制足够的安全防火措施，并定期检查保养。6．对不同属性、品种和含量水平的试样，应有足够的试验区予以分离检验，尤 其是已知具有生物危害的试样必须分离检验，防止损害工作人员健康和污染环 境。7．诊断试剂的采购实行统一管理，杜绝伪劣试剂的销售和使用。8．与检验无关人员不得进入实验室内，外单位人员联系业务工作，一律在办公 室接待。9．进入无菌室应更换无菌衣、帽、鞋、口罩。10．实验结束后，应及时清理试验现场和用品，对染菌带毒的品具，废弃物应严 格按照“医疗卫生机构医疗废物管理办法”处理。11．实验室内禁止吸烟、用餐和进食等。医技科室人员准入制度

一、聘用条件：

1.具有医学院校全日制大专以上学历，2.具有良好的政治思想素质，严谨求实的工作作风，良好的职业道德和团 结协作的工作精神。3.身体健康、心理素质好。

二、聘用程序： 1.个人写申请，准备个人自荐资料、身份证、毕业证。2.面试、理论考试。3.综合分析，择优录取。4.鉴定试用协议，试用期 3-6 个月，试用期满，由试用科室对试用人的 “德、能、勤、绩”方面进行综合考评，报医务科，经审核确认后鉴定聘用合同。5.在未取得相关专业技术职称证书以前一律为见习技士，不能单独发诊断 报告，应在执业医师指导下发报告，院方鼓励技术人员考取执业医师证书。如违 反规定，发生不良后果，由科室主任负责。

临床检验危急值报告制度

1.“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边 缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2.医院要建立危急检验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进 行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院患者群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。3.建立实验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序，并在《检验危急值结 果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项 目、检验结果、复查结果（必要时）、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目）。4.医院定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是 追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危 急值报告”的持续改进的具体措施。

临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度

1.标本采集前做好事前向病人告知，正确识别病人无误，按照正确的标本采集 途经、规范的操作方法、采集合格的标本。2.采集到的标本应有唯一性的识别标志，有条件的医院应推行条形码识别系统。3.标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间的 延缓等因素，而影响标本检测结果的真实性。4.检验科室应建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范 的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不 得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。5.为确保生物安全性与严防医院感染，使用合格的标本运送箱，加盖封闭放置 标本及运送，符合生物安全性要求。应根据不同的检查项目将标本分开放置于标 本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置盛放标本工具应加盖密闭，检查申请单 不得与标本容器卷裹混放。

6.具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采 集后应由专人用专门盛具及时送检。7.标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清 洗双手，防止污染。8.各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意 外事件时，有紧急处理的程序与措施，相关人员均应知晓。

血库工作制度

1.在医院临床输血管理委员会的领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制 度，加强对输血科工作人员依法管理血液的宣传,科主任是医院输血管理的第一 责任者。2.贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血 技术规范》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范，制定相应的工作管理制度与标准操作规程（技术、设备），由具有相应专 业技术职称的人员进行临床输血工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。3.定期讨论在贯彻医院（输血方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过 程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4.在医院“临床输血管理委员会”的领导下加强对临床用血的监督管理。加强对 医院临床用血科室医师依法用血的宣传, 明确血液是有限的宝贵资源,要树立科 学、合理、安全的输血理念，强化临床医生全面血液保护的意识,严格掌握临床 输血指征，实施全面血液保护措施，积极开展自体输血工作,保证科学合理用血。5.承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。6.加强对输血申请管理。明确输血申请医师资格，规定申请医师履行输血告知 义务，要求规范签署《输血治疗知情同意书》；明确术前备血、急诊输血、特殊 血型输血、血体输血及单采治疗申请的临床管理程序，保障临床血液供应和治疗。7.建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，确保输血安 全。8.血液入库、核对、贮存。血液制品入库前要按照《临床输血技术规范》规定 内容认真核对验收； 要做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存 十年（电子资料要有安全备份）；血液贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存 于血库专用冰箱或保存箱内，并有明显的标识。贮存设备温度要进行安全监测。9.建立并完善输血相容性检测实验室管理。包括：（1）使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的仪器及相关设备进行校准；（2）建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。（3）受血者配血试验的血标本必须是输血前 3 天之内的。（4）输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血者和 供血者 ABO 血型（正、反定型），并常规检查患者 Rh（D）血型，正确无误时 可进行交叉配血。（5）交叉配血前输血科或血库对备血标本可进行抗体筛检试验，如受血者、供血者标本抗体筛检试验均为阴性，可采用快速交叉配血试验方法进交叉配血。如未进行抗体筛检试验检测，交叉配血均 应使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血。输血科或血库应根据临床治 疗情况选择适宜的输血相容性检测方法，保证临床治疗和抢救需要。（6）完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。10.建立血液发文放的工作流程，确保血液发放安全无误。11.建立临床输血的管理流程，包括输血器具要求、输血前核对、输血观察、输 血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记录单保存等 相关内容。12.建立特殊用血管理办法，包括稀有血型、疑难配血者的特殊用血的知情同意、配合性输血的原则、输血后效果评估等相关内容。13.配合临床开展输血相关治疗工作，如单采治疗等。14.大力开展自体输血技术，包括预贮式自体输血、急性等（高）容稀释式自体 输血和术中血液回收式自体输血技术。

医务人员手卫生制度

为加强全院医务人员手卫生规范，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保 障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下： 1.严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》。2.对医院职工开展全员性培训, 使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染 的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。3.不同环境下工作的医务人员，手的卫生应达到如下要求：

（一）Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员的手卫生要求应≤5cfu/cm2。Ⅰ类和Ⅱ类区 域包括：普通手术室、产房、供应室洁净区、重症监护病房等。

（二）Ⅲ类区域医务人员的手卫生要求应≤10cfu/cm2。Ⅲ类区域包括母婴同室、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室 及各类普通病房和房间等。

（三）Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应≤15cfu/cm2。Ⅳ类区域包括感染性 病科、传染病科及病房。4.医院手术室、产房、重症监护室、口腔科、人流室、血液透析室、供应室等 重点部门应采用非手触式水龙头开关、流动水洗手，肥皂、快速手消毒液避免二 重污染。5.进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。6.手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接 触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手； 当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速 干手消毒剂。7.洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。8.每月对全院各科医务人员进行手卫生消毒效果的监测，怀疑流行爆发与医务 人员手有关时，及时进行监测。

医务人员职业暴露防护制度

一、标准预防 认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显 的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措 施。1.既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。2.强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人 员传至病人。3.根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施（接触隔离、空气隔离 和微粒隔离）。

二、标准预防的措施

（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须 戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员 的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发 生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防 渗透性能的隔离衣或者围裙。

（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的 诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

（四）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

（五）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头 处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用 后的针头、刀片等锐器。

（六）医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采取以下 局部处理措施（在发生科室完成）： 1)用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2)如有伤口，应当伤口向下，尽可能自然流出血液，再用肥皂液和流动水 进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3)受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者 0.5%碘伏进行 消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

医务人员工作时的一般防护

工作时穿工作衣，戴工作帽和防护口罩或一次性外科口罩（按要求佩戴口 罩后，手不触摸口罩表面）接触患者前后均认真进行手的清洁和消毒使用和处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应 戴手套，摘去手套后立即洗手或用快速手消毒液擦 2 分钟，医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等喷洒到时，应 当戴一次性外科口罩或医用防护口罩、防护眼镜或面罩、穿隔离衣或围裙工作时不得随意接触自己的皮肤粘膜，必要时认真洗手后或借助无菌棉棒触摸工作结束后洗手，脱工作衣后再洗手（有条件的情况下，应洗澡更衣）

医务人员利器伤报告及处理制度

医院职工由于职业的特殊性，在工作中被感染的机率很高，以经血液传播疾 病所造成的医院感染发生率很高，因此医务人员在工作中不慎被损伤性废物刺 伤、擦伤，必须采取以下应急处理措施： 1.一旦被刺伤要保持镇静，迅速、敏捷地按常规脱去手套，针头小心放回到利 器盒。2.伤口向下，尽可能自然流出血液，相对减少受污染程度。3.同时用流动水冲洗，碘伏、酒精消毒受伤部位，必要时去急诊室清创处理。4.立即上报防保科、院感科。5.去实验室采血检查肝三及 HIV。6.调查被刺针头，污染源情况，如是特殊病原体感染的人使用后的针头刺伤要 做相关化验检查和做定期跟踪检查。7.如被乙肝病人污染的针头刺伤，最好在 8-24 小时内注射高效价乙肝免疫球蛋 白，按 0.06ml/kg，和乙肝疫苗。未接种过乙肝疫苗和接种后无反应者，应重新 进行乙肝疫苗程序接种。8.如被 HIV 污染的针头刺伤，要按 HIV 预防方案用药，给药时间最好在刺伤后 1-2 小时内，并用完一个疗程（一个月）。避免损伤性废物刺伤的方法： 1.尽量减少有可能造成医务人员伤害的不必要操作。2.用过的针头及尖锐物品应弃于耐刺的硬壳防水容器内，该容器放于方便使用 的地方。3.接触被血液、体液、分泌物污染的物品时应戴手套、帽子、口罩、必要时穿 防护服。4.收集处理医疗垃圾时，按要求佩戴防护用品。5.锐器无论使用与否均按损伤性废物处理。6.禁止手持针等锐器随意走动。7.禁止将针等锐器物徒手传递。8.禁止针等锐器物脱帽。医务人员 HIV、HBV、HCV 职业暴露防护工作制度

医务人员预防 HIV、HBV、HCV 感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所 有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护撒施：

一、医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：

（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴 手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的 面部时，医务人员应当戴手套，具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生 血、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿具有防渗透性 能的隔离衣或者围裙。

（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人的血液、体液的 诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

（四）、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要注意防止针头、缝 合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

（五）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处 理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套、禁止用手直接接触使用用后的 针头、刀片等锐器。

二、发生职业暴露后的处理措施 医务人员发生 HIV、HBV、职业暴露后，HCV 应当立即实施以下局部处理措施：

（一）用肥皂和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

（二）如有伤口，应当伤口向下，尽可能自然流出血液，再用肥皂液和流动 进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

（三）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者 0.5%碘伏 进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应录反复用生理盐水冲洗干净。

三、医务人员反生 HIV、HBV、HCV 职业暴露后，医疗机构应当对其暴露的级别和 暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。

四、医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生 HIV、HBV、HCV 职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。

五、预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序，基本用药程序为两种逆 转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用 28 天；强化用药程序是在基本用药 程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用 28 天。预防用药应当在发生 HIV、HBV、HCV 职业暴露后尽早开始，最好在 4 小时内 实施，最迟不得超过 24 小时；即使超过 24 小时，也应当实施预防性用药。

六、医务人员发生 HIV、HBV、HCV 职业暴露后，医疗卫生机构应当给予随访和咨 询。随访和咨询的内容包括：在暴露后的第 4 周、第 8 周、第 12 周及 6 个月时 对 HIV、HBV、HCV 抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记 录 HIV、HBV、HCV 感染的早期症状等。

七、医疗卫生机构应当对 HIV、HBV、HCV 职业暴露情况进行登记，登记的内容包 括：HIV、HBV、HCV 职业暴露发生时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部 位及损伤程度、暴露源种类和含有 HIV、HBV、HCV 的情况； 处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物副作用及用药的依从性情况；定期检 测及随访情况。

八、各科室应当及时将发生 HIV、HBV、HCV 职业暴露情况上报感染办，医疗卫生 机构每半年将本单位发生 HIV、HBV、HCV 职业暴露情况进行汇总，逐级上报至省 级疾病预防控制中心，省级疾病预防控制中心汇总后上报中国疾病预防控制中 心.血库消毒隔离制度 1．布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存，发放处、成份室、采血室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。2．管理要求：(1)进入血库的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部 门颁发的许可证。(2)必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法(试行)》，和《临床 输血技术规范，规定的程序进行管理和操作。(3)各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分别在 II 类环境 中进行，血浆置换术应在 II 类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。(4)保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂 处理。(5)储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染．每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。(6)感染病人自体采集的血液应隔离储存，并有明显标志。(7)工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触 血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。(8)废弃的一次性使用医疗物品、废血和血液污物必须分类收集，并进行无害 化处理。

检验科消毒隔离制度

1．工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。2．使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。3．严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带;微量采用 应做到一人一针一管一片;对每位病人操作前洗手或手消毒。4．无菌物品如棉球，棉签、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时 间不得超过 24 时．使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。5．各种器具应及时消毒、清洗;各种废弃标本应分类处理(焚烧、人污水池、消 毒或灭菌)。6．报告单应消毒后发放。7．检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。8．保持室内清洁卫生．每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进 行各种检验时，应避免污染;在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有 场地、工作服或体表污染时，应及时处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。9．菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。

病理科消毒隔离制度

1．凡尸解时或人工操作时均使用一次性手套、口罩、帽子。2．工作台每日用含有效氯 1000mg/L 的消毒液擦拭。标本、玻璃片等废弃物分 类收集，按本院医疗废物管理制度执行。3．尸解所用器械用含有效氯 1000mg/L 的消毒液浸泡 30 分钟后清冼干净备用。4．报告发出一周后，废弃的标本按病理性废物处理。5．标本处理间每日用紫外线灯消毒一次，并做好记录。6．室内经常喷洒杀虫剂，杀灭蟑螂及蚂蚁，无蚊蝇。

医疗废物管理制度

1．在医院感染管理委员会的领导下，医院感染管理科负责指导和监督管理，总 务科具体负责组织医疗废物的收集、运送及无害化处理工作。2．医院废物站设专人管理，负责每日下科收集医疗废物并做好数量或重量的记 录及周小计、月统计工作。各科室应有专人处理医疗废物，护理人员应接受医疗 废物相关知识的培训，各科室不得让病人或家属自行处理各种污物。3．医疗废物应按《医疗废物分类目录》分类收集。4．医疗废物应统一装入专用黄色塑料袋密闭运送。医疗废物包装物要使用医院 专用的有警示标识的黄色塑料袋，盛装医疗废物达到包装袋的 3/4 即要进行有效 的封口方式，密闭后运送。5．各科必须将医疗废物装入黄色塑料袋后密封，贴上中文标签，存放于医疗废 物产生地，不得随意乱放。由总务科每日派专人对全院范围内医疗废物进行回收，不符合要求的回收人员有权拒绝回收。6．医疗垃圾站工作人员要按照《医疗废物转运时间、顺序、路线》将医疗废物 送往垃圾站指定医疗垃圾桶内，并做好回收数量登记。7．垃圾站的医疗废物由特种垃圾厂每日定时密闭运走，垃圾站工作人员负责办 理交接手续。8．垃圾站管理人员要认真负责，坚守岗位，做好各科室医用垃圾数量或重量记 录。9．凡违反制度，造成医疗废物流失、泄漏、扩散，污染环境，造成院内外感染 的将追究相关责任人的责任。

医院污物管理制度

一、在医院感染管理委员会的领导下，医院感染管理科和保健科负责指导和监督 管理，总务科负责组织医院污物的收集、运送及无害化处理工作。

二、医院垃圾站设专人管理，负责每日下科收集医疗垃圾并做好数量、重量记录 及周小计、月统计工作。各科室应有专人处理污物，污物处理人员应接受一定的 专业知识培训，各科室不得让病人或家属自行处理各种污物。

三、分类收集：

1、医院污物应分类收集，生活垃圾和医疗垃圾要严格分开，不能混放。

2、医院污物应统一装入塑料袋内密封运送。放射性垃圾用红色塑料袋装，医疗垃圾用黄色塑料袋盛装，生活垃圾用黑色塑料袋盛装。

3、塑料袋要坚固耐用，盛装污物后扎紧袋口，一次性封闭处理。

4、每个病室要求垃圾桶套一个黑色污物袋，病人用后的生活垃圾装袋内，每日上、下午各一次由各科卫生员收集送往垃圾站指定生活垃圾桶内，做到日产 日清。

5、供应室负责派专人对每日全院范围内医疗垃圾的收集运送。上午收集运 送各科室医疗垃圾（不包括一次性输液（血）器，注射器，针头），下午收集运 送各科室一次性输液（血）器，注射器，针头，做到日产日清，专车，专线密闭 运送到医院垃圾站。由特种垃圾厂统一回收，集中焚烧处理。要求各科必须将医 疗垃圾装入黄色塑料袋后密封放于科室内固定地点，不符合要求的回收人员有权 拒绝回收。

6、各科将用后的一次性输液（血）器、注射器、装入黄色垃圾袋内，针头 放入防渗漏、耐刺的容器内一并回收，由供应室负责统一发放，统一收集运送到 医院医疗垃圾站。由特种垃圾厂统一回收，无害化处理。

7、具有传染性的分泌物、呕吐物、排泄物等可直接加入 2000mg/L 含氯消毒 剂混匀作用 120 分钟以上或浸泡于 1000mg/L 含氯消毒剂中 30 分钟后，装入双层 黄色塑料袋内密封，专人回收后由特种垃圾厂专车运送，无害化处理。

8、放射性用物用后放置超过半衰期后装入红色塑料袋内运送到垃圾站指定 垃圾桶内，做好重量记录，签名。

9、食堂及环境垃圾应装入黑色塑料袋内运送到生活垃圾站垃圾桶内。

四、生活垃圾由环卫处卫生队每日定时运送到生活垃圾处理地点处理。医疗垃圾 均由特种垃圾厂每日定时密闭运走，无害化处理，由医疗垃圾的收集运送人员负 责办理交接手续。并认真做好医疗垃圾数量、重量记录。

五、凡违反制度，造成医院污物扩散，环境污染，造成院内交叉感染的将追究责 任人的责任。

临床输血管理制度

1.《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。2.病人输血前应做血型正反定型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学 检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。3.病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预 定输血日期前或每周一、三、五上午九点之前由相关人员交输血科备血。每张申 请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。4.预定计划 3 天内有效，如需改期需重新预定。5.决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反 应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》 上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。6.AB 型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制 品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报 废，血费从预订科室收入中扣除。7.急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无 库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送 血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工 作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳 务费中扣除。8.确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓 名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血 前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与 输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。9.输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者 ABO 血型(正、反定型)，并常规检查病人的 RH(D)血型，准确无误时可进行交* 配血。10.每张配血单只能配一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一 人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。11.凡遇有下例情况必须按 《全国临床检验操作规程》 有关规定作抗体筛选试验： 1.交叉配血不合时；2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。12.配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同 核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效 期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。13.血液发出后，受血者和供血者的血样保存于 2—6℃冰箱，至少 7 天，以便对 输血不良反应追查原因。14.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。15.输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及 保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。16.取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避 免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输 血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一 袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程 中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不 良反应，如出现异常情况应及时处理：○ 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐 1 水维持静脉通路；○ 立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和 2 抢救，并查找原因，做好记录。17.输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反 应回报单，每月统计上报医务办。18.输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。

输血管理委员会工作制度

1．输血管理委员会是院长领导下的全院性临床输血技术、输血质量管理组织，对院长负责，并请示、汇报工作。2．根据输血法规及临床需要负责全院性临床输血知识教育，推广和研究临床输 血新技术，指导临床合理用血，科学用血。3．负责制定全院性输血技术、输血工作质量、用血登记等制度、经院领导批准 后组织实施。4．不定期对临床用血情况进行检查，发现存在的质量问题及时反馈各科室，以 便科室采取改进措施。5．输血管理委员会对主要输血质量指标制定奖惩办法，经院领导批准后实施。6．输血管理委员会每季度召开一次会议，考评各科室输血登记、用血申请、输 血前检验和成分用血开展情况，进行奖惩，并向院领导汇报。7．制定措施，预防和控制经血液途径传播的疾病。8．有关输血方面的重大问题，负责向主管院长汇报。

控制输血感染方案及管理制度

1．输血管理委员会要加强对临床输血工作的监督管理。2．认真执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范等法律法规。严禁非法采供血(血浆)活动，原料血浆不得用于临床。3．严格掌握输血适应证，开展成分输血、推广自身输血。纠正和杜绝输注“人 情血”“安慰血”“营养血”和“新鲜血”、、。4． 临床输血要执行用血登记和用血报批手续，血库不得发出未标明供血者姓名、血型、血液制品、数量、采血日期、有效期、采供血机构许可证号。5．血库严格执行输血前检验和核对制度。6．临床输血出现不良反应和发生输血相关疾病时，应详细记录，及时调查处理，如与采供血机构有关，应及时与之联系。7．制定严格的消毒制度和保洁监控措施。①自体输血、采血样、输血时必须使用一次性注射器、输液器和输血器。这 些器材必须使用具有生产单位名称、批准生产号、产品合格证、生产许可证、卫 生许可证生产的产品，每批产品必须有检验合格证以及该批产品出厂日期，消毒 日期和有效期，并要通过医院细菌培养和热源试验，合格者方可应用。②采血、输血用的一次性注射器，输液(血)器、血袋、血标本用后必须一对 一回收，采取有效的消毒措施，消毒毁形焚烧处理。③受血液污染的敷料、纱布、棉球、棉签、纸片等应单独收集按特种垃圾处 理办法处理。④凡接触血液的物品，在消毒处理前，不得随地乱扔，污染环境。⑤参与输血的医务人员在操作前必须严格洗手和更换手套，以免造成交叉感 染，若医务人员有皮肤破损、化脓等，则应暂时停止从事输血工作。8．输血或血液制品都有传播疾病的危险，常见的经输血传播的疾病有乙肝、丙 肝、爱滋病、梅毒、巨细胞病毒感染、疟疾等，必须严格采取措施，予以预防和 控制。9． 按我国现行规定，输血前必须对供血者进行严格体检，必须的化验项目有 ALT、HbsAg，抗一 HGV、抗一 Hw、梅毒血清学试验(RPR)等。10．采血、输血必须使用一次性刺针，注射器及输血器。11．发现可疑感染者，应及时上报输血管理委员会。以便及时调查处理。12．废弃的刺针、注射器、输血器、血袋、血标本等应单独收集，按特种垃圾处 理法处理。

输血不良反应反馈制度

1．输血不良反应，主要是指输血发热反应，过敏反应及溶血反应等。对患者危 害最大的是免疫性溶血性输血反应。2．临床输血后若发现有溶血反应或明显的发热反应，过敏反应，主管医师应详 细填写“输血反应反馈单”报血库。3．血库工作人员应迅速查找原因，并将情况向值班或主管医师报告，以便采取 相应抢救或治疗措施。同时应向上级技师及主任汇报。4．接受“反馈单”的工作人员应将反馈情况，包括临床治疗情况登记存档。5．严重输血反应，血库应向院输血管理委员会，医务科及主管院长汇报。

