第一篇：卫生执法文书书写规范
第一章 总则
第一条
为规范卫生行政执法行为，保障公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国行政强制法》和有关法律法规，制定本规范。
第二条
本规范规定的文书适用于监督检查、监督抽检、行政强制、行政处罚等卫生行政执法活动。
第三条
规范确定的各类文书应当按照规定的要求使用。除本规范规定的文书样式外，省级卫生行政机关可以根据工作需要增加相应文书，并报卫生部备案。
第四条
制作的文书应当完整、准确、规范，符合相应的要求。文书中卫生行政机关的名称应当填写机关全称。
文书本身设定文号的，应当在文书标注的“文号”位置编写相应的文号，编号方法为：“地区简称＋卫＋执法类别＋执法性质＋„年份‟＋序号”。文书本身设定编号的，应当在文书标注的“编号：”后印制编号，编号方法为：“年份＋序号”。
第二章 制作要求
第五条
现场使用的文书应当按照规定的格式印制后填写。两联以上的文书应当使用无碳复写纸印制。
应当用黑色或者蓝黑色的水笔或者签字笔填写，保证字迹清楚、文字规范、文面清洁。因书写错误需要对文书进行修改的，应当用杠线划去修改处，在其上方或者接下处写上正确内容。对外使用的文书作出修改的，应当在改动处加盖校对章，或者由对方当事人签名或者盖章。文书也可以按照规范的格式打印。执法过程中需要利用手持移动执法设备现场打印文书的，在文书格式和内容不变的情况下，文书规格大小可以适当调整。
第六条
预先设定的文书栏目，应当逐项填写。摘要填写的，应当简明、完整、准确。签名和注明日期必须清楚无误。
第七条
调查询问所作的记录应当具体详细，涉及案件关键事实和重要线索的，应当尽量记录原话。不得使用推测性词句，以免发生词句歧义。对方位、状态及程度的描述记录，应当依次有序、准确清楚。
第八条
当场制作的现场笔录、询问笔录、陈述和申辩笔录、听证笔录等文书，应当在记录完成后注明“以下空白”，当场交由有关当事人审阅或者向当事人宣读，并由当事人签字确认。当事人认为记录有遗漏或者有差错的，应当提出补充和修改，在改动处签字或者用指纹、印鉴覆盖。当事人认为笔录所记录的内容真实无误的，应当在笔录上注明“以上笔录属实”并签名。当事人拒不签名的，应当注明情况。采取行政强制措施时，当事人不到场的，应当邀请见证人到场在现场笔录上签名或者盖章。
第九条
各类文书中有关共性栏目的填写方法：
文书本身设有“当事人”项目的，按照以下要求填写：是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。“案件来源”按照《卫生行政处罚程序》的规定要求填写。
文书首页不够记录时，可以续页记录，但首页及续页均应当有当事人签名并注明日期。
案由统一写法为当事人名称（姓名）＋具体违法行为＋案。如有多个违法行为，以主要的违法行为作为案由。文书本身设有“当事人”项目的，在填写案由时可以省略有关当事人的内容。
第十条
对外使用的文书本身设定签收栏的，在直接送达的情况下，应当由当事人直接签收。没有设定的，一般应当使用送达回执。
第十一条
产品样品采样记录，是采集用于鉴定检验的健康相关产品及其他产品的书面记录。采样记录应当写明被采样人、采样地址、采样方法、采样时间、采样目的等内容。样品基本情况应当写明样品名称、样品规格、样品数量、样品包装状况或者储存条件、样品的生产日期及批号、样品标注的生产或者进口代理单位、采集样品的具体地点。
第十二条
非产品样品采样记录，是从有关场所采集鉴定检验用样品的书面记录。非产品样品采样记录应当写明被采样人、采样地点、采样方法、采样时间、采样目的、采样设备或者仪器名称、采集样品名称、编号及份数。此外，还应当对被采集样品的物品或者场所的状况进行客观的描述。
第十三条
产品样品确认告知书，是实施卫生监督抽检的卫生行政机关为确认产品的真实生产或者进口代理单位，向标签标注的生产或者进口代理单位发出的文书。告知书应当写明样品的基本情况，采样日期、被采样单位或者地址、样品标识的生产或者进口代理单位及地址、生产日期或者批号、标识、规格、样品名称等内容。还应当告知确认的方式、时间、地点、联系人、联系电话、联系地址和邮政编码等，并告知逾期未回复确认的，视为对样品真实性无异议。
第十四条
检验结果告知书，是卫生行政机关将抽检不合格样品的检验结果告知相应当事人的文书。
告知书应当写明被检验的产品或者其他物品的名称，检验结果不符合国家有关卫生标准规定的情况，并告知当事人依照规定是否有申请复核的权利及提出复核申请的期限等内容。
第十五条
卫生监督意见书，是卫生行政机关制作的对被监督单位或者个人具有指导性或者指令性作用的文书。对存在违法事实，依法需要责令改正的，应当写明法律依据、改正期限及责令改正意见等内容。
第十六条
卫生行政执法事项审批表，是在作出证据先行登记保存、行政强制、行政处罚等行政决定前，由卫生行政机关负责人对拟作出的行政决定意见进行审查，并签署审批意见的文书。也适用于因情况紧急需要当场实施行政强制措施，事后补办批准手续的情形。审批表应当写明当事人、案由、申请审批事项、承办人处理意见、审核意见及部门负责人审批意见等。申请行政处罚审批时，申请审批事项中应当写明主要违法事实、证据、处罚理由及依据。申请证据先行登记保存、行政强制审批时，申请审批事项中应当写明原因及依据。
第十七条
卫生行政控制决定书，是卫生行政机关发现当事人生产经营的产品或者场所已经或者可能对人体健康产生危害，需要对物品或者场所采取控制措施时发出的文书。决定书应当写明当事人全称、控制的原因、控制的法律依据和作出处理决定的期限，对控制的物品或者场所应当写明物品或者场所的名称、控制地点、控制方式等内容。
第十八条
解除卫生行政控制决定书，是卫生行政机关确认被控制的物品或者场所不能或者不可能对人体健康构成危害时，决定对被控制的物品或者场所解除控制时发出的文书。决定书应当写明当事人全称及控制文书作出的时间及文号。
第十九条
查封、扣押决定书，是卫生行政机关为制止违法行为、防止证据毁损、避免危害发生、控制危险扩大，依法对涉案的场所、设施或者财物采取查封、扣押措施时发出的文书。决定书中应当写明当事人的姓名或者名称、地址，查封、扣押的理由、依据和期限，查封、扣押场所、设施或者财物的名称、数量等，并告知当事人申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限。对物品需要进行检测、检验、检疫或者技术鉴定的，应当告知当事人所需的时间，同时告知查封、扣押的期间不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定的期间。
第二十条
查封、扣押处理决定书，是卫生行政机关在规定的期限内对被采取查封、扣押行政强制措施的场所、设施或者财物作出处理决定时发出的文书。处理决定书应当写明当事人的姓名或者名称，查封扣押决定书作出的时间、文号及具体处理意见。
第二十一条
查封、扣押延期通知书，是因案情复杂，需要延长查封、扣押期限时发出的文书。延期通知书应当写明当事人的姓名或者名称，查封扣押的期限，并说明理由。
第二十二条
物品清单，是作出查封、扣押、没收物品等行政决定时，附于查封、扣押决定书，行政处罚决定书等文书后，用于登记相关物品所使用的文书。物品清单应当注明被附文书的名称及文号，并写明物品名称、数量、生产或进口代理单位、生产日期及批号等内容，由当事人、案件承办人签名。
第二十三条
公告，是指卫生行政机关为制止违法行为或者防止危害后果扩大，对当事人的违法行为依法采取执法行为并需要公众知晓或者配合时使用的文书。公告应当写明违法当事人的姓名或者名称、地点、违法事实、违反的法律条款、处理依据及时间。公告的纸张规格大小可以根据实际需要确定。
