医疗机构校验申请

第一篇：医疗机构校验申请

校 验 申 请

莲湖区卫生局：

根据医疗机构管理条例，有关医疗机构年度校验的规定，我诊所在2014年度医疗机构校验工作需要申请卫生局专家组进行现场评审。

现提出申请。

致

敬礼

西安莲湖黎娟诊所

2014年11月15日

第二篇：医疗机构校验申请资料

医疗机构校验申请资料签收单

（申请单位）：

今收到你单位送来下述医疗机构校验申请资料：

1、《医疗机构校验申请书》一式4份（）

2、《医疗机构执业许可证》副本（07年8月起第一次校验需交正本）（）

3、法人或负责人及卫生技术人员名单及执业、技术资格证书复印件

（）

4、医疗机构医疗用房产权证明或使用证明（）

5、具有法定资格的验资机构出具的验资证明或资产评估报告

（）

6、医疗机构主要仪器设备名录（）

7、本校验期执业总结（）内容包括：①医疗机构业务开展情况，包括《医疗机构基本标准》、医疗质量、医疗安全、医疗广告发布、经营管理等情况；（）

②法人、负责人、执业地点、诊疗科目、床位、执业人员等执业登记项目及变更情况；（）

③卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目和卫生行政部门批准设置的“中心”工作开展情况；（）

④大型医疗设备配置许可情况；（）⑤医疗机构开展医德医风教育和实行院务公开的情况；（）⑥发生医疗事故及重大医疗安全事件的报告处理情况。（）

签收人员签名： 年 月 日

注：本签收单一式两份，一份送申请人，一份留登记机关备案。医疗机构校验申请资料补正通知书

（行政区划简称）卫医校补〔〕 号

（申请单位）：

经查，你单位提交的医疗机构校验申请资料中尚缺少下列资料（内容）：

1、《医疗机构校验申请书》（）

2、《医疗机构执业许可证》副本（）

3、法人或负责人及卫生技术人员名单及执业、技术资格证书复印件

（）

4、医疗机构医疗用房产权证明或使用证明（）

5、验资证明或资产评估报告（）

6、医疗机构主要仪器设备名录（）

7、本校验期执业总结（）请你单位自收到本通知书后30日内（年 月 日前）将上述资料（内容）送至。

申请单位签名： 登记机关盖章：

年 月 日 年 月 日

注：本通知书一式两份，一份送申请人，一份留登记机关备案。医疗机构校验申请不予受理通知书

（行政区划简称）卫医校不受〔〕 号

（申请单位）：

经查，你单位提交的医疗机构校验申请资料不全或者不符合规定内容及形式，我厅（局）于 年 月 日出具了《医疗机构校验申请资料补正通知书》（编号），请你单位在 年 月 日前补正相关材料及内容，但你单位逾期未补正或者补正资料不完全（不符合规定内容及形式），我厅（局）决定不予受理你单位的校验申请。