贮血管理制度

为确保贮血质量，特制定如下制度： 1．血库冰箱应置于阴凉、通风的房间，周围环境符合卫生学要求。2．血库冰箱的三套温度监控系统其性能应保持完好。3．岗位当班时注意冰箱温度，当主班者每 4 小时应注意观察温度一次，夜班休 息前应观察温度一次，交接班应观察温度，并记录在案。4．全血保存温度为 4℃士 20℃，血浆置一 20℃以下，血小板保存温度为 22℃士 2℃，轻振荡。

血库医疗安全工作制度

1．血库负责全院的临床用血及输血前检查要求工作人员必须按《临床输血技术 规范》进行严格操作，结果要及时、准确。2．配血申请单应由本院医师签字，配血标本由本院护士采集并签字，配血单及 配血标本要写清科室、床号、姓名、血型及输血前检查结果。3．血液有标签破损、字迹不清、血袋有破损、漏血、有明显凝块、血浆呈乳糜 血状、暗灰色、血浆中有气泡、絮状物或颗粒及血浆层和细胞界面不清或有溶血 及过期血液均不得发出。4．血液发出后不得退回，取回的血应尽快给患者输用，不得自行贮存。5．输血完毕后，医护人员对有输血反应者应逐项填写输血不良反应反馈单，并 反血库保存并进行讨论。6．如产生输血反应及其它因输血产生的不良后果，工作人员不得自行处理，隐 匿不报，应及时向科主任汇报，科主任应立即对样品、受血者与供血者血样、新 采集的受血者血样、血袋中血样重测 ABO、RHI 血型再次交叉配血及进行不规则抗体筛选。7．科主任应将结果及时向医务科及主管院长进行汇报，以便采取相应抢救或治 疗措施 放射科工作制度

1．各项 X 线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特 殊造影检查，应事先预约。2．重要摄片，由医师和技术人员共同确定投照技术。特检摄片和重要摄片，待 观察湿片合格后方嘱病人离开。3．重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜 搬动的病人应到床旁检查。4．X 线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师签 名。5．X 线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部 x 线 照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并由经治医 师签名负责，并及时归还。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保 证归还。6．每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质 量。7．严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥 善安排休假。8．注意用电安全，严防差错事故。X 线机应指定专人保养，定期进行检修。

放射科安全管理制度

1.机器安装后，对机器及机房设施进行测试，证实符合防护要求。取得机器使用 “设备许可证”，方可使用。2.放射工作人员均需按规定佩带热释光个人测量仪。3.放射工作人员均需参加放射防护条例上岗培训，取得“上岗合格证”。CT 工 作人员必须持有卫生部颁发的大型医用设备 CT 上岗合格证。4.放射工作人员必须定期进行体检，建立健康档案，如有异常按有关条例及时处 理。5.放射检查应对被检查避免不必要的照射，遵守防护三条基本原则：缩短时间，增加距离，使用屏蔽、铅橡皮等放射防护用品。6.放射工作人员按国家规定实行轮休、疗养。7.从科室统一保管的各种原始资料如 X 线、CT，选择有教学、科研意义的正常 或异常病例资料，按系统分类集中，编好索引，建立相应的信息库。8.X 线机必须由放射科熟悉机器性能具有相应资格的操作人员操作，放射科医师和技术人员应了解机器使用方法，严格遵守操作常规，避免应不当使用而引起的 机器故障。9.机房工作人员每天上班前需按有关规定和程序测试机器的基本功能并做好测 试记录，保证设备正常开机使用。做好机架、床面及控制台的清洁工作，检查机 房内配备的辅助用品及防护用品等，做好检查前的各项准备工作。10.放射科应配备抢救车，配备必要的抢救药品，并有药品登记单和记录本。11.放射科的检查设备需有日常运行情况、故障和维修记录。定期进行机器的检 查、保养和清洁工作。放射机房应保持清洁和定期消毒，并做好记录。12.建立医疗意外和事故登记本，一旦有医疗意外和事故发生，应及时记录发生 时间、地点、内容、抢救措施和当事人等情况，并及时报告医院有关职能部门，以便进行相应的调查处理。

工作登记制度

⒈凡来科作拍片，特检的病人必须作好登记。⒉每个病人在登记时，对姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查部位、收 费等项目作详细记录。⒊凡新来病人除作登记外，还必须逐项填写索引卡，字迹要清楚。⒋每个病人必须一档一袋、在档案上填写姓名、日期、编号，并交给检查室 工作人员进行检查。⒌凡特殊检查患者，须填写预约通知单，写明预约检查日期，遇有特殊情况 与科主任联系解决。⒍登记窗口工作人员应热情接待患者，认真解答病人的咨询，非登记室人员 不得入内，严禁在登记窗口闲谈、嬉笑。

Ｘ线诊断报告签阅制度

⒈Ｘ线诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，板面整洁，签名正确无误。⒉凡在科内的住院医师，实习医师，进修医师等书写之诊断报告均经本科主治医 师签名后发出。⒊凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余的书写报告均须由 上级医师签名。⒋每日的诊断报告均由主治医师主持签发，凡疑难病例诊断报告，由值班医师书 写后由科主任或上级医师签发。⒌科主任或上级医师在签写下级医师的报告时，必须认真修改，签名工整。

X 线照片质量等级标准

一.甲级片标准： 1.位置正确： 包括投照肢体位置和 X 线中心准确，照片上下、左右边缘对称，胶片尺寸使用得当。2.照片对比度清晰度良好。包括密度、对比度好，无明显的斑点感觉，肢体 解剖结构显示清晰，失真度小；可制板。3.无污染划损：包括照片上无污汁、划痕，无体外异物影及其他弊病。4.被检者资料齐全、准确、整齐无误，照片标志与被照肢体无重叠：包括姓 名、性别、年龄、片号、左右等。5.造影片造影剂涂抹均匀、充盈满意，充分显示解剖形态及结构，能提供满 意的诊断标准。二.乙级片标准： 以上 1～5 项一项不符，但不影响诊断则定为乙级片。三.丙级片标准： 以上 1～5 项两项不符，但不影响诊断则定为丙级片。四.废片： 由于各种原因导致照片无法诊断则定为废片。产生废片必须登记片号和废片 现象，及时分析产生废片的原因，及时整改。

放射科技术质量控制指标、检测计划 一.质量控制指标： 1.照片质量：优良率≥95％、优级率≥55％、良级率≥40％、废片率≤2％； 2.设备完好率≥95％； 二.检测计划： 1.照片质量监测：医疗质量管理小组按《技术读片、评片制度》进行读片，及时 统计照片质量，查找影响照片质量的原因并整改。2.设备因素监测：(1).电源条件：每台 X 线机的配电柜均加装电压指示表，开机检查前应认真 检查电压指示是否符合设备运行要求。定期检测接地电阻，阻值控制在≤2 欧姆。(2).X 线机：每半年进行一次光野－照射野一致性的监测，保持误差小于 0.5cm。每年由具有省级卫生行政部门资质认证的检测机构进行计量检测，检测结果备案以便及时对机器进行维修调整。(3).机房条件：机房内安装温湿度检测仪、空调机，根据各台机器的使用要 求调整温湿度，消除影响机器性能的环境因素。3.激光相机监测：(1).影像灰雾的控制：灰雾度直接影响影像的对比度和清晰度，影像密度控 制首先着眼于灰雾度控制的达标（D0≤0.25）。在每次相机大保养时均要求工程 师进行检测。及时调整 X 线机曝光条件表，确保各项指标均在达标范围。(2).相机性能的控制：根据胶片的性能差异，及时调整激光相机的参数并打 印测试片。4.自动洗片机：参照使用说明书内容要求。疑难病例片讨论制度

⒈每周星期二、五交班后，为科内疑难病例片讨论时间，可根据实际情况，有病 例就讨论，无疑难病例则不举行讨论。⒉疑难病例片一般在科内讨论，若遇有特殊病例，需要临床医师参加时，则邀请 有关医师参加。⒊每次疑难病例讨论时，必须事先由当日值夜班医师或／和特殊检查医师做好准 备，负责有关材料加以整理，作好发言准备。⒋讨论前指定专人作好记录。⒌讨论时由科主任或主治医师主持，当听完住院医师的报告后，可指令其他医师 发言，负责介绍及解答有关病情，诊断等方面的问题并提出分析意见和考虑的诊 断结论意见。

影像科与临床科室病例讨论制度 1 定期进行影像及临床联合读片，并有专人负责记录读片情况及结果追查。2 对于临床的会诊邀请及时到位，并记录相关病历情况。3 对于疑难病历应与临床保持联系，及时了解患者病情进展。4 积极配合临床检查要求，配合临床工作。5 认真解答临床的有关影像资料的咨询，并及时将临床反馈信息补充到我们日常 工作中去，从而更好的为临床服务

影像诊断随访制度

1.凡经Ｘ线影像诊断的手术病例，均列为诊断随访对象。2.每月派专人到临床科室进行追踪随访。3.随访内容包括病人的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、病理组织学诊断等，并逐项记录，特殊情况应在备注中说明，以备复核。4.随访的目的主要作为医疗质量和效率的考核依据；其次作为积累经验，以利提 高诊断水平。5.每月定期将追踪病例集中，由 CT、普放组共同分析，总结经验教训，提高诊 断质量。6.年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作为医学资料存档。7.随访时应认真听取临床医生的意见和建议，及时汇报科室以便整改。

服务临床一线制度 执行二级医院医技管理，2 临床急诊病人随到随检，提供 24 小时服务。3 按规定出具报告。4 详细了解情况执行临床会诊单要求。5 提高工作效率，缩短预约和出报告时间。

影像科与临床科室的联系制度 按时参加临床科室的联席会议，认真听取临床科室的反馈意见，做好记录。2 影像科每月定期下到各临床科室征求意见，做好记录，并及时讨论研究各临 床科室反馈的意见，并提出改进措施。3 及时将临床科室的意见及科室改进措施在全科公示。4 涉及具体员工的应与本人联系，属于医疗差错的按科里规定处理。5 为临床科室随时提供咨询服务。

保证诊断质量制度

1.保证诊断质量应由科主任 诊断组长负责 2.技术组提供良好的照片 3.诊断报告由上级医师（主治医师以上）签发 4.疑难病例由报告医师写出初步意见经讨论会诊后由上级医师签发。5.X 线报告必须认真填写，要求文字简洁，语句通畅，表达准确。6.报告内容叙述部分应在全面观察基础上分清主次按顺序描述，复查时应与原片 对比。7.诊断意见应以 X 线表现为依据，结合临床资料进行综合分析。

放射科 X 线照片管理制度

X 线照片是重要临床原始资料，对医疗教学科研起重要作用。为了加强我 院 X 光胶片的管理，保证 X 光胶片的完整无损，更好地服务于临床，制订本规章 制度，希望各科室工作人员积极配合，自觉遵守。1.住院病人住院期间所摄 X 线照片统一由放射科登记、归档、保管、任何人不得 私自外借。2.需借阅照片时，必须由本院医师填写借片单并在放射登记借阅，及时归还，最 长不超过 3 日。3.X 线照片借阅期间，由借片人负责保证其完好无损，片子有污损或逾期不还时 扣罚借片人 10 元，每超期一天加罚 10 元。4.院外借片，必须由主管医师同意，经医务科批准，并交 50 元，以保证按时归 还。

征求临床科室意见制度 为服务好病人，征求各科合理的意见，每月不定期征求照片质量 报告书写 3 征求到的建议进行归纳总结 4 制定改进提高措施

诊断符合率

放射科质量管理制度

一、影象科医疗质量管理制度 1.全科人员必须把医疗护理质量放在工作的岗位，强化质量意识，自觉接受 医疗质量管理小组的检查监督。2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质 量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度； 规范诊断报告的书 写。5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。

6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。8.加强影象资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。

二、影像科医疗质量管理小组

组长：崔金良 成员：（CT）闫春光 赵鹏 张建玲 郭苗 邢祉（普放）梁瑞青

三、影像科医疗质量管理小组职责

1.影象科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量委员会领 导下开展工作，并对其负责。2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和 工作计划并组织实施。4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院质量管理委员会。5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。6.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。

质量保证落实措施 改进措施制度

1.由质量小组成员负责核片

2.健全评片标准 3.检查杜绝错片、错号、漏照差错事故 4.照片诊断报告不达标者，通知并落实到医技 医师进行复核 5.不服从者上交医务科培训 6.如有不负责任造成差错，按规定处罚

放射科值班与交班制度

1.值班医技人员必须按时接班。规定时间未到，交班者应报告组长处理，不得先行下班。由于交接班脱节而发生的问题，由交班者负责，交接班按有关规定处理，由于交接班不清而发生的问题，由交班者共同负责。2.交接班时，应巡视机房，交接机器正常、异常情况等。3.值班医技人员应热情、细心地检查病员，并注意做好解释工作。4.急诊病员应及时检查，并写在正确诊断报告书。遇有危重病员，应先与经治医师口头联系，必要时请经治医师陪护。5.值班医技人员应严守工作岗位并在值班室留宿，不得脱岗。6.值班医技人员对科室内的安全保卫工作负责，对空调、水电等设施及财产负责 发现问题，及时向总值班及科主任报告。7.值班医技人员应准备早读片资料，记录值班有关的工作情况并签好姓名和日 期。8.每日上午交接班时，值班医技人员必须将值班情况重点向早会报告。包括急症 疑难危重病例处理情况、机器使用运转情况、科内设施财产情况等，并交待尚未 处理的工作。

统计制度

⒈科内每日工作量，收入由登记员进行统计。⒉全科每日工作量（胸透、拍片、特检）由统计员进行统计填表后，科主任签字，上报医院统计科。⒊科内拍片的质量评定（甲、乙、丙、废片）由技师长或／和主管技师负责统计。⒋科内病假，事假人数及天数由考勤员登记，月终由科统计员统计。⒌科内每月工作量，诊断追踪，拍片质量、出勤率及总收入均作统计成表，逐月 登记，以作科内工作动态分析和采取措施，促进科内工作正常进行。

急诊处理制度

为保证临床各科室的需要，提高医疗质量，搞好优质服务，减少医疗差错，特制定以下急诊条例： ⒈急性脑外伤，四肢外伤及复合外伤者； ⒉急性脑血管病，各种不明原因昏迷患者； ⒊脑内压增高，疑颅内占位性病变，有生命危险者； ⒋急症小儿肠套叠，肠梗阻，肠穿孔等急腹症； ⒌各种失血患者和严重过敏性休克； ⒍危重病人和抢救病人床边拍片； ⒎对以上急症病人，如在本科室检查时出现病情变化，必须就地对症处理抢救，并迅速与临床科室医生联系。⒏本科室应备有氧气瓶等急救药品器械，并由护理员负责随时清理补充，以利应 急。⒐本科急救药品一律不得外借。医疗差错登记制度

1.为提高和保证放射诊断、投照质量，对每日的诊断报告，投照差错必须由科主 任或技师长作详细登记。2.医疗差错范围：凡投照时，若无 X 线号或无缺半不详，左右号码不详或错放，投照位置不佳，照片爆光及废片者均为投照差错，凡诊断报告缺项填写，X 线号 未填写或写错，左右部位错写，错字及诊断意见不确切均有差错。3.凡有差错者，均按日期，X 线号，差错原因及当事者一一登记。4.每月放射诊断追踪或临床手术反映病例失误者，亦由科主任医师以上人员与临 床随访后登记。5.每月底将差错事故登记情况由科主任向全科报告，对其差错提出分析及处理意 见，凡为医疗事故者则由医院医务科处理。

影象科消毒隔离制度

1.工作人员应穿工作衣、戴工作帽、口罩。透视、拍胸片室工作人员戴十二层以 上口罩。2.凡进行胃肠道检查患者，应采用一次性器材，用后按本院医疗废物管理执行。3.凡进行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等，患者使用的各种引流管，应一人一管一 用一消毒，或使用一次性引流管。（消毒用 1000mg/l 含氯消毒液浸泡 30 分 钟后，冲洗干净备用）4.凡有病人碘皮试和泛影葡胺注射时，严格执行无菌技术操作规程，一次性使用 无菌注射器使用后分类收集，按医疗废物处理，决不允许重复使用。5.凡传染病人的检查治疗，均使用一次性器材，其它物品单独双消毒。6.各影象室保持通风良好。每日湿式清扫两次，如被病人血液、体液、分泌物、排泄物污染的物表、地面，备用 1000mg/l 含氯消毒液浸泡 30 分钟，清水冲 洗干净，再用 500mg/l 含氯消毒液浸泡 30 分钟后，清水冲洗干净。

特殊检查预约制度

⒈科内的胃肠钡餐检查、子宫造影，肾排泄性造影，瘘道造影，及其它凡需作术 前准备的Ｘ线检查，均按预约日期进行。⒉无论病房、门诊病人来我科作特殊检查前，均必须按我科预约通知单中的要求 进行准备，若有不详之处，必须与我科联系，若未按预约要求准备，则特殊检查 当日不能进行或改日预约。⒊凡特殊检查申请单均由本院医师填写，先交费，再预约，按预约通知单进行准备。⒋凡来科预约而未按时检查者，在检查前又未与本科联系者，作过期处理。⒌对来我科特殊检查病人，科内特检医师必须于检查前一日检查病人，询问病史，作好术前准备。

防护制度

⒈放射科安装Ｘ线机，必须按照国家规定设计出机房面积，控制室防护及墙壁、门窗防护方案，经防疫站审批后，方能施工安装，安装后，经防疫站测试合格颁 发许可证后方能投入使用。⒉操作人员曝光时，应在控制室内操作，如需要在机房内操作者，必须穿铅衣，必要时戴铅手套，防止射线损伤。⒊曝光时，注意病人防护，尽量缩小视野特别应注意病人生殖腺等敏感部位的防 护，尽量减少病人曝光量。⒋注意周围人员的防护，曝光时一定要关好机房铅门，防止射线对其他人员的损 伤。⒌床边拍片时，工作人员必须穿铅衣，尽可能远离射线源并注意周围其他病人的 防护。⒍进入机房的其他人员，曝光时应离开机房，必须留在机房者，需穿铅衣，并尽 可能远离射线源。⒎工作人员每季度定期进行一次化验检查血象，低于正常者需暂停接触射线的工 作，改换其他工作，待恢复正常后再恢复机器操作，如复查仍不正常者，按国家 有关规定治疗，休息。⒏体检资料由个人妥善保存，不正常项目及休息治疗情况，由科室统一登记保管。⒐本科设防护监督员一名，不定期检查上述措施落实情况，定期向科主任汇报。

放射防护管理制度

为保障从事放射工作的人员和公众健康与安全，保护环境，促进放射性同位 素与射线技术的应用与发展，根据《放射性同位素与射线装置防护条例》《放射 工作卫生防护管理办法》等有关规定制定本制度： 1.从事使用射线装置前，必须向卫生行政部门申请许可，领得许可登记证后方可 从事许可登记范围内的放射工作。2.建立放射防护责任制，配备专（兼）职放射防护管理人员，建立放射工作管理 档案。3.放射性同位素与射线装置的使用场所必须设置防护设备，其入口处必须设置放 射性标志和必要的防护安全联锁，报警装置或者工作信号。4.购买放射性同位素，含放射性同位素设备时，应当事先向卫生行政部门办理准 购批件，凭准购批件办理放射性同位素的订货、购货及运输手续。5.对受检者使用射线进行诊断、治疗、检查时，必须严格控制受照射量，避免一 切不必要的照射。对孕妇和幼儿进行医疗照射时，应当事先告知对健康的影响。6.必须严格执行国家对放射工作人员的剂量监测和健康的规定，对已从事和准备 从事放射工作的人员，必须接受体格检查，并接受放射防护知识培训和法规教育，合格者方可从事放射工作。7.发生或发现放射事故的单位和个人，发行必须尽快向卫生行政部门，公安机关 报告，最迟不得超过二十四小时，事故单位应做好应急处理，二十四小时内报告 《放射事故报告卡》

放射科技术人员防护培训计划

1.从事放射影像工作的医技人员，必须具备国家规定的资格条件，并经有环保总 局组织实施专业及防护知识培训，考核合格，取得放射工作资格证书后，方可从 事放射影像工作。2.按时按计划参国家环保总局组织的“放射防护培训班”，加强理论学习，掌握 基本的辐射安全防护知识和自救技能。3.对新参加工作的医、护、技人员进行系统培训，使他们对设备的工作原理、结构、操作、防护有所了解，掌握各种影像技术。4.邀请省级以上环保部门专家举办辐射安全与防护知识及新技术讲座。5.技术人员应自觉学习，了解和掌握设备的一些常见故障现象，并掌握其排除 方法，以便在特殊情况下能自行排除故障，消除隐患。6.新设备投入使用前应请设备厂商工程师对技术人员进行系统培训，内容应包 括设备结构、工作原理、操作技术、注意事项、保养要求和故障表现及简单故障 的排除。7.配合医院保卫部门做好防盗、防火和辐射安全管理的培训。

体检制度

⒈放射科工作为对人体的损害工作之一，除加强日常防护工作外，每季度内，科 内工作人员必须进行血象检查。⒉凡市防疫站举行市放射人员全面体检时，科室在保证科内正常工作进行的情况下，要安排全科人员按时参加体检。⒊无论每季度或／和市内体检时，发现有关职业损害或／和接近职业病标准限值 时，必须采取措施（少接触、半脱离或住院治疗），防止职业病发生。⒋若经市或／和省职业病诊断小组确定为职业病（放射损害）时，应按全国有关 劳保条例进行安排和处理，享受有关职业病的一切福利和待遇。⒌凡新来科工作人员必须作体格检查和血象检查并存入健康档案内，以作日后对 比参考。

科务会制度

⒈为传达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如年度计划，人员轮换，违章 处理等，必须建立科务会制度，共同讨论科内有关问题，促进科内工作开展。⒉科务会由科主任主持，副主任、技师长及其它有关人员参加，遇到特殊事件，科主任可邀请其它有关人员临时参加，并作好记录。⒊科务会一般一月一次，特殊情况可临时召开。⒋科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必须按决议执行。⒌科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医院院长或有关部门同意后 方可执行。

业务学习及考核制度

⒈为培养人才，提高业务素质，科内必须建立业务学习及考核制度。⒉业务学习以基本理论，基本知识，基本操作为主，另外举办专题讲座，以助知 识更新。⒊为加强科内新业务的开展，根据科内设备添置及新项目开展，特邀院外教授，专家来科讲学，指导实际操作，但必须书写申请报告上报院医务科，获准后方可 进行。⒋科内进行定期或不定期专业专题讲课，建立业务学习记录。⒌为促进人才竞争，科内将根据新入科人员、住院医师、技士、技师、主治医师 及主管技师等不同类别人员进行不同业务内容考核，并建立考核档案，以助晋升 参考。

