医疗事故鉴定申请书样式

第一篇：医疗事故鉴定申请书样式

医疗事故技术鉴定申请书的式样

XX市医学会医疗事故鉴定办公室：

申请人：姓名，性别，出生年月，身份证号码,民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)附：证据材料一部（可以不提交）

申请人：*** **年**月**日

第二篇：医疗事故鉴定申请书

医疗事故鉴定申请书

申请人 ：梁敏，性别：女，民族：汉，住址：湖南省涟源市斗笠山镇斗笠山煤矿香花台工区，联系电话：***

被申请人：娄底市中心医院，地址：娄底市长青街，联系电话：8313848 法定代表人：肖杨，职务：医院院长，联系电话：8527222

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

事实和理由

2015年4月6 日，申请人到被申请人处就诊，经耳鼻喉镜检查为右声带小结与左声带息肉，并于当天做了手术化验，在做手术时清楚地记得当时的情况，张主任医生叫旁边的实习医生夹，他自己也不小心用力过猛，导致那根管子弯入过深，刺得我好难受，当时听到张医生在跟她旁边的医生在说话，她说怎么这根橡胶管这么软啊，怎么伤口有点出血啊。我当时没怎么在意，只想配合医生治疗，早点好了就行，不知道后面会有这么严重的后果。手术后张医生说一个星期不能说话。回家路上要咳无法控制，口干，好烧，好难过，过了一个星期后，发现不能说话，2014年4月16日找张医生反映情况，她要求我做雾化，又是一个星期过去，没有好转，于4月23日张医生说再给你做个喉镜检查，她说又长了一个小结，当天免费做了第二个手术。又开了药又再加了雾化，一个星期又过去了，还是不能说话，在4月29日张医生说开点中药给你回家吃，结果她把150克开成了一克，娄底市中心医院医生这种行医的态度让我开始恐惧。她们完全是把病人当实验的小白鼠。5月18日我又找张医生反映情况，又作了个免费的喉镜检查，有个医生看了一下说充血严重，张医生来看了说什么都正常，还说免费给我作雾化，我说脸都肿了，不作了。

于是2015年6月5日到中南大学湘雅医院做了鼻咽喉镜检查，检查结论为慢性咽喉炎，声带沟，口咽部充血，杓间区充血，室带充血，声带充血可见声带沟。而2015年4月6日鼻喉镜检查为鼻咽未见异常，杓会厌皱壁正常，杓间区正常，室带正常，喉室正常，声门下正常，梨状窝正常。

根据上述事实，申请人认为：

一，2015年4月6日，申请人被推进手术台，接受手术，被申请人因手术不当造成严重损伤，而且没有采取有效补救措施，造成申请人咽喉部粘膜充血，杓会厌皱壁充血，杓间区充血，室带充血，声带充血，双侧声带可见声带沟，慢性咽喉炎等损伤异常。

而被申请人并未及时进行修补手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以至造成严重损害，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人咽喉声带多处损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

二，2015年4月6日，申请人开始出现右声带小结，左声带息肉并无其他异状的情况下进行了手术，被申请人对申请人进行了声带手术，荒唐的是，被申请人不能胜任该手术，却坚持手术。导致申请人出现重度因手术受损后异常症状反映后。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人独自承受痛苦，直至病情加重，不得已术后第二次再行手术，雾化等补救治疗，这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

三，术后被申请人未及时进行补救治疗，导致申请人损伤部份出现重度充血感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临失声的边缘。

综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，补救不力，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

娄底市卫生局医学会医疗技术鉴定办公室

申请人：

****年**月**日 争议要点及委托鉴定要求：

被申请人认为该损伤后果由患者感冒引发，申请人认为该损伤后果是由被申请人手术不当和被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误造成。

委托鉴定要求对损伤原因，及被申请人手术不当和被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误行为，与过错行为，因果关系等事项进行鉴定。

第三篇：医疗事故鉴定申请书如何写

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医疗事故鉴定申请书如何写

核心提示：医疗事故鉴定申请书格式:

一、写明申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等);

二、被申请人的基本情况;

三、申请事项;

四、事实和理由;

五、证据材料。下面法律快车编辑为您详细介绍。

医疗事故鉴定申请书格式:

一、写明申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等);

二、被申请人的基本情况;

三、申请事项;

四、事实和理由;

五、证据材料。

医疗鉴定的时间期限：

负责组织技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。也就是说如果是现在申请鉴定，医学会正式受理后60日内应该拿到鉴定书。

医疗事故的鉴定部门：

卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定;医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县(市)地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。

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第四篇：医疗事故鉴定申请书

医疗事故鉴定申请书

申请人：****，男，19**年**月***日出生，住址：四川省岳池县*****。

被申请人：*****中心医院，地址：广东省******，联系电话：******。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。事实和理由

20***年**月***日下午,申请人在工作中受到伤害后即到被申请人处就诊，并住院治疗。诊断为“右股骨近端完全性骨折、左侧胫骨平台粉碎性骨折”等，治疗至2011年1月12日出院。诊疗意见为：“2010.10.16——2011.***在外二科住院，住院期间留陪人一名。出院后门诊随诊五月（含休息五月），1年后拆内固定费用约壹万陆仟元正”。申请人出院一段时间后，感觉受伤部位疼痛不适，于2011年月日再到被申请人医院住院治疗，诊断意见为：“右股骨上段骨折内固定后对位好，见有少许骨痂生长。内固定无松动。股骨近端第2颗螺丝近端断裂”。

申请人住院期间右股骨部位安装了内固定，完全是为了右股骨的愈合。申请人出院后因为受伤部位疼痛不适而不得不第二次住院治疗，直接的原因就是“股骨近端第2颗螺丝近端断裂”。也就是说，被申请人为申请人安装的内固定不但没有起到应有的治疗作用，而且 1

耽误了申请人的治疗，使申请人在肉体和精神上均遭受巨大的痛苦，同时经济损失也进一步扩大。

被申请人在申请人检查出“股骨近端第2颗螺丝近端断裂”后，其主治医生对螺丝断裂的原因解释前后不一致，更严重的是，针对申请人的现状，被申请人的医生至今仍未能制定出下一步的治疗方案。对院方的这一做法，让人难以理解。显然，院方在治疗过程中存在不当之处。

综上所述，申请人内固定螺丝断裂是由于被申请人工作人员在治疗过程中存在不当之处而导致的，并造成了申请人病情的进一步恶化，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

此致

*****市卫生局

申请人：

二0****年月日

附：《病历》复印件一份。

第五篇：医疗事故鉴定申请书

申请人 ：

性别：女 民族：汉 工作单位： 住址： 联系电话：

被申请人：

地址： 联系电话：

法定代表人： 职务：医院院长 联系电话：

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

事实和理由

2014年10月 日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。2014年10月日，申请人接受了腹腔镜取石手术。2014年10月 日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。2014年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

根据上述事实，申请人认为：

一，2014年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3CM)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

二，2014年10月日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。