第二十四条
封条，是为调查取证、保存证据或者防止危害进一步扩大等，对特定生产经营场所、物品等采取临时停止使用,以及禁止销售、转移、损毁、隐匿物品等措施时使用的文书。封条上应当注明日期和期限，并加盖公章。封条的规格可以根据实际需要确定。
第二十五条
案件受理记录，是对检查发现、群众检举或者控告，上级卫生行政机关交办、下级卫生行政机关报请、有关部门移送来的案件，按照规定的权限和程序办理案件受理手续，所作的文字记录。
案发单位或者个人的信息应当根据所获得的信息填写。案情摘要应当写明主要违法事实，包括案发时间、案发地点、重要证据及造成的危害和影响等内容。负责人意见，是负责人对案件的处理意见。
第二十六条
立案报告，是对受理的案件进行初步核实后，确认有违法事实，属于本机关管辖，并需给予行政处罚的，为了对案件展开调查，向主管卫生行政机关负责人或主管科（处、室）负责人提出的书面报告。案情摘要应当按照性质和程度，由大到小、从重到轻加以排列，逐个罗列事实并加以简要说明。同时要指明当事人涉嫌违反的具体法律条款。负责人审批意见，是负责人对查处案件的批示，如是否批准立案，对批准立案的应当确定承办人员。
第二十七条
案件移送书，是将不属于本单位或者本部门管辖的案件，移送有关单位或者部门处理的文书。案件移送书应当写明移送案件的受理时间、案由、移送原因、移送的法律依据。卫生行政机关应当将案件材料一并移送，并做好交接记录。
第二十八条
现场笔录，是在案件调查、现场监督检查或者采取行政强制措施过程中，对与案件有关的现场环境、场所、设施、物品、人员、生产经营过程等进行现场检查时作的记录。检查时间指在现场检查的具体时间，起止时间应当写明：年、月、日、时、分至几时几分。检查地点应当写明现场检查的具体方位和具体地点。检查内容记录要将现场监督检查涉及案件事实的有关情况准确、客观地记录下来。
第二十九条
询问笔录，是为查明案件事实，收集证据，而向案件当事人、证人或者其他有关人员调查了解有关情况时作的记录。被询问人的基本情况应当记录姓名、性别、年龄、住址（联系地址）、身份证号等。询问时间应当写明起止时间。询问地点应当写明具体地点。询问内容应当记录被询问人提供的与案件有关的全部情况，包括案件发生的时间、地点、事实经过、因果关系、后果等。
第三十条
证据先行登记保存决定书，是要求当事人对需要保全的证据在登记造册后进行保管的文书。决定书应当写明保存方式、保存期限、保存地点以及保存证据的有关内容。
第三十一条
证据先行登记保存处理决定书，是卫生行政机关在规定的期限内对被保存的证据作出处理决定的文书。处理决定书应当写明当事人全称，保存决定书作出的时间、文号及具体处理决定。
第三十二条
案件调查终结报告，是案件调查终结后，承办人就案情事实、对所调查问题性质的认识、对当事人责任的分析、对当事人的处理意见等，以书面形式向领导或者有关部门所做的正式报告。承办机构指负主要责任办理该案件的机构，如科（处、室）等。承办人，指负责办理该案件的卫生监督员。案情及违法事实应当简明扼要，写明案件的经过和结果，违反的法律条款等。相关证据应当列明已经查证属实的，与案件有关的所有证据。争议要点，既应当写明当事人与承办人之间对案情事实的不同观点，也应当表明承办人之间对案件的不同意见。如无争议则写“无”。处理建议，经过调查，据以立案的违法事实并不存在，应当写明建议终结调查并结案等内容。需要给予行政处罚的，应当写明拟实施行政处罚的种类、幅度及法律依据等。负责人意见，应当写明是否同意调查终结的意见，对需要合议的案件应当提出进行合议的具体意见。
第三十三条
合议记录，是对拟适用听证程序的行政处罚或其他重大行政处罚案件在调查终结后，组织有关人员对案件进行综合分析、审议时记录的文字材料。合议记录应当写明案由、合议主持人、参加合议人员、合议时间、合议地点等内容。合议记录应当包括：违法事实、相关证据、处罚依据、合议建议。对不同的合议意见，应当如实记录。合议结束后，所有参加合议人员都应当在每页合议记录上签名并注明日期。
第三十四条
行政处罚事先告知书，是在作出行政处罚决定前，告知当事人将要作出的行政处罚决定的事实、理由、依据以及当事人依法应当享有的权利的文书。
事先告知书应当写明当事人的违法行为、违反的法律条款、将要作出的行政处罚决定的法律依据、行政处罚的种类和幅度，告知当事人享有的陈述和申辩的权利，适用听证的还应当告知当事人享有要求举行听证的权利及法定期限，并注明联系人、联系电话、地址等。在当事人表明放弃陈述和申辩权或者放弃听证权时，应当请当事人在“当事人意见记录”处写明“放弃陈述和申辩权”或者“放弃听证权”等内容。
第三十五条
陈述和申辩笔录，是对当事人及陈述申辩人陈述事实、理由和申辩内容的记录。当事人委托陈述申辩人的，应当写明受委托的陈述申辩人的姓名、性别、职务、现在工作单位等。受委托的陈述申辩人应当出具当事人的委托书。应当写明陈述和申辩的地点和时间。应当尽可能记录陈述申辩人原话，不能记录原话的，记录应当真实反映陈述申辩人原意。
第三十六条
陈述和申辩复核意见书，是对当事人提出的事实、理由和证据进行复核的记录。复核意见书应当写明陈述申辩人的姓名、陈述和申辩的理由和证据，以及复核人和承办机构的意见。当事人收到催告书后所进行的陈述和申辩的复核，应当在复核意见书中写明卫生行政机关的意见。
第三十七条
行政处罚听证通知书，是经有权要求举行听证的当事人提出，卫生行政机关决定举行听证时向当事人发出的书面通知。通知书应当写明举行听证的时间、地点、听证方式、听证组成人员、申请回避的权利、听证机关的联系方式等。
第三十八条
听证笔录，是对听证过程和内容的记录。当事人委托代理人的，应当写明代理人的姓名、性别、职务、现在工作单位等。委托代理人应当出具当事人的委托书。笔录应当写明案件承办人、听证员、听证主持人、书记员、听证方式、听证地点、听证时间、案由等内容。记录应当写明案件承办人提出的事实、证据和行政处罚建议，当事人陈述、申辩等内容。所有参加听证的人员都应当在每页笔录上签名并注明日期。
第三十九条
听证意见书，是听证结束后，就听证情况及听证人员对该案件的意见，以书面形式向负责人或者有关部门所做的正式报告。对当事人和案件承办人的陈述应当抓住要点，归纳概括。听证人员意见是评议后对案件认定的违法事实是否清楚，证据是否确凿和适用法律是否正确、处罚裁量是否合理等提出的意见。负责人意见是负责人对听证人员意见的具体批示。这里的负责人，可以是卫生行政机关的负责人，也可以是经授权的有关主管科（处、室）负责人。
第四十条
行政处罚决定书，是对事实清楚、证据确凿的卫生违法案件，根据情节轻重依法作出行政处罚决定的文书。被处罚人是单位的，填写单位全称，以及法定代表人（负责人）、卫生许可证件或者营业执照号码等内容；是个人的，填写姓名，并注明身份证号。同时，还应当写明被处罚人的地（住）址。决定书应当写明查实的违法事实、相关证据、违反的法律条款、行政处罚依据、理由以及行政处罚决定的内容。决定书还应当将有关告知事项交代清楚，如罚款缴往单位和缴纳期限，复议和诉讼的途径、方法和期限等。
第四十一条
当场行政处罚决定书，是对案情简单、违法事实清楚、证据确凿的违法案件依法当场作出处罚决定的文书。当场行政处罚决定书的填写与一般程序行政处罚决定书的要求基本相同。
第四十二条
送达回执，是将行政执法文书送交有关当事人后证明受送达人已收到的凭证。送达回执用于直接送达、邮寄送达、留置送达等方式。送达回执应当写明受送达人、送达机关、送达文件名称及文号、送达地点等内容。在直接送达时当事人拒绝签收而采用留置送达方式的，应当在备注栏说明有关情况，并记录留置送达的过程。