外出进修及短期考察学习制度

⒈为促进人才培养，科内专业知识更新，科内必须定期定员外出进修学习，或短期外出考察学习，因此，科内特制定本制度。⒉每年度一般安排住院医师（４年以上），技士（４年以上）外出进修学习一年 或半年，由科内填表，上报医教处审批，待接受单位同意后，并在院内办理有关 手续后，方可外出进修，学习期满后，向科主任交书面学习心得，在科内作口头 汇报。⒊主治医师以上人员原则上根据科内工作需要每年安排１次暂时外出考察学习（含参加学术讲座或／和学术会议），回科后必须交书面学习心得。⒋科内建立外出进修，短期学习登记本，作好详细记录。

修人员管理制度

⒈凡进修学员，须具有一定Ｘ线诊断和技术操作基础知识者。⒉来科前应经过考试，合格者，方可来科进修学习。⒊进修学员必须遵守医院及本科的各项规章制度，按科室安排和要求进行政治和 业务学习。⒋在上级医师的指导下进行日常投照及诊断工作，在取得负责医师及技师的同意 后，方可独立进行投照和书写诊断报告。⒌应认真填写投照条件，书写诊断报告，应交上级医师审阅，签字方可发出。⒍认真自学，参加读片会讨论，应积极发言。⒎结业前应作自我鉴定，并接受结业考核。仪器保养制度

⒈科内一切设备（Ｘ线机，自动洗片机、激光相机）均由技师长（副技师长）具 体负责。⒉科内仪器分配到人，负责专门保养，并作好记录。⒊各仪器保养人员遇有故障，必须立即报告技师长，由技师长与有关部门联系解 决，若停机，必须向科主任报告。⒋每台仪器设备必须在正常规定的电源条件下工作，在使用前，必须检查电源并 须行试机工作。⒌检查室工作人员必须爱护机器，保持机房和机器清洁，检查机器各种按钮，开 关及螺丝是否稳定，发现异常者，必须立即检修。⒍科内设备在不影响工作前提下，由技师长安排作定时维修。

放射科设备维修制度

1.机器设备发生故障时应及时向科主任汇报并记录故障现象。2.科主任接到设备故障报告后安排具有维修技术的技术人员进行检查。常见和简 单故障及有能力维修的故障原则上鼓励技术人员自行维修，以节约成本。3.对本科室无法维修的故障及时向设备科报告，并填写维修申请单，由设备科安 排维修。4.设备维修应及时做维修记录，内容包括：故障经过、现象、检查情况、维修经 过和维修后情况。5.设备故障修复后应进行严格的验收检测，经试运行正常后方可正式使用。6.未经科主任许可，严禁私自拆解、改造、维修机器设备。

CT 机的维护及保养制度

1.CT 机的维护保养应由机修人员或经培训合格的技术人员进行 2.操作人员应熟练地掌握 CT 的工作原理、结构特点及电路分析，对机器设备的 软件、硬件、安装、调试等有所了解.3.掌握运用软件程序检查、检测机器各部分运转情况和各部分硬件的检查。4.根据本单位的情况及机器结构特点制定 CT 机的维护、保养、检修计划。每周 校正 CT 值的准确性。5.根据机器部件的使用磨损情况，按照 CT 机的保养、维护及检修制度做好时间 安排和详细记录，正常工作的情况下 1 个月进行 1 次检测、保养。6.CT 机以外的其他设备，如稳压电源、不间断电流（UPS）、空调机、自动洗片 机等也应定时维护与检修。7.有计划地对 CT 机进行全面保养、维护及检修，使机器处于最佳工作状态，保 证图像清晰、分辨率高、噪音小、各项数据准确，以获得高质量的检查效果。

放射科设备管理、保养制度

1.放射科设备管理、保养由技术组长负责，实行专机专人管理。2.机房的各种标志醒目，各台机器应有规范的操作规程和运行记录。3.保持机房内干燥整洁，禁止在机房内存放无关物品。4.保持机器清洁，及时清理污物血渍，每天必须进行一次机器的清洁工作。5.每周进行一次安全检查和常规小保养，减少机器故障的发生并及时掌握机器的 运行情况。主要为机器清洁、安全装置、运转部件检查保养。6.每月进行一次机器的全面检查和调整。内容包括：机房机器的清洁；机械电器

部件牢固、运行准确性；平衡悬吊装置的安全；电缆电线的完好；保护地线接触 良好；显示数据准确性等。保持机器处于良好的状态，确保机器设备安全、正常 运行。7.发生故障应及时停机检查，记录故障现象以便维修。放射科设备使用制度

1.使用前应详细了解机器的性能特点，熟练掌握操作规程及注意事项，保证正确 安全使用机器设备。2.开机前必须检查电源质量及设备外观是否正常，严禁机器带病使用。3.严格遵守操作规程，确实保障机器安全运行及被检者的人身安全；严禁过载使 用，尽量避免不必要的曝光。4.使用过程中要求谨慎细心，准确操作，不可粗枝大叶，草率从事。发现问题立 即停止。5.对新上岗医技人员及进修、实习人员应先进行设备操作培训，由技师长考核合 格后方可上机操作。6.非本科室人员使用机器设备需经科主任同意，并有本科室技术人员在场，方可 使用。7.机器设备开机后，操作人员不得擅离岗位。8.机器设备在使用过程中发现故障时操作人员应立即关机、关闭电源，及时向技 术组长和科主任汇报，以便及时组织检修。9.病人检查结束后及时清理机器及机房的污物，保持机器整洁。10.每日记录机器设备的运行情况。

放射科检查室管理制度

1.每日上班开机前应先检查机房的温、湿度，环境允许方可开机。

2.检查病人前先作机器预热工作，禁止在未预热状态下检查病人；发现机器出 现故障时，应记录在案，维修情况也应记录。3.检查前应仔细核检查机器各部件的运转情况和安全性能；注意观察机器有无 故障提示。4.患者的物品应有固定的存放位置，不可随意放置，以免丢失或影响设备运行。5.检查操作时注意周围有无障碍物及诸附件有无固定；危重病人或怀疑脊椎骨 折病人应有临床医生陪同，协助指导移动病人和摆体位，以免因检查操作而加重 病情，发生意外；限制室内人数并作好防护。6.非本机操作人员未经许可，严禁操作使用。7.保持机房内整洁，下班前要及时关机、关灯，并在机器复位切断电源后进行 清洁卫生工作。9.病人检查结束离开检查室前，应仔细检查是否有物品遗落；及时清理污物。

放射科安全保卫管理制度

放射科医技人员应通晓放射防护、放射设备、药品、器材等的安全管理理论 和方法。一.病人安全管理 1.口服造影剂应密封，设专柜存放，盛器必须消毒分用；注射造影剂应设专 人专柜存放。2.应备有充足的抢救药品和必要的急救器械；防护用品应种类齐全、数量充 足。3.碘剂造影前必须作碘过敏试验，严格控制用量，遇有不良反应应及时与临 床医师联系，配合抢救。4.严防操作不慎或设备故障造成对患者的伤害。5.科室应在安全地带设置候诊区，确保候诊病人不受射线辐射。二.设备安全管理 1.保持机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘措施落 实。2.每天开机前应仔细检查，保证设备处于安全工作状态。3.严格遵守操作规程，使用中遇有异常情况应立即切断电源。严禁机器“带 病”工作。4.实行专机专人负责制，责任人负有保管、维护、使用指导、监督的责任。5.机修人员负责本科室设备的管理，定期保养，定期检查设备的接地可靠性，防止高压电击事故。6.新安装或经大修的设备需经有关部门验收，合格后方可使用。在使用中的 机器应定时作性能的状态检测。三.感光材料和耗材安全管理 1.感光材料和耗材实行专库存放，专人管理。2.感光材料应与其他材料分开放置，严格室内照明管制。3.胶片应按其要求存放，拆封后应有严密的防光、防潮、防粘措施。4.CR 的 IP 板应按要求的条件存放并经常检查，严防碰、折、撕、粘。

四.科室安全管理 1.主动配合医院保卫科做好科室防火、防盗、防事故的安全保卫工作。2.科室各机房和库房应安装防盗、防火设施。3.定期检查科室设备、配电柜的安全接地，保证其可靠。4.经常检查科室的消防设施，确保能正常使用。5.值班人员应坚守岗位，勤于巡视检查，及时发现和阻止安全和治安案件的 发生。

功能检查科工作制度

1．工作人员需遵守纪律，按时上下班，工作时间不得擅自离开工作岗位，各科 室每天保证有足够的人员上班。预约病员不能超过三天，工作需要时加班完成任 务，有条不紊地做好当天检查工作，对急诊病员，及时作出处理并发报结果。2．工作人员必须能独立承担应做的检查项目，出具正确的诊断报告，进修、实习人员不得安排单独操作。3．当班工作人员严格做好检查登记，24 小时内完成检查报告，认真做好交接班 对本班内发生的重大事件，应及时向科室负责人报告，必要时应做好书面交班。4．上班时应严肃认真，客观准确地出具每份书面报告。关心爱护病员，耐心做 好解释工作。5．做好检查仪器的保养，每天登记使用情况，出现故障及时维修，确保检查工 作顺利进行。

特殊检查室工作制度

1.定期讨论在贯彻医院（特殊检查方面）的质量方针和落实质量目标、质量指 标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件 2.特殊检查包括心电图、基础代谢、超声波、脑电图、脑血流图、肌电图、超 声心动图、内窥镜、肺功能检查等。3.需作检查的病员，由临床医师填写申请单，必要时经上级医师同意，检诊医 师在检查前应详细阅读申请单，了解病员是否按要求做好准备。危重病员检查时 应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现 有患传染病患者，应排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。4.工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病 情，5.及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。6.严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维 修，并对机器进行检测。7.各种检查记录应保管好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。8.按规定的时限，由执业医师按规范书写检查报告，要密切结合临床。进修或 实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。9.内窥镜及附设器材要经严格的分类清洗、消毒后方可用于患者。10.建立检查项目质量控制制度、程序与评价体系，有条件的科（室）每天由 上级医师主持的集体读图制，确保诊断质量，36

功能科外出进修及短期考察学习制度 1．为促进人才培养，科内专业知识更新，科内必须定期定员外出进修学习，或 短期外出考察学习，因此，科内特制定本制度。2． 每年度一般安排住院医师(4 年以上)，外出进修学习一年或半年，由科内填表，上报医教处审批，待接受单位同意后，并在院内办理有关手续后，方可外出进修，学习期满后，向科主任交书面学习心得，在科内作口头汇报。3．主治医师以上人员原则上根据科内工作需要每年安排 1 次暂时外出考察学习(含参加学术讲座或／和学术会议)，回科后必须交书面学习心得。4．科内建立外出进修，短期学习登记本，作好详细记录。

功能科进修人员管理制度

1．凡进修学员，须具有一定超声、心电诊断和技术操作基础知识者。2．来科前应经过考试，合格者，方可来科进修学习。3．进修学员必须遵守医院及本科的各项规章制度，按科室安排和要求进行政治 和业务学习。4．在上级医师的指导下进行日常超声、心电诊断工作，不得独立进行上机操作 和书写诊断报告。5．应认真书写诊断报告，应交上级医师审阅，签字方可发出。6．认真自学，参加业务学习会讨论，应积极发言。7．结业前应作自我鉴定，并接受结业考核。

功能科特殊检查预约制度 1．科内的心脏超声，血管超声，动态心电图及其它凡需作准备的检查，均按预 约日期进行。2．无论病房、门诊病人来我科作特殊检查前，均必须按我科预约通知单中的要 求进行准备，若有不详之处，必须与我科联系，若未按预约要求准备，则特殊检 查当日不能进行或改日预约。3．凡特殊检查申请单均由本院医师填写，先交费，再预约，按预约通知单进行 准备。4．凡来科预约而未按时检查者，在检查前又未与本科联系者，作过期处理。5．对来我科特殊检查病人，科内医师必须于提前检查病人，询问病史，作好准 备。

功能科疑难病例讨论制度

1．每周星期二、五交班后，为科内疑难病例论时间，可根据实际情况，有病例 就讨论，无疑难病例则不举行讨论。2．疑难病例重一般在科内讨论，若遇有特殊病例，需要临床医师参加时，则邀 请有关医师参加。3．每次疑难病例讨论时，必须事先由当日值夜班医师或／和特殊检查医师做好 准备，负责有关材料加以整理，作好发言准备。4．讨论前指定专人作好记录。5．讨论时由科主任或／和主治医师以上人员主持，当听完住院医师的报告后，可指令其他医师发言，负责介绍及解答有关病情，诊断等方面的问题并提出分析 意见和考虑的诊断结论意见。

功能科急诊处理制度

为保证临床各科室的需要，提高医疗质量，搞好优质服务，减少医疗差错，特制 定以下急诊条例： 1．急性复合外伤者； 2．各种不明原因昏迷患者； 3．急症小儿肠套叠，肠梗阻，肠穿孔等急腹症； 4．各种失血患者和严重过敏性休克； 5．对以上急症病人，如在本科室检查时出现病情变化，必须就地对症处理抢救，并迅速与临床科室医生联系。6．本科室应备有各种急救药品器械，并由护理员负责随时清理补充，以利应急。7．本科急救药品一律不得外借。

功能科务会制度

1．为传达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如年度计划，人员轮换，违章处理等，特建立科务会制度，共同讨论科内有关问题，促进科内工作开展。

2．科务会由科主任主持，副主任、及其它有关人员参加，遇到特殊事件，科主 任可邀请其它有关人员临时参加，并作好记录。3．科务会一般一月一次，特殊情况可临时召开。4．科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必须按决议执行。5．科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医院院长或有关部门同意 后方可执行。38

功能科统计制度

1．科内每日工作量，收入由登记员进行统计。2．全科每日工作量(心电图、黑白超声，彩超、特检)由统计员进行统计填表后，科主任签字，上报医院统计科。3．科内病假，事假人数及天数由考勤员登记，月终由科统计员统计。

4、科内每月工作量，诊断追踪，出勤率及总收入均作统计成表，逐月登记，以 作科内工作动态分析和采取措施，促进科内工作正常进行。

“削峰工程”孕期妇女 B 超筛查胎儿畸形登记上报制度

1．在本院 B 超发现胎儿畸形者并在本院引产的产妇，B 超室直接上报防保科，防保科直接报妇幼站。2．B 超室发现胎儿畸形未引产的，属于本地段的，B 超室报防保科，防保科进 行追访。属于外地段的，B 超室填卡后报防保科，防保科报区妇幼站追访。3．B 超室每月总结上报表一份给防保科并留存根，防保科每月报妇幼站。4．在发现发生出生缺陷后，在名字前划红“△” 医院出生缺陷、围产儿死亡、。孕产妇死亡报告制度（1）．对发现的出生缺陷应在 24 小时内拨打电话 6580480 报告区妇幼站。（2）．区妇幼站对我院报告情况记录在册，同时并及时来我院进行拍摄。（3）．对出生缺陷儿、死胎、死产，7 日内死亡儿按“出生缺陷监测方案” 要求进行拍摄，并及时填写报告单。（4）．发现孕产妇死亡，立即报告万柏林区妇幼站，并做好病例小结，及时 填写死亡报告卡，上报妇幼站。（5）．对围产儿、早产儿、新生儿死亡的及时上报、及时填卡，做好记录。

机器维修、保养制度

1.功能科机器维修、保养工作有设备科或功能科专职维修人员负责。2.功能科的检查设备需有日常运行情况、故障和维修记录。3.定期进行机器的检查、保养和清洁工作。4.设备发生故障时，维修人员应随时响应，立即检修，尽可能排除故障。不能修 复时，立即与设备科和设备供应公司维修人员联系，并及时向科主任汇报和说明 情况。5.督促我科工作人员严格按操作规范使用设备。6.每周巡视所有设备运行情况。39

药剂科工作制度

1．在医院院长的直接领导下，负责本院药品供应，调配处方和管理等各项工作 任务的完成。2．认真学习、宣传、贯彻执行《药品管理法》《药品管理法实施办法》等有关、法规及药品技术规范。3．承担药事管理委员会的日常工作，认真实施药品质量监督制度。4．建立健全各项规章制度、技术操作规程和岗位责任制，严把药品质量关。5．严格贯彻执行《麻醉药品管理办法》《精神药品管理办法》和《医疗用毒性、药品管理办法》，定期检查执行情况，发现问题及时处理。6．经常深入临床征求意见，宣传药品知识，开展药物咨询，指导合理用药，防 止药源性疾病和医事故的发生。负责收集药物不良反应，并按时上报榆次药监分 局。7．加强药品经济管理，建立和完善财务制度和审批手续。8．加强政治学习，抓好医德医风教育，加强工作责任心，改善服务态度。定期 组织业务学习，不断提高业务技术水平。

药剂科工作人员人性化服务标准1、2、3、4、5、6、7、8、要有人性化服务及全心全意为人民服务的观念； 要有良好的思想素质和修养； 要有良好的职业道德和优质的服务； 举止端正，态度和谒； 要做到百问不厌； 缩短患者取药时间； 发药要写清或告知患者服用方法；

保证药品的质量；保证药品供应，满足患者的用药需要。

住院药房工作制度

除遵照调剂室工作制度执行外，还应做到： 1．病房药房的药品仅供住院病人使用，门诊处方不得在住院药房领取。2． 科室药品请领单由护士长或治疗护士填写，领发药品时双方认真核对后签名。3．在临床治疗过程中，发现药物不良反应及输液反应填写报告单，一式两份，一份科室保存，一份报药品监督部门。4．负责病房处方计价，并及时送住院部记账 40

安全管理制度

1.药剂人员要牢牢树立“安全第一”的思想，严格遵守医院及本科制定的安全 制度，杜绝差错事故的发生。2.提高质量意识，严格执行操作规程，加强查对制度，保证患者用药安全有效。3.易燃、易爆、腐蚀性药品等应设专库（室）保存，使用时应做好防护措施。4.特殊管理的药品，必须严格按有关规定管理和使用。5.各种仪器设备的使用，必须按操作规程操作，发现异常情况应立即停机检查，排除故障后方可使用，不得带“病”运转。6.药剂科下属各室必须设有消防设施，学习消防知识，掌握消防器材的操作使 用，定期检查、维护和保养有关设施，使之经常处于完好状态。7.定期进行安全检查，发现隐患及时处理，做好消防预防保障工作。科室应指定专人负责全科安全工作，各岗位于下班前应仔细检查水、电、气 阀门和门窗是否关好，以防事故发生。

药品报损制度

(一)有下列情况者，可按自然报损处理： 1．在运输过程中，因原包装不好或因装卸而致小量破损者。2．因仓储条件太差，在储存过程中因包装不良而潮解、风化、变质或发生沉淀 者。3．必须常备药品，因未使用完而造成过期、变质或淘汰者。4． 中西药品在保管中的正常损耗不超过限额者(按金额计： 西药、中成药＜0． 5%，饮片＜1%。(二)药剂人员因工作不慎造成药品损耗者，酌情按 5—50%赔偿，如隐瞒不报者，以全价赔偿。(三)报损的药品均应填写药品报损单，经科主任审核，院长批准报销处理。

药品采购工作制度

(一)总则及西(中成)药采购制度 1．采购人员应严格执行招标合同，按批准的计划采购药品，新药采购必须经过 药事管理委员会审批。急需新药必须由大夫申请、主任审核、分管院长签字后方 可进药。采购人员不得擅自增减品种和数量。2．药品进货渠道必须合法，证件齐全有效，且均为 GMP 认证企业，否则不得与 之洽谈业务。41

3．采购药品必须遵守《药品管理法》及其它相关法规的规定，不得购入“三无” 药品、伪劣药品、变质药品及营养滋补品、生活用品、化妆品等。4．采购药品既要保证医疗、科研需要，又要防止造成积压浪费，影响资金周转。5．购进的药品质量验收合格后，填写“入库验收单”经科主任审核，分管院长 批准后方可入账。6．外出联系采购业务，要向科主任打招呼;出市采购药品需经科主任批准;出省 采购药品需院长批准。7．特殊药品和危险药品的采购，必须执行有关规定。8．坚决纠正药品购销中的不正之风，杜绝一切吃、拿、卡、要行为。(二)中药饮片采购制度 为加强中药饮片管理，体现中药治病特色，发扬祖国传统医药，根据《药品管理 法》及《药品经营质量管理规范》等法律法规，特制定本制度。1．应向具有合法证明的供货单位购人中药饮片。2．所购中药饮片应有包装，包装上除应有品名、生产企业、生产日期外，实施 批准文号管理的中药饮片还应有批准文号。3．购进进口中药饮片应有加盖供货单位质检部门的印章的《进口药材批件》及 《进口药材中药报告书》复印件。4．炮制而未炮制的中药饮片不得购入。

药库管理制度

1．计划采购。药品计划应根据医疗、科研的实际需要，结合季节性发病情况、用药规律、库存定额，由库管人员编制，药剂科主任批准，交采购员执行。2．用药计划每月一次，计划表一式三份，一份交保管，一份交医药药材公司，一份留药剂科主任存查，任何人不得擅自修改购药计划。3．药品的存量应以月消耗量的 2 一 3 倍为宜，特殊情况可根据具体情况增减，4．凡购入的药品，调进的药品由库管人员与采购人员共同逐件验收并做好详细 记录。5．验收合格的药品应填写入库单，一式三份，验收入、采购人员、药剂科主任 签名盖章，留存一份，一份交药品会计，一份随发票交财务科。6．库存药品按剂型、性质区分、分类、定位，排列存放，码堆整齐，不得倒置。零散药品分类上架存放，中药材按根、茎、叶、花、果实、全草、矿物动物分类 编号存物。7．药品要注意温度、湿度、通风、干燥，光线、冷藏等条件。42

8．易燃易爆等药品要有专用贮存室。9．特殊药品要按有关规定保管。10．药库要定期盘点，核对账目，由药品会计做出盈亏明细表，经科主任审阅并 报院长。

药品清点制度

为进一步规范我院药品管理，及调整库存，促进药品购销的合理运行，形成 良性循环。我院规定各药房以及药库，每月核对一次(实物对账)。每半年清盘一 次。上半年定于 6 月 25 日下午——26 日，下半年定于 12 月 25 日下午——26 日进行大清盘。盘完后由各药房负责人与药品会计各自做出明细表，算出盈亏。经科主任、分管院长审阅并报院长，后送财务。

药品保管工作制度

1．根据医疗、科研需要，结合季节用药情况和库存定额，按时作好采购计划，交科主任审查，主管院长审批后，由采购员执行。2．药品计划于每月初作出，半月作一次补充计划。计划表一式三份，一份交经 营单位，一份交财务科，一份留药剂科存查。未经批准，任何人不得擅自更改药 品采购计划。3．药品库存量一般保存一个月用量，毒、麻及急救药品保存一个季度用量。4．做好购入药品的入库验收工作，严禁“三无”药品及其他不合格药品入库，5．凡购入的药品，由质量验收小组逐件验收，并做好药品入库质量验收记录。有下列情形者不得入库：(1)伪劣、变质、过期失效药品。(2)无批准文号、批号、商标、有效期的药品。(3)品名、规格、数量与原始凭证不符者。(4)药品包装不牢，标签模糊，内标签与外标签不符者。(5)直观检查可疑者。6．经验收合格的药品，填写“药品入库单”，一式三份，验收入、采购员、库管 员、科主任签字，一份留存，一份交药品会计，一份随发票交财务科。7．正常情况下，药品入库验收工作应在当日完成。8．入库验收的药品，应记入“药品入库质量验收记录表”。9．药品存放科学，码垛整齐，有序。10．勤查、勤翻，做到用旧储新，防止霉变、虫蛀现象，每日开门通风，保证在 43

