工伤申请认定样表

第一篇：工伤申请认定样表

工伤申请认定样表 XXX单位文件

XXX发【XXXX】X号

关于XXX工伤认定的申请

旗人力资源和社会保障局：

XXX于X年X月X日X时，在XXX地点，因为XXX事情受到工伤

XXX系我单位正式职工，且由单位在旗社保局办理了工伤保险手续，因此，为该人申请工伤认定结论。

此申请

XXX单位（公章）

X年X月X日

主题词：工伤

认定

申请

XXX单位办公室

X年X月X日印发

共印X份

第二篇：工伤认定申请

工伤认定申报程序：

（一）用人单位未按上述规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

（二）职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长（应当由省级劳动保障行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级劳动保障行政部门办理。用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担）。

（三）劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其直系亲属和该职工所在单位。劳动保障行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。

（四）劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，劳动保障行政部门不再进行调查核实。职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。

一、工伤认定申请：职工发生工伤或者患职业病的，用人单位应当自事故伤害发生之日或者被确诊为职业病之日起30日内，向本区劳动保障行政部门申报。用人单位不按规定申报的，工伤职工或者其亲属、工会组织在1年之内，也可以直接向劳动部门提出工伤认定申请。

二、提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申报登记表》、《工伤认定申请表》、《工伤申报证据清单》。并提交下列材料：

1、《劳动合同书》复印件，或确立事实劳动关系的有效证明，2、受伤害职工《职工居民身份证》复印件；

3、医疗机构出具的受伤害后诊断病历或职业病诊断书（或职业病诊断鉴定书）；

4、两人以上旁证证明（证人证言）

5、属于下列情况的还应提供相关证明材料：

（1）、因工外出期间，由于工作原因，受到交通事故或其它意外伤害的，需提交如“派工单”、“出差通知书”，或者其它能证明因工外出的“原始证明”材料；

（2）、属于上下班受机动车事故伤害的，需提交上下班的作息时间表、单位至职工居住地的正常路线图；公安交通管理部门的《交通事故责任认定书》和《交通事故损害赔偿调解书》；个人驾驶机动车发生交通事故的，需提供机动车驾驶证；

（3）、属于交通事肇事逃逸的，需提交公安交通管理部门的相关证明；

（4）、属于借用、劳务输出人员，需提交双方单位的协议书；借用或劳务输入单位的事故调查报告；并由劳动关系所在单位申报并提交劳动合同文本或其它建立劳动关系的有效证明；劳务输出职工名单（需经双方单位盖章确认）；

（5）直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，还需提交有效的委托证明、直系亲属关系证明；

（6）单位工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，还需提交单位工会介绍信、办理人身份证明；

6、区工伤申报经办部门在接到申诉人提供的材料后，认真审查，对材料完整、符合申报条件的，开具《受理通知书》，并报送苏州市劳动和社会保障局审查认定；对不符合工伤受理范围的，出具《不予受理通知书》。答：

1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

3、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，以取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。职工有前款第一、第二项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第三项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

律师解答：我国《劳动法》规定，劳动合同是劳动者与用人单位之间确立劳动关系，明确双方权利和义务的书面协议，建立劳动关系应当订立劳动合同。《劳动法》第十七条规定，订立和变更劳动合同，应当遵循平等自愿协商一致的原则。劳动合同的变更，实质上是当事人双方对尚未履行或尚未完全履行的劳动合同，依照法律规定的条件和程序，对原劳动合同在达成一致意见的基础上，进行修改或增删的法律行为。劳动合同的变更应当遵循平等自愿协商一致的原则，不得违反法律、行政法规的规定，任何一方不得擅自变更，否则要承担相应的法律责任。我国《劳动法》还规定了允许变更劳动合同的8种情形。劳动合同变更一般是协议变更，必须依照法律规定的程序变更，双方当事人就变更的内容及形式进行协商，达成一致意见，并签订协议。提出变更劳动合同的一方，给对方造成经济损失的，应当承担赔偿责任。我国《合同法》也规定，合同一经订立，除非导致合同无效的情形，当事人双方必须遵照执行，任何一方不得擅自变更，否则应承担损害赔偿责任。