第四十三条
催告书，是卫生行政机关作出申请强制执行决定前，事先催告当事人履行法定义务时发出的文书。催告书应当写明履行法定义务的期限、方式，涉及金钱给付的，应当注明明确的金额和给付方式，并告知当事人依法享有陈述和申辩的权利。
第四十四条
强制执行申请书，是当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行行政决定的，经依法催告仍未履行，卫生行政机关申请人民法院强制执行时提交给人民法院的书面申请。
申请书中的“（）”内填写行政决定的名称、文号或者编号。申请书应当写明当事人基本情况及申请执行的内容，由卫生行政机关负责人签名，加盖卫生行政机关印章并注明日期。
第四十五条
结案报告，是对立案调查的案件，在行政处罚决定履行或者执行后，或者不作行政处罚的案件，报请负责人批准结案的文书。结案报告应当填写当事人、立案日期、案由等，给予行政处罚的应当写明行政处罚决定书文号、执行方式、执行日期、执行结果（如未执行或者未完全执行的需说明原因）等内容，不予行政处罚的应当写明理由。
第四十六条
续页，是接在各类卫生行政执法文书后面完成相关记录内容时所使用的文书。使用续页应当写明所接执法文书的名称，有相关人员签字并注明页码、日期。
第四十七条
卫生行政执法建议书，是卫生行政机关为促进依法履职、规范执法，在日常监督检查和稽查过程中，结合执法办案，建议下级卫生行政机关及其卫生监督机构完善制度和工作机制，加强内部管理，改进工作、消除隐患，促进执法监管水平提高时发出的文书。卫生行政执法建议书应当写明提出建议的起因，在日常监督检查和案件调查处理过程中发现的需要重视和解决的问题，对问题产生原因的分析，并依据法律法规及有关规定提出的具体建议、意见，以及其他需要说明的事项。
第三章 执法文书管理
第四十八条
各级卫生行政机关应当加强对卫生行政执法文书的管理，制定相应的管理制度，落实专人负责管理.为提高工作效率，现场使用的执法文书可以提前加盖印章，并做好领用登记管理。
第四十九条
卫生行政执法案卷材料应当按照一案一卷形式进行装订，每卷顺序按照有关材料形成的时间先后顺序排列。
第五十一条
本规范自2012年12月1日起施行。2002年12月18日卫生部发布的《卫生行政执法文书规范》同时废止。实施卫生行政许可，按照《卫生行政许可管理办法》及卫生行政许可文书样本执行。
第二篇：文书书写规范
四、执法类别统一按下列简称表述：
1、“公”：公共场所卫生监督执法；
2、“水”：生活饮用水卫生监督执法；
3、“学”：学校卫生监督执法；
4、“传”：传染病卫生监督执法（含消毒产品卫生监督执法）
5、“医”：医疗机构卫生监督执法；
6、“放”：放射卫生监督执法；
7、“职”：职业卫生监督执法；
8、“血液”：采供血卫生监督执法；
9、“稽”：卫生监督执法稽查。
五、执法性质统一按下列简称表述：
1、“确”：产品样品确认告知书；
2、“鉴委”：技术鉴定委托书；
3、“检告”：检验结果告知书；
4、“调”：职业禁忌人员调离通知书；
5、“控”：卫生行政控制决定书；
6、“解控”：解除卫生行政控制决定书；
7、“案移”：案件移送书；
8、“证保”：证据先行登记保存决定书；
9、“证保处”证据先行登记保存处理决定书；
10、“罚告”：行政处罚事先告知书；
11、“听告”：行政处罚听证告知书；
12、“听通”：行政处罚听证通知书；
13、“罚”：行政处罚决定书；
14、“简罚”：当场行政处罚决定书；
15、“强申”：强制执行申请书；
16、“意见” 稽 查 意 见 书。
六、文号和编号的序号按执法类别和执法性质每年从“001”号编起。
第三篇：护理文书书写规范
安钢职工总医院
护理文书书写规范(2010年2月修订)
一、体温单
体温单为表格式，以护士填写为主，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
l、用蓝黑钢笔填写下列各项：科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、日期、住院天数、大小便、出入水量、体重、血压、页数(周数)等。
2、日期栏：每页第一日应填写年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的，应填月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院第一日起连续填写至出院日。
4、手术后天数栏：用红笔填写手术或分娩后日数，手术或分娩后当日在相应时间内纵行填写“手术”、“分娩”二字于40一42℃之间，术后次日为术后第一日，填写“l”，以后依次类推，填至术后1 4天。此期间如做第二次手术，应在手术当日相应时间内纵行填“手术2”。如在上次手术后第4天再次手术，手术后天数应写1／
5、2／
6、3／7„．．，换页后写成第二次手术的手术日数，如4、5、6„ 填至术后l4天为止。
5、在40－42℃之间相应时间栏内，用红笔纵行书写入院、转入、出院、死亡、分娩、手术、外出、拒测、请假等。入院、转入、死亡应标明于几时几分。转入患者由转入科室书写“转入于几时几分”。
6、T、P、R的原测单要保存一个月。
7、转床病人，在体温单床号栏内标记，如8房1床转3房1床，应标记为“8－－1”。
(一)体温单的绘制
1、体温单用蓝笔绘制，腋温以“X”表示，两次体温之间用蓝笔连线。如两次体温在同一水平线上，则不用连线。
2、体温与脉搏在同一点时，则在体温之外画以红圈。
3、物理或药物降温后30分钟测得的体温，以红“○”表示，画在同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下次的体温仍与降温前的体温相连。如降温处理后，所测体温不变，在原体温符号外画一红“○“表示。如降温处理后，所测体温较降温前升高，同样用红虚线与降温前相连。
4、如果体温低于35℃，可标为体温不升，在35℃以下相应时间栏内顶格用蓝黑钢笔纵行填写“体温不升”，下次体温不与前次体温相连。
5、体温绘制要准确、可靠，病人外出、请假或拒测，应在40～42℃之间相应时间栏内用红笔注明“外出、请假或拒测”，请假必须有请假条。
6、(1)新入院病人，每日测体温两次(7Am一3Pm)，连测3天，体温无异常时改为每日3PM测量一次。
(2)手术后病人每日测体温四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，连测3天，无异常者改为每日3Pm测量一次。
7、(1)体温在37．5—38．4℃之间者，白天每4小时测量一次，体温恢复正常后，连续观察三天(7Am 1
一11Am一3Pm—7Pm)，无异常后，改为每日3Pm一次。体温超过38．5℃者，24小时q4h测量。
(2)输液反应引起的发热，必须观察24小时(Q4h测体温)，体温恢复正常后改为每日3Pm测体温一次。
8、危重、病重患者无医嘱情况下可按每4h测量一次T、P、R、BP。
9、5岁(包括5岁)以上患儿应测T、P、R、BP，5岁以下者只测T，危重患儿测T、P、R。
10、绘制连续二次体温之间病人发热的体温与降温后测的体温不绘制，但必须记录在交接班本上。
11、冰帽，冰毯持续物理降温时，不用按物理降温绘制在体温单上。
(二)脉搏的绘制
l、脉搏以红“●”表示、两点之间用红线相连。如两次脉搏在同一水平线上，则不用连线。
2、心率与脉搏不一致(房颤)时，心率画红圈，脉搏画红点，并分别连线至一致后再画红点，两连线的空白区以红笔画垂直线填满。