库药品质量。11．药库应做到防火、防盗、防水，注意门窗开闭。药库严禁吸烟。12．未经科主任批准，不准借出、调换、代收、转让药品。13．对所管药品要保密，重点药品与科主任保持联系。14．各种收支与凭证要仔细保管，按时上下药品账，做到账物、账账相符。药品核算工作制度 1．药品会计在药剂科主任领导下，负责医院药品各项会计事务处理工作。做到 科目准确，数字真实，凭证完整，装订整齐，记载清晰，日清日结。2．及时、准确地编制药品会计报告。做到账表对口，认真分析，有情况、有说 明，经科主任核准签章后按时上报。3．每月协同有关人员，负责对药库和调剂室等部门所存药品进行盘点和核算工 作，定期(每月 1 一 2 次)核查调剂室毒、麻、贵重等专管药品，确保其账物相符。4．遵照部颁医院药品管理法规条文，监查“金额管理，重点统计，实耗实销” 执行情况，检查各项药物收支、比例是否符合要求。如发生问题，分析原因并及 时上报科室或院领导。5．认真执行《会计法》《会计职权》等有关法规，严格履行药品会计对医院药、品经液晶监督职责。

药品报损制度

(一)有下列情况者，可按自然报损处理： 1．在运输过程中，因原包装不好或因装卸而致小量破损者。2．因仓储条件太差，在储存过程中因包装不良而潮解、风化、变质或发生沉淀 者。3．必须常备药品，因未使用完而造成过期、变质或淘汰者。4． 中西药品在保管中的正常损耗不超过限额者(按金额计： 西药、中成药＜0． 5%，饮片＜1%。(二)药剂人员因工作不慎造成药品损耗者，酌情按 5—50%赔偿，如隐瞒不报者，以全价赔偿。(三)报损的药品均应填写药品报损单，经科主任审核，院长批准报销处理。

药品计价工作制度

1．工作时间严肃认真，精神集中，坚守岗位。2．计价前要认真逐项审查处方中各项内容，看是否漏项、错项、书写不正规、不合格、配伍禁忌、超量等，确认完整无缺的处方再予计价。3．认真执行价格政策，按照国家规定的药品价格计价，如有变价以物价部门下 达的变价通知为依据，不得自行变价。4．计价要准确，中药每张处方余额误差不得超过±5%，中成药、西药误差不超 过±2%，计价完毕必须签名，以示责任。5．每天对于出库单据要逐个审查零售价格是否相符，不符时要及时通知会计，以便更正。6． 每天需认真、准确地统计当天的处方张数(中药包括付数)、金额、月终汇总(包 括出库金额总数)并和会计对账。做好药品消耗和收入统计工作。

西药(中成药)调剂的操作规程 1．调剂室内必须保持整洁、安静，严禁吸烟、会客。非本室工作人员，未经许 可不得入内。工作时须穿工作衣，戴工作帽。2．药品应按照性质、药理作用分别排列。3．毒、麻、精神药品要严守五专，同时应逐日统计，保证账物相符。还要有严 格的交接班制度。4．短缺和新增药品，应及时书面通知各临床科室。5．应有计划的请领和贮存药品，在保证临床用药的前提下勤领少贮，用陈贮新。6．片剂拆零调剂时要拿专用工具，不得用手数。7．凡过期、失效、变质的药品，发现后应及时请示处理，严禁发出使用。8．调剂人员应定期向各临床科室了解用药情况，检查并指导药品的合理使用，同时征求意见改进工作。9．每日处方应分别装订成册并加封面，按日集中保存，按规定管理和销毁。

药品质量监督检查制度 1．设有药品质量监督检查小组，由原则性强、工作积极，业务熟练并且有实际 工作经验的人员组成，参加药品质量的监督检查，并经院领导审查批准该小组在 “医院药事管理委员会”领导下工作。2．药品质量监督检查的职责：(1)认真执行“药管会”及“监督小组”的决定，积极宣传开展群众性的药品进 45

行全面的质量监督检查。(2)对全院所有的中西药品进行全面的质量监督管理检查。(3)发现药品质量有问题时，立即向“监督小组”反应，并提出处理和改进意见。(4)药品质量监督检查人员以身作则，带头遵守国家法令、法规及有关政策。3．药品质量监督的主要依据是《药品管理法》《中国药典》和相关的药政法规。、4．药品质量监督检查的主要内容：(1)处方制度执行情况。(2)发药核对制度执行情况。(3）药库条件对药品质量有无影响。(4)库存中西药品的质量情况。(5)药库养护基础入库制度执行情况。(6)特殊药品管理制度和执行情况。

有效期药品管理制度 1．采购有效期药品时，应采取勤进勤出分批多次购入，既要保证供应又要避免 过期失效。2．严格执行验收制度，凡接近或超过“有效期”的药品，不得验收入库。3． “有效期”的药品，在贮存中应按性质、有效期顺序排列存放，库房和调剂室 分别建立有效期药品登记卡或一览表，做到近期先发，发陈贮新，责任到人。4．药品于有效期前三个月，应及时向科主任报告，以便采取有效措施，妥善处 理，避免造成损失。5．过期失效的药品，不得再用，由有关人员填表经科主任批准后报损，报损药 品统一交回药库，由科主任监督销毁。6． 凡属为兄弟医疗单位代销近期失效药品，必须经科主任批准由药库办理手续，任何人不得私自代销或调换。7．有效期药品要严格按规定的贮存条件管理，尤其应注意温度、湿度、阳光等 对药品质量的影响。8．药剂科应由专管人员不定期地向各科室和临床科室介绍近期失效药品名称及 数量，争取有关科室密切配合。如因工作不负责任，不执行规定，致使药品过期失效而造成损失者，视情节 轻重，损失大小，给予当事人批评、扣发奖金或赔偿。

退药制度

近一段时间以来，由于转院、病故、过敏反应等原因，住院患者出现大量的 退药现象，给患者、患者家属、临床科室和住院药房带来诸多不便。为了减少此 种现象的频繁出现，进一步加强处方和药品质量的监控，特制定本制度。1.值班期间对于新入院患者，值班医生只能开具一天的用药； 2.正常上班期间收住入院的患者，属于危重病患或病情不稳定者，主管医生只能 开具一天的用药，待情况稳定后方可正常开药； 3.患者出现过敏反应的药品应及时退回住院药房，以免因保存不当出现质量问题 或由于药品售完，从而给患者退药带来难度； 4.药品处方要填写完整、字迹清晰工整，药品名一律使用通用名，同一张处方不 得出现药品名与数量两种笔体、两种颜色的字迹； 5.患者住院期间，住院药房只针对护士发药，并且要求当面核对品种、数量，坚 决杜绝患者或患者家属直接到住院药房取药； 6.值班期间护士确有特殊情况，无法到住院药房取药时，可以派能够胜任的实习护士取药，但坚决杜绝派患者家属取药； 7.出院患者需带药离院者，患者或患者家属必须出具用药处方和出院通知单方可 取药。

药房值班制度 1．药房执行“无星期日医院”规定，在节假日、星期日安排值班人员。西药房 实行 24 小时值班制，即除了规定的工作时间以外，确定专门人员负责值夜班。2．值班人员在值班时间内，应坚守工作岗位，不得擅离职守。3．值班人员负责调配急诊、新人院患者及病情改变的临时处方，负责解决临时 紧急任务和科主任安排的工作，对不能处理的任务，应向医院总值班或有关人员 联系解决。4．值班人员必须有高度负责精神，提高警惕，做到防火、防盗、防差错事故发 生。5．严格交接班手续，做好值班记录，遗留问题应向接班人员交待清楚，重大问 题应向科主任汇报。6．当班的任务当班处理，不得借故拖拉推诿，延误工作。7．因故不能值班时，应事先向科主任提出，经同意并重新安排值班人员后，方 能离开工作岗位。8．每次值班规定补休。47

药房管理制度

一、严格执行《山西省基本医疗保险药品目录》，同时结合临床治疗的需要，中 西药并重，保证参保人员基本医疗保险用药，对于短缺的品种积极引进并推广，以保证参保人员的不同需求，最终使医疗保险药品的品种备用率达到 80%以上。

二、对于处方的管理：首先认真地核对处方，严格执行处方制度，对于不合格的处方拒付，且西药处方限 1—5 个品种，中成药 1—3 个品种，恶性肿瘤患者一次门诊 1—6 个品种，对 于毒性药品必须双方签字，限量出售，并甲乙类药品分别开具，不得混开，急诊处方 1—3 天用量，门诊处方 1—5 天用量，不得超开。

三、为了保证参保人员的用药安全，无伪劣、假冒、过期的药品。西药经常检查药品的效期，片剂如发现变色、裂片等现象杜绝使用，针剂如发现变色、浑浊等现象一律停用，需要冷藏 保存的一定按规定贮藏，以保证药品的效价，对于中药经常筛、拣、晒，以防发霉、变质、虫蛀等，且尽量使用优质药品，使参保人员购到放心药。

四、对于出院带药一般不超过三日量，慢性病、特殊病可带一周量。

五、严格执行药品的作价方法，绝不超过招标价，以保证参保人员买到经济有效 的药品。

临床药师考核制度

为促进临床药师深入临床，开展临床用药实践，逐步提高合理用药水平，根 据临床药师工作职责，特制定考核细则如下。1．深入临床了解药物应用情况，解决与药品有关的问题，进行治疗药物监测，对药物临床应用提出改进意见； 2．严格按照卫生部临床药师制试点工作要求，每周 80%的时间参加临床查房和 会诊，参与临床会诊和病例讨论，对药物治疗提出建议； 3．真诚与患者沟通交流，建立平等、专业的医患关系，根据患者用药及临床情 况，设计修改个体化给药方案，对患者进行安全用药指导和合理用药教育； 4．严格按照要求书写药历并归纳总结疑难病历的用药方案分析； 5．协助临床医师做好新上市药品使用的临床观察，收集、整理、分析、反馈药 物安全信息；承担临床科室药物不良反应的收集、上报工作； 6．提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识，主动与医、护人员交流，为临 床提供快捷、全面准确的用药信息；

中药炮制室工作制度

一、应配备熟悉中药加工炮制并有实际经验的药工人员担任。加工炮制应认真负 责，确保质量。?

二、中药加工炮制按《中国药典》及《省中草药炮制规范》办法操作，需特殊加 工炮制的按医嘱处理。?

三、所用药材及原辅料要符合质量要求，辅料用量不得任意增减，浸泡药材要用 清洁水，泡过一种药的水不得再泡另一种药。

四、加工切制饮片应注意规格。饮片不得直接在泥土地上凉晒。对含挥发油及易 变质的药材，宜阴干或低温干燥。?

五、炮制饮片应严格掌握火候、成色，注意保存药效。喷洒液体辅料须用喷壶，兑水要用开水。炒炭要注意存性及防火，置于不易燃烧的容器内，炮制毒性或有 刺激性的药，应与一般中药分开操作。操作人员必须穿戴好防护用具，器具用完 后应彻底清洗。饮片及辅料要妥善处理，以免发生中毒事故。?

六、加工炮制好的中药饮片，须经药检人员验收合格后，方可入库。?

七、中药加工炮制室应有中药饮片加工、炮制登记、辅料保管登记、差错事故登 记。

八、加工炮制机器设备用具定期维修养护，专人管理。?

九、加工炮制场所应清洁卫生，配有通风、除尘、灭火等设施，做到文明生产。

中药调剂室工作制度 1．中药调剂人员工作时，应严密、谨慎、认真、负责、思想集中，根据本院医 生处方调配。2．收到处方后，对处方要认真进行全面审查，检查内容应包括处方的各项填写 是否完整，药名、剂量、用法是否正确，有无十八反、十九畏、孕妇禁忌，无误 后方可调配，如有疑问，应经处方医生更改，并重新签名后方可调配，药剂人员 不得更改处方。3．调配处方时，应按处方药品顺序依次称量，放置，不得混放，一方多剂者，分包应等量，不得估计抓药，更不得以手代称，小儿用药及毒性药品必须逐味、逐剂称量。4．配处方过程中，凡矿石、贝壳、果实、种子类药品均须打碎配发，“先煎”、“后下”“烊化”“冲服”“包煎”“另煎”等药品均应按照医嘱单包，并在小、、、、包上注明煎服法和注意事项。5．凡急诊处方，随到随配。49 6．发药时应核对病人的姓名、处方号，并向病人说明煎服方法，服用剂量及注 意事项。7．药用戥称应经常保持清洁，固定位置存放，定期送剂量部门校正。8．做好安全卫生工作，保持室内整洁，注意防火、防潮、防虫、防鼠、防污染。

中药调剂室操作规程 1．调剂室内必须保持整洁、安静，严禁吸烟、会客。非药剂科工作人员，未经 许可不得入内。工作时须穿工作衣，戴工作帽，必要时戴口罩。2．药品应按照性质、药理作用分别排列：中药可按性味功能或药用部位，经加 工炮制后，分别装入药斗。3．毒性药品、麻醉药品应专用处方，专柜加锁贮存，由专人保管和调配，专账 统计。管理人员调动工作时，要认真交接。4．统计药品：毒性药品、麻醉药品的消耗，应逐日统计，要求账物相符。5．短缺和新增药品，应及时书面通知各临床科室。6．应有计划的请领和贮存药品，在保证临床用药的前提下勤领少贮，补充装置 瓶和药斗内药品时，要认真核对无误后方可装入。7．凡变质、潮解、风化的药品，发现后应及时请示处理，严禁发出使用。8．调剂人员应定期向各临床科室了解用药情况，检查并指导药品的合理使用，同时征求意见改进工作。9．每日处方应分别装订成册并加封面，按日集中保存。

西药调剂室工作制度 1．西药调剂人员凭本院正式处方调配药品。2．收方后应对处方内容详细审查，认真执行“三查七对”，即查处方内容、药品 质量、配伍禁忌，对科别、姓名、年龄、剂量、用法、用量、瓶笺，发现不符合 “处方制度”规定的处方，经处方医生更改并签名后方可调配，药剂人员无权涂 改处方。3．药房应建立“错误处方登记表”，凡不合格的处方均进行登记，定期向院领导 汇报。4．含有特殊药品的处方调配应按特殊药品管理办法规定执行。5．已发出的药品原则上不予退回。6．调剂室的药品，未经科主任批准不得外借、调换，不得代销药品。7．严格执行安全卫生制度，非本室人员不得进入调剂室。50

中药加工炮制操作规程

1．需要加工的原药材应严格检查质量，除去非药用部分及泥沙杂质方可进行加 工。2．原药材加工及饮片炮制，应按《中国药典》和地方法定的“中药炮制规范” 的操作，不得随意省略或变更。3．晾晒饮片的场地，应保持清洁通风，做好防虫、防蝇、防尘等工作。4．炮制饮片所用的辅料应注意质量，不符合质量要求者不准使用，量不得随意 增减 5．炮制过中，应严格掌握炮制质量(火候、成色)，喷洒液体辅料应用喷壶，严 禁口含喷洒。6．炮制炭药，24 小时内要注意检查凉透后，转入防火容器内保管。7．炮制毒性中药应与一般中药分开，不得同时炮制。炮制人员应有防护用品，所用器具用后彻底清洁干净，剩余杂质及废液均应妥善处理。8．所有中药材炮制，均应有详细记录，内容包括：品名、数量、原辅料及用量、炮制程序、质量验收情况。9．中药炮制加工工作。应由具有一定技术水平和实践经验的中药人员担任。10．中药炮制室应清洁卫生，准备有防尘、防火、通风等设施。

药库管理操作规程 1． 验收人员按照法定的药品标准及合同规定的质量条款，对药品进行逐批验收。2．入库验收时需检查药品合格证、药品标签或说明书、药品外包装、批准文号、有效期、注册商标、外观等。3．验收时应做好记录，包括供货单位、数量、到货日期、品名剂型、规格、批 准文号、生产批号、生产厂家、有效期、质量状况、验收结论、验收入等。4．怀疑有不合格药品要及时送药检所检验，对不合格药品要就地封存并及时退 货。5．进口药品，其包装的标签应以中文注明药品的名称、主要成分及注册证号，并有中文说明书，每次进货要核对检验报告书、通关证。6．中药材除验收药材的品种、数量外，还要验收药材的质量、检验规格等级有 无伪劣残次、虫蛀、霉变、泛油等情况，应注意防止以假冒真。7．对特殊管理的药品，应实行双人验收制度，剧毒药不能与其他药材混放，必 须有专人保管，进销要二人复验，做到日清月结账物相符。8．药品储存与保管实行分类管理，坚持温湿度监控，并定期养护做好记录，麻 51

醉药品、一类精神药品、毒性药品存放于保险柜内。9．根据各种中药性质不同，选择不同的储存条件，按性质分类保管。将容易发 霉、吸潮、泛油的中药，放在干燥、通风、能调节温湿度的地方;易生虫的药品 可采用冷藏法：易风化和潮湿的，放在比较干燥不受风吹得地方;怕热易溶化、挥发和发酵的，放在干燥又阴凉的地方;易变色的放在干燥、光线弱的地方;易枯 朽湿润的放在阴凉和能调节温湿度的地方。应根据不同的情况，适时采用通风、吸潮、翻堆、倒垛等方法，对温湿度加以调整和控制。10． 在储存期中定期检查，保管过程本着先进先出、易变先出、近期先出的原则，防止药品储放过久，库房管理员必须做好养护记录，包括养护品种的进出时间、品质及每次检查的情况，每半月查询一次药品效期，距有效期半年进行报示。11．按计划给各药房备药并送药至药房，如有急需药品时，应随时供应，领药时 要有出库单，当面点清并签字。12． 对所有药品要登记人账，出库后核对库存，保证账物相符，每季度按时盘点。13．药库严禁吸烟，应做到防火、防盗、防水、防鼠，注意门窗关闭严格执行安 全卫生制度。

药品咨询服务工作规范

1．在西药房设立药物咨洵服务窗口，由专职药师提供药物咨询。2． 每天工作开始时，要有饱满的精神及良好的情绪，着装整齐(包括头发、面容、服装)，与患者交流中要注重礼仪，态度文雅、礼貌，言语得体、举止大方，表 现出良好的药学专业素质，交流中要不断使用目光接触、点头微笑，避免分心的 举动或手势，体现对患者的关爱。3．药师在接受药物查询时，要仔细倾听患者的问题，记录每一个要点及相关内 容，从询问中获得背景资料，如患者的姓名、被咨询药品名称、用药咨询目的和 用药数量等。4．回答问题时首先向患者重复查询内容，其次，在回答时，应根据患者的症状，耐心的解答用药和疾患方面的咨询，询问有无药物过敏史，叮嘱用药注意事项，如何配合治疗，能当场答复的马上回答，回答问题机智、准确：如需通过请教或 查书，应在规定时间内通过电话、书面、通讯等给与答复，如超过药师回答范围 的，可建议通过医师、护士或其他相关人员给予回答。5．将咨询内容及时记录，包括咨询内容、解决问题并分类，尚未解决的问题需 报上级药师并研究解决。6．属药物不良反应事件的应及时收集、整理并上报相关部门。52 7．定期汇总咨询内容，将典型案例向其他药师反馈，以便分享和学习，帮助全 体药师共同提

煎药室工作制度

1、煎药人员要牢牢树立“安全第一”的思想，严格遵守医院及本科制定的安全 制度，杜绝差错事故发生。

2、提高质量意识，严格执行操作规程，加强查对制度，保证患者用药安全有效。

3、易燃、易爆、腐蚀性药品等应设专库（室）保存，使用时应做好防护措施。

4、特殊管理的药物，必须严格按有关规定管理和使用。

5、各种仪器设备的使用，必须按操作规程操作，发现异常情况，应立即停机检 查，排除故障后方能使用，不得带“病”运转。

6、煎药室必须设有消防设施，学习消防知识，掌握消防器材的操作使用，定期 检查、维护和保养有关设施，使之经常处于完好状态。

7、定期进行安全检查，发现隐患及时处理，做好消防预防保障工作。

8、科室应指定专人负责全科安全工作，各岗位于下班前应仔细检查水、电、气 阀门和门窗是否关好，以防事故发生。

特殊药品管理制度

1、认真贯彻国家有关特殊药品管理的法律法规，严格按计划购进麻醉药品及第 一类精神药品；

2、对麻醉药品及第一类精神药品实行“五专”管理即专人、专柜、专册、专帐、专处方；

3、积极推行规范化癌痛和慢性非癌痛治疗指导原则，提倡无创伤给药；

4、凡发现因管理不善流入非法渠道的行为，严格追究有关当事人的责任；

5、严格禁止非法使用、储存、转让或借用麻醉药品、精神药品。

麻醉药品管理制度

1.麻醉药品是指连续使用后产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。2.使用麻醉药品的医务人员必须具有医师以上专业技术职务，经考核能正确使用 麻醉药品，本院领导审查批准，给予麻醉药品处方权，处方签字留样交药剂科备 查。3.使用麻醉药品可向当地卫生行政部门办理申请手续，经上一级卫生行政部门批 准核实供应级别后，发给“麻醉药品购用印签卡”，一式四份，向指定的麻醉药 53