所以，公司的规章制度不能变更劳动合同的约定。

员工被侵权时有3种解决途径：一是被用人单位侵权的、用人单位拖欠工资、不缴纳社会保险、不签订书面劳动合同的，员工可以到当地劳动保障监察机构投诉。二是，与用人单位发生劳动争议的，可以到当地劳动仲裁委员会申请仲裁；三是对仲裁结果不服的，可以向当地人民法院提起诉讼。

3、犯罪一切危害国家主权、领土完整和安全，分裂国家、颠覆人民民主专政的政权和推翻社会主义制度，破坏社会秩序和经济秩序，侵犯国有财产或者劳动群众集体所有的财产，侵犯公民私人所有的财产，侵犯公民的人身权利、民主权利和其他权利，以及其他危害社会的行为，依照法律应当受刑罚处罚的，都是犯罪，但是情节显著轻微危害不大的，不认为是犯罪。

5、构成犯罪的条件有（1）、犯罪客体，是指我国刑法所保护的而为犯罪行为所侵犯的社会主义社会关系。例如，盗窃罪是对国家、集体、公民个人财产权利的侵犯；（2）、犯罪的客观要件，是指犯罪活动的客观外在表现，其中包含危害行为、危害结果、犯罪危害行为与危害结果的因果关系以及犯罪的时间、地点、方法：（3）、犯罪的主体，是指具有刑事责任能力，实施犯罪行为的自然人或单位；（4）、犯罪的主观要件，是指行为人对自己所实施的危害行为及其危害结果所持的心理态度。

6、犯罪的行为可分为作为和不作为。作为是指以积极的活动实施刑法所禁止的危害社会的行为，是人的积极行为，如故意伤害行为、盗窃行为都属于作为的形式；而不作为是指应当实施并且能够实施某种行为而不实施的消极行为。这种形式的犯罪必须以行为人负有某种特定义务为前提的，如行为人将年老多病生活不能自理的父母抛弃于荒郊野外以此来逃避自己应尽的赡养老人的义务，则构成了遗弃罪。

7、根据中华人民共和国刑法第17条规定；已满十六周岁的人犯罪，应当负刑事责任。已满十四周岁不满十六周岁的人，犯故意杀人、故意伤害致人重伤或者死亡、强奸、抢劫、贩卖毒品、放火、爆炸、投毒罪的，应当负刑事责任。已满十四周岁不满十八周岁的人犯罪，应当从轻或者减轻处罚。因不满十六周岁不予刑事处罚的，责令他的家长或者监护人加以管教；在必要的时候，也可以由政府收容教养。

8、犯罪的主观方面主观表现为犯罪故意和过失。犯罪故意是指行为人明知自己的行为会发生危害社会的结果，并且希望或放任这种结果发生的一种心理态度，又可分为直接故意和间接故意两种。而犯罪过失是指行为人应当预见自己的行为可能发生危害社会的结果，因为疏忽大意而没有预见，或者已经预见而轻信能够避免，以至发生了危害社会的结果的心理态度，也可分为疏忽大意的过失和过于自信的过失。

9、直接故意：是指行为人明知自己的行为会发生危害社会的结果，并且希望这种结果发生的心理态度。一般表现为两个方面：一是明知某种危害结果的必然发生，并且希望这种结果发生的心理态度；二是明知某种危害结果的可能发生，并且希望这种结果发生的心理态度。

10、间接故意：是指行为人明知自己的行为可能发生危害社会的结果，并且放任这种结果发生的心理态度。间接故意具有两个特征：一是明知其行为可能发生危害社会的结果，二是对结果的发生持放任态度。

11、疏忽大意的过失：是指行为人应当预见自己的行为可能发生危害社会的结果，因为疏忽大意而没有预见，以致发生了这种结果的心理太度。

12、过于自信的过失：是指行为人已经预见到自己的行为可能发生危害社会的结果，由于轻信能够避免，以致发生了这种危害结果的心理态度。过于自信的过失有两个特征：一是行为人已经预见到自己的行为可能发生危害社会的结果，二是由于轻信能够避免，以致发生了这种结果。