(三)呼吸的绘制
1、呼吸用黑笔画“●”为标志，相邻两次呼吸用黑笔画线相连。如两次呼吸在同一水平线上，则不用连线。
2、使用呼吸机的病人，呼吸以黑®表示，®标在开始使用呼吸机时体温单相应时间栏内30次黑线下，顶格填写，只在开始时标一次即可，之后不再绘制呼吸曲线，待病人自主呼吸恢复，呼吸机撤除后，再开始绘制呼吸曲线。不用与前呼吸相连。
3、病人呼吸少于10次时，画在体温单最底线上(按10次画)。脉搏与呼吸相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划红圈“○”表示。体温与呼吸相重叠时，先划体温符号，再用黑笔在外划黑圈“○”表示。
注：叉、点、圈大小为l一2mm，连线应用尺子画直，绘制正确、美观，与护理记录单一致。
(四)体温单下方诸项的填写
1、体温单下方各项均应用蓝黑钢笔填写。
2、大便：以次为单位，每24小时记录一次，记前一天的大便次数，从入院第2天开始填写。如灌肠后大便一次填写1／E；灌肠后无大便填写O／E；1／E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。“4／2E"表示灌肠2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛门以“※”为标志。
3、小便：以次为单位。如记录尿量应加ml，并填写在小便栏内，从入院第2天开始填写。留置导尿者用⊙表示。
4、出入水量：以ml为单位。出入水量不足24小时的，应标明，如8h：1200。单纯记录出入水量者，详细记录在护理记录单上，并把总量填在体温单上。
5、血压：以mmHg为单位。凡每天一次或两次测血压者，均记录在此栏中。
6、体重：以Kg为单位。如用平车送来的病人，又无法了解病人体重时，体重栏内可填“平车或卧床”。每周测体重一次。
7、药物过敏栏：病人入院后必须询问有无过敏史。有过敏史者填写在入院当天栏目中，只写药物名称，不用画过敏符号。如在住院期间出现药物过敏者，应在相应日期栏内填写。皮试阳性者如青霉素，1应标记为青霉素(+)，“+”用红钢笔标记。
以上各项除在小便栏中记录尿量外，均只记数字，免记单位。
二、医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
1、用蓝黑钢笔签字。
2、签字必须清晰，易辨认。
3、未取得护士执业证的护士必须双签名，如老师／学生。
4、谁执行谁签字，尤其抢救用药、术前用药、术前30分钟应用抗生素、药物皮试等。
5、“St”医嘱一般在10分钟内执行，抢救病人时，医嘱时间与执行时间可一致。
三、护理记录单
按国家卫生部要求，对病重、病危患者做护理记录，其它患者按医嘱要求记录。
具体要求：
病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号，床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
l、病重，病危新入院首次记录应包括：患者的入院方式（急诊、平诊、步行、平车、轮椅、扶行等）、时间、生命体征、神志、心理状态、皮肤、饮食、主诉、症状、体征、活动、卧位等主要病情和处置情况、给予的护理措施、健康指导等。
2、各种治疗抢救、护理措施：针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。按时间顺序准确记录患者的生命体征、具体抢救护理措施，停止抢救时间，必须于抢救工作结束后6小时内完成记录。若患者死亡应写“临床死亡”。
3、护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。
4、对手术患者，术后回病房后按医嘱要求做观察记录。手术后病人入住ICU或报病重、病危，记录生命体征、何种麻醉、什么手术、返回ICU或病房时间、神志、切口有无渗血、各种引流管是否适畅、引流液的性质、量、健康指导等。
5、出入水量记录：摄入量：包括每日饮水量、食物含水量、输入的液体量等。凡是固体的食物除须记录固体单位量，须换算成食物的含水量。排出量：包括尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及各种伤口渗出量等，除大便记录以克表示外，液体以毫升为单位记录。
凡记录出入水量者由大夜班总结24小时出入量，在截止时间下用蓝黑钢笔画线，线下填写总入量、总出量，并将总数填写在当日下夜班体温单相应栏内。第一次不足24小时的写明几小时的总量。
如总结24小时出入量时，液体未输完，可在24小时入量下一行入量栏内写“余液多少毫升”。（所有病危、病重患者均记录出入水量，其他患者根据医嘱要求记录)
6、心电监护每小时记录一次，每班描记心电示波图形于监护记录上一次，有异常及时描记。其它监护内容根据医嘱要求记录。
7、介入术后护理记录单：介入术后回病房后应用，根据医嘱要求记录。若入住ICU则按ICU记录单记录。
8、转科记录应包括：患者主诉，在本科住院期间经什么治疗、什么护理后疾病的转归，及转科目的。
9、出院记录应包括：患者主诉，在住院期间经什么治疗、什么护理后的疾病转归及出院康复指导。
10、护理记录单书写应字体工整、清晰，书写过程中出现错字时用双线划在错字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。项目填写齐全，无漏项。
11、表述准确，语句通顺，记录内容客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语及通用的外文缩写，体现专科特点，并与医生一致。
12、用监黑钢笔书写，每次记录后签全名。未注册护士书写的护理记录要有注册护士或护士长签名。注：(1)每页第一行时间写月、日。
(2)护士长或上级护士每日审阅并签字，用红钢笔修改，每页不超过三处，并在修改同一行签名处签字，并注明修改时间。患者出院时审阅一次。
(3)记录时间应具体到分钟，病危、病重患者病区至少4小时记录一次生命体征，每班记录一次病情，病情变化随时记录。ICU每0.5-1小时记录一次监护项目,每班记录一次病情,病情有变化随时记录。
（4）书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
四、手术清点记录 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
自2010年3月1日开始实施。
2010年2月暂定
第四篇：护理文书书写规范
学习护理文书书写规范及要求
一、基本要求
1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于
在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）
文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病
重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－
日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字
迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩
盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书