品经营单位购用，机构名称如有变更，要向当地卫生行政部门重新办理申请手续，如仅系单位主管人员或负责麻醉药品的医师、药师（士）有变动，只向麻醉药品 供应点输出备案手续，不再经卫生行政部门审批。4.采购麻醉药品时，须向麻醉药品经营单位填送“麻醉药品购用报核单”一式二 份，按核定的麻醉药品品种范围及限量供应。5.本院应特殊需要配制含有麻醉药品的制剂，须经县级以上卫生行政部门批准，方可配制，并做好记录，制剂单要保留五年。6.麻醉药品的每张处方，注射剂不得超过二日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不 超过三日常用量，连续使用不得超过七天。7.麻醉药品处方应书写完整，字迹清晰，药名不得缩写，处方医生签全名，配方 应严格核对，调配和核对人均应签名。医务人员不得为自己开处方使用麻醉药品。8.严格禁止非法使用、储存、转让或借用麻醉药品，不得以单位和个人名义签字 批准使用或销售麻醉药品。9.麻醉药品要有专人负责，专柜加锁，专用账册，专用处方，专册登记。10.麻醉药品处方笺应为红纸墨字负责制，处方保存三年备查。11.对违反规定，滥用麻醉药品者，药剂人员有权拒绝发药，并及时向当地卫生 行政部门报告。12.经县以上医院或地、市卫生指定的厂矿医院诊断使用麻醉药品止痛的危重病 人，由地、市卫生局指定医院凭诊断建议书和户口簿或个人身份证，持核发的 “麻 醉药品专用卡”到医院挂号后，找门诊对口科室开方取药。发药部门经核对“麻 醉药品专用卡”和处方后，填写“麻醉药品专用卡”背面所列各项内容，如系针 剂须收回空安瓿。“麻醉药品专用卡”留存药房。13.“麻醉药品专用卡”使用期限为一个月，期满后，取出旧卡，到原发卡医院 换卡。病人死亡，“麻醉药品专用卡”作废。14.由于持“麻醉药品专用卡”患者用药增加，本院每季度限量不足时，经地、市卫生局批准后，可增加供应量。15.门诊只限急诊、外伤、手术病人使用麻醉药品，麻醉药品注射剂不得交给病 人带回自用，（持“麻醉药品专用卡”者除外）。16.对霉变破损的麻醉药品，每年报损一次，由医院领导审核批准，就地监督销 毁，并向当地卫生局报告。17.科主任应定期检查麻醉药品的管理，使用情况，发现问题及时解决，做到日 清月结，账物相符。18.对利用工作方便，为他人开具不符合规定的处方，或者为自己开具处方，骗 54

取，滥用麻醉药品的直接责任人中员，由单位给予行政处分。并报卫生行政部门。

精神药品管理制度

1.药品是指直接作用中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的 药品。2.药品分为第一类和第二类。购买第一类精神药品需持县以上卫生行政部门核发 的《精神药品购用卡》，在指定的经营单位购买。3.药品只限本院医生开方使用，不得转售。4.类精神药品的处方，每次不超过三日常用量，第二类精神药品的处方，每次不 超过七日常用量。5.药品应建立收支账目，按季度盘点，做到账物相符。6.药品处方应用专用处方纸绿字印制，处方保存两年备查。7.用职务上的便利为他人开不符合规定的处方，或为自己开具处方，骗取、滥用 精神药品的直接责任人员，由单位给予行政处分，并报卫生行政部门。

医疗用毒性药品管理制度

1.药品系指毒性剧烈，治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的 药品。2.毒性药品处方，必须认真负责，剂量准确，按医嘱注明要求配方，并由配方人 员及具有药师以上技术职称的复核人员签字盖章后方可发出。3.中未注明“生用”的毒性中药，应当付炮制品。如发现处方有疑问时，须经原 处方医生重新审定签字后再行调配。4.处方剂量不得超过二日极量。5.工炮制毒性中药，必须按照《中国药典》或者地方卫生行政部门制定的《炮 制规范》的规定执行。经药检符合药用要求后，方可配方或制剂。6.含毒性药品的制剂，严格按照工艺操作规程进行，在质检人员的监督下准确投 料，记录完整，并保存二年备查。7.药品处方笺应为白纸黑字印刷。处方保存二年备查。毒性药品应建立专册登记，专柜加锁，由专人保管，并建立保管、验收、颁 发、核对制度，严禁与其他药品混放。

高危药品管理制度

高危药品是指那些本身毒性大、不良反应严重、药理作用显著且迅速或因 使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药物。主要包括三类药品：①没有固 定规则化使用剂量的药品；②安全指数狭窄的药品；③成分复杂、质量难控、易 引起不良反应的药品，如中药注射剂、生化制剂、生物制剂等。这些药品若不当 使用易危及病人生命安全，故在药品使用过程中，须提高警觉。为促进高危药品 的合理安全使用，制订如下管理制度。

1、高危药品应设置专门的存放药柜、药架，不得与其他药品混合存放。

2、高危药品存放药柜、药架应标识醒目，设置黑色警示牌、提示牌提醒药学人 员注意。

3、高危药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。

4、加强高危药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。

5、药剂科各调剂室必须对特殊高危药品（如：胰岛素、10%氯化钾注射液、长春 碱制剂、麻醉药品、第一类精神药品等）实行严格的数量管理，做到每日帐物相 符；各护理站必须严格跟踪特殊高危药品的使用，实行执行护士签字制。

6、高危药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症才能使用。

7、加强高危药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。

8、新引进高危药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进 临床合理安全使用。

特殊药品使用管理交接班制度

为了加强特殊药品的管理和方便患者的使用，特制定本交接班制度。1.各班每人所固定的麻醉药品和一类精神药品，在值班期间，如有使用一定严格 掌握适应症，按麻醉药品和一类精神药品管理办法严格审方。2.审方后将药品交于值班护士，不能直接给患者，并在处方签字。3.收回安瓶并仔细核对批号。4.交班时将处方和安瓶一起交回专人，如数领回药品。5.二类精神药品的使用，按二类精神药品的管理方法审方调配。6.上班以前清点核对药品品种数量，并在交接本上签字。7.下班以前清点所用二类精神药品的数量，并认真填写交接班本，签好字。8.交班时将处方和交接班以及存放药品柜上钥匙，核对无误后一并交于接班人 员。

处方点评制度和实施细则

为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量，规 范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》《抗、菌药物临床应用指导原则》等有关规定的要求，制定本办法。

一、评价内容

（一）处方书写

1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

2、每张处方限于一名患者的用药。

3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范 的英文名称书写； 医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用 代号（大液体、维生素可暂时使用缩写，待使用电子处方后再做统一要求）；书 写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字 句。

5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注 明体重。

6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当 单独开具处方。

7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过 5 种药品。

8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列； 调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等； 对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况 需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

10、除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断，“取药”不能 作为诊断。

11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样 相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

（二）医师开具处方使用通用名称

1、同一种化合物只有一种规格或产地的，使用药品通用名称开具处方； 57

2、同一种化合物规格不同的，使用药品通用名称开具处方，通过规格的区 别在医师处方和药师发药的过程中加以区分；

3、同一种化合物规格相同产地不同的，在药品通用名称后加括号，标注商 品名以示区别；

4、可以使用由卫生部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制 剂名称开具处方。

（三）药品用法用量 处方一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般不得超过 3 日用量；对于某些慢 性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μ g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含 量；中药饮片以剂为单位。

（四）抗菌药物的规范使用 医师开具处方应依照卫生部《抗菌药临床指导原则》和我院《抗菌药物分级 管理办法和实施细则》的规定执行。

（五）处方药品费用 对照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价，重点 对大处方进行合理性分析评价。

（六）特殊药品的使用评价 依据《处方管理办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》对麻醉药品、精 神药品的使用情况进行评价。(七)处方合理用药评价 根据处方中患者基本信息和诊断，初步评价处方药品使用的合理性。

二、评价方法

1、临床药学科每个月抽查一天门诊处方，根据本办法的评价内容进行针对 性的处方评价，有问题的处方进行处方分析和评价，评价结果在药学期刊和网站 上公示（表 1）。

2、如果临床对评价结果存在异议，由药事委员会组织专家进行复议，临床 药学科上报药事会复议结果并公示。

3、每季度按卫生部的要求随机抽取 100 张门诊处方，根据处方管理办法的 58

要求重点评价抗菌药物的使用情况和通用名的开具情况（表 2）。

4、每月 7 日以前，评价结果由临床药学科上报药事管理委员会、医务处和 医院质量办公室，由质量办公室进行处罚和奖励。

不良反应报告制度

1、药剂科须指定专人负责本单位使用药品的不良反应报告和监测工作，发现可 能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析，填写《药品不良反应事件报 告表》并与每月 18 日前报县食品药品监管分局；

2、定期组织人员学习《药品不良反应报告和监测管理办法》 ；

3、药械科主任应经常深入临床，做好药物资询，收集药物的不良反应；

4、如发现药品引起的新的、严重的不良反应应向县食品药品监管分局报告；

5、报告要准确，记录完整数据真实。

不合格药品处理制度

1、对国家质量公告的不合格药品，要及时地将购进及使用的详细情况，报县食 品药品监督管理分局，经批准，再行监督销毁，不得自行处理；

2、使用中有过期失效药品，可在月末 2 日内造表，由承办人以季报县食品药品 监管分局；

3、由于验收不认真，失效不合格药品上柜，要追究有关负责人员的责任，并视 情节给予严肃处理。

仓贮养护制度

1、库存药品要实行分区管理，并做好合格区、待验区，不合格区等标识；

2、药品的储存要注意温度、湿度、通风、光线、冷藏等条件，并严格做好温、湿度及养护记录；

3、药品由质量负责人每月检查一次，如发现不合格药品，要认真做好记录，并 及时上报；

4、中药饮片要勤查、勤翻晒，做到用旧储新，保证药品质量；

5、仓库应有为保证药品正常储存的贷架、地面衬垫物，防尘和防蛀、防鼠、防 火设施，以及检测和调节温湿度设备。

药品购进验收制度

1、药剂科购进药品必须从具有《药品生产许可证》或《药品经营许可证》（批发）的企业购进，并建立完整的购进客户资质档案；

2、凡购进药品，须由质量负责人逐品种验收，经验收合格的药品，交由经办人 及时记入药品购进记录；

3、验收药品在当日完成，如发现品名、规格、数量、价格等有问题由经办人与 供货方及时联系纠正，直观检查可疑的或者无批号、批准文号、无注册商标的药 品应及时向县食品药品监管分局报告；

4、购入的药品，发现伪劣、变质、过 期、标签模糊、内标签和外标签不符者不得验收入库。

近效期药品明示制度

1、药剂科要由专人对近三个月内到期的药品做认真记录，公示上墙；

2、药品质量负责人，每月对所陈列的药品，要逐一进行认真检查，对已过期失 效的药品及时向科主任、院长汇报，以季上报县食品药品监管分局，做到妥善处 理。

3、购进的药品要严格执行验收制度，凡接近和超过“有效期”的药品，不得验 收入库

4、药品的贮存中应按效期顺序排列存放，做到近期先发，发陈贮新。

药品调配复核制度

1、调剂人员要详细审查处方的内容，如有滥用药品，配伍禁忌，涂改处方内容 以及违反国家有关规定的处方和超剂量使用现象要拒绝调配；

2、调配处方要精力集中、细心、谨慎、保证质量、严防差错，检查处方书写是 否完整，如药名、剂量、用法、是否正确、有无药品的配伍禁忌，检查无误后方 可调配。

3、称量要准、坚持分称递减法，取药片要用药匙；

4、严禁销售过期失效、未标有效期以及发霉、变质、被污染等不合格药品；

5、处方调配完毕，必须认真复核，要认真核对患者姓名、品名等，防止差错；

6、中药饮片装斗前，必须经过筛簸，要坚持清理药斗，防止交叉污染；

7、含有特殊药品的处方调配，应按特殊药品管理法规定执行；

8、调剂台应经常保持整洁，各种药品应分类定位存放，各种药品调配完后应放 回原位。

中草药煎药机的操作规程

1、检查清洗内部污物、异物等，排尽清洗水。关闭所有阀门。

2、将药袋放入多孔桶内，适量加水，3、盖上锅盖，接通电源，打开控制盒上的电源开关，按动模式转换钮，进入时 间设定状态，设定煎药时间，其大小选择与饮片性质有关，一般饮片中有根、茎、壳、骨等硬物则时间长。然后再按模式转换钮，使显示屏为温度显示。

4、按动运行钮，武火指示灯亮，显示屏上温度数值不断升高，属于正常；煎药 桶内药液出现沸腾时，显示屏显示 100℃，武火指示灯灭，文火指示灯亮，设定 的时间开始记时，期间文火、武火指示灯会交替亮灭，属于正常。（注意：计时 时间从 100℃开始，如果沸腾时温度显示没有到 100℃或以上，则仍不记时。）

5、到设定时间后，自动切断加热盘电源，运行指示灯灭，煎药结束。

6、打开锅盖，提起多孔桶，用专用的 U 型插件将多孔桶悬空架在桶上，控出药 液，并用附带的专用压盘捶压药袋，挤出药渣中的残存药汁，然后，设定包装包 数和包装量，转动出液阀门手柄使其完全打开，接着启动包装机的运行开关，开 始包装，第一包有管道内的水，一般不要。

7、药液包装完毕后，立即放入一定清水，如果重复处方继续煎药，则重复以上 步骤，若不再煎药，则用水清洗，整理干净以备后用。

突发事件药品供应与药事管理应急预案 为确保突发应急事件发生后能迅速处理，保证药学服务质量及医疗救护工作 的顺利完成，特定本突发事件药品供应与药事管理应急预案，请遵照执行。

一、突发应急事件的预警系统 突发应急事件的预警系统指各种意外紧急需要医疗救援的所有状况，包括传 染病、中毒抢救、水灾、地震、火灾等。

（一）预警系统的启动：发生突发应急事件时，根据其性质、类别及严重程 度，启动应急响应。由当班人员立即直接通知主任或副主任及药房负责人，负责 协调工作，各相关部门主管负责组织协助。按照医院的部署，利用全科的资源协 助完成抢救工作。

（二）抢救紧急呼叫：如遇抢救患者，当班人员应准备好急救药品，积极主 动地参与抢救工作。当药品短缺时，应主动与药库或其他药房联系，尽快补足，同时应运用专业知识积极寻找代用品解决问题。

二、组织机构

（一）在突发事件中医院药事管理委员会的主要职责包括 61

1.制订、审核治疗及预防用药方案：包括一线人员、二线人员和其他医务人 员的预防用药方案和突发应急事件治疗用药方案； 并制定相应的突发应急事件相 关用药目录，及突发应急事件抢救用药目录。2.审核紧急备药品种的剂型、数量等，审核抢救用药目录如呼吸衰竭用药、循环衰竭用药、肝肾功能不全用药、中毒抢救、水灾、火灾、地震等用药。3.制定、审核药物安全性监测方案。

（二）药剂科在突发事件中行使药事委员会的职责，并设立药剂科突发应急 事件领导小组，其成员包括：科主任、副主任、各药房负责人、药库人员。

（三）药剂科下设 5 个专业职能组，其职能为 1.人力资源组：由科主任任组长，负责在突发事件中的人员整合，稳定职工 情绪、生活保障等方面的工作，其他各组应定期向科主任汇报人员情况（包括出 勤、感染情况）。(1)人员整合包括各组工作人员的重新定岗、人员调配、新组临时性岗位的 人员安排、排班，全体人员预留 24 小时联系电话，及每人的职责，并制成表格。(2)稳定员工情绪，进行员工的激励并应建立相应的约束机制，并适当的应 用心理学知识体会工作人员的切实困难。(3)做好必要的生活物品保障工作，例如保证隔离区内工作人员的食品、生 活用品的提供；进行工作安全保障，如制定预防措施、消毒、实施隔离等。(4)保证与上级领导沟通渠道的通畅，向上级申明药剂科的工作情况、特殊 性，协调各种临时性问题。2.药品保障供应组：由药库组长和制剂室组长兼任组长，其主要职责如下：(1)从多渠道获取药品信息，进行市场信息的追踪；并根据医院制订的治疗 指南或专家组意见做基本采购计划包括治疗指南或专家组指定的药物目录中药 品，写明药品的名称、疗程、用量、金额、预计接受治疗的人数，需要考虑药物 治疗方案之间的相互替代性。在采购过程中保证紧缺药品供应。(2)负责医院药品及消毒剂的采购、保管、发放工作。其中包括医院制剂的 配制、保管、发放工作。(3)中毒抢救、水灾、地震、火灾等抢救药品，可能不属医院常备药品，但 必须掌握这些药品由哪些制药企业生产及其供应渠道。(4)供应库存药品和协调各药房抢救药品的调剂。3.药品调剂组：由调剂部门的组长负责，其主要工作为：(1)进行医院日常药品的调剂工作，执行其他与调剂相关的临时性任务(2)进行切实有效的防护(考虑到有可能个别发热病人到门诊)，处方应用院 62

内网络系统传递，手工传递的处方应进行消毒并妥善保管，避免院内交叉感染。(3)为临床提供用药信息，保障药品供应，储备药品的会诊计划，防止积压，做面向患者的用药咨询和宣传工作。4.临床药学组：由临床药学组长兼任，负责突发事件中药物信息、临床药学 和药物安全性方面的工作(1)及及时收集整理药物信息，以适当的方式向临床传递合理用药信息。(2)ADR 监测、报表的收集和上报，反馈流程设计在职责范围内的工作流程。5.药品质量控制组：由药检室组长负责，其工作包括：(1)采购药品、捐赠药品质量控制。(2)外购、捐赠药品药检报告单的查验。(3)对捐赠药品查验每批次的质检报告和效期。

三、突发应急事件的药事管理工作注意事项

（一）遇有上述突发应急事件启动应急响应以后药剂人员必须按照方案各就 各位开展工作。除上述分工外，各药师都要积极主动、灵活机动采取措施，勇于 参与抢救工作。

（二）传染病突发应急事件后药学工作的善后处理 1.为传染病病人提供药品供应的病房药房应设置在清洁区，因特殊需要进入 污染区、半污染区的药品善后处理应按以下办法进行处理。2.用于治疗住院传染病病人的药品，应在清洁区摆药。每日摆药以整包装药 品不应进入污染区、半污染区。但由于特殊需要进入污染区的药品，在传染病得 到有效控制，污染区准备撤除时，应对污染区剩余药品进行消毒处理。污染区剩 余药品消毒应在污染环境及房屋的终末消毒后进行。剩余药品消毒方法采用 0.2%－0.5%过氧乙酸溶液浸泡。消毒后的剩余药品视为医用垃圾，可装入双层黄 色垃圾袋，到指定地区处理，不得回收使用。污染区药品消毒销毁前，应进行帐 册登记，金额统计。3.进入半污染区的药品的处理。药品应尽可能不进入半污染区。特殊需要进 入半污染区的药品，在传染病得到有效控制，半污染区准备撤除时，应对半污染 区剩余药品进行消毒处理。进入半污染区的剩余药品的消毒应在所处环境及房屋 终末消毒后进行，半污染区内药品外包装或者原包装消毒采用 0.2%－0.5%的过 氧乙酸溶液擦拭。已打开原包装的口服药品不得回收使用。其余药品在外包装、原包装擦拭消毒后，经院感染办检查批准后可继续使用。半污染区的药品消毒后 进行帐册登记、金额统计。4.传染病后消毒药品的处理。抗传染病工作需要准备充足的消毒药品，其消 63

毒药品主要以过氧乙酸和含有效氯产品为主。阶段性防治传染病工作结束后，应 首先联系其他使用单位，以减少浪费和避免环境污染。消毒药品过期后，不得进 行销售。5.积压药品的处理。阶段性防治传染病工作结束后，在保证药品的有效期内 正常使用外，如存在积压药品，应及时全面统计，积压药品信息首先向供应商、并通过及时反馈，以避免盲目进货。库内待处理积压药品，在盘点入帐后向其他 使用单位联系或与供应商协商，帮助联系使用。过期失效后不得进行使用，并应 建帐统计，按有关规定报损销毁。

突发事件预防、抢救及治疗用药目录

1、预防用药目录：注射用青霉素、注射用氨苄西林、林可霉素注射液、链霉素 注射液、氯化钠注射液、葡萄糖注射液、氯化钾注射液、浓氯化钠注射液、云南 白药散、氨甲环酸注射液、氨甲苯酸注射液、血凝酶注射液、接骨续筋片、伤科 接骨片等

2、抢救用药目录：（1）呼吸衰竭用药：洛贝林注射液、碳酸氢钠注射液、地塞米松注射液、呋噻 米注射液、尼可刹米注射液、纳洛酮注射液、东莨菪碱注射液等；（2）循环衰竭用药：地高辛注射液、去乙酰毛花苷注射液、毒毛花苷 K 注射液、呋噻米注射液、地塞米松注射液、纳洛酮注射液等；（3）肝肾功能不全用药：罂粟碱注射液、酚妥拉明注射液、呋噻米注射液、氯 化钾注射液、多巴胺注射液、间羟胺注射液、甘露醇注射液、地塞米松注射液等；（4）中毒抢救用药：盐酸戊乙喹醚注射液、氯解磷定注射液、阿托品注射液、纳洛酮注射液、硫代硫酸钠注射液等；

3、治疗用药目录：注射用青霉素、注射用氨苄西林、林可霉素注射液、链霉素 注射液、氯化钠注射液、葡萄糖注射液、氯化钾注射液、浓氯化钠注射液、云南 白药散、氨甲环酸注射液、氨甲苯酸注射液、血凝酶注射液、接骨续筋片、伤科 接骨片、洛贝林注射液、碳酸氢钠注射液、地塞米松注射液、呋噻米注射液、尼 可刹米注射液、纳洛酮注射液、东莨菪碱注射液、地高辛注射液、去乙酰毛花苷 注射液、毒毛花苷 K 注射液、地塞米松注射液、罂粟碱注射液、酚妥拉明注射液、多巴胺注射液、间羟胺注射液、甘露醇注射液、盐酸戊乙喹醚注射液、氯解磷定 注射液、阿托品注射液、硫代硫酸钠注射液等。

平遥县中医院“双十”制度

1、药剂科于每月月底结账后统计当月“双十”情况；

2、月底前将“双十”情况上报主管院长、医院办公室、医疗质量管理委员会、审计科、信息科，并在门诊大厅电子显示屏、公示栏予以公示；

3、每月 5 日前将上月“双十”情况上报县卫生局；

4、在每季度一期的药讯中，公示本季度三个月的“双十”情况；

5、医院办公室、医疗质量管理委员会负责“诫勉谈话”“处方权的限制、暂停”、等干预措施的落实。

合理用药管理细则

一、为加强药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、经济性、有效性，避免各减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》《抗菌药物临床应用指导原则》等规定制定本细则。、二、成立“临床合理用药监督小组”，负责全院的合理用药监督管理工作。

（一）、“临床合理用药监督小组”组成人员名单：略(二）、“临床合理用药监督小组”每半年至少召开一次会议，提出本院合 理用药的目标和要求； 组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；对药物使 用中存在的问题进行分析并及时提出改进措施； 定期组织医务人员进行合理用药 知识宣教，切实推进全院临床合理用药。

（三）各职能科应履行全院合理用药监督管理职责，医务科、药剂科应经常 深入科室检查临床用药情况，及时反馈临床用药中存在的问题，提出整改意见并 提交“临床合理用药监督小组”讨论决策。药剂科应定期公布全院抗菌药品和新 特药品的使用情况。

（四）各临床科成员负责对本科医生合理用药的监督管理职责，及时纠正本科 室医生临床用药中存在的问题。三 医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范 围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察 疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方 案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。四 医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使 用规定的，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药 饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。65