13、正当防卫：为了使国家、公共利益、本人或者他人的人身、财产和其他合法权益免受正在进行的不法侵害，而采取的制止不法侵害的行为，对不法侵害人造成损害的，属于正当防卫，不负刑事责任。若要构成正当防卫必须具备以下四个条件：

（1）、正当防卫的目的条件，必须是为了保护国家、公共利益、本人或他人的人身、财产和其他权利免受不法侵害实施的防卫。

（2）、正当防卫的前提条件，必须是对不法侵害行为实施的防卫；

（3）、正当防卫的时间条件，必须是对正在进行的不法侵害行为实施的防卫。

（4）、正当防卫不能明显超过必要的限度。对于明显超过必要限度造成重大损害的，是防卫过当，应当负刑事责任。

15、盗窃罪是指以非法占有为目的，秘密窃取公私财物，数额较大或多次盗窃的行为。《中华人民共和国刑法》中规定：盗窃公私财物，数额较大或者多次盗窃的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产；有下列情形之一的，处无期徒刑或者死刑，并处没收财产：

22、中华人民共和国公民的人格尊严不受侵犯。禁止用任何方法对公民进行侮辱、诽谤和诬告陷害。

23、《中华人民共和国宪法》第五十三条明确规定：“中华人民共和国公民必须遵守宪法和法律，保守国家秘密，爱护公共财产，遵守劳动纪律，遵守公共秩序，尊重社会公德。第五十四条明确规定：“中华人民共和国公民有维护祖国的安全、荣誉和利益的义务，不得有危害祖国的安全、荣誉和利益的行为”。

36、侵犯人身权利的行为有四类。第一侵犯他人身心健康的行为；第二侵犯他人人身自由的行为；第三侵犯他人人格名誉的行为；第四侵犯他人通信自由的行为。

37、承担违反治安管理处罚责任年龄的规定有以下几种情形：①依法承担其违法行为全部法律后果的年龄，即达到法定责任年龄的是年满18岁以上的人。②依法应当从轻处罚的年龄已满14岁不满18岁的人，称之为不完全责任能力的人。③不满14岁的违反治安管理的人，是没有达到法定责任年龄的人，他们违反治安管理的行为，免予处罚。

38、醉酒的人违反治安管理应该受处罚的主要根据是①醉酒的人是有责任能力的；②行为人在醉酒前对自己的酒量是明知的，对自己醉酒后的行为是能够预见的，因而在其醉酒的状态下实施了违反治安管理的行为是能够预见的，因而在其醉酒的状态下实施了违反治安管理的行为具备主观上的错误。③醉酒完全是人为造成的，是可以避免和戒除的。因此，应予处罚。

39、侵犯公私财物的违反治安管理行为是指以非法占有为目的的，攫取公私财物的或者故意损坏公私财物，尚不够刑事处罚，而应当给予治安管理处罚的行为。侵犯公私财物包括：第一，偷窃、骗取、抢夺少量私财物的；第二，哄抢国家、集体、个人财物的；第三，敲诈勒索公私财物的；第四，故意损坏公私财物的。③条例第23条规定，侵犯公私财物的行为，处15日以下拘留或者警告，可以单处或者并处200元以下罚款。

40、违反治安管理的行为必须具有的特征：第一，必须具有社会危害性；第二，此行为必须是违反治安管理法律法规的行为；此行为必须是尚不够刑事处罚的行为，即具有不够刑罚处罚性。

43、治安秩序：是社会治安秩序或公共治安秩序中的一个重要组成部分，既公共秩序中涉及到公民人身权利、生命财产、社会生产、生活正常运转，以及国家政权的稳定等一系列具有重要影响的那一部分公共秩序。

47、治安管理的特点是：（1）治安管理是一种国家行政管理行为。（2）治安管理由公安机关负责实施，这是国家赋予公安机关的专门职能。（3）治安管理是公开的依法管理。（4）治安管理具有武装性质的行政管理行为。（5）治安管理必须依靠广大人民群众进行。