写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签
名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理
文书。
二、体温单填画要求
1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或
病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨第1日需填写年-月-日（如：
2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
（1）体温
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。
②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。
④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。
⑥新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸4次，连续四天均正常后改为：一级护理每日测量2次，二级及三级护理每日测量1次。当体温大于等于37.5度小于38.5度时每日测量体温、脉搏、呼吸4次，当体温大于等于38.5度则每日测量体温、脉搏、呼吸6次，直至体温降至正常范围连续三天后再根据其护理级别测量体温、脉搏、呼吸。病危患者每日测量体温、脉搏、呼吸次。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“拒测”或“请假”。，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。
（2）脉搏
①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。
③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。
（3）呼吸
①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内上下交错记录。
②使用呼吸机患者的呼吸以“○R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“○R”。
4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。
（1）血压
①单位: 毫米汞柱（mmHg）。
②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。
（2）入量
①单位：毫升（ml）。
②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录。
（3）尿量
①单位：毫升（ml）或次/日。
②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录。
（4）大便
①单位：克（g）或次/日。
②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔
24小时填写1次。
③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
（5）量（ml）栏
按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内。
（6）体重
①单位：公斤（kg）。
②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。
③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。
（7）身高
①单位：厘米（cm）。
②记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。
（8）空格栏
可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
三、医嘱单记录要求
1.护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。
2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。
3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。
【填写说明】
（一）长期医嘱单
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱
内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
（二）临时医嘱单
临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
四、护理记录单书写要求
1.适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。
2.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。
3.病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。
4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。
5.每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。
6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。
7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。
8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。
【填写说明】
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。
（二）项目内容：
1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。
5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。
8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
11.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
第五篇：护理文书书写规范
护理文书书写规范
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分，贯穿于医疗护理的全过程，是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷，确保护理质量。
一、护理文书书写基本要求
(一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。