五 医生在使用毒性药品时要严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化 情况，并根据其变化情况及时调整用药。六 医生制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调 用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体 功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的，对 较易导致严重耐药性或不良反应较大以及价格昂贵的药物实行审批制度。

（一）严格控制药品收入占业务总收入的比例，医院每年根据药品和诊疗价 格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。逐年降低药品收入比例，改变医院以药养医的局面。

（二）使用贵重药品、医疗保障患者使用自费药品必须征得患者或家属的同 意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医 生承担。

（三）除抢救病人和抢救药品外，单剂型价格 50 元以上药品、单种药品日 用量价 120 元以上的必须经科主任审批，并在病程记录中有使用目的记录，如无 科主任审批，无使用目的记录或依据不充分的按不合理用药总价的 20 处罚责任 医师。

（四）落实科室用药公示制度、单品种用药总量监控公示制度、医师用药情 况监控制度、医师合理用药评价通报制度，定期在本院局域网公布以上监控情况。

（五）对临床用药情况，医院将常规监督检查，并定期和不定期组织人员检 查，对无充分依据使用贵重、滋补药品和滥用其它药品的，由医院“临床合理用 药监督小组”进行评价，确属不合理用药的，按药品总价的 20 处罚责任医师。七 严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征、疗程。

（一）单一药物可有效治疗的感染，原则上不联合用药。下列情况时可联合 用药： １ ２ 感染。３ ４ ５ 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎、败血症等严重感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、由于和为利用药物协同抗菌作用，同时为减少其中毒性较大的抗菌药物 66

病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种以上病原菌

深部真菌病。的剂量和毒性反应使用联合用药。６ ７ １ 联合用药原则上只能采用二种药物联合，三种及三种以上药物联合必须 门诊病人使用抗菌药物以单用为主，严格控制联合用药。内儿科以下情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物：普通感冒、麻疹、有科以上的集体会诊确定（结核病除外）。

（二）预防性抗菌药物使用原则： 水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素 等患者。２ 外科的清洁性手术，手术野为人体无菌部位，局部无炎症和损伤，也不

涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通 常不需预防应用抗菌药物。３ ① ② ③ ④ ４ 下列情况时可考虑预防性用药： 手术范围大、手术时间长，污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手 术、眼内手术等； 异物植入性手术； 高龄或免疫缺陷等高危人群； 清洁工－－污染手术，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术或

经以上器官的手术，以及开放性骨折或创伤等手术需预防性应用抗菌药物。

（三）抗菌药物使用疗程： １ ２ 门诊使用抗菌药物，原则上不超过三日量，最多不超过七日量（结核病 住院患者抗菌药物的应用，一般感染性疾病宜用至体温正常、症状消退 除外），特殊情况需要较长疗程的，经治医生必须在病历上予以记载。后 72--96 小时，特殊情况妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性 脑膜炎、伤寒、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等 需较长的疗程治疗，以防复发。八 抗菌药物的分线管理规定 为合理使用抗菌药物，减少药物的耐药性和药品的治疗费用，根据其抗菌药 物的特点、临床疗效、细菌耐药性、使用安全性、毒性反应以及价格将其分为三 线。

（一）抗菌药物分线原则： １ 第一线抗菌药物，疗效肯定，不良反应少的药物，依临床需要使用，处 方不受限制。67

２ 用。３

第二线抗菌药物，疗效好，但价格较贵，或不良反应较明显，应控制使

第三线抗菌药物，疗效好，但易致菌群失调，价格昂贵，不良反应大或(二）抗菌药物的三线分类

新研制上市的抗菌药物应严格控制使用。

（三）抗菌药物分线使用规定 １ 临床选用抗菌药物应根据感染部位、感染严重程度、致病菌以及细菌耐 药情况、药品价格等因素加于综合分析考虑，参照“各类细菌感染的治疗原则及 病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用一线抗菌药物治疗；严重感 染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对第二线抗菌药物敏感时，可选用第二 线抗菌药物；第三线抗菌药物的选用必须从严掌握。２ 临床医生可根据诊断和患者病情使用一线抗菌药物； 患者需要应用第二

线抗菌药物治疗时，必须填写《贵重药品及二线以上抗菌药品审批表》，经科主 任审批同意方可使用。需要应用第三线抗菌药物，应具有严格临床用药指征，经 院内会诊并经业务副院长同意后方能使用。３ 紧急情况下临床医生经请示科主任可以超级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于一天用量，第 2 天用药按前一条程序审批后使用。

（四）选用二线、三线抗菌药物原则 １ ２ ３ 感染病情严重者，如菌血症、脓毒血症、中枢神经系统感染、脏器穿孔、免疫功能低下并发感染者。细菌培养药敏试验对某些药物敏感者。重度烧伤等。

（五）违反以上抗菌药物分线使用规定和原则，经“临床合理用药监督小组” 和其他专项检查、评价、确定为不合理使用抗菌药物的，按不合理用药总价的 20 处罚责任医师。九 抗菌药物合理应用的评价标准 十 检验科应加强和重视病原微生物的检测工作，切实提高病原学的诊断水平。掌握规范的病原微生物培养、分离、鉴定技术，提高细菌药物敏感试验结果准确 率，为临床医生选用抗菌药物提供依据。临床医生对住院患者在使用或更改抗菌 药物前要采集标本作病原学检查，以明确病原菌和药敏情况，力求做到有样必采。十一 各药房药剂人员必须按照 《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性 和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调 配并向医院合理用药监督小组报告。68

十二 加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报 告药剂科及其他相关科室，按规定填写“药物不良反应监测表”报县食品药品监 督管理局。

关于坚持为临床第一线服务的管理制度

一、药剂科各工作人员要树立和坚持为临床第一线服务的思想意识，遵循卫生部 《全国医院工作条例、工作制度、工作人员职责》、省卫生厅制定的《医院质量 管理标准》，贯彻落实《药品管理法》 《医疗机构药事管理暂行规定》《麻醉药品、和精神药品管理条例》《处方管理办法》、《医院中药饮片管理规范》 《山西省抗菌 药物分级管理及使用办法（试行）》等有关法律法规，保质保量，提高工作效率。

二、工作中应积极配合医疗、科研，开展新技术和新项目；严格遵守各项技术操 作规程、严格执行科室工作制度，把“三严作风”贯彻工作始终，保证检验质量，为临床提供准确、可靠的药学服务。

三、工作中应坚守岗位、恪尽职守，坚持“以病人为中心”，以“三个一切”为 服务宗旨，提高工作效率。

四、各部门要严格遵守操作规程，贵重仪器专人保管，定期保养，保证正常运转，提高工作质量。

五、各部门要注意规范操作，严防差错事故发生，保证医疗安全。

六、加强麻、精、毒、高危药品管理，严格执行有关制度。

七、围绕等级医院复审要求及以“百姓放心示范医院”动态管理为契机，积极做 好我科各项服务职能工作。

八、经常与临床科室联系、征求意见、改进工作。

药品购进、验收管理制度 第一条 我院购进药品严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共 和国产品质量法》、《中华人民共和国合同法》等有关法律法规，依法购进。第二条 购进药品应以质量为前提，从具有合法资格的供货单位进货。第三条 购进药品时，必须向供货单位索取并审核以下资料：

（一）加盖供货单位原印章的《药品生产许可证》或《药品经营许可证》 和《营业执照》复印件；

（二）注明质量条款的书面合同或质量保证协议书；

（三）企业法人代表人签字或盖章的销售人员“授权委托书”，委托授权 书必须有委托事项、委托品种、委托时限、委托人身份证号码、委托地区、委托 69

时间、委托与被委托人员的责任等内容；

（四）加盖供货单位原印章的销售人员身份证复印件。第四条 购进进口药品时，除应向供货单位索取第三条所规定资料外，还应索取 加盖供货单位质量管理机构原印章的以下资料：

（一）《进口药品注册证》或《医药产品注册证》、《进口药材批件》复 印件；

（二）《进口药品检验报告书》或注明“已抽样”并加盖公章的《进口药 品通关单》复印件；

（三）国家食品药品监督管理局规定批签发的生物制品，需要同时索取法 定药品检验所核发的批签发证明文件。第五条 购进药品应有合法票据，并对照实物，依据原始票据建立购进记录，做 到票、帐、货相符。购进记录应载明供货单位、购货数量、购货价格、购货日期、生产企业、药品通用名称、剂型、规格、批准文号、生产批号、有效期等内容。第六条 购进中药饮片，必须标明品名、规格、产地、生产企业、产品批号、生 产日期、购进数量、购进价格、购进日期等内容。票据和购进记录保存至超过药 品有效期一年，但不得少于二年。第七条 医疗机构购进药品，必须建立并执行进货检查验收制度，验明药品合格 证明和其他包装标识，不符合规定要求的，不得购进和使用。验收人员应按照规 定对药品外观、内包装、标签、说明书等内容进行逐批验收，并做好验收记录。第八条 对验收过程中发现的质量不合格或可疑药品，不得自行使用或作退、换 货处理。对出现货单不符、质量异常、包装不牢或破损、标志模糊的药品，有权 拒收。第九条 验收首营品种应附有该批次药品的质量检验报告书。第十条 验收进口药品，其包装的标签应以中文注明药品的名称、主要成份和注 册证号，并附有中文说明书。第十一条 验收中药饮片应符合规定，并附有质量合格的标志。第十二条 凡验收合格的药品，必须详细填写验收记录，验收人员应签字并注明 验收日期。验收记录必须完整、准确并保存至超过药品有效期一年，但不得少于 三年。

药品使用质量管理规范 为规范药品使用质量管理，保障人体用药安全、有效，根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》等法律法规的规定，结合我院实际制定本规范。70

（一）药事管理委员会负责全院药品质量管理工作，并明确相应的岗位职责。

（二）购进药品以质量为前提，从具有合法资格的中标企业采购药品（中药饮片 除外）。购进药品时，严格审核供货单位、购进药品及销售人员的资质，建立供 货单位档案，索取相关资料。建有并执行进货检查验收制度，验收人员逐批验明 药品的包装、规格、标签、说明书、合格证明和其他标识；不符合规定要求的，不得购进。建立真实、完整的药品购进验收记录，购进验收记录保存至超过药品 有效期1年，但不得少于3年。

（三）直接从事药品质量管理、购进、验收、养护、保管、调配工作的人员每年 接受药事法律、法规及专业知识培训，考核合格后持证上岗。从事 药品质量管 理、调配、验收、养护、保管等直接接触药品工作的人员，每年进行健康体检，并建立健康档案。对患有精神病、传染病和其他可能污染药品的疾病人员，及时 调离其工作岗位。

（四）储存药品设置与诊疗范围和用药规模相适应的、与诊疗区和治疗区分开的 药房、药库。药库应当配备避光、通风，监测和调控温、湿度，防尘、防潮、防 污染、防虫、防鼠以及防火等设备设施。药库内划分合格药品区、待验药品区、不合格药品区等专用场所，各区实行色标管理。库存药品应按照药品属性分类存 放。药品与非药品分开存放；注射药、内服药与外用药分开存放；中药饮片分库 存放。陈列药品根据品种、规格、剂型或药理作用分类摆放，药品与医疗器械，内服药与外用药，性质互相影响、易串味药品、拆零药品应当分开摆放，并设有 醒目标识。对库存药品和陈列药品应当定期进行检查和养护并做好记录，库存药品每季度养 护一次，陈列药品每月养护一次，重点品种每半月养护一次。及时排除影响药品 质量的隐患；对过期、污染或变质等不合格产品，按照有关规定及时予以处理。麻醉药品、一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品设专库或专柜存放，专 人保管，专账记录，账物相符。

（五）具有资质的调配人员调配药品时，必须我院具有处方权的医生开具的处方 进行，非经医师开具处方不得调配药品。用药人调配、拆零药品，根据临床需要 独立的调配、拆零场所或者专用操作台。调配、拆零场所使用的容器和工具定期 清洁消毒。药品拆零时不得裸手直接接触药品。直接接触拆零药品的包装材料(容 器)应当清洁卫生，应在药袋上写明药名、规格、数量、有效期、用法、用量； 分装人员必须认真复核；并登记分装药品的名称、规格、数量、有效期、分装单 位及日期、签全名；药品拆零记录至少应当保存1年，原包装应当保存至拆零药 品用完为止。分装用具定位放置，用后放回原处。用药人在完成处方调配后，按 71

照有关规定妥善保存处方。

（六）在使用药品过程中发现假劣药品，必须停止使用，并及时向所在地药品监 督管理部门和卫生行政部门报告，不得擅自处理。执行药品不良反应监测报告制 度，依法履行药品不良反应监测报告义务。

终止妊娠药品管理制度

根据平遥县关爱女孩行动领导组办公室关于《终止妊娠药品的管理协议书》 内容要求，结合我院实际情况制定本管理制度。

一、针对药品品种为： 米非司酮片 25mg 米索前列醇片 200ug 出库手续。

三、出库仅限门诊西药房。

四、处方开具仅限本院有处方权的妇产科执业医师,药品仅限在本医院内使用。

五、门诊西药房药剂人员对购买这二种药品的处方要认真审核,同时详细登记购 买人姓名、地址、电话、购买日期、处方医师、调剂药师、临床诊断等信息 在《平遥县销售终止妊娠药品管理登记表》中。

六、门诊西药房负责人要定期检查、监督这两种药品的购买使用、登记情况，保 证制度的落实执行，发现违反制度行为及时向院计划生育委员会报告。

七、本制度从 2010 年 6 月 1 日起执行。二种。

二、药品购进入库须严格按医院药品入库制度认真核对、验收、登记、办理入

药剂科安全防范措施

1、药房、库房管理人员，要随时清查库房药物的有效期，发药、领药人员更要 注意药品的失效期。

2、调配处方时思想集中，认真执行“四查十对二把关”，药品陈列整齐规范，定 点定位，保持调整台桌面整洁

3、窗口药剂人员有责任监督处方质量，对不合格处方坚决拒绝发药，待修改核 对后，方可发药。

4、认真执行双检测，发药时应注明姓名、用法、用量、日期，并核对姓名、交 代清楚，方可发给病人，放药盘时要加强医嘱核对。

5、补充药品时，应核对存放品名、规格、剂量、并仔细检查药品质量，一旦发 现潮解，变质等及时清除。

6、分装药品由专人负责，药品及馐品上应注明药品名称、规格、数量及分装日 72

期。

7、认真贯彻执行药吕管理法，麻醉药品做到五专，统计药品日结月清，发现误 差及时查清。

8、自制制剂认真按制剂操作规程进行，称量必须经二人校对无误方可投料，并 经检验合格后方可使用。

9、加强安全防范措施，加强药品验收制度，保证抢救药品的应急供应。

10、加强职业教育，提高业务素质，确保用药定全有效。

11、为确保安全，药房重地非本院职工不得入内，不得在药房内会客

12、建立差错、事故登记制度，发生差错事故及时登记、汇报、讨论，并认真采 取补救措施。

西药入库验收制度

加强药品的入库验收工作，是保证药品质量，减少差错，防止假、劣药进入 医院，保证临床用药安全的主要措施。

一、药品验收目的 保证入库药品质量，数量准确、质量完好、防止不合格药品 数量准确、质量完好、说明书符合规定、包装无 和不符合药品包装规定要求的药品入库。

二、药品验收质量的基本要求 损、记录完整，交接清楚。

三、药品入库验收程序 药品入库时首先进入待验区，由药品库管员根据入库凭 证内容核对后，再按批号逐批进行质量抽查，并填写记录，合格后由库管员签名 交给计算机入库人员办理入库手续。

四、药品验收依据

1、二级质量标准 国产药品(包括中外合资药厂生产的药品)均应依据现行 《中华人民共和国药典》，中国药品监督管理局颁布的《药品标准》验收。

2、《进口药品管理办法》 直接从国外进口的药品必须依据《进口药品管 理办法》规定的质量标准，经药品监督管理局指定的药品检验机构检验合格，凭 上述单位出具的《进口药品检验报告书》验收。

3、药品购销合同

五、验收内容 药品入库验收的内容包括数量、质量及包装三个方面。购进国产药品、进口药品除按上述规定严格验收外，在 签订合同时，如另有质量要求和条款，亦应按合同规定验收。

1、数量验收

检查来货与入库通知单上所列的供货单位、药品名称、规格、生产厂家及数量是否相符，若有不符或破损应做好原始记录，并与有关部门联系，及时查明原因，以便按有关规定进行处理。

2、质量验收 外观质量验收(直觉判断法)主要检查项目有：看药品外观 有无变形、开裂、熔(溶)化、变色、结块、沉淀、混浊、霉变、污染、挥发等异 状；嗅药品有无异味、串味；听药品包装内有无异常撞击声；用手触摸，感觉药 品的干软、黏结、滑腻程度，经过看、触、听、嗅、尝等外观检查手段，发现异 状则应拒收该批药品。

3、包装验收 药品外包装必须印有药品名称、规格、“易碎”等储运图示

标志及特殊管理药品和外用药品的包装标志。内包装上应贴有标签，标签应符合 《药品生产质量管理规范》的有关要求。

六、验收注意事项

1、包装上印刷内容应符合国家有关规定 中文使用说明书。

2、进口药品要验收口岸药品检验所化验报告单复印件，并盖有销售单位红 色印章。

3、验收员必须对入库通知单所列的项目逐一核对品名、规格、数量、生产 批号、注册商标、有效期或使用期限、药品合格证等各项内容，全面进行验收，符合规定标准才能签字入库。验收中应按规定的方法开箱抽样验收，发现可疑的 批号，必要时应全部拆箱普验或按批号抽验。验收人员对入库药品按所列验收项 目进行验收后，应做好详细记录，并签名负责，记录应保存 5 年。

4、质量验收不合格，不准入库。不合格品要有明显红色标记。

5、麻醉药品、一类精神药品、毒性药品的验收按规定执行。在我国生产并销售的药品，其包

装、标签及说明书必须使用简体中文字；在我国市场销售的进口药品，必须附有

药剂科进修、实习人员管理制度

1、进修、实习人员在科主任和主管药师、药师的带领下做好实习工作。

2、进修、实习人员应严格遵守本科室各项规章制度，不迟到、不早退，严格执 行请销假制度；一日内由实习科室负责人批准，三日内由科主任批准，七日内报 医务科批准，未经批准擅离岗位者，一经发现，严肃处分。

3、进修、实习人员按照进修、实习计划轮转科室，未经科主任批准不得擅自变 更实习计划。

4、上班时间衣帽穿着整洁，不准干私活，不准看电视、玩游戏，不准将外人引 74

入药房内逗留、闲谈，不准在科室内打麻将、玩扑克、下棋等。

5、药房内药品不准外借，不准代销药品、代收现金，不准调换药品；未经科主 任批准私拿药品者，一律视为偷盗，将严肃处分。

6、在带教药师的指导下，参与药品调配和处方划价工作，但不得在处方上签字； 其所调配处方由本科室正式职工审核签字后方可发出，否则责任自负。

7、积极参与本科室的各项工作，包括日常的药品整理、卫生清扫、药品装卸等。

8、严格执行《药品管理法》及《麻醉药品管理条例》。

9、对药房工作人员要有礼貌，所有带教老师一律称呼老师，不得点名唤姓。

10、实习过程中如有什么问题，可与小组长或科主任交涉，保证实习质量，圆满 完成实习任务。

11、对违犯科室规章制度，不服从科主任分配的人员，科室将退回医务科，由医 务科处分。

12、进修、实习结束后，要做好自我实习鉴定，科主任将根据实习过程中的表现，客观公正的做出实习评价，并上报医务科。

药剂科岗位责任奖罚制度

我科已对科室的各个岗位规定了完善的奖罚措施，为将我们的窗口工作做的 更好，药品质量更优。特对计价、调剂、复核、发药，质量检查拟定以下惩罚措 施。1.计价：处方计价合格率大于 95%，每季度抽查一次，合格率每降 5%，每个调剂 人员罚金 30 元。中成药，西药误差±2%（金额）汤剂每剂允许误差±5%，（金额）。采取不定期抽查，发现一例划价不符合以上标准的处方，划价人当事人罚金 20 元。2.调剂：核对处方的药名、数量、剂量是否正确；中药调剂应称量，回戥分剂量 误差在±5%以内；处方出门差错率不大于万分之一。采取不定期抽查，发现一例 分剂量误差超标的处方，调剂人员罚金 20 元；发现一例以手代称的调剂人员罚 金 30 元。一年内有一次一般性的差错事故，不管医院作何处理，科室还要缴予 100 元的罚款，同时取消当事人当年的评模，评优资格，重大事故按医院有关规 定执行。

检验科主任职责

1.科主任是科主任负责制的行为人（责任者），是本科质量与安全管理和持续 改进第一责任人，应对院长负责对院长负责。在院长领导下，负责并完成本科的 临床检验、教学、科研、继续医学教育及行政管理工作。2.制定本科工作计划及发展规划，并组织实施，按期总结汇报，使达到医院的 目标和标准。3.按医院要求，参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受临时 指令性任务。4.在工作中贯彻以患者为中心的服务思想，负责本科人员的医德、医风教育和 国家发布的有关民法、刑法及医疗卫生管理法律、行政法规教育。5.贯彻执行医院的各项规章制度必要时，可组织制定具有本科特点、符合本学 科发展规律的规章制度。6.抓好科室质量管理工作，按照实验室标准化操作规程，不定期检查科内人员 的工作质量，努力开展各项实验室质量控制工作。7.制定不同层次人员的再教育计划。领导本科人员的业务训练和技术考核，提 出调动、任免、晋升、奖惩意见。8.组织本科人员学习、运用国内外先进经验、应用新技术，开展科学研究。积 极督促本科人员申报各级各类基金课题，并协调医疗工作与科研人员之间的关 系。9.确定本科人员的轮岗和值班。10.管理并合理使用医院指定部门保管和使用的各种设备和器械，避免造成不应 发生的损失。11.检查安全措施，严防差错事故。12.与临床科室联系，征求意见，改进工作。13.科副主任协助主任工作。在科主任长期外出时，经院长或主管副院长同意，负责科室全面工作。

检验师职责

1.在科主任领导下进行日常检验工作，并指导检验士和检验员进行工作。2.承担标本处理、登记、技术操作、核对检验结果等检验工作；特殊试剂的手 工配制；仪器的日常维护保养及定期检查校准，严防各种差错事故的发生。3.承担菌种、毒株、剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的申领、报销等工 76

作。4.积极参加继续医学教育，参与科学研究和技术革新项目，提高检验技术水平。5.承担指导学生检验实习工作。6.参加本专业各种质量控制工作。． 7.完成上级检验师交给的其它工作。

检验士职责

1．在科主任领导和上级技师的指导下进行日常检验工作。

2．协助检验师工作，做好仪器设备的维护保养。3．协同检验师做好物品、药品、器材的请领和保管，以及各种登记、统计工作。4．学习专业技术，参与培养进修、学习人员工作。5．参加标本的采集、登记和常规检验工作。