48、以下侵犯公私财物的行为，尚不够刑事处罚的可以处15日以下拘留或者警告：（1）偷窃、骗取、抢夺少量公物财物的。（2）哄抢国家、集体、个人财物的。（3）敲诈勒索公私财物的。（4）故意损坏公私财物的。

51、扰乱社会秩序、妨害公共安全、侵犯公民人身权利、侵犯公私财产，尚不够刑事处罚，应当给予治安管理处罚。

52、（扰乱车站、码头、民用航空站、市场、商场、公园、影剧院、娱乐场、运动场、展览馆或者其他公共场所）的秩序，尚不够刑事处罚的，处十五日以下拘留、二百元以下罚款或者警告。

53、严重不良行为是指（1）纠集他人结伙滋事，扰乱治安；（2）携带管制刀具，屡教不改；（3）多次拦截殴打他人或者强行索要他人财物；（4）传播淫秽的读物或者音像制品等；（5）进行淫乱或者色情、卖淫活动；（6）多次偷窃；（7）参与赌博，屡教不改；（8）吸食、注射毒品；（9）其他严重危害社会的行为。

58、刑法对故意伤害罪是怎麽规定的？

《中华人民共和国刑法》规定：“故意伤害他人身体的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。犯前款罪，致人重伤的，处三年以上十年以下有期徒刑；致人死亡或者以特别残忍手段致人重伤造成严重残疾的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑。本法另有规定的，依照规定。”

第三篇：工伤认定申请

工伤认定申请（交通事故）需提供哪些材料？

来源： 作者： 日期：09-05-13

一、用黑色水笔填写《工伤认定申请表》和《工伤申报证据清单》；

二、劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明（如：工资卡明细单、工资条、胸卡、考勤卡等复印件，原件需同时带好）；

三、受伤者身份证复印件；

四、首次门诊病历及拍片报告复印件或出院记录复印件，死亡的还需提供医学死亡证明、死者户籍所在地公安部门出具的户籍注销证明）；

五、属于因工外出期间，由于工作原因受到交通事故伤害的，需提交由用人单位开具的派工单或出差通知书或其他能证明因工外出的原始证明材料；

六、属于上下班途中受到机动车事故伤害的需提交：上下班的作息时间表；单位至家中正常路线图；个人驾驶机动车发生交通事故的，需提供本人机动车驾驶证复印件。属于暂住本市人员，还应提供租房协议或房东出具的租房证明、房东联系电话及其身份证复印件。

七、需提交公安交警部门出具的《交通事故认定书》，属于单方交通事故的，也应提交公安交警部门出具的交通事故证明。

八、属于交通事故肇事方逃逸的，需提供公安交警部门出具的《交通事故逃逸证明》。

九、受伤职工的劳动保障卡复印件，若为非本市户籍人员还需提交暂住证原件和复印件，并在《工伤认定申请表》备注一栏中注明劳动保障卡号和暂住证编号，未办理劳动保障卡的员工请先到本局结算中心大厅或企业所在地的劳动保障所办理劳动保障卡后再申请工伤认定。

十、证人证言２份及证人身份证复印件各１份

备注：以上资料需同时提供原件（备查）和复印件一份（存档）

第四篇：工伤认定申请

工伤认定申请

申请人：张爱玲，女，汉族，1976年7月14日出生，身份证号:***329,家住甘州区碱滩镇古城村五社。张爱玲系现代建材加气块厂职工。

被申请人：现代建材加气块厂

法定代表人：陈多有职务：经理

单位地址：甘州区党寨镇现代建材加气块厂（八公里处）

请 求 事 项

请求认定张爱玲2014年3月18日受伤事故为因工受伤。

事 实 和 理 由

2014年3月18日下午6点50分许，因单位职工加班，需要加餐，张爱玲接到单位通知要求做饭，因天色已晚，在压面过程中使得本人右手绞入电动压面机中，致使本人右手严重损伤，生活不能自理。医院诊断为，右手毁损伤、右手中指骨末节骨折、右小指软组织坏死。现中指及无名指使用克民针固定，小指软组织坏死已经截除。至3月25日，厂方不再缴纳医药费，迫使本人出院，在家中养伤。