(二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。
(三)由注册护士书写。实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。
(四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(五)按照规定内容书写，书写者必须签全名。各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写，不得漏写。
(六)使用医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
(七)因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。
(八)各项护理记录均需填写齐全，内容完整。应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。
(九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。
(十)护理电子病历应及时打印并覆盖签字，打印内容要求清晰可辨。
二、护理文书书写内容及规范
根据卫生部要求，护理文书均可采用表格式，以简化书写内容，缩短书写时间。护理文书主要包括体温单、医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)、手术清点及核查记录、护理记录、患者入／出院、护理评估单。
(一)体温单
体温单用于记录患者生命体征及有关情况，填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。体温单分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写内容及要求如下：
1．楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。
2．楣栏项目包括姓名，科室、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
3．一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。
(1)日期
住院日期首页第1页及跨第1日需填写-年-月-日(如：2010-03-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日(如03-26)，其余只填写日期。
(2)住院天数
自入院当日开始计数，直至出院。
(3)手术后天数
白手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
4．生命体征绘制栏
包括体温、脉搏描记栏及呼吸记录区。体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。计算机绘制和打印时，体温、脉搏均可用黑色打印。7岁以下的患儿一般情况下只记录体温。
(1)体温
①40℃～42℃之间的内容记录：使用专用印章或红笔在40℃～42℃之间纵向填写“入院”、“转入”、“手术”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述。
②口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“O”表示。
③每小格为0．1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之问，相邻温度用蓝线相连。
④体温不升时可将“不升”二字写在35℃线以下或用蓝笔在35℃处顶格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。
⑤患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应的时间栏内。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。
⑥物理降温30分钟后测量的体温以红“o”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。
(2)脉搏
①脉搏以红“●”表示，每小格为2次／分，相邻的脉搏以红线相连。心率用红“o”表示，两次心率之间也用红直线相连。
②脉搏与体温重叠时，在口温“●”或腋温“×”外以红圈“o”表示，在肛温“o”内画红点。
③脉搏短绌时，以红圈表示心率(心尖搏动)，红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。
(3)呼吸
①记录在呼吸栏内。用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
’
②如每日记录呼吸2次以上，则在相应栏内上下交错记录，首次测量的呼吸次数记录在上方。
③使用呼吸机患者的呼吸以®表示，记录方法同上。
5．特殊项目栏
包括大便、小便、体重、身高、血压、入量、出量、药物过敏史等需观察和记录的内容。
(1)大便
①记录频次：将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。
②特殊情况：患者未解大便以“0”表示；清洁灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：l／E表示清洁灌肠后大便1次；0／E表示清洁灌肠后未解大便；1，l／E表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后又有1次大便；※表示大便失禁，“※／E”表示清洁灌肠后大便多次；“☆”表示人工肛门。
③单位：次／日。
(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，肾造瘘、膀胱
造瘘、导尿等引流出尿液也应用“+”表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。
(3)体重
①记录频次：新入院患者当日即测量并记录1次，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少一次。
②特殊情况：如因病情或特殊原因不能测量时，在体重内可填写“平车”或“卧床”。
③单位：公斤(kg)。
(4)身高
①记录频次：新入院患者当日视病情测量身高并记录，如因病情不能测量时，在身高栏内填写“平车”。
②单位：厘米(cm)。
(5)血压
①记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，以后根据医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。如为下肢血压应当标注。
②记录方式：收缩压／舒张压(如：130／80)，下肢血压记录为：130／80(下肢)。
③单位：毫米汞柱(mmHg)。
(6)出、入量
①记录频次：应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。首次记录的出入总量应按实际小时数记录：如“1600(18小时)”，并自医嘱开立日开始记录。
②单位：毫升(m1)
(8)药物过敏史