检验员职责 1．洗刷检验器材，做好消毒、灭菌工作，清理废弃污染物；打扫科室卫生。2．接收检验标本，传送检验报告。3．根据科室需要，安排非检验操作岗位的工作。

输血科主任职责

1．在院长的领导下，负责本科的检验、教学、科研及行政管理工作。2，制定本科工作，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3．督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程及各种安全措施，责成并督促各级人员做好登记、统计和消毒隔离工作。4．负责试剂、器材质量的认定、订购、请领和报销。5．参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。6．负责本科人员的业务训练、技术考核，提出升、调、奖、征意见。搞好进修、实习人员的培训及临床教学。7．安排本科人员岗位轮换和值班。8．制定本科的科研项目，检查进度，总结经验。学习使用国内外新技术，不断 改进各种检验方法。9．经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。负责排班及日常工作的安排和 月率统计报告。副主任检验师协助科主任做好业务技术管理指导工作。

输血科主管检验师职责

1．在科主任领导下，负责指导本科的检验、教学和科研工作。2．参加部分检验工作，并检查科内的检验质量，解决业务上复杂疑难问题。3．开展科研，指导教学工作。指导进修、实习人员的实习，做好科内各类技术 人员的培养提高

第二篇：医技科室工作制度

上海康宁门诊部

医技科室工作制度

一、检验科工作制度

(一)检验科应积极配合医疗、科研，开展新检验项目和技术革新，为临床服务。

(二)检验单由医生逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”。

(三)收集标本严格执行查对制度。标本不符合要求应重新采集。对不能立即检验的标本、要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。

(四)要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。

(五)特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用过的检验器具应立即清洗消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

(六)保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，确保无误方可使用。定期抽查检验质量。

(七)严格技术操作规程，建立室内质量控制制度，积极参加市，院级质量控制管理，保证检验质量。

(八)菌毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸及贵重仪器应指定专人特殊保管，定期检查。

二、放射科工作制度

(一)各项X线检查，须由临床医生详细填写申请单。急诊者应在申请单上注明“急”字样，并随到随查。各种特殊造影检查，应事先预约。

(二)重要摄片，由医师和技术员共同确定投影技术。特殊摄片和重要摄片，待观察X片合格后方嘱病人离开。

(三)重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。

(四)X线诊断要密切结合临床。X线是医疗工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。

(五)借阅照片要严格手续，由借片医师签名负责。院外借片应由医务科批准，并履行手续，以保证归还。

(六)严格查对制度，认真核对申请单，防止差错事故的发生。(七)每天集体阅片，研究诊断和投照技术，解决疑难问题，分析技术缺陷，不断提高工作质量。

(八)X线诊断报告一般当日尽快发出，X线报告力求文字简练、通顺、准确。

(九)认真做好X线防护，严格遵守操作规程。工作人员要定期进行健康检查。

(十)注意用电安全，X线机应专人管理、保养，定期进行检修并做好记录。

三、超声检查工作制度

(一)需做检查的病员，由医师填写检查申请单。

(二)危重病员检查，应有医护人员陪同或到床旁检查，出现阳性结果应当反复核查，病变图象应拍照记录，疑难病例应会同有关医师检诊。

(三)超声波室诊断报告由医师或技师书写并签名，必要时须经上级医师审签。

(四)超声图像照片一律由超声诊室统一保管。临床科借用办理借用手续。

(五)住院病员超声检查出现阳性结果或可疑的阳性所见时，应与临床科取得联系，坚持追踪随访，对误诊、漏诊的病例应组织全科讨论，总结经验教训，提高诊断质量。

(六)对各种仪器、设备指定专人管理，操作人员应遵守操作规程，定期维护和保养，并做好使用、维修记录，注意用电安全。(七)检查室应保持整洁，定期清扫、消毒。冬季应注意保暖，室内禁止吸烟。

四、心电图检查工作制度

(一)需做检查的病员，由医师填写检查申请单，须做床旁检查者应注明，申请做急诊心电图者，应及时安排检查。

(二)常规心电图报告于检查当日发出，急诊心电图检查完毕发初步报告，当天发正式报告，遇有疑难病例，应组织集体讨论或与临床医师共同研究及书写报告，必要时随时复查，书写报告时，应做到对图形分析认真，剪贴规范。

(三)对申请做运动试验的病员，应当严格掌握适应症，检查时须有医师在场，密切观察病情，并做好应急处置准备。

(四)遵守操作规程，要求图像基线稳定，图形完整，遇有特殊病例须增加导联检查。

(五)各种检查资料须归档统一保管，室内仪器、设备指定专人管理，每月对心电图进行一次检查调试，并做好使用、维修记录。(六)心电图室应保持整洁，定期清扫、消毒和更换被服，室内禁止吸烟，传染病员应专人负责险查，并做好消毒隔离工作。

第三篇：医技科室工作制度

上海康宁门诊部

医技科室工作制度

一、检验科工作制度

(一)检验科应积极配合医疗、科研，开展新检验项目和技术革新，为临床服务。

(二)检验单由医生逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”。

(三)收集标本严格执行查对制度。标本不符合要求应重新采集。对不能立即检验的标本、要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。

(四)要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。

(五)特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用过的检验器具应立即清洗消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

(六)保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，确保无误方可使用。定期抽查检验质量。

(七)严格技术操作规程，建立室内质量控制制度，积极参加市，院级质量控制管理，保证检验质量。

(八)菌毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸及贵重仪器应指定专

人特殊保管，定期检查。

二、放射科工作制度

(一)各项X线检查，须由临床医生详细填写申请单。急诊者应在申请单上注明“急”字样，并随到随查。各种特殊造影检查，应事先预约。

(二)重要摄片，由医师和技术员共同确定投影技术。特殊摄片和重要摄片，待观察X片合格后方嘱病人离开。

(三)重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。

(四)X线诊断要密切结合临床。X线是医疗工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。

(五)借阅照片要严格手续，由借片医师签名负责。院外借片应由医务科批准，并履行手续，以保证归还。

(六)严格查对制度，认真核对申请单，防止差错事故的发生。

(七)每天集体阅片，研究诊断和投照技术，解决疑难问题，分析技术缺陷，不断提高工作质量。

(八)X线诊断报告一般当日尽快发出，X线报告力求文字简练、通顺、准确。

(九)认真做好X线防护，严格遵守操作规程。工作人员要定期进行健康检查。

(十)注意用电安全，X线机应专人管理、保养，定期进行检修并做

好记录。

三、超声检查工作制度

(一)需做检查的病员，由医师填写检查申请单。

(二)危重病员检查，应有医护人员陪同或到床旁检查，出现阳性结果应当反复核查，病变图象应拍照记录，疑难病例应会同有关医师检诊。

(三)超声波室诊断报告由医师或技师书写并签名，必要时须经上级医师审签。

(四)超声图像照片一律由超声诊室统一保管。临床科借用办理借用手续。

(五)住院病员超声检查出现阳性结果或可疑的阳性所见时，应与临床科取得联系，坚持追踪随访，对误诊、漏诊的病例应组织全科讨论，总结经验教训，提高诊断质量。

(六)对各种仪器、设备指定专人管理，操作人员应遵守操作规程，定期维护和保养，并做好使用、维修记录，注意用电安全。

(七)检查室应保持整洁，定期清扫、消毒。冬季应注意保暖，室内禁止吸烟。

四、心电图检查工作制度

(一)需做检查的病员，由医师填写检查申请单，须做床旁检查者应注明，申请做急诊心电图者，应及时安排检查。

(二)常规心电图报告于检查当日发出，急诊心电图检查完毕发初

步报告，当天发正式报告，遇有疑难病例，应组织集体讨论或与临床医师共同研究及书写报告，必要时随时复查，书写报告时，应做到对图形分析认真，剪贴规范。

(三)对申请做运动试验的病员，应当严格掌握适应症，检查时须有医师在场，密切观察病情，并做好应急处置准备。

(四)遵守操作规程，要求图像基线稳定，图形完整，遇有特殊病例须增加导联检查。

(五)各种检查资料须归档统一保管，室内仪器、设备指定专人管理，每月对心电图进行一次检查调试，并做好使用、维修记录。

(六)心电图室应保持整洁，定期清扫、消毒和更换被服，室内禁止吸烟，传染病员应专人负责险查，并做好消毒隔离工作。

第四篇：医院各科室工作制度

医院各科室工作制度

书记职责

1.在上级党委的领导下，经常了解和检查党的方针、政策和医院党委支部决议的贯彻执行情况。

2.领导制定党的组织、宣传、统战、纪律检查、政治工作计划，组织实施并定期检查总结。

3.努力学习政治和业务，带头发扬党的优良传统和作风。

4.要深入调查研究，掌握全院的思想状况，有针对性地做好政治思想工作。5.充分发挥党支部其他成员和院长的作用，并积极帮助和支持他们开展工作。

院长职责

1.在上级和医院党委领导下，根据党的方针政策全面领导医院的工作，包括医疗、教学、科研、预防、人事、财务和总务等工作。

2.领导制订本院工作计划，按期布置、检查、总结工作，并向领导机关汇报。3.负责组织、检查医疗护理工作，定期深入门诊、病房，并采取积极有效措施，保证不断地提高医疗质量。

4.负责组织、检查临床教学、培养干部和业务技术学习。

5.负责领导、检查全院医学科学研究工作计划的拟订和贯彻执行情况，采取措施，促进研究工作的开展。

6.负责组织、检查本院担负的分级分工医疗工作和地段工作。

7.教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度。督促检查以岗位责任制为中心的规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。8.根据国家人事制度，组织领导医院工作人员的任免、奖惩、调动及提升等工作。

9.加强对后勤工作的领导，审查物质供应计划，检查督促财务收入开支，审查预决算，关心职工生活。

10.及时研究处理人民群众对医院工作的意见。

11.因事外出或缺勤时，得指定一位副院长代替院长职务。业务副院长职责

1.在院长领导下，分管全院的医疗、护理、医技等科室的工作。2.督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。

3.深入科室，了解和检查诊断、治疗和护理情况，必要时领导重危病员的会诊、抢救工作，定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗护理质量。

4.负责组织全院医务人员的业务技术学习和相关科室的业务指导工作。5.负责领导全院的医学科学研究工作。6.领导医疗业务、统计、病案工作。

7.负责组织、检查门诊、急诊工作，以及急重病员的入院情况。

8.负责组织、检查本院担负的分级分工医疗工作，指导所负担的机关、工厂等单位的职业并多发病的防治工作。

9.组织、检查本院门诊的转诊、会诊、疫情报告及医院预防保健和卫生宣教工作。

财务管理制度

1．认真贯彻执行国家的财经方针、政策，加强财务监督，严格财经纪律，财会人员要以身作则，奉公守法。

2．建立健全财务岗位责任制，组织合理收入，严格控制开支。凡是该收的要抓紧收回，凡不符合财务开支标准和开支计划的要拒付。临时必须的开支应按审批手续办理。

3．根据工作计划，正确编制和季度的财务计划，办理会计业务，按照规定上报会计月报、季报和年报表。加强经济管理，做好经济核算管理工作。

4．会计人员要及时清理债务和债务，防止拖欠，避免呆账。

5．医院对外所有开支均应取得合法的原始凭证(如发票、账单、收据等)。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后，经财务会计审核制单后，出纳付款结算。一切空白纸条，不能作为正式凭据。出差或因公借款，须经院领导批准，任务完成后及时办理结账报销手续。

6．财务人员应和其它有关科室密切配合，管好本院一切财产。

7．每日收入的现金要及时送存银行，编制日报表。收款收据存根及时复核，并签章。现金库存不得超过规定限额。

8．原始凭证、账本、工资清册、财务决算等核算资料，以及会计人员交接等均按财政部门规定办理。

护理工作制度

1．病房由护士全面负责管理，其他医生积极协助。

2．保持病房清洁卫生、舒适安全，注意通风保暖，每天至少清扫两次，每周至少消毒一次，并要做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3．新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸四次，连续三天；体温在37.5℃以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天旱晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次，七岁以下小儿酌情处置或按医嘱执行。

4．护士全面负责保管病房的物品与设备，要建立帐目，定期清点，做到帐物相符，如有遗失，须及时查找原因，按规定处理。

5．严格执行三查七对制度（三查：备药中查、备药前查、备药后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。

6．护士随时观察病人情况，随叫随到，对病人要热情。及时整理病案，完成护理记录。

7．定期向病员宣传讲解卫生知识，做好病人思想生活管理工作，并定期征求病人意见，改进病房工作和相关服务。

8．病人出院后，及时整理病房，撤走床单、被褥，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理，如为传染病人，即按传染病消毒制度处理。

急救与抢救工作制度

1．必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常值班接诊。对急诊病人，要立即组织医务人员积极抢救，不得拖延。

2． 凡急诊、重症病人需要住院治疗者，须在住院前先预交押金，如被救病人一时筹资困难时，可允许其在8小时内补交各种费用。

3．对抢救和急诊病人要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，24小时值班，随时观察和掌握病情变化，做好各项记录和交接班工作。不得以任何理由或借口拒收急、重、危症病人，或者延误病人救治。

4．及时向家属交待病人的病情变化及抢救情况，对一时诊断不清的危重病人，应立即组织医务人员进行会诊，经抢救病情稳定后速转上级医院治疗，不得延误时间，转院时要有1名医生带上抢救药品及器械，以防在路途发生事故。

5．平时要准备完善各类抢救药品、器材等，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。

6．如遇重大抢救病人，需立即报告院长，立即组织人员进行救治。凡涉及法律纠纷的病人，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。

门诊医生工作制度

1、热情接待病员，文明行医，礼貌待患，耐心解答问题，一般病员按挂号顺序就诊，急症病员优先就诊。

2、对急、危重病员就诊要立即组织抢救，对不能确诊或疗效不显著应及时请示上一级医师会诊。因条件制约不能诊治者，应立即组织转往上一级医院。

3、院领导定期检查门诊医师的医疗质量。

4、科学、合理用药，尽可能减轻病员负担。

5、严格执行疫情报告制度，按时限要求，及时填写疫情报告卡并做好登记上报等工作。

门诊护士工作制度

一、门诊护理人员，必须热爱本职工作，以高度的责任心和同情心对待病人，要讲文明礼貌、态度和蔼，待病人如亲人，全心全意为病人服务。

二、做好开诊前的准备工作，维持好门诊秩序，科学的组织安排病人就诊，按各科专业分诊，对老弱病残及行动不便的病人，优先照顾就诊，对危重及病情突变的病人配合医师采取积极有效的抢救措施。

三、门诊护理人员在门诊部、护理部领导下进行工作。选派高年资护士，并较长时间固定。

四、认真做好病人的预检分诊工作，对传染病人要按病种分类，安排隔离房间就诊，以防止交叉感染，诊断明确者转传染病医院治疗。

五、门诊环境要做到清洁、整齐，做好病人的就诊指导和卫生宣传工作，利用各种形式，根据不同季节宣传常见病、多发病的预防和治疗知识，提高人民群众的自我保护能力。

六、严格执行消毒隔离制度，诊室每天喷洒消毒液一次，桌椅、诊查台每天用消费液擦拭一次，医疗器械按规定流水线灭菌，防止交叉感染。

七、门诊护理人员，要负责各种医疗器械及各种医疗用品的保管、维修和补充，以利于医疗护理工作的顺利进行。

八、下班前要整理好室内物品，关好水电开关及门窗，防止意外事故的发生。

九、门诊护理人员必须做好本职工作，刻苦钻研业务，熟练掌握本科的各种护理技术操作，减少病人痛苦，提高护理质量。

收费室工作制度

一、收款处工作人员必须认真负责，对患者态度要和蔼，服务要热情，收付款要提高工作效率，减少患者排队时间。

二、开出的收据字迹要清楚，留好存根，以便复核和备查，对于在收费环节上弄虚作假，徇私舞弊，随意更改，截留收费收据（含姓名、日期、金额、类别等）违反财经纪律的行为，如查出除按违反金额的大小罚款外，还要扣除全月奖金、津贴，重者解除工作合同，交院办处理。

三、要严格执行交接班制度，交班时室内物品要交清。收费要日结日清，所收现金，住院结帐单同收据要及时交会计室。

四、遵守财经纪律，遵守财务制度，收款人员不准挪用公款。

五、禁止无关人员进入收费处，不准在收费处会客和办理无关事务。工作或值班时短时离开要锁好门窗，以防以外发生。

六、要按时到岗，坚守岗位，经常保持室内外清洁卫生。

七、具体细节接收费室工作管理细则和补充规定执行。

手术室工作制度

一、为严格执行无菌技术操作，除参加手术的医疗人员和有关工作人员外，其他人员一律不准进入手术室（包括直系亲属）。患有呼吸道感染，面部、颈部、手部有创口或炎症者，不可进入手术室，更不能参加手术。

二、手术室内不可随意跑动或打闹，不可高声谈笑、喊叫，严禁吸烟，保持肃静。

三、凡进入手术室人员，必须按规定更换手术室专用的手术衣裤、口罩、帽子、鞋等。穿戴时头发、衣袖不得外露，口罩应遮住鼻孔。外出时更换指定的外出鞋。

四、手术室工作人员，应坚守工作岗位，不得撤离、接私人电话和会客，遇有特殊情况必须和护士长联系，把工作妥善安排后，方准离开。除特殊情况外，手术进行中的医生，一概不给传呼。

药房工作制度

1．对待病人态度要热情和蔼，及时准确划价、不得无故延误病人，急诊处方须随到随配。

2．按照分工，负责药品的预算、保管、采购、登记、统计及处方的调配工作。

3．认真执行规章制度，严格管理毒、麻、限剧药、贵重药品。

4．调配处方时要严格执行三查四对制度（三查：查药品配方、用法、禁忌。四对：对药方、剂量、含量、用途）。

5．配方时应细心认真，不得修改处方。

6．不能私自收费，更不能欠费或不交费取药。

7．药房应经常保持清洁卫生，药品摆放整齐。

8．及时检查药品质量、效期，加强药品管理。

处置室工作制度

一、进入本室医务人员要衣帽整洁，非处置的医护人员禁止入内。

二、护士在操作前必须戴口罩、洗手，必要时用消毒液浸泡双手。严格执行 无菌技术操作和按配伍禁忌使用药物。

三、治疗室内的无菌器械、容器、敷料包等应定时更换，并按规定时间灭菌。

四、严格区分有菌区、清洁区和无菌区，并有明显标志记，物品用后定位放 置，使用后及时更换补充。

五、药柜应指定专人管理，负责药品的领取、供应和保管工作。根据药品的 种类、性质，内、外用药分别放置，并按字母顺序定位放置，标记明显，每日检 查，增补，保证随时应用。

六、定期检查药品数量与质量，防止积压和变质，如沉淀、过期，严禁使用，标签不洁涂改，应严禁使用。

七、严格执行药品交接班制度，急救药品经常检查、补充。

八、室内清洁柜、无菌柜、有菌柜、治疗车等每周彻底用消毒液清拭一次。无菌持物钳和镊子每周灭菌二次，浸泡液每日更换一次，棉签应在灭菌有效期内。镊子罐、镊子、持物钳也可高压灭菌后，放入无菌干燥容器内，每日更换二次。

九、特殊感染处置物品与一般处置所用物品应区别放置，分别处理，防止 交叉感染，并每月进行空气培养。

十、室内通风换气，每日用紫外线进行消毒二次，每次 30 分钟，每周用 乳酸、戊二醛或过氧乙酸消毒一次。

十一、经常保持室内清洁整齐，交接班应彻底打扫卫生，室内卫生用具专用。废弃物不能倒入生活垃圾内。

注射室工作制度

一、凡各种注射治疗应按医嘱（医生出据的注射单或输液单）执行。

对可能引起过敏的药物，使用前必须按规定做好过敏试验。

二、严格执行查对制度。对病员热情、关心、体贴。

三、密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。

四、严格执行无菌操作规程，穿戴整齐，操作时应带好口罩、帽子。器械要定期消毒，保持消毒掖的有效浓度；注射应做到一人一针一管，严防差错事故的发生。

五、抢救药品、器械要定点放置、定期检查，过期更换；用后及时补充。

六、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

七、保持室内清洁、整齐，室内每天消毒，并记录在册。

八、医用废弃物不能放入生活垃圾；使用过的一次性物品（空针、输液器、针头）要毁形、浸泡后集中处理，浸泡液每周更换一次，并做好记录。

观察室工作制度

1、观察室留观病员由门诊医师，护理负责。轮流值班，认真观察病情变化，及时出理，需要住院治疗者及时办理入院手续。

2、观察室设一定数量床位，按床编号，挂床头牌，病员离院时应更换卫生被服，并进行消毒。

3、建立观察记录，及时记录病情变化，检查治疗，护理情况留观病员入院后，其观察记录，随住院病案保管，入院的观察记录在门诊保管，一般保管一年。

4、留观察病员的管理同住院病员，生活不能自理或病情需要陪护者，可留陪护。

中医科工作制度

一、中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房工作。

二、中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助

三、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。

四、积极弘扬中医的特长，如针灸、推拿、正骨、男科、妇科、皮肤科等，设专科门诊方便群众就医。

五、院外处方，原则上不转抄，只能供参考。医师未见患者，一概不得开处方和抄方。

六、对于特殊的煎药方法及服药时间，医师要向患者交代清楚，并在处方上注明。

七、中医治疗的住院患者，是否需要随诊，由会诊医师确定，并认真做好记录，定期随诊。各科中医随诊的患者，出院前三天经治医师通知随诊医师停开中药，以免造成浪费。

八、在弘扬中医特长的同时，有选择地吸收和应用西医的成功经验，不断探索中西医结合治病的新路子。

理疗室工作制度

1.凡需理疗者，由医师填写治疗申请单，经理疗医师检诊后，确定治疗种类与疗程。

2.严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项；治疗中细心观察，发现异常及时处理；治疗后认真记录。3.理疗工作人员应经常深入病房，了解病情，观察疗效，介绍理疗方法，更好地发挥物理治疗作用。对不能搬动的住院病人，可到床边会诊及治疗。

4.疗程结束后，应及时作出小结，存入病历供临床科参考。需继续治疗，应与理疗医师研究决定。特殊原因需中断治疗要及时通知。5.进行高频治疗时，应除去病员身上一切金属物，注意地面与病员的隔离。病员和操作者在进行治疗时，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。超高频率治疗器材，电疗前，必须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用，大型超短波禁用单极法。治疗中病员不得触摸机器。下班时，所有理疗器械一律切断电源。

6.爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期检查维修。要避免震动损坏电子管和紫外线灯管。理疗机器每次治疗后应有数分钟的休息。

放射科(室)工作制度

1、各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单，急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。