此致

甘州区人力资源和社会保障局

申请人：张爱玲

二〇一四年四月三日

第五篇：工伤认定申请

工伤认定申请

设定依据

《工伤保险条例》（中华人民共和国国务院令第586号）第十七条第（一）款规定：“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。”

第十七条第（二）款规定：“用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。” 办理条件

（一）职工有下列情形之一的，可以申请工伤认定

1.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； 2.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； 3.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； 4.患职业病的；

5.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

6.在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

7.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的； 8.在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

9.职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

10.法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。所需材料目录

（一）用人单位申报工伤认定需提交的材料 1.《工伤认定申请表》1式2份。（附件1）

2.《劳动合同书》复印件1份；无劳动合同书的提供与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料；属劳务派遣的，需提供劳务派遣合同和劳务派遣协议、用工单位的工伤事故证明材料。

3.医疗机构出具的诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）复印件1份；属于死亡事故的，应提供医疗机构或者公安机关的《居民死亡医学证明书》和有关反映死亡事实的证明材料。

4.受伤害职工的身份证复印件1份。

5.受伤害职工的原始病历及住（入、出）院记录复印件1份。

6.用人单位工商营业执照复印件（或事业单位组织机构代码证复印件）1份。7.有下列情形之一的，还应当提交相应的证明材料：

（1）因履行工作职责遭受到暴力伤害的，提交公安机关的证明、人民法院的判决书或者其他有效证明；

（2）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或者其他有效证明；发生事故下落不明需认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文书；

（3）受到机动车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的法律文书或人民法院的生效裁决；不属于公安机关交通管理部门处理的，提交相关部门的证明；同时提供标注受伤害职工出发地、目的地、事故发生地的简易线路图；

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救记录和死亡证明等相关申请工伤认定的材料；

（5）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交事发地县级以上人民政府有关部门出具的有效证明；

（6）在参加用人单位举办的文体活动中受到伤害的，提交用人单位举办文体活动的相关证明材料；

（7）属于因战、因公负伤致残的退役军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认结论；（8）法律、法规、规章规定的其他材料。

（9）适用工伤认定简易程序的，除按上述要求提交材料外，还应提交《工伤认定简易程序申请表》1式4份。（附件2）

（二）个人申报工伤认定需提交的材料 1.《工伤认定申请表》1式1份。

2.劳动合同书复印件1份；如无书面劳动合同，则提供其他与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料。

3.医疗机构出具的诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）复印件1份；属于死亡事故的，应提供医疗机构或者公安机关的《居民死亡医学证明书》和有关反映死亡事实的证明材料、医院急救出诊记录。

4.用人单位工商营业执照复印件（事业单位组织机构代码证复印件）或工商行政部门企业登记电脑咨询单1份。

5.受伤害职工的身份证复印件1份。6.受伤害职工的原始病历复印件1份。

7.2名以上事故现场目击证人各自出据的书面证言，并附证人的身份证复印件。8.有下列情形之一的，还应当提交相应的证明材料：

（1）因履行工作职责遭受到暴力伤害的，提交公安机关的证明、人民法院的判决书或者其他有效证明；

（2）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或者其他有效证明；发生事故下落不明需认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文书；

（3）受到机动车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的证明；不属于公安机关交通管理部门处理的，提交相关部门的证明；同时提供标注受伤害职工出发地、目的地、事故发生地的简易线路图；

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救记录和死亡证明；

（5）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交事发地县级以上人民政府有关部门出具的有效证明；

（6）在参加用人单位举办的文体活动中受到伤害的，提交用人单位举办文体活动的相关证明材料；

（7）属于因战、因公负伤致残的退役军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认结论；

（8）由伤亡职工近亲属提出工伤认定申请的，应当提交与伤亡职工有近亲属关系的有效证明；

（9）法律、法规、规章规定的其他材料