患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏目内用红墨水笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写，患者如为高敏体质，具体药名描述不清时，可在相应栏内注明“高敏体质(药名不详)”。入院后的药物过敏(含皮试阳性)时在相应的日期栏内填写药名。
(9)空格栏
可记录增加的观察内容和项目，如管路情况等。使用HIS系统(医院信息系统)的医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
(二)长期医嘱单
长期医嘱是医师根据患者病情需要开立的、按时间反复执行的书面医嘱。长期医嘱有效时间一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。其内容包括医嘱日期、时间、内容及停止医嘱日期、时间、医师和护士签名。
1．手写式医嘱单
(1)长期医嘱单的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。
(2)医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。
(3)开立分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。
(4)需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。
(5)每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
2．电子医嘱单
(1)每班应进行电子医嘱的核对工作。
(2)电子医嘱应每班及时打印并覆盖签名，打印时不能有漏行、错行或打印不清的现象。
(三)临时医嘱单
临时医嘱单是指医师根据患者病情需要开立的、有效时间在24小时之内、一般仅执行1次的书面医嘱。有的医嘱需立即执行，部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、x线摄片等。
1．手写式医嘱单
(1)医嘱由医师直接书写到医嘱单上。
(2)“护士签名栏”由执行医嘱的护士签名，以对执行医嘱的正确性与及时性负责。
(3)输血及血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“执行人”栏内进行双签名。
(4)“今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。
(5)要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。
(6)临时备用的“s．o．s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未执 行，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。
(7)因故(如缺药等)未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。
(8)各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“(+)”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“(一)”，其执行时间栏内写明做皮试时间。
(9)需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。
(10)医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。
2．电子医嘱单
(1)每班应进行电子医嘱的核对工作。
(2)电子医嘱应每班及时打印并覆盖签名，包括执行时间的填写、执行人签名或覆盖签名，打印时不能有错行、漏打或打印不清的现象。
(3)其它相关内容及要求同上述手写式医嘱单。
(四)手术清点及核查记录
1．手术清点记录
(1)表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
(2)器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量；不可用打“√”形式。
(3)术中体内植入物(如人工关节、人工瓣膜、股骨头等)条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘帖于粘帖栏内。
(4)术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。
(5)无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。
(6)对于表格中所列的手术器械和敷料名称，各医院可根据具体情况而定。
(五)护理记录
1．适应范围、记录形式及内容
(1)适应范围
适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者等。
(2)记录形式
以“护理记录单”的表格形式进行记录。
(3)内容
包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号(或病案号)、入院日期、诊断、记录日期和时间，出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、根据专科特点需要观察、监测的项目，以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。
各医院可根据本院实际情况选择使用上述护理记录单样表，护理人员可根据医嘱或病情需要求，增、减护理记录的内容。
2．基本要求
(1)记录的频次遵医嘱或视病情需要决定。病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录时间应当具体到分钟。
(2)护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。如外科手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。
(3)记录内容应客观、准确、及时、简洁，避免套话。依日期顺序记录，体现病情的动态变化和内容的连续性及完整性。
(4)突出中医护理特色，体现中医辨证施护内容。
(5)危重、大手术患者，存在或潜在压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，以及存在安全隐患的患者，经护理部主任、科护士长或本病区／科室护理查房后，由责任护士将查房意见记录于护理记录单的“病情观察、护理措施及效果”栏内。重点记录查房者辨证施护内容及处理意见，体现上级护师的指导情况。
3．“护理记录单”相关栏目填写说明
(1)时间
记录方式为“-月-日”(电子病历时间为“-年-月-日”)，时间精确到分钟。首次记录和跨年的第1次记录应写为“-年-月-日”。
(2)体温
单位为“℃”，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写单位。
(3)脉搏
单位为“次／分”，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写单位。
(4)呼吸