2、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片的重要摄片，待观察湿片合格方嘱病人离开。

3、重危或做特殊造影的病人，必要时应山医师携带急救药品陪同检查对不宜搬运的病人应到床旁检查。

4、X线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断，应经上级医师签名。

5、X线是医院工作的原始记录，医学、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管、借阅照片填写借片单，并有经治医师签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。

6、每天集体阅片，经常研究诊断和投影技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

7、严格遵守操作规程，做好防护工作，工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

8、注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。

医院总务科工作制度

1、坚持为临床、教学、科研、职工和病人服务的宗旨，树立良好的职业道德，为医教研提供全方位的服务，做好后勤保障工作。

2、坚持每周查房制度，征求意见，发现问题，按照优质、及时、节约的原则为科室解决问题。

3、主动为医疗一线服务，水、电、气要保证三通（水通、电通、气通），无两漏（漏水、漏电），保证三下（下收、下送、下修）。实行24小时值班制度，出现故障及时处理。

4、对全院房产、家俱、设备等固定资产设专人管理，并坚持建帐、立档制度。

5、对全院环境卫生设专人管理，垃圾集中堆放，日产日清，废弃物品及时送市医疗垃圾处理中心焚烧处理。

6、对后勤重点部门进行指导性工作，发现问题及时解决，重大问题及时向领导汇报，以便妥善得到解决。

7、发扬艰苦奋斗的传统，勤俭办院，开展修旧利废、增收节支活动。

8、配合保卫科定期进行安全检查，搞好防火、防盗等防范措施的落实。

9、做好本科室文书及设备技术档案管理等资料的登记、保管、使用、整理归档的管理工作。

10、转变思想观念、工作作风和服务态度，克服形式主义和官僚主义，把行政后勤为一线服务、医技为临床服务、全院为病人服务真正落实到实处。

供应室消毒室工作制度

一、负责全院各种器械的消毒灭菌，保证消毒供应工作顺利进行。

二、严格执行压力蒸汽灭菌器的操作规程及各项规章制度。

三、每日均应进行灭菌效果检测，监测灭菌的压力，温度和时间，每周做生物监测一次并有记录。

四、灭菌后物品必须干燥。

五、室内严格区分有菌区、无菌区、特殊污染区。

六、负责各种代消物品的灭菌工作。

七、保持室内清洁整齐。

八、负责高压灭菌器的清洁与保养。

内镜室工作制度

一、热情接待病人，预约检查时间，向病人宣传窥镜检查的知识和检查全、前注意事项，解除病员思想顾虑，使患者配合检查。

二、按预约时间给病员检查，如遇特殊情况更改检查时间，应检前通知病员。

三、严格执行检查操作规程，准确书写检查过程单，在检查过程中发现有恶变情况，注意保护性医疗。

四、加强与各科室联系，互相探讨临床病例的有关问题，不断提高诊断水平，做好各种记录。

五、严格执行消毒隔离制度，严防院内交叉感染，爱护医疗仪器，定期保养维修，注意安全，防止差错。

心电图室工作制度

1、在医务部和门诊部主任领导下，做好本科各项工作。

2、检查前应仔细阅读申请单，了解病情，并嘱病员作好必要的准备。

3、坚守工作岗位，随时方便病员，急重病员随到随做或直接去病床检查。

4、严格遵守操作规程，作图仔细、清晰、标好导联。

5、分析图纸需认真测量，及时正确报告检查结果，如遇到疑难病例或与诊断有分歧的心电图，请教上级医师共同讨论，并与临床医师联系，结合临床作出正确诊断，防止差错发生。

6、管理和爱护仪器，定期保养，维护并做好记录。

7、检查记录应保留，建立档案，借用时必须登记。住院医生岗位职责

1、在科主任及上级医师指导下，认真做好各项医疗工作，具有良好的服务意识和服务态度。

2、对所管病员全面负责，参加交接班晨会；做好主治医师查房前的准备，查房时详细汇报病员的病情，提出诊治意见；严格执行上级医师的诊治决定；密切观察病情变化；请其他科室会诊时，应陪同诊视；下班时应遵守交班制度，危重病人应当面交班或床边交班；严格执行值班制度。

3、认真写好书面文书，在24小时内完成新病人的入院录；写好病程录，一般病人二——三天一次，危重病人随时记录；每月撰写依次阶段小结，对手术病人要作好术前谈话记录、术前小结和手术记录，手术记录必须在术后及时完成；及时完成出院病人的出院小结，填好病史首页。

4、向上级医师及时报告所分管的病人诊断、治疗情况及病情变化，提出需要转科或出院的意见，遇有疑难病例及时请示上级医师，不得推诿病人甚至贻误病情

5、认真执行医院的各项规章制度和技术操作常规，操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，不断提高服务质量和医疗质量，严防医疗差错事故的发生。

6、遵守院纪院规，坚守工作岗位，上班时不随便离开工作岗位，及时查阅检查报告，及时处理病人的病情变化。

病房管理制度

1,病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免操音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

4统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。保持病房卫生清洁，注意通风，每日至少清洁两次，每周大清扫一次。6 医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。

发热门诊工作制度

1、对前来就诊的发热病人详细询问有无流感及其它传染病接触史，进行流行病学调查及体格检查，以作出初步诊断。

2、对流感及流感样病例要进行认真登记，同时报告专职疫情管理人员进行标本采集，将采集的标本送县人民医院实验室进行病毒分离鉴定。

3、值班医师要认真做好门诊工作日志、传染病登记本的登记工作，并每日进行常规消毒，保持发热门诊各室内清洁整齐。

4、诊室每天进行两次紫外线消毒、两次过氧乙酸消毒地面、物品表面。

5、遇有疑难病症，及时会诊，以免延误病情。

6、医护人员必须严格按消毒隔离制度着装，避免感染。下班时，用“84”消毒液浸泡双手，认真清洗。

7、医务人员在岗时必须穿隔离服、戴12层棉纱或其他有效防护口罩、帽子、眼镜、手套等防护工具。

8、诊室必须保证通风良好，保持清洁。

9、医务人员接触病人（含疑似病人）后，要及时更换全套防护物品。

10、必须做好病人转运交接记录。

11、凡发热病人(体温38℃以上者)一律查血项。

肠道门诊工作制度

1、每年5月至10月开设腹泻病门诊，要求专人、专室、专设备，24小时值班。

2、严格执行各项诊疗技术操作规范和消毒隔离制度。

3、腹泻病门诊只准接诊腹泻病人，不得接诊其他病人。

4、做好腹泻病人的就诊专册登记；需抢救治疗及留床观察病人另做详细病历记录。

5、做好腹泻病人监测与统计工作，做到“逢泻必检、逢疫必报”。

6、对中、重型腹泻病人应在门诊积极抢救治疗或留床观察。

7、对漏报、瞒报、缓报疫情的，依法追究个人责任。

传染病留观室制度

1.疑有传染病疾病须流管室治疗的病人，自发现时起至转院前，须在留观室留观，留观室病人需戴口罩。

2.留观病人必须服从医师的安排与治疗，有事外出，必须得到医师同意。3.未经医师同意，不得任意在留观室内休息。4.对留观室病人要给予关心，稳定期情绪。

5.留观室的工作人员严格按消毒隔离制度工作，使用后的体温计按消---洗---消程序处理。

6.病人离开后，使用还有效氯2000毫克/升消毒液对物品，地面进行消毒并开窗通风。

第五篇：医技科室工作制度

目 录

医技科室工作制度—11 项

一、检验科工作制度

二、输血科/血库工作制度

三、中心实验室管理制度

四、病理科工作制度（82-52）

五、临床检验危急值报告制度（新增）

六.临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度（新增）

七、医学影像科（室）工作制度（82-46）

八、放射治疗科（室）工作制度（82-47）

八、核医学科工作制度（82-48）

九、特殊检查室工作制度（82-49）

十、理疗科工作制度（82-50）

十一、针灸室工作制度（82-51）

一、检验科工作制度

1、在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临 床检验服务质量与安全管理的第一责任者。承担医院临床诊疗的常规检验 项目。

2、贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全 管理条例》等相关法律、法规和规章、规范。制定相应的工作制度与规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。有计划对在职人员进 行技能培训及考核。

3、定期讨论在贯彻医院（检验方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标 过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。

5、检验申请单（含电子申请单）由医师逐项清楚填写,急诊检验应有特殊标 志，检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。

6、接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。

7、建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告 授权制度和审签、发放制度（检验报告双签，急诊报告除外。电子签名有 效），建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全。检验科应明确出报 告时间并在规定时间内发出报告。

8、登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，签名后发出检验报告。检验结果有疑问时，应重复检验，并与临床科室联 系。对于超过临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应及时报告临 床医护人员。

9、使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的分析 仪器及相关设备和项目进行校准；

10、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评 价活动。

11、配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。

12、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国 家有关规定执行。

13、加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全 防护工作，完善安全管理规章制度并组织落实。

14、应征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需 要，采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。

二、输血科/血库工作制度

1、在医院临床输血管理委员会的领导下，实行科主任负责制，健全科室管 理制度，加强对输血科工作人员依法管理血液的宣传,科主任是医院输血 管理的第一责任者。

2、贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血 技术规范》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规 和规章、规范，制定相应的工作管理制度与标准操作规程（技术、设备），由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作。有计划对在职人员 进行技能培训及考核。

3、定期讨论在贯彻医院（输血方面）的质量方针和落实质量目标、质量指 标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4、在医院“临床输血管理委员会”的领导下加强对临床用血的监督管理。加强对医院临床用血科室医师依法用血的宣传, 明确血液是有限的宝贵 资源,要树立科学、合理、安全的输血理念，强化临床医生全面血液保护 的意识,严格掌握临床输血指征，实施全面血液保护措施，积极开展自体 输血工作,保证科学合理用血。

5、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。

6、加强对输血申请管理。明确输血申请医师资格，规定申请医师履行输血 告知义务，要求规范签署《输血治疗知情同意书》；明确术前备血、急 诊输血、特殊血型输血、血体输血及单采治疗申请的临床管理程序，保 障临床血液供应和治疗。

7、建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，确保输 血安全。

8、血液入库、核对、贮存。血液制品入库前要按照《临床输血技术规范》 规定内容认真核对验收； 要做好血液出入库、核对、领发的登记，有关 资料需保存十年（电子资料要有安全备份）；血液贮存按不同血型将不 同血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保存箱内，并有明显的标识。贮 存设备温度要进行安全监测。

9、建立并完善输血相容性检测实验室管理。包括：

（1）使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结 果的仪器及相关设备进行校准；

（2）建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系，开展室内质量 控制，参加室间质量评价活动。

（3）受血者配血试验的血标本必须是输血前3 天之内的。

（4）输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血 者和供血者ABO 血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误时可进行交叉配血。

（5）交叉配血前输血科或血库对备血标本可进行抗体筛检试验，如受 血者、供血者标本抗体筛检试验均为阴性，可采用快速交叉配血 试验方法进交叉配血。如未进行抗体筛检试验检测，交叉配血均 应使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血。输血科或血 库应根据临床治疗情况选择适宜的输血相容性检测方法，保证临 床治疗和抢救需要。

（6）完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。

10、建立血液发文放的工作流程，确保血液发放安全无误。

11、建立临床输血的管理流程，包括输血器具要求、输血前核对、输血观察、输血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记 录单保存等相关内容。

12、建立特殊用血管理办法，包括稀有血型、疑难配血者的特殊用血的知情 同意、配合性输血的原则、输血后效果评估等相关内容。

13、配合临床开展输血相关治疗工作，如单采治疗等。

14、大力开展自体输血技术，包括预贮式自体输血、急性等（高）容稀释式 自体输血和术中血液回收式自体输血技术。

三、中心实验室管理制度

1、在主管院长领导下，实行实验室主任负责制，健全科室管理制度，主要 职责是承担全院临床科研、研究生（即为非收费）实验项目，不承担临 床诊疗的常规（即为收费）检验项目。

2、中心实验室大型仪器设备（人民币10 万元以上）实行专人管理制度，建 立仪器档案。仪器负责人负责仪器的日常使用、保养、维修和仪器有关 的实验技术的指导。

3、大型仪器设备的资料由中心实验室统一归档保存。使用此类资料实行借 阅制度。未经实验室主任批准，此类资料不准复印，不准借出实验室。

4、仪器负责人负责指导使用者使用仪器设备，原则上由本室工作人员操作。使用者独立使用仪器必须经过技术培训和考核，并持有实验室负责人签 发的上岗证。

5、大型仪器设备必须建立作业指导书和保养制度，并有使用登记簿。仪器 负责人定期向主任报告仪器使用和运转情况。

6、仪器设备出现故障时，仪器负责人应立即向技师长、实验室主任报告，并负责与院医学工程部和厂家（公司）联系修理事宜。对于严重故障，仪器负责人必须向实验室主任呈递书面报告，说明造成故障的原因和责 任者，存入仪器设备档案。

7、仪器负责人根据医院各级课题负责人填写的“使用中心实验室仪器设备 申请书”中的实验内容和要求，指导科研人员使用有关的仪器设备。

8、工作人员具体负责本室的安全，包括仪器设备、水电、煤气及危毒试剂 的管理。

9、中心实验室可为本院承担的各级科研课题提供大型仪器设备和实验技术 服务。在满足本院科研工作需要的基础上，可向院外科研课题开放。

10、使用中心实验室实行课题管理制度。由课题第一负责人填写“使用中心 实验室申请书”，经主管部门批准后，列入中心实验室的工作计划。

11、使用中心实验室实行预约制度。使用者根据科研课题编号按规定提前填 写“使用中心实验室仪器设备预约单”，并按预定的日期和时间使用仪器。使用者取消预约实验须提前24 小时通知有关人员。

12、中心实验室根据仪器设备的性能规定由中心实验室技术人员操作仪器

或在技术人员指导下使用仪器，并认真填写使用记录。违反操作规程和 使用制度导致的仪器损坏，应追究当事人责任，并予以经济处罚。

13、使用中心实验室仪器设备的科研人员必须严格遵守有关规章制度，爱护仪器设备和实验场地设备，保持清洁卫生，服从实验室工作人员的安排。

四、病理科工作制度（82-52）

1.定期讨论在贯彻医院（病理方面）的质量方针和落实质量目标、质量指 标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

2.活体组织标本应按要求及时用固定液固定，并注明科别和患者姓名，填 好申请单中的要求项目后，一起及时送到病理科。

3.送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做术 中冷冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。

4.需检查肿瘤细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。盛检标本的用具必须干净，不得开运送，应放臵于密闭器具中，以防污 染误诊。

5.活检病理标本一般保存一个月，尸检大体标本保存三年。组织切片及蜡 块原则上与患者的病历同期保存和借用。有科研或教学价值的标本应分 类存档，长期保存。

6.诊断报告应由病理医师以在规定的时限内书面形式出具，并均应留副页 存档。活检诊断报告一般于三日内发出，细胞学诊断一日内发出报告，术中冷冻切片诊断在20—40 分钟内发报告。需做特殊检查、会诊等的病 例可适当延长发报告时间。

7.院外持病理切片会诊者，应办理会诊手续，做出诊断后发正式会诊报告 以示负责。

8.院内医师仅可借阅与负责治疗患者的切片，并需办理登记手续，院外借 切片需凭医疗单位证明，需经本院医疗管理部门备案。蜡块原则上不外 借，特殊情况者需经本院医疗管理部门批准。

9.病理医师应与临床医师密切保持联系，有条件（三级医院）的病理科应 与临床科室联合，定期与不定期组织临床病例（病理）讨论会，以提高 诊疗质量。

10.对临床需要而又未开设的病理服务项目，应与上级医院或具备项目资质 的医院建立院际委托实验室，拓宽服务面。11.尸检按《解剖尸体规则》等有关规定执行。

五、临床检验危急值报告制度（新增）

1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险 的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预 措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳 抢救机会。

2、医院要建立危急检验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表 进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院患者群体 的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标 本。

3、建立实验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序，并在《检验危急值 结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果（必要时）、临床联系人、联系电话、联 系时间（min）、报告人、备注等项目）。

4、医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年 至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危 急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。

5、临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。

六.临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度（新增）

1、根据临床实验（检验、病理）部门制定的标本采集规范（包括对患者的 准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容），要对相关员工进行教育与培训，使其能知晓和遵循，避免由于标本采集 与运送等分析前因素而影响检测质量。

2、标本采集前做好事前向病人告知，正确识别病人无误，按照正确的标本 采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。

3、采集到的标本应有唯一性的识别标志，有条件的医院应推行条形码识别 系统。

4、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时 间的延缓等因素，而影响标本检测结果的真实性。

5、临床实验（检验、病理）室应建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确 处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报 送临床，危及救治质量与病人安全。

6、为确保生物安全性与严防医院感染，使用合格的标本运送箱，加盖封闭 放臵标本及运送，符合生物安全性要求。应根据不同的检查项目将标本 分开放臵于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放臵盛放标本工具应 加盖密闭，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。

7、具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。

8、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻 底清洗双手，防止污染。

9、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧 急意外事件时，有紧急处理的程序与措施，相关人员均应知晓。

七、医学影像科（室）工作制度（82-46）

1、定期讨论在贯彻医院（医学影像方面）的质量方针和落实质量目标、质量 指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

2、各项Ｘ线、CT、MRI 检查，凭临床医师详细填写申请单进行检查。急诊病 人随到随检即时报告。各种特殊造影检查，应事先预约。

3、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解 病情。

4、建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准，重要摄片，由医师和 技术员共同确定投照部位及技术。特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格 后方嘱病人离开。建立病人确认程序，确保检查正确无误，保障病人安全。

5、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不 宜搬动的病人应到床旁检查，要确认病人造影剂过敏史。

6、按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，Ｘ线诊断要密切结合临 床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。

7、Ｘ线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部Ｘ 线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并 有经治医师签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以 保证归还。

8、每天由上级医师主持的集体读片制，确保诊断质量，经常研究诊断和投照 技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

9、严格遵守操作规程，确实做好操作人员及患者的放射防护工作，保护患者 的隐私。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

10、注意用电安全，严防差错事故。Ｘ线机应指定专人保养，定期 进行检修。

八、放射治疗科（室）工作制度（82-47）

1、定期讨论在贯彻医院（放射治疗方面）的质量方针和落实质量目标、质量 指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件

2、凡需放射治疗的病员，由医师填写治疗申请单，携带病历及临床各种检查 资料（如Ｘ光片等），经放射治疗医师诊查，书写放射治疗病历，制定放 射治疗计划，精确定位和填写放射治疗处方后，即可进行放射治疗。

3、治疗室的工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情，介绍放射注意事项，观察疗效和放射反应。

4、治疗中要经常检查病员，掌握病情发展变化，并积极采取综合治疗措施，科主任、主任医师和主治医师要定期检查，会诊疑难病例，不断提高医疗 质量。

5、治疗结束后，要及时作好总结，并告知病员注意事项。治疗病历要妥善长 期保管。

6、放射治疗后的病员，每半年要随诊或随访一次，以了解病情，巩固疗效。

7、对放射治疗设备要进行清洁、保养和定期检修。

8、严格执行《放射防护规定》，做好防护保健工作。

八、核医学科工作制度（82-48）

1、定期讨论在贯彻医院（核医学方面）的质量方针和落实质量目标、质量指 标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件

2、凡需放射性同位素检查、治疗的病员，由临床科医师填写申请单，严格掌 握适应症和禁忌症，详细介绍病情，办理预约手续。做好登记、建卡工作，统一保管资料，定期追踪观察。

3、同位素仪器的使用、药品的分装、投药，均应严格执行操作规程，防止扩 大污染和差错事故。

4、病员使用同位素前，应有严格患者识别规范，要核对品种、剂量、用法，准确无误后在实验室内使用。对应用不同同位素的病员，应分开病室。

5、经常对机器进行清洁、保养，每月进行一次检修。

6、严格执行放射性同位素制剂的有关管理规定。放射性同位素应有专人保 管。建立并执行来药登记、核实制度，存放于专用储藏室内。设立专用登

记本，定期清点，严格交接手续，如有疑问，应马上报告科主任和院领导进行清查。

7、同位素科必须有急救药品、设备。医师要掌握抢救技能。

8、对防护用具、放射性废物及被污染的一切物品，必须按有关规定进行妥善 管理和处臵，并有应急处理的预案。

9、每天由上级医师主持的集体读片制，确保诊断质量，经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

10、按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，核医学诊断要密切结 合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。

11、按《放射防护规定》做好防护和保健工作。

九、特殊检查室工作制度（82-49）

1、定期讨论在贯彻医院（特殊检查方面）的质量方针和落实质量目标、质量 指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件

2、特殊检查包括心电图、基础代谢、超声波、脑电图、脑血流图、肌电图、超声心动图、内窥镜、肺功能检查等。

3、需作检查的病员，由临床医师填写申请单，必要时经上级医师同意，检诊 医师在检查前应详细阅读申请单，了解病员是否按要求做好准备。危重病 员检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交待 注意事项。发现有患传染病患者，应排于最后检查，检查完毕严密消毒仪 器和用具。

4、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解 病情，5、及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。

6、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测。

7、各种检查记录应保管好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。

8、按规定的时限，由执业医师按规范书写检查报告，要密切结合临床。进修 或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。

9、内窥镜及附设器材要经严格的分类清洗、消毒后方可用于患者

10、建立检查项目质量控制制度、程序与评价体系，有条件的科

（室）每天由上级医师主持的集体读图制，确保诊断质量，经常研究诊断 技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

十、理疗科工作制度（82-50）

1、定期讨论在贯彻医院（理疗方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标 过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件

2、凡需理疗者，由医师填写治疗申请单，经理疗科医师检诊后，确定治疗种 类与疗程。

3、严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项；治疗中细心观 察，发现异常及时处理；治疗后认真记录。

4、理疗工作人员应经常深入病房，了解病情，观察疗效，介绍理疗方法，更 好地发挥物理治疗作用。对不能搬动的住院病员，可到床边会诊及治疗。

5、疗程结束后，应及时作出小结，存入病历供临床科参考。需继续治疗时，应与理疗科研究确定。因故中断理疗，要及时通知理疗科。

6、进行高频治疗时，应除去病员身上一切金属物，注意地面与病员的隔离。病员和操作者在进行治疗时，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频 之所有机器应避免与地面接触。超高频率治疗器材，电疗前，必须检查导 线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用。大型超短波禁用 单极法。下班时，所有理疗器械一律切断电源。治疗中病员不得触摸机器。

7、爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期检查维修。要避免震动损 坏。理疗机器每次治疗后应有数分钟的休息。

8、体疗病员，由体疗医师及技术人员根据病情决定体疗种类。并对病员介绍 治疗作用及注意事项。

十一、针灸室工作制度（82-51）

1.严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染。

2.凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。取针时注意防 止漏针、断针。

3.采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。

4.使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。

5.经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。6.针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。