申请单位签名： 登记机关盖章：

年 月 日 年 月 日

注：本通知书一式两份，一份送申请人，一份留登记机关备案。医疗机构校验申请受理通知书

（行政区划简称）卫医校受〔〕 号

（申请单位）：

经查，你单位提交的医疗机构校验申请资料齐全，符合相关规定，我厅（局）决定自今日起正式受理。

登记机关盖章：

年 月 日

注：本通知书一式两份，一份送申请人，一份留登记机关备案。

第三篇：医疗机构申请校验告知616

卫生行政许可文书

卫 生 行 政 许 可 告 知 书

卫

字〔 〕第号

＿＿＿＿＿＿＿：

依据《医疗机构管理条例》第十五条、第十六条、第十七条、第二十二条，《医疗机构校验管理办法》第七条。你单位申请医疗机构（校验、延续）应提供以下申报材料：

一、校验

1、《医疗机构校验申请书》；

2、《医疗机构执业许可证》副本原件和复印件；

3、医疗技术人员名录（包括姓名、执业资格、职务、所在科室）和《医疗机构执业人员登记表》（附身份证、资格证、执业证等复印件）；

4、一级医疗机构和门诊部提供诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表；

5、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况，特殊医疗技术项目开展情况；

6、申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健室卫生站的，提交附设药房（柜）的药品种类清单。

7、工作报告。

二、延续

1、《设置医疗机构申请书》；

2、《医疗机构申请执业登记注册书》；

3、医疗技术人员名录（包括姓名、执业资格、职务、所在科室）和《医疗机构执业人员登记表》（附身份证、资格证、执业证等复印件）；

4、一级医疗机构和门诊部提供诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表；

5、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况，特殊医疗技术项目开展情况；

6、工作报告；

7、申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健室卫生站的，提交附设药房（柜）的药品种类清单；

8、原《医疗机构执业许可证》及其副本。材料应用A4纸打（复）印（图纸除外），单位证件、文件、证明等逐页加盖公章，个人证件需分别提供原件和复印件，原件审核，复印件签字确认留存，按顺序装订，申报材料的各项内容真实、完整、清楚，不得涂改。申请人不得隐瞒有关情况或者提供虚假材料。

申请人签收： 准格尔旗卫生和计划生育局 年 月 日 年 月 日

第四篇：医疗机构申请校验提交材料

医疗机构申请校验提交材料及注意事项

医院、社区卫生服务中心提交材料：

（一）医疗机构申请校验登记注册书；

（二）医院申请（红头文件）；

（三）医疗机构上个校验周期的自查报告（红头文件），包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；

（四）法定代表人及主要负责人身份证复印件，所有卫生技术人员名册及其资格证书、执业证书复印件；

（五）医疗质量相关管理制度；

（六）执业登记项目变更及大型医疗设备配置许可情况；

（七）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；

（八）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；

（九）卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况；

（十）污水、污物处置情况说明；

（十一）供应室处置能力的情况说明；

（十二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；

（十三）《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术服务机构执业许可证》正、副本复印件；

（十四）申请办理医疗机构校验承诺书（承诺提交材料及相关情况真实性）；

（十五）《医疗机构执业许可证》有效期满者，还应提交医疗机构执业许可证换领新证申请；

（十六）工商营业执照正本、组织机构代码证正本复印件。

注意事项：各医疗卫生机构要按照医疗机构执业许可证上的发证时间在规定的时间内将所需材料准备齐全，按顺序整理装袋。申请单位按照“一机构一袋”自备牛皮纸档案袋，档案袋上用正楷字注明“**单位2016年校验申请”字样，并注明联系人、联系方式。请严格按照要求准备材料，否则区政务中心卫生局窗口将不予受理。医疗机构申请校验提交材料及注意事项

诊所、村站、医务室、门诊部提交材料：

（一）医疗机构申请校验登记注册书；

（二）医疗机构上个校验周期的自查报告（红头文件），包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；

（三）法定代表人及主要负责人身份证复印件，所有卫生技术人员名册及其资格证书、执业证书复印件；

（四）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（如果有）

（五）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（如果有）

（六）卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况；（如果有）

（七）污水、污物处置情况说明；

（八）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；

（九）《放射诊疗许可证》正、副本复印件；（如）

（十）申请办理医疗机构校验承诺书（承诺提交材料及相关情况真实性）；

（十一）《医疗机构执业许可证》有效期满者，还应提交医疗机构执业许可证换领新证申请；

（十二）工商营业执照正本、组织机构代码证正本复印件。

注意事项：各医疗卫生机构要按照医疗机构执业许可证上的发证时间在规定的时间内将所需材料准备齐全，按顺序整理装袋。申请单位按照“一机构一袋”自备牛皮纸档案袋，档案袋上用正楷字注明“**单位2017年校验申请”字样，并注明联系人、联系方式。请严格按照要求准备材料，否则区政务中心卫生局窗口将不予受理。

第五篇：医疗机构申请校验须提交材料

医疗机构申请校验须提交材料

根据沪卫法规[2006]5号关于下发《上海市医疗机构执业许可证校验管理暂行办法》的通知，申请校验须提交下列材料：

一、《上海市医疗机构执业许可证校验申请书》（含工作总结）；

二、《医疗机构执业许可证》正、副本原件；

三、注册在本医疗机构医师的《医师资格证书》复印件及《医师执

业证书》复印件；注册在本医疗机构护士的《护士执业证书》复印件；

注：复印件均须核实并加盖本医疗机构章

上海市##区卫生局卫生监督所