单位为“次／分”，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写单位。
(5)血压
单位为“mmHg”，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写单位。
(6)意识
根据患者的意识状态，选择记录为：清醒、嗜睡、意识糗糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态等。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏内记录“镇静状态”。
(7)瞳孔
观察大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方；对光反射灵敏用“+”，对光反射迟钝用“±”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示，如“0=0”表示双侧瞳孔等大等圆；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“>”或“<”表示，如“0>0”表示右
侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除(如左侧摘除)以“O一”表示。
(8)出入量
①入量：
项目包括使用静脉输注的各种药物、输血、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”(如“-100”)，并在病情观察栏内说明原因。
单位为“毫升(m1)”。
②出量：
项目包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量等，同时应观察其颜色 及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”，水样大便或便血的单位用“ml”。
单位为“毫升(m1)”或“g”。
⑨出入水量总结：
在入量的项目栏内注明“日间小结”(7：00—19：00出入水量)或"24小时总结”(7：00至次日7：00的出入水量)，总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内，并在其数字下用红笔标识双横线，同时将24小时总出入水量记录于体温单的相应栏内。
④首次记录的出入量总结应书写实际小时数，如“18小时总结”。
(9)皮肤情况
根据患者实际情况可选择记录为皮肤完好、出血点、水肿、破损、压疮等，后两项应在其“病情观察栏内”记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况等。
(10)管道情况
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。观察无异常用“-”表示，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写明具体情况。
(11)病情观察、护理措施及效果
简要、客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化、不同证型采取相应的辨证护理措施。危重患者的抢救应与医师积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。
(12)签名
每次记录均需签全名。1次记录多行时在最后一行签全名。
(13)对于病危(病重)等重症患者的监护记录，可选用“重症患者监护记录单”。其记录的书写要求除与上述护理记录单相同外，还应注意以下几点：
①spO₂的记录以数字表示，计量符号为“％”。
②cvP的记录以数字表示，计量单位为“cmH₂O”。
③血糖以数字表示，计量单位为“mmol／L”。
④呼气末CO₂以数字表示，计量单位为“mmHg”。
⑤对于记录表中具体护理措施已实施的项目，如吸痰、口腔护理等以“√” 表示。需具体描述的项目，可在“其他”栏内记录，如“吸出脓痰5ml”。
⑥卧位可填写左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧等。
⑦气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括呼吸道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。记录时在“滴药”、“换药”、“更换内管”相应栏内以“√”表示。
(六)专科护理记录
医院根据本院临床科室设置及专科特点设相关专科护理记录单。专科护理记录单在护理记录单前加前缀(××科护理记录单)。
专科护理记录应体现专科护理特点。
(七)病室／科室护理交班志
病室／科室护理交班志是值班护士对病区患者的病情、动态及需要交代事宜的交班索引。
1．交班记录填写时间应在各班(白、晚、夜)下班前完成，实行APN排班时则分别在A、P、N班下班前完成。
2．一律使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。
3．准确、详细填写交班记录中的各项内容，如内容与护理记录单重复，则可记录为病情详见护理记录单。
4．续页书写时，应在前页的日期上方注明“转下页”，并在续页上填写日期。
5．书写患者动态时依项目顺序并按床号排列，其项目顺序如下：出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病危、病重、其他，如明日手术、检查等。
6．若同一患者在本班内有2项或2项以上的项目需要填写时，可在同一项目栏内填写。
7．出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩的患者要填写时间，其中手术患者应填写回病房的时间。
8．在诊断栏内应同时记录患者的中、西医诊断。
(八)患者入、出院护理评估单
入院、出院患者护理评估是指护士对患者入院及出院时基本护理信息收集后的记录。
1．入出院护理评估单的一般资料和健康评估应由护士在本班内完成。遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。出院评价及出院指导在医嘱开立后进行。
2．入出院患者护理评估填写要求无漏项，根据实际评估情况在所选项目前的方格内以“√”表示。
3．有过敏史的患者，应详细填写过敏的药物或食物名称；有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断；饮食异常者应注明吞咽、咀嚼情况及有无管饲等，有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。
4．睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量；安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况；有疼痛症状的患者，应写明疼痛部位、性质、程度及发作时间等；皮肤有破损或压疮时，应注明部位及程度等。
5．视力、听力有障碍者应具体描述。
6．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。
株洲市中医伤科医院脊柱外科
2012-5
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